Por: Anette Worthalter
“No se debe retroceder frente a la psicosis” Lacan
Los pacientes psicóticos transmiten un sin fin de sentimientos en el analista, esto evidencia la existencia de transferencia por lo que se puede empezar a hablar de la posibilidad del trabajo psicoanalítico con pacientes psicóticos.
Lacan (1955) menciona que “Las psicosis son, si quieren —no hay razón para no darse el lujo de utilizar esta palabra— lo que corresponde a lo que siempre se llamó, y legítimamente se continúa llamando así, las locuras”. La psicosis se debe de tomar como una de las estructuras clínicas, en la psicosis se pierde la consistencia lógica y existe una ruptura con la realidad, esta se caracteriza por la forclusión del Nombre del Padre por lo que hay una falta en la función paterna y no se introyecta la Ley (Maleval, 2002). Por otro lado es necesario dos condiciones para que aparezca un ¨fenómeno psicótico¨ (un brote), es necesario que el sujeto tenga una estructura psicótica y ¨el Nombre del Padre tiene que ser llamado en oposición simbólica al sujeto¨ cuando se cumplen las dos condiciones la psicosis se desencadena y se manifiestan alucinaciones y/o delirios (Evans, 1996).
En la psicosis a diferencia de la neurosis no se produce un síntoma neurótico donde el síntoma pertenece al mundo simbólico, en cambio el sujeto psicótico va presentar delirios o alucinaciones en los cuales se carece de simbolización. Mientras el neurótico puede dar cuenta de su síntoma, el psicótico no puede dar cuenta de su delirio. (Bogaert, 2008). “En el artículo “La pérdida de la realidad en las neurosis y en las psicosis”, Freud plantea cómo se relacionan con la realidad el neurótico y el psicótico. Mientras el psicótico transforma esa realidad por medio del delirio, el neurótico se aparta de ella, no quiere saber más de ella. Ambas maneras de enfrentar la realidad son dos formas diferentes de enfrentar la angustia. Mientras en la neurosis la angustia aparece cada vez que la pulsión reprimida trata de hacerse consciente, en la psicosis la angustia aparece cada vez que la realidad trata de imponerse en la vida anímica del sujeto. Mientras el psicótico niega la realidad y la transforma, el neurótico no quiere saber nada de ella. Al psicótico, el mundo exterior trata de imponérsele, razón por la cual él elabora su delirio, tratando de modificar esa angustiosa imposición” (Bogaert, 2008).
“Emplear la técnica que Freud estableció fuera de la experiencia a la cual se aplicaba –es decir, la neurosis- es tan estúpido como afanarse con los remos cuando el bote está sobre la arena” (Sheridan, 1977). Lacan va a sostener que la psicosis no se trabaja de la misma manera que el método clásico Freudiano psicoanalítico, ese método es solo apropiado para la neurosis y podría desencadenar un brote psicótico al utilizar como herramienta el diván, la asociación libre y las interpretaciones. El trabajo en la psicosis se va a posicionar de manera distinta.
Para entender al psicótico se debe entender el delirio como un intento de curación “El delirio es un intento de restablecimiento y reconstrucción” (Freud, 1910). El delirio se crea a partir de la necesidad de dar sentido a una realidad que supera al sujeto. Freud presenta a través de la paranoia de Schreber la movilización de la libido (Freud, 1910), en el momento que se desencadena la psicosis la libido se volcó sobre si, en Introducción al Narcicismo Freud (1914) le llama estado narcisista al depositar todo lo que anteriormente se depositaba en objetos externos en el yo. El sujeto va a buscar depositar de regreso esa libido en el exterior para lograr tener algún tipo de relación con la realidad, por lo que el delirio es el intento de curación y la forma de estructuración misma por medio de la recatexia libidinal.
