José Luis Grageda
Desde hace algunos años, cuando me propuse conocer más acerca del psicoanálisis y a partir de que empecé a involucrarme un poco más en el mundo que existe alrededor de su práctica, me di cuenta de que había un tema que se presentaba recurrentemente en mi cabeza y que me ha llamado la atención desde entonces. El tema en cuestión es el del lugar que ocupan en ese mundo los viejos y en particular los viejos como pacientes, como individuos que al igual que otros, en cualquier otra etapa, busquen opciones para lidiar con los conflictos a los que se enfrentan, con la diferencia de que en este caso y salvo algunas excepciones de personas más jóvenes con alguna enfermedad terminal, lo harán en la última etapa de su vida.
El objetivo de este trabajo es el de abrir un espacio de diálogo con relación al tema antes mencionado, para hablar no solo acerca de la oportunidad que el mundo del psicoanálisis le puede ofrecer a los viejos que traten de mejorar su salud mental sino también para hablar, de manera muy general, de cuáles son los retos a los que éstos se enfrentan durante la etapa de vida por la que están pasando, de cómo estos retos son diferentes a los de otros individuos en otras etapas y de cómo, las condiciones particulares que están viviendo pueden interferir en que busquen ayuda para poder superarlos por medio del psicoanálisis o cuando menos, si el tiempo que tienen por delante es corto, por medio de una terapia con enfoque psicoanalítico.
Cuando menciono a los viejos, estoy hablando de aquellos que nombramos también como Ancianos, Adultos Mayores, personas de la Tercera Edad, entre otros, que están entrando en la Etapa de la Adultez tardía, a la cual, dependiendo de la fuente que se consulte, se puede ingresar a partir de haber llegado a diferentes edades cronológicas. En este sentido, me gustaría resaltar que dentro de este ensayo utilizaré la frontera de los 65 años de edad como la frontera entre la adultez y la vejez sabiendo de antemano que la vejez es algo que se puede analizar desde diferentes perspectivas, que la edad cronológica no es la única variable que determina el acceso de una persona en específico, al grupo al cual me estaré refiriendo a lo largo de este trabajo y que tanto los retos correspondientes a la etapa en cuestión, como la manera de afrontarlos, puede cambiar dependiendo de cada individuo, de su desarrollo, de su cultura y del entorno social en el que se encuentre.
Me gustaría empezar este trabajo mencionando algo que es una realidad, “La Población Global está en proceso de envejecimiento” (Papalia, 2012). De acuerdo con el reporte World Population Prospects, generado por las Naciones Unidas en 2019, en 1950, había en el mundo alrededor de 128,709 personas de 65 años en adelante, equivalente al 5.1% de la población mundial. En el 2019, alrededor de 703 millones de personas en el mundo tenían más de 65 años, equivalente a 9.1% de la población global y estimaba que la cantidad de personas de 65 años o más, que vivirán en el planeta en el 2050, será de 1,549 Millones, equivalente al 15.9% de los habitantes que tendrá nuestro planeta en ese momento.
Por otro lado, de acuerdo con ese mismo reporte de las Naciones Unidas, generado en 2002, podemos ver que la población que crece a un mayor ritmo, dentro del grupo de Adultos Mayores, es la que tiene mayor edad. En el año 2000, había una proporción de 2 personas entre 60 y 69, por cada persona que tenía 70 años o más y estimaba que para el año 2050, esa razón se igualaría o incluso sería superior para aquellas personas de edades más avanzadas por lo que podemos decir que no solo la población mundial se está haciendo más vieja, sino que “La población vieja en sí, está envejeciendo” (Papalia, 2012)
En 1898, en su trabajo “La Sexualidad en la Etiología de las Neurosis”, Freud menciona algunas de las limitaciones, que él identificaba que tendría una terapia psicoanalítica cuando se estuviera trabajando con personas mayores, “Cuando se trata de personas de mucha edad, la duración del tratamiento, correlativa a la cantidad de material acumulado, resultaría excesiva, coincidiendo su fin con el comienzo de un periodo de la vida en el que no se concede ya gran valor a la salud nerviosa”. Más adelante, en el trabajo publicado 1905, “Sobre Psicoterapia”, que había presentado en 1904 en una Conferencia en el Colegio de Médicos de Viena, Freud vuelve a referirse a las razones por las que él considera que la Psicoterapia no puede ser aplicada para trabajar con ancianos “La edad de los enfermos, desempeña también un papel en su selección para el tratamiento analítico, pues en primer lugar, las personas próximas a los cincuenta años suelen carecer de la plasticidad de los procesos anímicos, con la que cuenta la terapia – Los viejos ya no son educables-, y en segundo, la acumulación del material psíquico prolongaría excesivamente el análisis”.
