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Por: Priscilla García
“En la reducción a la animalidad, la locura encuentra a la vez su verdad y su curación: cuando el loco se ha convertido en bestia, tal presencia del animal en el hombre, que era la piedra de escándalo de la locura, se ha borrado: no porque el animal calle, sino porque el hombre mismo ha dejado de existir”. Michele Foucault.
El tema de la “locura” ha sido un tema que ha estado presente a lo largo de la historia, que ha ido evolucionando a la par junto con la sociedad y la cultura. En la antigüedad, la “locura” era definida como un don que los dioses otorgaban. Durante la edad media, era considerada como algo de procedencia demoniaca, y en la edad moderna, como un defecto moral. Pero no fue sino hasta el año de 1793, que Philippe Pinel fue nombrado médico del manicomio de Bicêtre, en donde observó a Jean-Baptiste Pussin que propugnaba el tratamiento moral y la humanización de los “locos”, para ello recurría con fines terapéuticos a la parte de su psique que no se encontraba perturbada.
 
Pinel pidió suprimir las cadenas que sujetaban a los internos, las sangrías, las purgas y los tratamientos inútiles, con lo cual introdujo una nueva perspectiva y comenzó a realizar estudios clínicos.
 
En 1801, redactó un tratado médico-filosófico en donde clasificaba y distinguía a dichas enfermedades mentales en melancolía simple, manía, mutismo y demencia, y consideraba a dichas enfermedades mentales como un desarreglo de las facultades cerebrales, que podía ser provocado por causas físicas, de herencia genética y causas morales, a las que les atribuía más de la mitad de los casos y, separaba en pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas y excesos de todo tipo.
 
No obstante a esto, los enfermos seguían encerrados y en el siglo XX, se continuaron utilizando medidas terapéuticas como las camisas de fuerza, los electroshock y las lobotomías.
 
Sin embargo, anteriormente a esto, a través del tiempo, la “locura” fue abordada desde puntos de vista filosóficos, religiosos, sobrenaturales y médicos, y de acuerdo a cada momento histórico el concepto fue variando tanto en su significado, como en la visión del mundo. En cada uno de ellos, el trato y la “cura” que han recibido los enfermos mentales, ha sido distinto, ya sea asociándolo con posesiones demoniacas, como en casos de epilepsia o esquizofrenia, o aislándolos en asilos y hospitales para intentar mantener el orden social.
 
Dichos momentos a lo largo del tiempo han dejado su marca y con ello una sensación hacía el tema, ya sea de rechazo y temor o de completa ignorancia hacia el mismo. De esta manera, el estigma social constituye uno de los principales obstáculos en el éxito del tratamiento y de su recuperación.
 
Actualmente, las enfermedades mentales o psicosis, son abordadas a partir de terapias farmacológicas acompañadas de terapias psicológicas o psicoanalíticas, con la finalidad de que en lugar de aislar al enfermo, se facilite su integración.
 
El psicoanálisis aborda las psicosis a partir de que toma en cuenta que en cada psicótico, hay una parte neurótica y que ésta puede ser la base para establecer un vínculo transferencial necesario para la curación en cualquier escenario analítico.
 
Muchos autores toman su base en lo que Freud argumentaba como: “Se han formado dos actitudes psíquicas, en lugar de una sola: la primera, que tiene en cuenta la realidad y que es normal; la otra que aparta al Yo de la realidad bajo la influencia de los instintos. Ambas actitudes subsisten la una junto a la otra, y el resultado final dependerá de su fuerza relativa. Si la segunda es la más fuerte, quedará establecida con ella la precondición de la psicosis. Si la relación se invierte, se producirá una curación aparente del trastorno delirante”. (Freud, 1940)
 
Tratamiento Psicoanalítico
 
Como fue definida por Freud, debemos entender por Psicosis la negación de realidad y su desadaptación de la misma. Como una perturbación narcisística con un aparato psíquico dañado. Freud, aunque sugirió en diversos trabajos el concepto de “parte psicótica”, no lo desarrollo del todo. Él hablaba de un proceso denominado “escisión”, que consideraba como un proceso defensivo más precoz que otras defensas. Esta descripción aborda dicha escisión o disociación del Yo en las psicosis entre una parte normal y otra, que “aleja al Yo de la realidad”. Y es “de fundamental importancia para la comprensión de la psicosis” (Rosenfeld, D., 1992).
 