Lacan (1957-1958) va a basar su teoría acerca de la psicosis mostrando la forclusión como principal mecanismo en la psicosis, explicando que la falta de significante Nombre del Padre y falta de Ley paterna va a tener como resultado un agujero en el orden simbólico, por lo que hay una ausencia en la simbolización ¨Lo que equivale a decir que el esquizofrénico, aunque habla y dispone de su lengua, no dispone de lo simbólico¨ (Soler 2004), de tal manera que lo que se anula en lo simbólico vuelve en lo real, esto quiere decir que todo aquello no simbolizado será arrojado violentamente y regresará desde lo real en forma de alucinación o delirio. En la neurosis, el síntoma admite que el sujeto ha asumido la castración. En cambio, en la psicosis la castración no se elabora desde adentro aparece como algo que viene del exterior, algo que no se ha interiorizado o simbolizado; por lo que se presenta como algo que ha sido rechazado de lo simbólico y que aparece en lo real. El delirio y la alucinación vienen de fuera. Un mecanismo hace retornar del exterior lo que ha sido dejado fuera de la simbolización (Bogaert, 2008). Es por eso que el sujeto psicótico vive su delirio o alucinación tan amenazante ya que lo experimenta como una ataque o amenaza del exterior mientras se esta parado en un mundo que constantemente se tambalea.
Winnicott (1947) menciona que ¨el análisis de un psicótico es esencialmente complicado en comparación con el de un neurótico¨, explica que tratar con pacientes psicóticos es inevitablemente difícil debido al odio en la contratransferencia, es necesario tener un análisis propio para poder llevar a cabo algún tratamiento con sujetos que tienen esta estructura ya que ¨los pacientes insanos necesariamente constituyen una pesada carga emocional para quienes cuidan de ellos¨ (Winnicott, 1947).
Cuando Freud mencionó que no se podía realizar un trabajo psicoanalítico con pacientes psicóticos, tenía en parte razón, ya que como se mencionó anteriormente no va a ser el mismo trabajo que se realiza con pacientes neuróticos (que se basa principalmente en el mecanismo de defensa de represión), sin embargo, se queda corto por que no profundizó en investigar de que manera se podría aplicar el psicoanálisis en la psicosis. Lacan va realizar un estudio mucho más profundo con relación a la psicosis, pero Michel Silvestre y Colette Soler, van a ser los principales autores que hablarán del trabajo clínico con pacientes psicóticos, basándose en la teoría lacaniana.
Soler (2004) explica que en un sujeto desencadenado el analista tendrá que hacer un trabajo de restructuración, tomando en cuenta el lazo que se establece con el sujeto. Muchas veces los pacientes delirantes muestran sus delirios de forma muy desestructurada y en algunos casos piden cierta organización al analista por lo que a pesar de su falta de estructuración demuestran tener un empuje hacia la curación, de tal manera que en su discurso (muchas veces difícil de entender) ruegan un soporte, es como si le pidieran al analista que reúna los pedacitos quebrados de su vida y los pegue uno por uno o de cierta manera muchas veces lo único que buscan es ser comprendidos, tratar de darles un significado a lo que reflejan esos pedacitos de su vida, sabemos que “El espejo está roto, pero ¿qué reflejan los trozos?” (Película: De la vida de las Marionetas, Bergman 1980).
Lacan (1957) menciona: “que significa que la condición del sujeto S (neurosis o psicosis) depende de lo que tiene lugar en el Otro. Lo que tiene lugar allí es articulado como un discurso (el inconsciente es el discurso del Otro)”. Esto quiere decir que si el analista se posiciona como el gran Otro delante del paciente psicótico el analista sería el dueño de su discurso, por lo que estaría gozando del paciente. En lugar de ayudarlo sería una amenaza depredadora. Ante el goce el tratamiento debería de buscar los límites de ese goce, relacionados al significante (Soler, 2004). En palabras exactas de Soler: ¨El delirio, como tentativa de curación, es un ejemplo,(…) de que hay un tratamiento del goce¨ (Soler, 2004). El analista debe de tomar un lugar como testigo basándose en el ¨supuesto no saber y no gozar¨ en el que se ofrece un vacío para que el paciente pueda depositar sus significantes.