Por otro lado, y mostrando una opinión un poco distinta a la de Freud pero reconociendo las dificultades de trabajar con gente mayor, en su trabajo de 1919, “La Aplicación del tratamiento psicoanalítico en Pacientes con una Edad Avanzada” Abraham nos comparte que, de acuerdo a su experiencia, la edad cronológica no es tan importante para el éxito del tratamiento de una persona en una edad avanzada, como lo es la edad en la que apareció la Neurosis, “La Edad en la que la Neurosis hace su aparición es de mucho mayor importancia para el éxito del psicoanálisis en comparación con la edad en la que inició el tratamiento. Podemos decir que la edad de la Neurosis es más importante que la edad del paciente” aunque al hacer este comentario Abraham está hablando de pacientes de más de cuarenta años haciendo mención, de acuerdo con lo que nos comparte, que el paciente al de mayor edad con el que pudo trabajar de forma exitosa hasta antes de desarrollar el mencionado artículo tenía 50 años.
En ambos casos, los autores hablan de las dificultades que se podían encontrar al trabajar con pacientes de edad avanzada y aunque en el caso de Abraham en particular, menciona que es posible que se alcancen resultados positivos por medio de la terapia, siempre y cuando la Neurosis tenga mucho menos años de haber aparecido en comparación con la edad cronológica del paciente, éste se refiere a que puede funcionar en “viejos” hasta los 50 años de edad.
Han pasado más de 100 años desde que estos autores, que, junto con otros de aquella época, sentaron las bases del psicoanálisis moderno, desarrollaron sus teorías respecto a qué tan favorable o complicada podría ser una terapia psicoanalítica para una persona que ellos catalogaban como alguien con una edad avanzada. Los 100 años que han pasado desde entonces, son los años en los que la humanidad ha cambiado a un ritmo más acelerado en todos los aspectos, incluyendo, no solo aquellos que tienen un impacto directo en la Expectativa de vida, sino también en aquellos que influyen en la manera y en las condiciones en que las personas viven su última etapa, incluyendo lo físico, lo psíquico y lo social.
Hablando en particular de México, y para utilizar una referencia que tenemos más cerca, podemos ver que la expectativa de vida, que es la cantidad de años que, en promedio, se espera que viva una persona después de nacer, en un momento y lugar específicos, pasó de 33.9 años en 1930 a un poco más del doble, 75.1 años en 2019.
INEGI. Indicadores Sociodemográficos de México (1930-2000).
*Consejo Nacional de Población. Datos Abiertos. Indicadores demográficos de México 1950 – 2050. (Consulta: 20 de enero de 2020).
De acuerdo a lo que podemos ver en esta gráfica y muchas otras evidencias que podríamos explorar en trabajos posteriores, los viejos a los que se referían Freud y Abraham cuando desarrollaron los trabajos antes mencionados son muy diferentes a los viejos de ahora, no solo por las grandes diferencias en cuanto a la edad cronológica que podían alcanzar los niños que nacieron a principios del siglo XX, en comparación con la de los niños que nacieron a principios del siglo XXI , sino con respecto a todos los otros factores que pueden influir en su vida, como lo son los factores físicos, cognitivos y psicosociales con los que tienen que lidiar.
Con base en la información anterior podemos concluir que la población de edad avanzada está creciendo cada vez más con respecto a la población total y que la expectativa de vida, después de los 65 años, cada vez se está haciendo más larga. La información que tenemos a la mano nos permite suponer que en el futuro la cantidad de adultos mayores seguirá creciendo, por lo que es muy importante que tomemos esto en consideración para el desarrollo, la evolución y transformación de la práctica psicoanalítica en los años por venir.
Existe una gran variedad de autores que hablan de las características que puede tener una persona promedio durante la vejez, el objetivo de este trabajo no es el profundizar en todas y cada una de ellas, por lo que trataré de hacer un compendio de algunas de las características que podemos encontrar en una persona de la Tercera Edad, que busque aliviar el sufrimiento al que se pueda estar enfrentando, con una terapia psicoanalítica.
