UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA A LOS TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS.
DR. TEÓFILO J. DE LA GARZA.
GRADIVA Número 3, Volumen I, Año 1980.
En el tema que nos ocupa debemos dejar sentado en primer lugar que son necesarias predisposiciones anatomofisiológicas que contribuyan a la elección del órgano expresivo de un conflicto psíquico.  De lo anterior se deduce que el punto esencial es el esquema de las series complementarias, el que obviamente es un esquema causal. A una constitución determinada (una gran X desconocida por el momento), se agregan experiencias de la gestación y del parto creando una disposición (otra X). En la sucesión de las fases evolutivas se producen acontecimientos situaciones (que son también en parte X, ya que la forma en que fueron vivenciados depende en cierto modo de los factores antes mencionados como desconocidos). Todo lo anterior crea puntos de fijación múltiples a los cuales, frente a situaciones desencadenantes de la vida (otra X, ya que estas situaciones no se revelan como tales, sino después de producidos la regresión y el trastorno), el individuo regresa, produciendo secundariamente síntomas psíquicos o psicosomáticos.
Tendríamos entonces la ecuación siguiente: X (constitución)  +  X (disposición)  +  X (vivencias)  + X (situaciones desencadenantes)  =  Regresión,  Trastorno  –  Psíquico  –  Psicosomático.}
En lo anterior podemos ver que el programa que estamos discutiendo,  al igual que cualquier síntoma psicosomático  presenta una etiología compleja  y variada.
Lawrence Kubie (1953) en su trabajo “El problema de la especificidad en el proceso psicosomático”  nos dice: “Muchas veces reuní, con fines de demostración clínica, grupos de trastornos clínicos idénticos: por ejemplo grupos de enfermos de hemicráneo, de colitis ulcerosa, de espasmos cardíacos, etc. En estas oportunidades, me impresionaron las disimilitudes por lo menos tanto como las semejanzas entre los individuos de cada grupo clínico”. A continuación el mismo Kubie nos dice “En el curso del tiempo, la mayoría de los analistas han llegado a sentir que el proceso neurótico es notablemente constante, mientras el síntoma neurótico es tan variable como el símbolo onírico. En materia de sueños, aceptamos que el paciente puede representar sus problemas más profundos con una amplia variedad de símbolos; y también que éste paciente en particular, el mismo símbolo puede ser utilizado para representar muchos problemas inconscientes. De a poco me convencí de que una variedad tan amplia se da en los síntomas neuróticos en general y en los trastornos psicosomáticos en particular”.
Las anteriores referencias de Kubie me parece ubican el problema en su real dimensión.
¿Qué estamos buscando en una investigación psicosomática?
¿Buscamos los significados que tiene la aparición de tal o cual síntoma “psicosomático” en un analizado? Ó:
¿Buscamos la etiopatogenia de estos trastornos?
Ambas formas de investigación me parecen legítimas y necesarias, creo que al reunirnos intentamos estudiar las formas en que ambas podrían juntarse, problema espinoso éste, ya que se trata de aunar un esquema causalista con un desciframiento de significados.
La afirmación histórica –con la cual estoy en principio de acuerdo-de que el ser humano es un ente global, se encuentra desmentida en la misma denominación de “entidad psicosomática”. La intención -que apunta a superar el dualismocartesiano- me parece óptima. Como resultado se han conseguido aportes valiosísimos en la comprensión del ser humano en el terreno clínico, sin embargo la experiencia aún no ha sido tan fructífera en el terreno teórico. Habría aquí que diferenciar la comprensión del analizando con su cuerpo, por un lado, y los procesos fisiológicos o patológicos que obedecen a un pensamiento causal que producen sus trastornos, por otro lado.
Así tenemos que el hecho de tener la posibilidad de entender psicoanalíticamente manifestaciones psicosomáticas y aún el tratarlas, muchas veces con éxito no implica de por sí la especificidad de una etiopatogenia determinada.
Muchas clases de personalidades enfermas pueden gritar una misma queja.
El porqué de lo anterior, y el intentar un esbozo de respuesta a porque algunas lo gritan con el cuerpo en general y con un órgano o sistema determinado en particular, nos lleva a retomar la ecuación antes formulada y a tratar de darle un valor conocido a cada una de las X que la integran.
