Por: Ana Karen Sánchez

“No hay nada más poderoso que conectar con aquello que antecede a las palabras” esta frase fue escrita en una reflexión para una entrega universitaria, trabajo que formaba parte del servicio social que le permitiría concluir la carrera a Natalia, paciente con un diagnóstico “temprano” de Trastorno del espectro autista o autismo no verbal como suele llamarlo su familia.

El presente trabajo, surge de un caso clínico no psicoanalítico, que pude transcribir y elaborar en supervisión y análisis poco tiempo después de terminar la relación profesional con la paciente y su familia. Se dividirá en una breve explicación del Trastorno del espectro Autista, fases del desarrollo propuestas por Malher para justificar el diagnóstico, relaciones objétales y un vínculo que se creía imposible debido al trastorno de la paciente.

“La psicosis, con mayor o menor desintegración de la experiencia individual, también alcanza a los niños, la “Triada de Wing” propone 3 características para definir el diagnóstico: “ausencia o dificultades en la interacción social, ausencia o dificultades en el uso del lenguaje, tanto verbal como no verbal, y ausencia o escasez de actividades verdaderamente flexibles e imaginativas, sustituidas por un estrecho rango de intereses repetitivos y estereotipados”. Postulación que fue utilizada en la última versión del DSM-V” (Jordán Cristóbal, Carlos M. 2015).

En el DSM-V para diagnosticar un Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0), además de los criterios anteriormente mencionados, los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida) (APA, 2013).

Los criterios anteriormente mencionados, fueron los que respaldaron el diagnóstico que dio el psiquiatra a los padres de Natalia, aproximadamente a los 3.5 años. Al recibir el diagnóstico, los padres optaron por buscar varias soluciones, probaron muchas terapias conocidas en el mundo del tratamiento para discapacidades intelectuales, sin embargo, ninguna fue suficiente. En la adultez, descartaron por completo, dar cualquier tipo de medicamento de índole psiquiátrico, debido a que consideraban que solo dañaría el cerebro y que, hasta el día de hoy, habían logrado mantenerla “estable”.

El diagnóstico fue inesperado debido a que Nat, no había mostrado síntomas de autismo hasta los 3.5 años, de hecho, hay videos de Nat a los 2.3 años jugando de forma acorde a su edad, empleando algunas palabras y mostrando un entendimiento apropiado del lenguaje en las interacciones con los padres y el hermana. La madre indica que “de la nada”, comenzó a mostrar síntomas, el lenguaje que estaba en vía de desarrollo y la interacción social que lograba tener con su familia nuclear y extensa, desapareció por completo de un día para otro.

“Tal y como lo describe Leo Kanner (1943), el autismo temprano infantil, tiene distintas causas, tipos y grados. La característica central de cualquier tipo de autismo es la ausencia de la relación básica, primaria entre la madre y el bebé.” (Tustin, F. 1988 p. 93). Tustin (1988), indica que existen 2 tipos principales de autismo; en el que predominan los factores orgánicos y en donde predominan factores psicogénicos. Este último es el que nos ocupa en el presente trabajo.

De acuerdo con la propuesta de Malher “La fase presimbiótica, normalmente autista, de la unidad madre-niño cede paso a la fase simbiótica propiamente dicha (aproximadamente a los 3 meses de vida)” (Malher, 1969 p. 202). “En el autismo infantil temprano. La perturbación básica radica en la incapacidad de estos niños para percibir la Gestalt de la madre y el de su funcionamiento vital. No parece haber ninguna consciencia perceptual de un mundo interno versus un mundo externo ni del propio Self del niño en contraste con el medio inanimado” (Malher, 1969 p. 203).

Citando a Spitz, 1951, Malher indica que, en el segundo año de vida el niño cambia gradualmente y, de ser una criatura casi completamente vegetativa, simbióticamente dependiente de la madre, pasa a ser un individuo separado. Todavía da órdenes y obtiene servicios ejecutivos de ese yo exterior. Pero cada vez adquiere mayor conciencia de sus propias aptitudes, así como de su condición de ente separado. Esta percepción es aún muy precaria entre los doce y los treinta meses. (Malher, 1990).