Pfeiffer, entre otros, se refiere a la vejez como “La Edad de las Pérdidas”, dichas pérdidas se pueden presentar en diferentes áreas, como, por ejemplo, en la parte física; se presentan pérdidas tanto en la parte estética como en la funcional. Se presenta también el deterioro de la salud, con la aparición de enfermedades crónicas y degradación de algunas capacidades sensoriales; Con respecto a las relaciones sociales, se presentan con mayor frecuencia la pérdida y el distanciamiento de familiares, amigos, y compañeros de trabajo; Y en el ámbito psíquico y neurológico; el sujeto sufre el deterioro de la capacidad de procesamiento, memoria, autoestima y autosuficiencia. Todas estas pérdidas pueden provocar que el sujeto tenga que vivir y tratar de procesar diferentes duelos, aunque, como menciona Krassoievitch, el solo hecho de percibir la amenaza de una de estas pérdidas desencadena una respuesta de angustia en la persona.
Por otro lado, con el paso del tiempo, el sujeto va ganando en experiencia, algo que solo se obtiene con los años, por lo que podemos decir que éste se va a ir haciendo más sabio. A algunos de ellos esta sabiduría les permitirá lidiar mejor con algunas de estas pérdidas, como lo menciona Strejilevich, quien ha encontrado que las personas mayores toleran mejor las pérdidas que las más jóvenes debido a que han estado más expuestos a todo tipo de pérdidas, incluyendo la muerte. Algunos teóricos de la Personalidad, como Jung y Erikson, consideran a la sabiduría como “La culminación de una vida de crecimiento Personal y del desarrollo del Yo” y Erikson, en particular, menciona que la sabiduría es la virtud que puede desarrollarse en la octava y última etapa del Ciclo de Vida, etapa durante la cual, el sujeto trata de resolver el conflicto entre La integridad del Yo y la Desesperanza. De acuerdo con lo que menciona Papalia en su libro de Desarrollo Humano, por medio de la sabiduría adquirida el sujeto podría aceptar la vida que ha vivido, sin remordimientos importantes, sin pensar en lo que “debería haber hecho” o en lo que “podría haber sido”, reconociendo y aceptando las imperfecciones de uno mismo, de los otros que están alrededor y de la vida misma. En caso contrario, si la desesperanza es la variable que domina al sujeto mientras intenta solucionar el conflicto al que se enfrenta en esta etapa de su vida, éste se podrá terminar enfrentando a un estado depresivo motivado por las oportunidades perdidas, por los duelos no resueltos, por la fragilidad, vulnerabilidad y fugacidad de la naturaleza humana, es decir, por la imposibilidad de volver a vivir la vida, por la imposibilidad de hacer todo aquello que no pudo hacer a lo largo de la misma.
Fernandez Ferman, en su trabajo “Psicoanálisis en la Vejez: Cuando el Cuerpo se hace Biografía y Narración” menciona que la depresión en personas de la Tercera Edad es más importante de lo que se había pensado anteriormente y que a pesar de que es un problema habitual, mucha de la gente que se enfrenta a ésta no recibe tratamiento alguno. También menciona que, en ocasiones, cuando una persona mayor se deprime, su depresión se considera, de forma equivocada, como un aspecto normal de la vejez y si ésta no se diagnostica ni se trata, causará un sufrimiento innecesario para el sujeto, para su familia y para el resto de la gente que está a su alrededor.
Por otro lado, encontramos también los retos y limitaciones, conscientes e inconscientes a los cuales se enfrenta el analista al trabajar con pacientes de la Tercera Edad, sobre los cuales trataré también de hacer un compendio, ya que solamente este tema nos podría dar material para desarrollar un trabajo completo.
Podemos empezar hablando de la forma en que ofrecemos el espacio terapéutico a las personas de la tercera edad, a las cuales normalmente no se nombra cuando se presenta la lista del tipo de pacientes con los que trabaja el analista y la cual, la mayoría de las veces, se integra haciendo una separación específica de algunas de las etapas de la vida que pudieran ser más significativas. Se menciona a Niños, Adolescentes y Adultos, pero pocas veces se menciona en esta lista, de manera independiente, a los ancianos que, como hemos podido ver a lo largo de este trabajo, se enfrentarán a conflictos emocionales muy diferentes a los que se enfrentará un adulto a los 30, 40 ó 50 años. Se entiende que, en la mayoría de los casos, en el grupo de los adultos, el analista incluye también a los Adultos Mayores, pero valdría la pena preguntarnos cuál es la razón por la cual evitamos nombrarlos específicamente.
Una de las razones por las que podría ser complicado nombrarlos es porque, en un mundo de Corrección Política como en el que vivimos actualmente, puede haber gente que se sienta ofendida si se le llegara a llamar anciano o si se le llega a identificar con algún otro adjetivo que hiciera evidente la etapa de vida por la cual está pasando, por lo que el analista podría preferir dejar de mencionarlos. En mi opinión, si se omite la inclusión en la lista de alguno de los adjetivos antes mencionados, se limita la posibilidad de reconocer que el especialista, con el que el sujeto estaría trabajando, reconoce que hay diferentes conflictos a los que se enfrenta la persona en esa etapa particular de la vida.