En un principio, el analista hace uso de la parte sana del paciente psicótico, con una mínima capacidad de verbalización, con lo cual busca establecer el vínculo transferencial.
 
“El principal secreto del psicoanalista es que el trabajo se haga en transferencia. Considero que un psicoanalista es alguien que debe pensar que todo lo que su paciente le dice es un mensaje acerca de su relación con el terapeuta. Por lo general el mensaje que envía el paciente debe ser decodificado en el momento adecuado, en el aquí y el ahora”. (Rosenfeld, D., 2006, 2008a, 20018b, 2012, Williams, 2001).
 
La transferencia es la repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad (Laplanche y Pontalis, 1967). En cuanto a la transferencia en pacientes psicóticos, Freud (1916), explica que es aprovechable al proveer información, aun pudiendo ser transferencia negativa, disruptiva, desorganizada o de indiferencia, nos proporciona información valiosa y adecuada. “.. la consideración principal es que en la neurosis muchas cosas deben ser trabajosamente extraídas de las profundidades, mientras que en la psicosis son encontradas en la superficie, a simple vista…” (Freud ,1925)
 
Abraham (1908), explica que el despliegue de la transferencia en un paciente psicótico necesita tiempo. Puede que se necesiten meses para poder detectar el material transferencial con certeza, aunque hay ocasiones en las que se llega a instalar de manera abrupta y desde un comienzo del análisis. Puede ser descrita como prematura, intensa, dependiente, débil y tenaz, y basada en la identificación proyectiva. (Bion, 1967)
Un aspecto dentro de la transferencia a resaltar, es la “convicción absoluta” (Rosenfeld, D., 1992) “a partir del cual el paciente actúa acorde a lo que piensa que el analista le hace a él, o sea que puede haber un tipo de transferencia silenciosa delirante o psicótica”.
 
Otro punto son los conceptos de transferencia y restitución, como una “vivencia del fin del mundo”, en donde se pierden las representaciones cosa y objeto, y esto implica un colapso en la transferencia. La restitución (psicótica), las alucinaciones y los delirios, son un intento por restablecer el vínculo. La restitución es una reconexión con el mundo objetal, y al no estar establecida a través de la representación-cosa, sino de puentes verbales, estos pueden no estar sostenidos por el significado total de la representación-cosa. (Boyer, 1983, Rosenfeld D., 2012, Merleau-Ponty 1960) El analista debe proveer un Yo integrador.
 
“Cuando el paciente esquizofrénico comienza a percibir quién es el mismo, o sea a tener noción de sí mismo, a tener insight, estos pacientes no lo pueden tolerar porque perciben su grave enfermedad. Mi hipótesis es que proyectan todo el aparato mental dentro del analista”. (Rosenfeld, D., 1992) Debido a esto, cuando comienzan a tener un poco de insight, lo atacan violentamente con el fin de destruir su propio aparato mental pero que a su vez está proyectado en el analista.
 
Rosenfeld, D., (1992), realiza los siguientes puntos, importantes a la hora de manejar la transferencia psicótica:
 

  1. No interpretar apresuradamente: antes que nada, un contexto óptimo y adecuado, debe ser creado.
  2. Es importante aprender a contener las identificaciones proyectivas del paciente para no terminar siendo inundado por ellas (Kernberg, 1988, Bucahi, 1990, Rosenfeld, H.,1987)
  3. Los sentimientos contratransferenciales deben ser tomados en cuanta una vez que se haya creado la transferencia delirante (Boyer, 1983)
  4. De acuerdo con otros autores, los niveles sexuales o edípico no deben ser interpretados precozmente ya que podrían incrementar la confusión del paciente. Rosenfeld D., piensa que lo mismo podría ocurrir si se le interpretan aspectos parciales del Self proyectados en forma prematura.
  5. Hay que recordar que si el paciente descubre que hay alguien capaz de contener o tolerar sus emociones insoportables, cuando antes pensaba que nadie podría hacerlo, esto podría significar el comienzo de una concepción de vínculo y de nuevas formas de relaciones humanas.

 
Herbert Rosenfeld (1987), explica que la transferencia psicótica debe de ser interpretada, ya que al tener remanentes de la parte sana, el paciente psicótico también tiene la capacidad de tener pensamientos “normales”, los cuales a través de las interpretaciones, pueden ser reforzados.
 