El crecimiento evolutivo de la locomoción es lo que brinda al niño la importante experiencia de separar deliberada y activamente su cuerpo del de la madre y la experiencia de reunirse con ella. (Malher, 1990 p.101). La madre de Natalia indica que esta no tuvo problemas motores en el desarrollo, sólo empezaron a notar los síntomas cuando el lenguaje paró por completo; “dejó de hablar las pocas palabras que decía; mamá, papá, agua, etc.” Antes de esto no había indicios de ninguna anomalía.

“Para ser breves llamaremos al período que va desde los doce-dieciocho meses hasta los treinta y seis meses, la fase de separación-individuación del desarrollo de la personalidad. Sostenemos que esta fase de separación-individuación es una etapa decisiva en lo que se refiere al desarrollo del yo y de las relaciones objétales. Se trata de aquel período de dieciocho meses en el que las fases libidinales pregenitales, sin dejar de superponerse, progresan en rápida sucesión. Pero este período es igualmente decisivo para el desarrollo del yo del niño y de sus relaciones objetales.” (Malher, 1990 p. 101)

“Cuando el pequeño se halla en el segundo período de dieciocho meses de vida, donde su yo es constitucionalmente vulnerable, que está fijado simbióticamente y que se encuentra además ahora traumatizado en la fase de separación-individuación, puede pasar por un proceso regresivo que lo lleve a estadios arcaicos aún anteriores del desarrollo de la personalidad. Caer en el estadio autístico, arcaico, sin objetos puede ser la única solución. El niño puede perder súbita o gradualmente su identidad individual y su contacto con la realidad.” (Malher, 1990 p. 114). Natalia mostraba llevar un desarrollo normal, su proceso regresivo es lo que más llama la atención, existe algo que pasó que nunca se ha hablado y que permitió que este yo constitucionalmente vulnerable, pasara por este proceso regresivo que la llevó a un estadio arcaico, el cual se denominó como un Trastorno del Espectro Autista grave, no verbal. El más leve trauma adicional lleva a la fragmentación de la rudimentaria y frágil estructura yoica (Malher, 1969 p. 204). Dicho “secreto” o algo que presupongo, podría ser un trauma, es cuidadosamente guardado por los padres, que, indicaban con frecuencia sin que alguien se los pidiera “no sabemos qué pasó y nunca lo sabremos”, a manera de justificación.

“La fase de separación-individuación es vulnerable en la vida de cualquier niño. Si se pierde la batalla, como en la psicosis simbiótica, la fragmentación del Yo trae como consecuencia un derrumbe total de las funciones integradoras en todos los niveles.” (Malher, 1969 p. 207)

Fue hasta hace relativamente poco tiempo, que ella pudo comunicarse a través de un método de comunicación para personas con autismo no verbal o trastornos del lenguaje; RPM (Rapid Prompting Method) que antes no se conocía. En mi primer encuentro con la madre de Nat, me indicó que sería muy difícil que ella se lograra comunicar conmigo, además de que yo era una desconocida para ella, mi personalidad no iría con la suya, asimismo, me advirtió que no debía de creerle todo lo que me dijera, ya que generalmente manipulaba a las personas porque “las lee y les dice lo que quieren escuchar” (sic), indicando que a quien yo debía obedecer era solamente a ella, por ser su madre.

Es importante recalcar, que Natalia nunca se ha comunicado con su mamá a través del método, siempre se dirige a ella a través de sus terapeutas y no le habla en primera persona “dile a mi mamá, que a mí me gusta el vestido rosa para la fiesta”. Ahora que lo veo en retrospectiva, pienso que existe una incapacidad de Natalia para identificarse con la madre.