Es muy probable, que la edad del analista sea también una variable para considerar cuando se tratan de identificar las razones por las cuáles éste pueda tener alguna reserva al momento de decidir trabajar con pacientes de la Tercera Edad. La posibilidad de ser empático, por ejemplo, es una de las capacidades que necesita desarrollar el analista. La empatía es algo muy similar a lo que Balint ha denominado “Comprensión Emocional” cuyo proceso consiste en entender los pensamientos, sentimientos y actos de otra persona para lo cual se requiere “Ponerse en los zapatos del otro” lo cual se facilita si tanto el paciente como el analista comparten experiencias similares. Evidentemente será más fácil para un analista de edad avanzada, que esté más cerca de empezar a vivir la última etapa de la vida o que incluso ya esté transitando por la etapa de la Adultez Tardía, el poder empatizar y entender al anciano que tiene frente a él que lo que sería para un adulto temprano que esté empezando a desarrollar su práctica clínica.
Al trabajar con un paciente de la tercera edad, es muy posible que el analista tenga que trabajar, como lo hemos mencionado anteriormente, con conflictos muy particulares relacionados con la etapa de vida que está viviendo el paciente (Estilo de Vida, Situación Económica, Relaciones Sociales, Utilización del Tiempo Libre, Pérdidas Recientes, Pérdidas inminentes e incluso de aquellas que más teme que sucedan) además de esto, como lo menciona Fernandez Ferman, cuando se trata de un analista más joven, que éste se empiece a dar cuenta que se está convirtiendo en el blanco de ataques envidiosos de parte del paciente por lo que éste representa, confrontándolo con aquello que pueda estar perdiendo o incluso con aquello ya perdido. Esto puede generar que el analista empiece a sentir su propia angustia al enfrentarse a temas como el propio envejecimiento, a sus propias pérdidas e incluso a lo que significa para él su propia muerte por lo que es posible que, consciente o inconscientemente, trate de evitar trabajar con pacientes que lo puedan poner en esa posición.
Existen opiniones diversas y adicionales a las expresadas anteriormente con respecto a las complicaciones a las que se puede enfrentar el analista al trabajar con Adultos Mayores. Por ejemplo, Salvarezza (1988), menciona que “las dificultades del terapeuta no dependen de su edad sino de sus respuestas transferenciales” o Lazarus y Weinberg (1980) quienes indicaban que “Los terapeutas que hacen depender su autoimagen y autoestima de los éxitos que obtienen sufrirán frustraciones trabajando con pacientes senectos con los que hay pocos éxitos terapéuticos espectaculares, y cuando los hay, no duran mucho tiempo porque la muerte los borra” pero acerca de estas y de muchas otras podremos hablar un poco más en trabajos posteriores.
Como lo mencionaba Biro, hablando acerca de algunos de los temas que debería de tener claro el paciente cuando está evaluando la posibilidad de “Recorrer las páginas de su propia historia” (Rolón,2017) con intención de mejorar su salud mental, el proceso de una Terapia Psicoanalítica es un proceso “Caro en Tiempo, Caro en Dinero y Caro en Dolor” (Biro, 1998) y requiere un compromiso de parte del Paciente de invertir, no de gastar, estos elementos en la búsqueda de Su Cura. En el caso de los pacientes de la Tercera Edad, estos recursos se perciben, se valoran y se cuidan de forma particular. El Tiempo, cuando no se tiene la certeza de cuánto queda por delante, pero teniéndola con respecto a que cada vez le queda menos, es algo que el paciente quiere aprovechar al máximo. El Dinero, que en la mayoría de los casos se convierte en un recurso más limitado con respecto al que se podía acceder o generar en otras etapas previas, es algo que el paciente tampoco quiere desperdiciar y El Dolor, algo por lo cual se debe transitar antes de llegar a la cura es algo que también genera preocupación. En los pacientes de 65 años o más se puede presentar el miedo de llegar a hacer conscientes recuerdos que vayan a generar ese dolor necesario pero que ya no vayan a tener tiempo de elaborarlos con intención de poder quitarles la carga afectiva que los lastima, así que muchas veces prefieren evadir este riego, viviendo el tiempo que les queda con un nivel de angustia que es conocido y tolerable, en lugar de acceder a un espacio emocional desconocido del que no están seguros de que van a poder salir a tiempo.