Bion (1967), hizo hincapié que en la práctica clínica es muy importante detectar el funcionamiento de la personalidad psicótica. Decía que las interpretaciones deben de hacer referencia a la posibilidad de recuperar las funciones mentales evacuadas.
 
Elizabeth Tabak de Bianchedi (1989), dice que esto implica que hay que poner el énfasis en la función que interpreta a los conflictos, las emociones o las dudas. “La personalidad psicótica, carece de la posibilidad de interrogarse a sí misma, no tiene conciencia de conflicto. Evacúa sus funciones perceptivas y yoicas. El analista debe ayudar al paciente a recuperar lo que se quitó de encima (no sólo sus objetos y emociones sino también sus funciones yoicas que fueron evacuadas por identificación proyectiva” (Rosenfeld, D., 1992)
Esto se debe a que al ser tan angustiante lo interno, tienden a evacuar y proyectar, por lo que técnicamente el trabajo se centra en síntomas y defensas.
 
Bion (1967), dice: “No creo, al menos en cuanto a los pacientes que encontramos en nuestra práctica analítica, que el yo se retire nunca totalmente de la realidad. Diría que su contacto con la realidad está encubierto, por una predominancia en la mente y la conducta del paciente, de una fantasía omnipotente encaminada a destruir, tanto la realidad como la conciencia misma…”.
 
Así mismo, Bion dice que el retiro de la realidad, es una ilusión y emerge del despliegue de identificación proyectiva en contra del aparato mental, enumerado por Freud. “Es tal esta fantasía que parece evidente que no es fantasía, sino un hecho para el paciente, quien actúa como si su aparato perceptual pudiera ser escindido en diminutos fragmentos y proyectado en sus objetos”.
 
“Un pensamiento, que aunque recortado en cuartos, le queda una parte sana”. (Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scene 4)
 
El paciente psicótico produce en el analista una experiencia intensa (contratransferencia), cargada de emociones violentas que no pueden ser expresadas en palabras (no hay palabras). Esa es la tarea primordial del analista: poder ser capaz de tolerarlas a lo largo de días, semanas, meses e incluso años para poder decodificarlas y traducirlas en palabras “en un timing adecuado”. (Rosenfeld, D., 1992)
 
“Una de las contratransferencias más intensas y difíciles de tolerar con el paciente psicótico es la desesperanza, Y como estos pacientes no pueden contenerlas, tratan de proyectarlas sobre el analista” (Rosenfeld, D., 1992) Y así, también tratan de observar si el analista va a ser capaz de contenerlos o si se sentirá desesperanzado. “Intentan encontrar en el analista algo muy diferente de los padres de su infancia”.
 
Etchegoyen (1986), explica que “el analista no es sólo el objeto, sino también el intérprete de la transferencia; juega un rol en el proceso psicoanalítico, es él, precisamente, el punto crucial alrededor del cual gira la investigación”. Strachey (1934), afirma también que el mérito más importante del psicoanalista es ser parte del proceso. (Rosenfeld, D., 1992)
 
Por lo que sería ingenuo pensar que se pueden evitar las emociones cuando estamos en un tratamiento ante un paciente severamente perturbado. Rosenfeld, D., (1992), enfatiza que la contratransferencia es un mensaje, que el analista debe decodificar, y ese mensaje debe de ser madurado, llevado a análisis personal y supervisado constantemente. De esta manera podremos dejar de ver a la contratransferencia como un obstáculo en el proceso analítico y comenzarla a ver como una herramienta.
 
La identificación proyectiva como parte de la transferencia y contratransferencia, puede estar formada por tres tipos según Herbert Rosenfeld: 1. que es útil, como la que los bebés usan con sus madre, 2. la que es exagerada, omnipotente y violenta, y 3. aquella que es parasitaria, tal como se ve en los pacientes que tratan de alojarse dentro de la mente del analista. “Ésta última es peligrosa tanto para el tratamiento como para la mente del analista”. (Rosenfeld, D., 1992) Esto debido a que si el analista no se da cuenta de este tipo de identificación proyectiva tan poderosa, más tarde puede interferir con su vida personal.
 