Bion va a mencionar que la personalidad psicótica no es un diagnóstico psiquiátrico, lo va a elaborar más bien como una modalidad de funcionamiento mental que se caracteriza por el lenguaje, la conducta y lo más importante; por el efecto que el sujeto psicótico puede despertar en el interlocutor (Grinberg, 1980). En pocas palabras: la transferencia masiva que se observa en sujetos psicóticos. Por lo mismo de tratarse de un discurso crudo, sin ser filtrado el sujeto psicótico nos va a mostrar su inconsciente completamente expuesto, todo aquello que diga el sujeto psicótico puede ser muy difícil de ser escuchado. Se percibirá al paciente psicótico como si no tuviera filtro alguno, en palabras de Lacan (1955): ¨el inconsciente en la psicosis está ahí, presente… está ahí, pero la cosa no funciona¨, lo que quiere decir que su ¨filtro¨ o represión no funciona de manera adecuada. Como menciona Soler (2004): ¨ El inconsciente a cielo abierto¨.
¨La transferencia en la psicosis es un elemento desencadenante¨ (Soler, 2004) en muchas ocasiones alguien que trabaja con pacientes psicóticos podrá sentir la angustia de la propia desestructuración. Como si el paciente escupe palabras con muchísimo contenido, una tras otra y el analista tendrá que hacer el trabajo de estructurarlas, ese trabajo es muy angustiante. Escucharlos hablar no es fácil debido al tremendo trabajo emocional que eso conlleva por que el psicótico va a expresar con facilidad todo lo que un neurótico callaría.
Bion llama ¨identificación proyectiva patológica¨ cuando el analista no puede evitar sentirse invadido por emociones determinadas por los roles que el paciente psicótico induce en él a través de este mecanismo. El paciente necesita depositar (intencionalmente e inconscientemente) todas las emociones dolorosas y angustiantes que él no puede tolerar, por lo que impide que el terapeuta utilice su función psicoanalítica y su capacidad para pensar con claridad. ¨Por una parte el paciente psicótico pide ayuda y, por otra, funciona con ese tipo de proyecciones masivas que invaden al analista sin que éste pueda evitar caer – a veces- en reacciones de ¨contra- identificación proyectiva¨ (Grinberg, 1980). Esto describe la respuesta emocional que surge en el analista ante la identificación proyectiva patológica, para poder contrarrestarla se deberá antes que nada percibir el mecanismo para poder sublimar su reacción contratransferencial y convertirla en un instrumento adecuado para estructurar y formular una interpretación.
Para realizar un buen trabajo con un paciente psicótico ¨todo terapeuta debería poder funcionar con la misma empatía y capacidad de reverie recibiendo y conteniendo las angustias psicóticas que transmite el paciente¨ (Grinberg, 1980), es entendible que recibir y contener las angustias puede llegar a ser demasiado angustiante ya que es recibir angustias desordenas con mucho contenido amenazante a la propia posición neurótica, sin embargo no quiere decir que sea imposible.
Winnicott (1947) habla acerca de la contratransferencia como un fenómeno que se debe tomar de forma objetiva; ¨Sugiero que si un analista ha de analizar psicóticos o antisociales debe tener plena consciencia de la contratransferencia de modo tal que pueda aislar y estudiar sus reacciones objetivas frente al paciente¨ (Winnicott, 1947). Para lograr esa escucha de contención no solo se necesita que el terapeuta este atento constantemente a lo que va sintiendo con su paciente psicótico, si no que también lleve a cabo un análisis propio, para Winnicott ¨la práctica psicoanalítica radica en un profundo análisis del analista¨. Al trabajar con pacientes psicóticos se debe ¨haber llegado a cosas muy primitivas en nosotros mismos¨ (Winnicott, 1947) de esta manera se podrá diferenciar entre lo que siente que le pertenece al analista, lo que el analista esta actuando por contratransferencia y lo que esta recibiendo del paciente.
Es importante considerar ser un testigo de la verdad del paciente psicótico, ya que no se debe cuestionar si el deliro es real o no, solo se debe entender para poder llevarlo a la restructuración. Cuando el clínico logra posicionarse como un sujeto que no sabe y no tiene dominio sobre el paciente, logra abrir la posibilidad de reestructurar poco a poco el mundo interno del psicótico.