“Para la capacidad de identificarse con el otro, es necesario tener un grado de seguridad de la identidad y existencia propia. Como lo hemos observado, los niños autistas, carecen de esto, por lo tanto, la identificación con los sentimientos del otro no son posibles para ellos” (Tustin F, 1988 p. 98). Natalia, a lo largo de nuestro trabajo juntas, me confesó que ella nunca ha tenido la oportunidad de elegir lo que quiere para su vida, ya que siempre ha carecido de voz; literal y simbólicamente. Esto me lleva a pensar que la identidad de Nat, es desconocida o bien, está escondida. ¿Cómo entonces podría identificarse con los objetos? Para mí, hacía todo el sentido que no existiera la posibilidad de generar un vínculo con Natalia.

“Kanner describió el cuadro del autismo precoz infantil cuya característica fundamental es el retraimiento y la distancia con el mundo externo que se mantiene como una barrera divisoria. Todo lo que significa forzar o romper dicha barrera es vivido con gran angustia.” (Bleger, J. 1960). Esta barrera divisoria que existía entre el mundo externo de Nat, donde yo me encontraba, y su mundo interno, se podía observar a través de lo que conocemos como movimientos estereotipados, entre otros síntomas. Estos se caracterizaban por rituales como pisar todas las esquinas de las banquetas en las calles donde solíamos caminar, tocar el hombro de mujeres con el pelo lacio, tomar todos los vasos de agua que se encontraran llenos en la mesa, por mencionar algunos. Por otro lado, sus tics corporales se caracterizaban por un movimiento veloz de manos y dedos, aleteo de manos, aplausos y gritos de palabras que tuviera en su mente en ese momento.

Mahler y cols. (cap. III) consideran al síndrome de tics como una pérdida de control sobre objetos introyectados y una lucha contra tales objetos, sentidos como potencias interiores y demoníacas ajenas al yo (Malher,1990. p. 108). A lo largo del trabajo con Nat, me percataba que estos tics o “stims” (movimientos estereotipados en inglés) como los llamaba su mamá, aumentaban de manera significativa cuando se enfrentaba a cambios en su rutina o actividades, o cuando surgían conflictos entre su madre y otras personas de la casa, conmigo, por ejemplo. Dichos conflictos externados hacia mí generalmente parecían ser referidos más bien hacia Natalia. Varios ejemplos de dichos conflictos vienen a mi mente; cuando elaborábamos entregas para su escuela, cuando terminaba sus cuadros en clase de pintura o cuando escribía poemas, actividad que ella describía como catártica. Antes de entregarlas tenían que pasar por una revisión de la madre, la cual solía mostrar descontento e incluso asco ante sus reflexiones y expresiones, seguidas de un regaño hacia mí, ya que, a decir de ella, yo no había entendido la instrucción y lo que más parecía molestarle, era que había seguido órdenes de Natalia, lo cual traspasaba un límite autoritario, llegando a hacer referencia a que quien pagaba, era ella. Para mí, era claro que existía una agresión por parte de la madre, al querer quitarle este derecho a escoger, tener identidad y expresarse a través de sus escritos y poemas. En cuanto su madre comenzaba a regañarnos, ella se tapaba los oídos y comenzaba a repetir las frases o palabras, gritos, seguidos de aplausos muy fuertes y agitados movimientos de brazos y cuerpo. Inmediatamente la madre lo atribuía a dolor corporal, siempre relacionados a inflamación intestinal, específicamente, “toxinas que necesitaba sacar de su cuerpo”, forzándola a ir al baño a evacuar aquello que tanto daño le hacía internamente. ¿Estaba Nat, tratando de expulsar al objeto malo (la madre), incorporado? Era curioso que lo relacionara con algo estomacal, específicamente con expulsión de algo malo que le hacía daño, ya que Malher indica que el autismo, con su megalomanía concomitante, indica unión y fusión con la madre buena, y los paroxismos de tics significan la pérdida de control en la pugna por expulsar el objeto malo incorporado. (Malher, 1990)