En mi opinión, con respecto al tiempo que tendrá por delante un paciente que decide empezar un proceso psicoanalítico para poder trabajar en mejorar su salud mental, este siempre será incierto por lo que la edad a la que se decida empezar un proceso de este tipo no debería de ser un obstáculo para que el paciente se dé la oportunidad de experimentarlo. Les propongo que se imaginen lo transformador que pudo haber sido para un paciente haber empezado su proceso psicoanalítico a los 21 años, justo después de haber terminado la universidad, con 2 sesiones por semana y haberlo terminado 12 años después a los 33 años. Ahora, les pido que piensen en un paciente que decida empezar un proceso psicoanalítico a los 65 años, justo después de jubilarse, con 2 sesiones por semana y que éste termine 12 años después a los 77 años. ¿No creen que vale la pena darle la oportunidad al paciente de mayor edad de que tome ese riesgo?
En segundo lugar, con respecto al dinero, me parece que el paciente que así lo desee podría encontrar opciones para poder trabajar en un proceso psicoanalítico que se adapte a sus necesidades, a sus posibilidades económicas y que garantice que éste se llevará a cabo éticamente. Seguramente, todavía hay mucho que podamos hacer como psicoanalistas para ofrecer nuestros servicios a personas de la tercera edad que así lo requieran a precios más accesibles. También hay mucho que hacer, todavía, para que se abran las posibilidades de que más gente puede acceder a este tipo de procesos e incluso éstos puedan estar disponibles como parte de los servicios de Salud Pública que el Gobierno le pueda ofrecer a los ciudadanos que así lo requieran, pero este es un tema que ya se ha explorado mucho y que seguramente se podrá seguir explorando en otros trabajos.
Finalmente, con respecto al dolor, me gustaría aprovechar las palabras escritas por Nasio en su libro “Si, el Psicoanálisis Cura” con respecto a este tema. El autor menciona que al final del proceso psicoanalítico siempre encontraremos una parte de sufrimiento y que incluso cuando el paciente deja de ser paciente encontraremos un sufrimiento inherente a la vida ya que “Vivir sin sufrimiento no es Vivir”. En este libro, Nasio menciona algunos indicadores que así lo atestiguan y a continuación mencionaré aquellos que pueden estar relacionados con el tema de este trabajo.
- Con Respecto al Dolor, menciona que el paciente que termina un tratamiento exitoso, “Ha aprendido que ningún dolor es definitivo” y que conserva en su interior recursos para recuperarse de ese dolor. “Estar curado es poder reaccionar a lo inesperado, por doloroso que sea, y reencontrar la capacidad de amar y de actuar”.
- Con respecto a las pérdidas, menciona que otro indicador de la cura es que el paciente ha comprendido que el perder al ser amado, el perder la salud, la dignidad, el dinero, es decir, perder lo más preciado, no es perderlo todo. Por lo que aprender a relativizar las pérdidas es lo que le permite al sujeto poder atravesarlas de una forma menos dolorosa.
- El que el paciente ya no se sienta humillado por ser afectivamente dependiente es otro de los indicadores de la cura a los que se refiere el autor en este libro pero, en mi opinión, en el caso de los pacientes de más de 65 años considero que no deberíamos de limitar esa dependencia a la afectiva ya que al ir perdiendo facultades físicas y psíquicas el sujeto va a empezar a depender de los otros en áreas en las que en otras etapas de su vida pudo ser autosuficiente y como resultado del proceso psicoanalítico podría reducir el sufrimiento que le genera el desarrollar ese tipo de dependencias.
Lo que podemos ver con estos 3 ejemplos es que el dolor es algo permanente y que a través del análisis el paciente no va a dejar de sentirlo, sino que aprenderá a vivir con él, el tiempo que le queda por delante, sin tanto sufrimiento.
En lo personal, espero ajustar mi práctica psicoanalítica para podérsela ofrecer a niños, adolescentes, adultos y adultos mayores haciendo un pequeño cambio más de forma que de fondo al referirme a la gente mayor de 65 años que esté buscando mejorar su salud mental, de una manera que, para la gran mayoría, al nombrarlos específicamente, no vaya a ser ofensivo ni intimidatorio. La intención de hacerlo de esta manera será la de tratar de ayudar a que, en esta etapa de su vida, se puedan acercar al psicoanálisis, que no tengan que lidiar también con la pérdida de la oportunidad de experimentar un proceso psicoanalítico y de que me permitan acompañarlos en su intento de poder vivir de una mejor manera o incluso, en caso de que así lo deseen, de poder morir mejor.
Bibliografía
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