De la primera X, constitución, esperamos respuestas de la genética, que cada vez nos muestra nuevos hallazgos que amplían el horizonte de nuestra comprensión.
De la segunda X, disposición.  a)  experiencias de la gestación b) experiencias del parto.
Phyllis Greenacre en “La economía biológica del nacimiento” y “La predisposición a la ansiedad” opina que el nacimiento ejerce influencias definidas sobre las futuras pautas físicas y síquicas del individuo, especialmente sobre esas muy amplias pautas de la distribución de la energía y la intensidad de los impulsos, más bien que sobre las más reducidas y específicas que caracterizan a una u otra neurosis.
Freud consideró la experiencia del nacimiento como un prototipo de las reacciones de ansiedad y se podría considerar como un período de organización y modelación de los componentes somáticos de la respuesta de ansiedad, que consistieron antes en movimientos de defensa flojamente estructuradas y relativamente superficiales. El momento del nacimiento señala así mismo, el momento de la mas definida participación de los sistemas respiratorio y cardiovascular en las actividades defensivas del niño, formando estos mismos componentes de modo característico, parte integral de la más común pauta de las respuesta de ansiedad en la vida posterior.
Concebimos entonces una situación en la cual las experiencias prenatales, natales y posnatales tengan un contenido psicológico muy escaso, o no lo tengan verdaderamente, en el momento de su ocurrencia, pero que no obstante den algunas huellas mnémicas somáticas, individuales y únicas, que se funden con experiencias posteriores y pueden por ello incrementar presiones psíquicas posteriores.
De esta forma el nacimiento parece organizar la pauta primitiva de ansiedad poniendo en movimiento los elementos genéticamente determinados, fusionados con los individualmente determinados que resultan de las experiencias natales especiales o únicas del niño dado. Los elementos somáticos más comunes son los cardiorespiratorios, y el elemento psíquico omnipresente de etapas posteriores del desarrollo es la misma actitud de ansiedad, la sensación de que ocurrirá algo desagradable o positivamente doloroso.
Sabemos sin embargo que hay una gran amplitud de variaciones individuales;una persona siente su ansiedad con sensaciones de hormigueo, otra con jaqueca, una tercera con diarrea, etc. Si examinamos material reconstruido de pacientes psicoanalíticos, parece que esa pauta de la reacción de ansiedad representa a los elementos constitucionales genéticos unidos con las experiencias del nacimiento, y luego –y esta es la parte que nos resulta más accesible- instrumentados y aumentados por los traumas de los primeros años.
Ahora bien, el problema que hoy nos ocupa -al igual que la mayoría de los cuadros nosológicos que nosotros tratamos- fue en un momento de nuestra vida una pauta normal y adecuada de reacción. Todos los seres humanos antes de adquirir el lenguaje verbal utilizamos nuestro cuerpo – función que nunca se descarta totalmente para expresarnos-, por esta razón lo que trataremos de explicarnos es el porqué se da lo que Shur (1955) llamó Resomatización de las respuestas ansiosas.
La ansiedad tal como fue definida por Freud es una reacción al peligro presente o anticipado, el peligro implica la anticipación de una situación potencialmente traumática, una situación en la que el individuo experimenta un total desamparo, se atribuye como respuesta frente a un peligro para el Yo y hemos aprendido a considerarla como una función esencial del Yo.
Al igual que cualquier otra de las funciones yoicas al mismo tiempo que es el resultado de un complejo desarrollo, está sujeta al fenómeno de la regresión.  El considerar la ansiedad como una respuesta del Yo, implica reconocer su origen filogenético en una respuesta biológica,  sus vínculos genéticos con los reflejos animales y su carácter innato en el recién nacido,  o sea  que esta función al igual que otras funciones del Yo,  tiene raíces autónomas.
En el infante los precursores de las reacciones de ansiedad muestran entre otras las siguientes características:  una tendencia hacia un fenómeno de descarga difusa y una falla de coordinación en la respuesta motora.  Mientras que la reacción del infante ocurre principalmente en respuesta a un disturbio en la homeostasis,  la reacción a dicho disturbio puede crear un mayor disturbio de este mismo equilibrio.