Según la teoría, la capacidad de simbolización o abstracción en el espectro autista es difícil y en algunos casos, imposible. “El desarrollo de la capacidad de simbolización depende de la capacidad del sujeto para tolerar la separación del mundo exterior cuando los vemos por primera vez, los niños autistas psicógenos no diferencian en absoluto entre sujeto y objeto, ni entre lo interno y lo externo. Se encuentran en tal estado de indiferenciación del mundo que les rodea que a menudo se piensa que son sordos, o incluso ciegos, ya que algunos de ellos intentan caminar a través de los objetos como si no pudieran ver. Estos niños viven en un mundo sombrío de conciencia disminuida en el que el consciente y el inconsciente apenas se diferencian.” (Tustin, F. 1988 p. 98)

La realidad psíquica de Natalia, tal cual ella lo describía era estar encerrada en su cuerpo, siguiendo la premisa de que la capacidad de simbolización o abstracción en el espectro autista es difícil y en algunos casos, imposible ¿cómo era capaz de escribir poemas y reflexiones donde plasmaba y elaboraba dicha realidad?

El vínculo y la comunicación con Nat

En su “Proyecto para una psicología científica”, Freud (1950 [1895]) describe cómo el primer contacto del niño con el mundo exterior -como en el caso de un bebé al pecho de su madre- es de naturaleza sensorial. La primera alucinación es una repetición de esta temprana sensación sensorial: la boca en el pecho. Cuando vemos a un bebé mover la boca, imaginando que está mamando del pecho, esta alucinación – “el primer mecanismo psicológico”- es también una “comunicación”. La comunicación sólo será útil si se interpreta, es decir, si la madre recibe y comprende el mensaje. (Rosenfeld, D. 2012 p. 4)

Es así como comienza el vínculo con Natalia, a través de la interpretación o verbalización de aquellas palabras que ella no podía expresar. En una ocasión después de haber recibido una mala retroalimentación; un regaño, donde la madre llegó al punto de borrar todo un poema, actividad que nos llevaba, por lo menos 2 horas, debido a que el método de comunicación es tardado y dependía completamente del estado psicológico y fisiológico de la paciente, indicando que era un trabajo mediocre, mal hecho, falso y no reflejaba nada de lo que en realidad era Natalia. Nat comienza una serie de movimientos estereotipados de dedos de las manos, acompañado con llanto y morder un cojín ya designado para esta estereotipia, a lo que la madre pidió a Natalia oler una esencia de lavanda y tomar 2 cápsulas de carbón activado, justificando que eso la tranquilizaría, y explicando que la crisis se debía a que “no había podido hacer popó desde el día anterior” (sic).

Minutos después, pido permiso a la madre, para salir con Natalia a caminar a un parque cercano a su casa, nos dio permiso y así lo hicimos. El nivel de frustración y enojo por haber permitido que algo tan valioso para Natalia haya sido devaluado e incluso eliminado por la madre, me llevó a un punto que hasta ahora me da culpa, expresando de manera impulsiva “me súper caga tu mamá, nunca hacemos nada bien y nunca es suficiente”, seguido de una rápida disculpa, llena de vergüenza y explicaciones para Natalia, mismas que se vieron interrumpidas por una carcajada por parte de Nat, la cual, aunque fue difícil distinguir si era parte de una estereotipia o un sonido automático, sentí liberadora y genuina de su parte.

Al momento de pedirle que explicara ese momento a través de su método de comunicación, escribe lo siguiente “LOL (laugh out loud) a mí también me caga, no te preocupes, para ella nada ni nadie jamás será suficiente. Perdón por lo que te dijo mi mamá, no es contigo; es conmigo.” Ambas reímos, me seguí disculpando ya que la culpa aún me inundaba, pero fue la primera vez que Natalia expresó conmigo un sentimiento “agresivo” hacia la madre. En cuanto terminó esta breve pero significativa conversación, Natalia dejó de tocar algunas banquetas que ya estaban registradas en el tiempo que nos tomábamos para caminar, por lo que terminamos mucho antes de lo esperado. Fue hasta tiempo después que pude concluir que surgió una especie de identificación proyectiva, dando lugar a que el síntoma disminuyera después de haber puesto en palabras lo que ambas llevábamos tiempo sintiendo.

“Cumpliendo un clásico postulado freudiano, la aparición del pensamiento tuvo como función el restringir la acción; es decir, al construirle un sentido narrativo a la estereotipia motora, esta desapareció…” (Beltrán, A. 2021). “Uno de los trabajos del psicoanalista es construir, con el autista, significados socialmente comunicables para sus acciones, o, en nuestro vocabulario, hacer posible que opere la identificación proyectiva.” (Beltrán, A. 2021)

A partir de ese momento, comenzó otro tipo de vínculo. Cada vez que existía un ataque por parte de la madre hacia Natalia a través de mi, procuraba verbalizar lo que yo creía que ella sentía, a través de lo que yo sentía; que se podría entender como una identificación proyectiva y un fenómeno contratransferencial. Poco a poco, ella comenzó a expresar, lo frustrante que había sido su vida, viviendo bajo reglas y sombra de su mamá, a pesar de encontrar un método para comunicarse, no podría nunca ser libre.

La identificación proyectiva y la verbalización del lenguaje no hablado de Natalia, permitió dar significado, nombrar e incluso disminuir significativamente aquellas estereotipias motoras que la madre de Nat, consideraba y sigue considerando automatismos fisiológicos propios del trastorno. (Beltrán, A. 2021)

Es preciso para mí indicar cuán difícil es un diagnóstico que parece siempre incompleto y confuso. Definitivamente existe una capacidad de vinculación afectiva y de simbolización por parte de la paciente, además de una capacidad para escribir de forma creativa y sensible.

El momento de despedida con Natalia, me pidió ir a comprar un cuaderno que se iba a quedar bajo el cuidado de su otra terapeuta, quien procuraría que su madre no tuviera acceso a él, dando un espacio y un pequeño sentido de identidad a Natalia. Dentro del cuaderno en la primera página, escribí el poema que la madre había borrado en aquel momento, al cual no recordaba que había tomado una foto para pasarlo en limpio. Cuando Natalia descubrió el poema que creía eliminado, me abrazó y escribió “ganamos”.

Decía Bleuler: “Los esquizofrénicos se han apartado tanto como les ha sido posible de cualquier contacto con el mundo. Este alejamiento de la realidad con el consiguiente predominio de su mundo interno es a lo que llamamos autismo”. (Moskowitz A, Heim G Eugen, 1911)

Bibliografía

  • APA (2013), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ªed.) (DSM-V), Washington, C., American Psychiatric Association.
  • Beltrán, (2021). “Es que yo no estoy ahí*…”: La construcción de sentido en el tratamiento de un niño autista. Calibán. Revista Latinoamericana de Psicoanálisis. Vol. 19 N° 1-2.
  • Bleger, (1960). Estudio de la dependencia – independencia en su relación con el proceso de proyección – Introyección. Revista de Psicoanálisis (REVAPA) 17:456-479
  • Jordán Cristóbal, Carlos M. (2015). Trastorno del espectro del autismo: implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización basada en el déficit. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 35(128), 775-787. https://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352015000400006
  • Malher, (1969) Autismo y simbiosis: dos trastornos extremos de la identidad. Rev. Psicoanál., (26)(1):201-216
  • Malher, (1990). Estudios 1. Psicosis infantiles y otros trabajos. Editorial Paidós.
  • Moskowitz A, Heim G Eugen Bleuler’s Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (1911): A Centenary Appreciation and Reconsideration. Schizophr Bull. 2011;37(3):471-479.
  • Rosenfeld, D. (2012) The creation of the self and language. Primitive Sensory Relations of the Child with the Outside Editorial Karnac.
  • Tustin, F. (1988) Psychotherapy with Children who Cannot Play. Int. Psycho-Anal., (15) 93-106
  • Tustin, (1980) Autistic Objects., Int. Rev. Psycho-Anal., (7):27-39
  • Imagen: Pexels / Alex Andrews