Bion (1967), dice que con los desórdenes mentales es como si los pacientes fueran niños que nunca pudieron emplear la proyección o la identificación proyectiva con madres que fueran capaces de poder contenerlos de manera satisfactoria. De esta manera la contratransferencia con el analista podría ser el resultado de su intento por establecer el uso de dichos mecanismos con el analista y así poder sentir que son contenidos.
 
“El paciente obliga a sentir al analista lo que no pudo expresar en palabras cuando era niño, porque en esa etapa infantil no tenía palabras para expresarlo” (Rosenfeld, D., 1992)
 
Volkan (1996), sostiene que el analista tendría que estar mejor preparado para usar sus emociones en respuesta a las primitivas proyecciones del paciente.
 
El odio y otras emociones que puedan aparecer durante la transferencia en el análisis de pacientes psicóticos nos dan herramientas para reforzar el vínculo con el paciente a través de que pueda diferenciar que es una forma de traer su mundo infantil pero con la diferencia de que ahora existimos nosotros que lo podemos escuchar y entender, además de ayudarlo a expresarlo verbalmente y que con las palabras pueda elaborarlo. Así puede ver que somos alguien que le ayudará a entender todo ese contenido que encuentra terrorífico dentro de su mente. Y justo así es como se puede lograr un cambio en el paciente de sacar la violencia física y reemplazarla por el lenguaje verbal.
 
A partir de poder ayudarle a escribir o hablar, el paciente traslada sus emociones primitivas y pasa de un nivel simbólico a un proceso secundario, y así ir creando una noción de espacio y tiempo.
 
 
Conclusiones
 
Podemos decir que entonces la parte neurótica o sana en cada paciente psicótico, es la que puede establecer algún tipo de relación transferencial con el analista. Gracias a su parte más sana, podemos entender algunos procesos que se dan en el paciente psicótico, esto se debe a que la parte sana le permite verbalizar y conceptualizar.
 
“No conocemos directamente la parte psicótica escondida: es un modelo que vamos construyendo mientras trabajamos” (Rosenfeld, D., 1992)
 
Debemos de poner un especial énfasis en la importancia que tiene utilizar un adecuado uso técnico de la contratransferencia con los pacientes psicóticos. David Rosenfeld pensaba que el estudio de la contratransferencia y la transferencia psicótica, son la vía regía para investigaciones futuras y el progreso en el tratamiento de las psicosis, tal como lo fueron los sueños en la investigación de la neurosis.
 
 
“La ciencia moderna aún no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como lo son unas pocas palabras bondadosas”. Sigmund Freud
 
 
Bibliografía
 

  • Abraham, K. (1908). Psychosexual differences between hysteria and dementia precox, In: Selected Papers. London: Hogwarth Press, 1973.

 

  • Bion, Wilfred R. (1967). Differenciation of the psychotic from the non psychotic personalities. In: Second Thoughts. London: Heinemann.

 

  • Etchegoyen, H. (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Amorrortu editores: Buenos Aires 1991.

 

  • Foucault, M. (1961). La   Historia   de   la   locura   en   la   época   clásica, F.C.E., México, 1967.

 

  • Freud, S. (1895). Más allá del principio del placer.
  • (1916). Introductory lectures on pyscho-analysis. S.E., 15-16.
  • (1925). An Autobiographical Study. S.E., 20.
  • (1940). Splitting of the ego on the process of defense. S.E., 23.

 

  • Laplanche, J. & Pontalis, J.-B. (1967). The language of psychoanalysis. London: Hogarth Press, 1973.

 

  • Leclaire, S. (1999). Principios de una psicoterapia de las psicosis. Madrid, España. Editorial Sí

 

  • Rosenfeld, D. (1992). The Psychotic: Aspects of the Personality. London,K., Karnac Books Ltd.

 

  • Rosenfeld, H. (1965). Psychotic States. London Hogart Press. Karnac Books.

 

  • Shakespeare, W. (1599-1601). Hamlet. Ediciones Cátedra. Acto IV, Escena 4. Madrid. 1994.

 

  • Tabak de Bianchedi, E., et al. (1991). Nueva Introducción a las ideas de Bion. Tecnipublicaciones S.A.

 

  • Volkan, V. (1996). The infantile psychotic self and it´s fates: understanding schizophrenics another difficult patients. Northvale, NJ: Jason Aronson.

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