Desde estado de indiferenciación la maduración evoluciona en varias direcciones,  una ejemplo es el desarrollo de la función muscular coordinada,  otro es la maduración del aparato mental.  Existe un paralelismo de desarrollo y una mutua interdependencia entre la maduración del  S.N.C., y del aparato motor,  la estabilización de los procesos homeostáticos y del proceso secundario de pensamiento como una parte esencial de la formación del Yo.  Todo esto trae como resultado una mayor desomatización de las reacciones a ciertas excitaciones.  El desarrollo se dirige hacia una máxima automatización integrada de la acción por el pensamiento y a una reducción de los fenómenos de descarga vegetativos.  En el adulto la reacción del Yo frente al peligro en realidad consta de varios componentes que ocurren más o menos simultáneamente y sólo pueden separarse somentiéndolos a análisis.
Una de las funciones del Yo cruciales en la reacción al peligro,  es la prueba de realidad.  La percepción y evaluación de la situación capacitan al Yo para diferenciar entre un peligro presente o potencial.  Simultáneamente el  Yo reacciona a esta evaluación.  En situaciones en que el peligro sólo es potencial,  el Yo del adulto normal se limita a experimentar un estado de conocimiento del peligro, esta experiencia que genéticamente está ligada a la ansiedad,  asume las características de un proceso de pensamiento y en esta forma estimula la solución del problema.  Lo anterior comparte como la reacción de ansiedad en relación con el peligro y con un proceso de pensamiento la potencialidad de permanecer en el Ic y la ausencia de fenómenos de descarga.
Ahora bien, el Yo que nosotros consideramos cuenta con dos clases de energía a su disposición energía neutralizada y líbido y agresión en su forma no neutralizada,  Rapaport  establece que de acuerdo al grado de neutralización de las catexias es el grado en el cual el pensamiento está organizado de acuerdo al proceso primario o secundario,  el paso entre estas dos formas de organización es fluido.  Podemos añadir que el grado de neutralización es igualmente variable.  O sea que la capacidad del Yo para neutralizar energía y utilizar energía neutralizada en sus respuestas constituye otro logro de la maduración.
De lo anterior podemos asumir la hipótesis de que existe una interdependencia entre la capacidad del Yo para usar el proceso secundario, y para neutralizar energía por un lado y la desomatización de las respuestas por el otro.  Por otro lado consideramos que la resomatización de las respuestas está ligada a la prevalencia del pensamiento de procesos  primarios y el uso de energía desneutralizada.  Cuando el Yo responde a un peligro anticipado opera con pensamiento de proceso secundario y con energía neutralizada y estos hechos explican que la descarga somática esté prácticamente ausente.  Esta es la respuesta de un Yo sano a la anticipación de un peligro externo.
Investiguemos ahora la respuesta del Yo a las demandas instintivas.  La demanda puede alcanzar los sistemas PC y Cc en forma más o menos clara o inalterada,  el Yo nuevamente aplica la prueba de realidad incluyendo la reacción del  S. Yo.  Y puede permitir o impedir el acceso a la motricidad y la descarga. Basándose en la evaluación de la situación el Yo puede considerar la demanda como potencialmente peligrosa y reaccionar como lo hizo normalmente en relación al peligro potencial externo, operando con energía neutralizada.
El cuadro cambia al surgir un deseo incestuoso Ic o sus derivados,   nuevamente el Yo tiene que evaluar la situación,  y sabemos que  las personas que no han resuelto este tipo de conflicto consideran dichas demandas como peligrosas,  y aquí encontramos una diferencia básica: en la evaluación de estos peligros instintivos el Yo pierde su capacidad de prueba de realidad.  La demanda pudo efectivamente representar un peligro en tiempos pasados,  pero la diferenciación entre el  pasado y el presente ha desaparecido.   Esta parte del Yo ahora funciona en el nivel de proceso primario.  Reconocemos aquí el fenómeno que usualmente llamamos regresión, que puede darse a un nivel tópico estructural y también fisiológico.  La respuesta del  Yo frente a esta evaluación regresiva del peligro interno es evitarlo o eliminarlo estableciendo o reforzando defensas.  Si el Yo tiene éxito en estas operaciones defensivas el paso por esta situación queda limitado a la percepción del peligro pudiendo operar predominantemente con energía neutralizada y por ende los fenómenos de descarga y la resomatización de las respuestas no se presentan.  Resumiendo: el Yo sale avante evitando una reacción regresiva frente a una evaluación regresiva del peligro.  Correspondería esto a lo que Freud consideró la angustia señal.
Veamos ahora otra situación de ansiedad y empecemos nuevamente con lo que consideramos la reacción normal sólo que ahora no frente a un peligro potencial, sino frente a un peligro presente.  El Yo responde primero con una rápida evaluación de la situación y con una organización óptima de todos sus recursos  (acción protectora).  En tal situación el Yo experimenta una clase distinta de ansiedad que podemos llamar terror y podemos asumir que utiliza  energía no neutralizada y probablemente en forma predominante energía agresiva  podemos por lo tanto observar fenómenos de descarga somática,  si la situación se vuelve traumática el Yo puede llegar al pánico presentando abundantes fenómenos somáticos,  en ocasiones cercanos al shock.  El yo opera entonces exclusivamente con energía no neutralizada.  Es aquí interesante hacer notar que en los estados de pánico el Yo también puede operar con libido no neutralizada y podemos encontrar el   orgasmo como fenómeno de descarga.
Así vemos que la función del Yo puede desviarse de la normal en dirección neurótica por una evaluación regresiva del peligro o por una reacción regresiva.  Las demandas instintivas pueden volverse peligrosas y una situación  de peligro potencial ser evaluada como peligro presente o incluso como traumática.  La reacción en dichas situaciones puede también ser regresiva y observamos en esa situación el reemerger de tipos infantiles de fenómenos de descarga difusa.  El largo y penoso camino de la maduración puede desencadenarse en un instante.  El Yo pierde su capacidad para el proceso secundario de pensamiento,  utiliza energía desneutralizada y falla la desomatización.  Este tipo de regresión es el que llamaremos regresión fisiológica,  a esto Jacobson le llama “proceso de descarga centrípeta”.
De acuerdo a esta hipótesis,  relacionamos la resomatización a la prevalencia del proceso primario y la falla simultánea de la neutralización.
Dentro de esta armazón teórica podemos considerar a la capacidad de neutralizar como un factor muy importante en la evitación de respuestas que pueden no sólo poner en peligro las funciones autónomas del Yo sino que incluso pueden amenazar al sí mismo completo.  Podemos asumir también que en forma análoga a otras funciones yoicas,  la función de neutralización puede tener sus precursores en la fase psicosomática del desarrollo.  Tentativamente podemos considerar que el restablecimiento de la homeostasis a través de la regulación automática y/o la satisfacción externa de la necesidad podría constituir el modelo para lo que más tarde se desarrollará como la función yoica de neutralización representando entonces una de las primeras barreras contra el stress fisiológico.  Es obvia la importancia de estas consideraciones en el área total de las manifestaciones psicosomáticas.  Si la neutralización sigue el modelo de la regulación homeostática,  podemos esperar que niños con anomalías innatas o tempranamente adquiridas de los mecanismos homeostáticos presenten inhibiciones en el desarrollo de la función de neutralización esto se ve confirmado en las observaciones de Bender y Greenacre que encontraron que dichos niños estaban predispuestos a severa patología.
Ahora bien, mientras que la regresión fisiológica siempre está ligada a la predominancia del proceso primario y la  falla en la neutralización,  la pérdida de estas funciones no siempre lleva a una regresión fisiológica,  ésta depende de factores innatos y ambientales que en conjunto determinan  la constelación del desarrollo del Yo y la predisposición a la ansiedad o a tipos regresivos de ansiedad y a la elección del sistema orgánico de reacción.  Esto podemos considerarlo como la condición total de un individuo.
La reacción individual puede también estar determinada por el siguiente factor: mientras que el individuo puede tolerar cierto tipo de regresión o incluso gozarla como:  Ej.  En el orgasmo,  la reacción regresiva de la ansiedad es considerada por el Yo como peligrosa por sí misma. Analizando detenidamente podemos ver que el Yo trata de restablecer el equilibrio,  de restaurar el proceso secundario y el operar con energía neutralizada, esto llevaría a lo que podemos llamar ansiedad controlada en contraste a otra situación totalmente regresiva en que estos intentos de restauración han sido abandonados o han sido infructuosos,  una situación de ansiedad incontrolada.  Entre estos dos extremos podemos esperar reacciones que difieren no sólo en magnitud,  sino también en calidad,  extendiéndose esta diferencia al fenómeno de descarga somática.
Finalmente vamos a describir una clase especial de regresión: en todos los ejemplos previos,  el sujeto experimenta conscientemente diversos matices de ansiedad,  no obstante el contenido del peligro actual puede estar oculto o totalmente disfrazado especialmente en la ansiedad neurótica.  Ocasionalmente sin embargo encontramos fenómenos de descarga somática los cuales han sido observados en el mismo sujeto como concomitantes de diversos grados de reacciones de ansiedad pero sin conciencia del peligro o la vivencia de ansiedad.  Un análisis cuidadoso demuestra que en dichas situaciones la regresión ha conducido a un estado de desarrollo preverbal,  previo a la integración del Yo,  en donde la reacción a los estímulos es en sentido estricto psicosomático y donde la experiencia consciente se encuentra limitada al conocimiento del fenómeno de descarga el cual genéticamente se encuentra presente desde antes de aparecer el afecto de ansiedad.  Aquí tenemos que hablar de equivalentes de ansiedad.
Mientras los pacientes viven rodeados de “peligro” desarrollan una actitud de vigilancia,  viven constantemente preparados para la ansiedad,  esta actitud es probablemente la base de lo que comúnmente llamamos tensión la cual puede tener manifestaciones somáticas.  Aquí el Yo también puede usar energía agresiva,  esto nos lleva a considerar que todo lo que hemos mencionado acerca de la ansiedad es en igual medida válido para los afectos hostiles.  Siempre que emergen disgusto y rabia,  consideramos que ocurren ciertos cambios en el control yoico.  Esto explica la utilización de energía desneutralizada o menos neutralizada en estas reacciones y de acuerdo a la hipótesis que veníamos manejando,  el hecho de que el coraje y la rabia tengan fenómenos de descarga somática.
El concepto de ansiedad controlada e incontrolada tiene su paralelo en el de agresión controlada e incontrolada y en forma análoga a la ansiedad la variedad final de respuestas a la agresión sólo podemos entenderlas en términos de series complementarias.  Existe cierto paralelismo entre el grado de control,  el estado de neutralización y la aparición de fenómenos de descarga somática.  Aquí también el Yo juega el papel principal,  en la medida que opera con proceso secundario la respuesta será más adecuada lo que implica que estará restringida a la causa precipitante presente, mientras en la medida que opera bajo el influjo del proceso primario en mayor medida la respuesta estará influida por una serie completa de lazos asociativos entre la causa precipitante y múltiples eventos de la vida del individuo.  Aquí la situación se torna más compleja ya que cualquier cambio en el nivel de agresión,  sea éste en la cantidad,  en su estado de neutralización o en ambos puede –y de hecho es lo que sucede con más frecuencia-  ser interpretado por el Yo como peligro, cuyo contenido puede ser la amenaza de un castigo externo o la desaprobación del S. Yo.  En tanto el Yo reacciona a este peligro con ansiedad,  ésta por otra parte hace que surjan impulsos agresivos creándose así un círculo vicioso.  Una vez que la agresión se ha incrementado o desnuetralizado puede ser reconocida por el Yo como peligrosa,  la actitud defensiva antes mencionada como vigilancia o alerta puede aplicarse específicamente contra el surgimiento de agresión.  Esto puede resultar en un tipo especial de tensión.
Por fin considero que hemos llegado a través de este largo camino en que espero no se hayan aburrido al elemento tensional con que más frecuentemente nos encontramos en nuestra práctica clínica asociado a la etiopatogenia de los padecimientos cardiovasculares de origen psicógeno,  este es el concepto de “Hostilidad reprimida”.
Canron estableció la forma en que las emociones de gran intensidad traen por resultado la estimulación del S.N.A. asumiéndose que si la agresión produce una estimulación del simpático la hostilidad reprimida traería un estancamiento mayor de agresión que se traduciría en una estimulación crónica del simpático.  Así la hostilidad reprimida serviría para explicar una serie de manifestaciones psicosomáticas
Podemos entonces concluir que la aparición de fenómenos psicosomáticos está ligada a la función del Yo.  La regresión del Yo, especialmente la presencia de proceso primario puede llevar  la falla de otra función especial del Yo: La capacidad de neutralizar agresión.  Hay así un paralelo ante la presencia del proceso primario,  falla de neutralización y resomatización.
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