 
Conclusión
Después de todo un análisis puedo decir que es evidente que se puede mejorar la salud mental por medio de la escucha. Es importante tomar en cuenta que en general los sujetos psicóticos son muy poco escuchados, por lo que darles un momento de ser atendidos dignamente es ofrecerles una oportunidad única de estabilización.
A partir de tener la oportunidad de trabajar con un paciente psicótico cambio completamente mi concepción de la psicosis, darme cuenta que el trabajo analítico funciona sorprendentemente porque es justo lo que necesitan, una persona que pueda tolerar sus delirios, que logre pensar en ellos con su verdad y entender que esa realidad es a partir de la que se debe trabajar. El fundamento acerca de que no hay transferencia en la psicosis es una gran mentira, alguien que ha trabajado con sujetos psicóticos jamás podría decir eso, ya que la transferencia es tanta que llega a ser sumamente desbordante.
Poder trabajar con la psicosis es darle cabida y espacio al discurso, de ahí se comienza una relación que podrá modificar el posicionamiento del otro frente a su propio discurso, ayudar a que la persona psicótica se mantenga en lo imaginario es lograr un tratamiento psicoanalítico.
Los pacientes psicóticos transmiten un sin fin de sentimientos en el analista. El analista deberá preguntarse ¿qué me hace sentir? Y desde ahí poder partir para realizar un trabajo más subjetivo. Tomar a la persona como solo psicótica no ayudará en nada, se debe observar como elabora su delirio y entender esa subjetividad del delirio para tomar a la persona como un sujeto con capacidad dinámica y por lo tanto de movilizarse hacia una posición más estructurada, que le cause una menor angustia.
Es importante tomar en consideración las diferencias ante el trabajo con neurosis y psicosis, en ambos casos se busca escuchar al paciente, desde el neurótico la escucha por si sola produce la transferencia, en el caso de la psicosis ¿qué será lo que produce la escucha ante un sujeto poco escuchado?, ¿no será que la misma dificultad de entender su discurso provoque en las personas el deseo de alejamiento y eso produce consecuencias mismas en el aislamiento y desentendimiento de la persona psicótica?, por lo tanto ¿será que la sociedad alimenta al psicótico para que se aísle y continúe siendo “El enfermo mental”? ¿Dónde queda la responsabilidad de la sociedad?.
Por último, pienso que la importancia del entendimiento de los sujetos psicóticos es básica para entendernos a nosotros mismos. No podemos excluirlos como locos, ya que al final ellos están seguros de su realidad mientras que el neurótico es el que se la pasa dudando, por lo que el sujeto neurótico busca ocultar todo eso que el psicótico muestra. El psicótico nos muestra el inconsciente, lleno de angustia y desestructuración, alejarnos de la psicosis es no querer escuchar al inconsciente por el miedo de enfrentarnos con nuestro propio inconsciente tal y como ellos se enfrentan a diario.
 
Bibliografía

  • Bogaert H, G. (2008). La paranoia y los crímenes pasionales. Ciencia y Sociedad, vol.XXXIII, núm. 2, 223-236.
  • Evans, D. (1996). Diccionario introductorio de psicoanalisis Lacaniano. Buenos Aires: Paidós.
  • Freud, S. (1910). Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia. Buenos           Aires: Amorrortu.
  • Freud, S. (1914). Introducción al narcisismo. Buenos Aires: Paidós.
  • Grinberg, L. (1980). Enfoque de las psicosis desde el =Vértice= de Bion.
  • Lacan, J. (1955-1956). Seminario 3, La psicosis. Buenos Aires: Paidós.
  • Lacan, J.(1957-1958). De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. Buenos Aires: Paidós.
  • Maleval, J. C. (2002). La forclusión del nombre de Padre. Buenos Aires: Paidós.
  • Soler, C. (2004). El inconsciente a cielo abierto de la psicosis. Buenos Aires: JVE
  • Winnicott, D. (1947). Escritos de pediatría y psiconálisis. Barcelona: Laia.

 
Imagen: freeimages.com / Sergio Roberto Bichara
El contenido de los artículos publicados en este sitio son responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la postura de la Sociedad Psicoanalítica de México. Las imágenes se utilizan solamente de manera ilustrativa.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *