Transferencia y contratransferencia en pacientes medicados con psicofármacos
Autor: Sofía González
Recientemente, atendí a un paciente medicado por consulta externa del IMSS. Entre los medicamentos que tomaba se encontraban sales de Litio, Clonazepam entre otros. Se trataba de un paciente que llevaba medicado por casi 10 años. Conforme avanzábamos en el análisis me di cuenta que la razón por la que acudía conmigo era para encontrar “la fuente” (como él lo llamaba) de su enfermedad y en su fantasía existía el deseo de que yo hiciera lo que los psiquiatras no podían hacer, el quitarle los medicamentos. Así mismo, comencé a darme cuenta de mis reacciones contratransferenciales pues así como el paciente, llegué a sentir fastidio hacia la medicación y a los efectos secundarios de éstos como el letargo y la resequedad en la boca la cual era evidente ya que quedaba un residuo de saliva en la comisura de su labio. En ocasiones quería ser esa persona que lo ”rescatara” del medicamento ante su demanda constante.
Este tipo de reacciones me llevaron a cuestionarme acerca de las posibles reacciones transferenciales y contratransferenciales en el paciente medicado que en ocasiones me parece que podrían convertirse en un punto ciego del analista, pues así como el psiquiatra puede caer en el abandono completo del reino psicológico, nosotros como analistas podemos descuidar el papel que juegan los medicamentos en la vida anímica del paciente así como nuestras misma contratransferencia ante éstos con el peligro de caer en el mismo reduccionismo con el cual en ocasiones criticamos al psiquiatra.
Lo que pretendo exponer en este trabajo en primera instancia es recordar la importancia del tratamiento combinado, es decir la psicofarmacología en conjunto con el psicoanálisis. También, el señalar las reacciones transferenciales y contratransferenciales que pueden ocurrir en nuestra consulta respecto al paciente que consume psicofármacos y cómo la identificación y abordaje de éstas pueden ayudarnos a generar una mejor adherencia terapéutica tanto al tratamiento psicofarmacológico como al mismo análisis.
EL TRATAMIENTO COMBINADO
Pareciera que ya está lejana la discusión entre quienes consideraban incompatible la medicación, con el tratamiento psicoanalítico. En los últimos años se ha llegado a comprender mejor las interacciones entre psicoterapia y psicofarmacología. Planteados los métodos de psicoterapia como un diálogo verbal entre paciente y terapeuta, cuyo objetivo es obtener una modificación con alivio de un sufrimiento psíquico, es conveniente que quien administra la medicación esté fuera de ese ámbito “verbal”. (Moizeszowicz, 1988)
Luborsky y col. 1975, (citado en Gabbard 2002), examinaron 26 estudios de investigación evaluando el tratamiento combinado y encontraron que en el 69% de las comparaciones, el abordaje combinado era más efectivo que cualquier psicoterapia o farmacoterapia sola.
En el artículo Abel-Horowitz, J. (1998). Psychopharmacotherapy During an Analysis, puntualiza que desde hace más de dos décadas se ha generado un interés en la combinación del análisis con la psicofarmacología. Existen algunos teóricos que indican que muy pocos analistas saben trabajar con el paciente medicado.
Para 1998, Roose y Johannet (citado en Horowitz, J. 1998) encontraron que los medicamentos que en algún momento se pensaron como un tipo de sabotaje hacia el tratamiento analítico, hoy en día la psicofarmacología ha llegado a cobrar importancia dentro de una generación de analistas más jóvenes llegado a ser considerada como la mejora en el proceso analítico.
En un estudio de la Universidad de Columbia (Roose y Stern citado en Gabbard 2002) reportó que la farmacoterapia era utilizada junto con el psicoanálisis en el 29% de los casos de entrenamiento supervisados en el instituto psicoanalítico sugiriendo que la medicación ya no es vista como un factor contaminante que puede interferir con la acreditación de analistas graduados recientemente.
Numerosos reportes de casos en la literatura proveen ejemplos del valor del tratamiento combinado. Loeb y Loeb, 1987 (citado en Gabbard 2002) trataron a siete pacientes maniacos que estaban tomando carbonato de litio durante el tratamiento psicoanalítico o la psicoterapia psicoanalítica. A través del análisis o la terapia, estos pacientes se volvieron conscientes de un marcado incremento en sus impulsos sexuales inconscientes y las defensas contra éstos. Ellos fueron entonces capaces de aprender que estos impulsos anunciaban con antelación el comienzo de un episodio maniaco. Al hacer estos impulsos conscientes, podían prevenir futuros episodios maniacos a través del incremento de la dosis de litio
Svrakic y col, 1993 (citado en Gabbard, 2002) tratan de explicar la meta de los que conforman el tratamiento combinado. Sugieren que la personalidad puede ser dividida en dos componentes esenciales: temperamento, (un término biológico basado genéticamente) y carácter, (una dimensión psicológica basada en el ambiente). Ellos sugieren que las medicaciones pueden afectar el temperamento, mientras que la psicoterapia aborda el carácter.
Ostow ,1992 (citado en Horowitz, J.1998) defendió el uso de la medicación en el curso de un análisis para proteger el proceso de análisis y para ayudar a liberar en un análisis indolente. Busch, 1998 (citado en Horowitz, J.1998) considera que es importante tener en cuenta “la cantidad de ansiedad o depresión que es útil para los pacientes”, y en qué momento dificulta el tratamiento y crea angustia innecesaria.
En otra postura, Willick 1992 (citado en Horowitz, J.1998) advirtió que “la medicina en ocasiones se introduce demasiado rápido y por error cuando un buen trabajo analítico ha facilitado la aparición de síntomas graves durante una reacción de transferencia intensa o el debilitamiento de las defensas necesarias habituales”.
Moizeszowicz, en una postura más orientada a la crítica de la sociedad posmoderna explica que el incremento del consumo de psicofármacos en la última década se debe a la aspiración de encontrar “la pastilla salvadora”, que pueda aplacar rápidamente las angustias y depresiones, sin entrar a analizar en forma profunda los diferentes conflictos psicopatológicos de la estructura individual y finalmente de la sociedad.
Hoy tal vez la cuestión no es más si la combinación de psicoterapia y medicación es beneficiosa; más bien es cómo la combinación es beneficiosa (Gabbard y Barlett,1988). Hay variaciones ilimitadas en cómo las dos pueden de igual modo, interactuar en cualquier tratamiento particular. Además hay muchas variaciones en cuanto a cómo los pacientes responden cuando se agrega medicación a la psicoterapia. Algunos pacientes sentirán que su tratamiento se convierte en medicación y que el terapeuta los abandona. Otros pueden sentir que la medicación los ayuda a obtener más de la terapia.
Por ejemplo, en algunos casos de depresión de toda la vida, cuando la farmacoterapia ha sido efectiva y el estado vegetativo se ha levantado, los pacientes ven el mundo como a través de otros ojos, y comienzan a experimentar en sus relaciones de objeto en formas que eran imposibles para ellos antes de la medicación. En otras ocasiones menos favorables, la farmacoterapia se convierte en el entretejido de resistencias insalvables que pueden llegar a frustrar la psicoterapia.
“A pesar de que uno de los objetivos del psicoanálisis es, reestructurar y fortalecer la personalidad y el objetivo de un tratamiento farmacológico es aliviar los síntomas, no hay un conflicto fundamental entre las dos posturas. Tanto el analista como el médico que administra el fármaco buscan el bienestar del paciente a partir de distintos marcos de referencia” (Moizeszowics, 1982)
Me parece importante mencionar que con el aumento de la variedad y el uso de medicamentos psicotrópicos, así como los nuevos descubrimientos en la neurobiología y la alza en la competencia en cuanto a tratamientos psicológicos, los psicoanalistas de todos los orígenes se han retado a aprender acerca de la eficacia y las limitaciones de estos medicamentos y tratamientos y tener en cuenta su relación con la práctica del psicoanálisis.
TRANSFERENCIA
Moizeszowicz en su libro Farmacología Psicodinámica II esquematiza lo que en general el paciente espera de la medicación siendo una de las principales, la reducción o supresión de los síntomas, que son para él la causa de su sufrimiento psíquico. Para el autor, la posibilidad de obtener una buena respuesta a la psicofarmacoterapia radica en:

  • Conciencia de lo que le ocurre
  • Desea ser tratado
  • Reacciona positivamente al tratamiento psíquico efectuado
  • Tiene una buena opinión de los profesionales intervinientes.

 
Por el contrario, la respuesta al tratamiento será dudosa o mala si considera que sus trastornos están relacionados más con la esfera somática que con la psíquica, si sus expectativas frente a la medicación administrada son desmentidas o ha tenido una mala experiencia con tratamientos anteriores.
Gabbard explica el cómo el psiquiatra que prescribe no es una figura menos transferencial que el psicoterapeuta. Explica que cuando los pacientes se rehúsan a tomar la medicación como ha sido prescrita, los psiquiatras por lo general reaccionan volviéndose más autoritarios insistiendo en que sus órdenes deben ser seguidas sin cuestionamientos. Este abordaje suele tener un efecto contraproducente porque como nosotros sabemos exacerba la disposición transferencial de ver al médico como una figura parental demandante. Siguiendo con el mismo autor, nos explica el como un abordaje puede resultar ser mucho más productivo el explorar sus preocupaciones. Aquí es donde nosotros como psicoanalistas podemos explorar las fantasías hacia el medicamento y así favorecer la adherencia terapéutica a este.
Una serie de preguntas como las siguientes podrían ser de ayuda (Gabbard, 2002):

  • ¿Tiene alguna preocupación acerca de tomar medicación aparte de los efectos adversos?
  • ¿Recuerda problemas con la toma de la medicación aparte de los efectos adversos?
  • ¿Recuerda problemas con la toma de la medicación en el pasado?
  • ¿Ha escuchado algo en la televisión o ha leído algo en el periódico acerca de esta medicación?
  • ¿Qué piensa que ha causado su enfermedad?
  • ¿Tiene esta medicación algún sentido particular para usted?
  • ¿Tiene su familia algún sentimiento especial acerca de tomar medicación?
  • ¿Tiene esta medicación algún sentido particular para usted?
  • ¿Qué sentimientos tiene usted hacia el médico que prescribe la medicación?

 
Los pacientes con tendencias caracteriológicas a ser controladores o dominantes, verán la medicación como una amenaza a su postura contradependiente. Tomar una pastilla significa someterse a la dominación de una figura parental poderosa. (Thomson y Brodie, 1981 citado en Gabbard, 2002)
Con pacientes depresivos, la situación es opuesta. Las pastillas ayudan a estos pacientes a sentirse “alimentados” y cuidados a tal punto que ellos pueden decidir que no necesitan más tomar responsabilidades para ningún aspecto de su enfermedad.
En pacientes que constantemente rechazan el medicamento, el explorar las dinámicas de transferencia nos puede llevar a descubrir una gran cantidad de resentimiento y amargura hacia figuras parentales donde el paciente cree que no le dieron suficiente crianza.
El rechazo a la ayuda que se le ofrece puede indicar que está buscando inconscientemente una venganza contra sus padres (Gabbard, 2002). Cuando percibe que está denigrando a su médico, siente por lo general un triunfo secreto.
Otra relación transferencial con la medicación puede ocurrir en donde la pastilla toma el lugar del médico ausente. Las pastillas pueden funcionar como objetos transicionales para algunos pacientes permitiéndoles mantener algún sentido de conexión con sus psiquiatras aun cuando los ven con bastante frecuencia (Book 1987, citado en Gabbard, 2002). Tocar o mirar la pastilla puede tener un efecto calmante en el paciente.
Cuando se prescriben agentes psicotrópicos a los pacientes paranoides deben tenerse en cuenta siempre las cuestiones transferenciales. En los casos más sutiles, el paciente puede suspender una medicación por la razón ostensible de los efectos adversos displacenteros, pero la realidad es que el paciente puede tener temores de envenenamiento. (Book, 1987 citado en Gabbard, 2002). La insistencia en el cumplimiento incrementará enormemente la paranoia, mientras que la exploración empática de las fantasías y la naturaleza de los temores pueden ayudar al paciente a tener una mejor aceptación del medicamento y a ver al terapeuta como menos amenazante
En el caso de psicotrópicos para el tratamiento de la depresión, Moizeszowicz explica que los terapeutas tanto los pacientes deben hacerse la idea de que en determinados patrones evolutivos la duración del tratamiento será posiblemente de por vida.
Se ha propuesto que los candidatos a tratamiento de por vida sean aquellos que presenten

  • Tres o más episodios
  • Mayores de 40 años desde el segundo episodio
  • Mayores de 50 años desde el primer episodio
  • Altos índices de recurrencia
  • Episodios incapacitantes
  • Acentuados riesgos suicidas

 
Por lo anterior se ha encontrado un importante grado de consenso acerca de la necesidad de la fármaco-profilaxix (Moizeszowicz, 1988) en la depresión recurrente. Aquí la transferencia se tornará más intensa y será importante acompañar al paciente a la aceptación de tomar un medicamento por un largo periodo de tiempo.
CONTRATRANSFERENCIA
Gabbard explica como la prescripción de la medicación corre el mismo riesgo que cualquier otra intervención de tratamiento a ser contaminada por la contratransferencia. Una manifestación en los psiquiatras común es la sobre prescripción. Los montos excesivos de medicación pueden reflejar la desesperación contratransferencial de los psiquiatras.
La herida narcisista también puede ser un factor en la contratransferencia. Algunos psicoterapeutas evitan referir al psiquiatra porque creen que hacerlo sería equivalente de admitir que sus habilidades psicoterapéuticas han sido inefectivas.
Moizesowicz explica que el psicoterapeuta en ocasiones recurre a la medicación pensando que será de utilidad cuando el paciente “no responde” al tratamiento psicoterapéutico. Es decir, apela al psicofármaco ante el fracaso de los demás tratamientos; explica que esto es una concepción inversa a la que domina la terapéutica en el resto del quehacer médico, donde el medicamento se instaura como parte del proceso terapéutico inicial y acompaña o no al tratamiento planificado.
De esta manera transcurre un tiempo durante el cual el sufrimiento del paciente se incrementa disminuyendo así expectativas de alivio o curación tanto de él como del psicoterapeuta. Este tiempo, que podría haberse aprovechado para establecer en forma conjunta la utilidad del vínculo con la palabra (psicoterapia) y la del vínculo mediante la pastilla, que se incorpora al cuerpo enfermo (psicofarmacoterapia), se malgasta, siendo a posteriori difícil de recuperar.(Moizesowicz, 1988).
Siguiendo con el autor agrega que en otros casos la angustia del psicoterapeuta es el reflejo de su impotencia ante síndromes psicopatológicos de difícil tratamiento. De esta forma se recurre a la medicación como paliativo ante su propia ansiedad y el no poder aceptar que la ayuda que puede brindar es a veces limitada. Aquí, las expectativas desmedidas ante la medicación hacen altamente probable el fracaso del psicofármaco recetado.
En el artículo de Bers, Learning About Psychoanalisis Combined With Medication explica la contratransferencia que podemos tener los candidatos a analistas como no médicos y cómo esta puede estar impulsada por nuestra incapacidad para proporcionar la medicación y la incertidumbre sobre qué hacer frente a la medicación en el contexto de la realización de un psicoanálisis.
Siguiendo con la autora, explica cómo candidatos no médicos y psicoanalistas inevitablemente se encontrarán con los analizados que consideren el uso de medicamentos. La contratransferencia del psicoanalista no médico en respuesta a la medicación puede suponer un riesgo, si no se le atiende, pero también una oportunidad, si se utiliza para fomentar el análisis.
Cuando la medicación está en juego en un análisis, el candidato no médico o psicoanalista se enfrenta a desafíos conceptuales, así como los riesgos y oportunidades de identificar y analizar la misma contratransferencia hacia el paciente medicado.
En resumen, la internalización de un objeto bueno (el medicamento), como consecuencia de de una reacción transferencial positiva con el médico tratante, es condición necesaria para el éxito terapéutico para que el paciente no abandone la medicación
Por el otro lado, también puede existir una internalización de carácter negativo, cuando todos los efectos colaterales son introyectados y el paciente atribuye a la medicación, a causa de los síntomas molestos que le ocasiona, la responsabilidad de lo que le sucede. Se convierten así el medicamento y el psicoanalista en culpables de su enfermedad, con el posible abandono del tratamiento a fin de cambiar de objeto y evitar sufrimiento psíquico.
Como mencioné en un principio, es importante identificar las reacciones transferenciales que el paciente puede tener hacia la medicación con más razón si se trata de un medicamento que tendrá que tomar de por vida por ejemplo en pacientes depresivos con episodios recurrentes.
El explorar en las fantasías acerca de la toma de la medicación y los motivos inconscientes de la resistencia a tomarlos, pronosticará mejores resultados en el tratamiento psicofarmacológico así como el psicoanalítico.
Así mismo, será importante observar las reacciones contratransferenciales que nos puede despertar el paciente medicado; lo que nos puede despertar el trabajar en conjunto con un psiquiatra, la aceptación de nuestra propia incapacidad para medicar y cuestionarnos nuestra propia postura frente a la medicación.
Por último concuerdo con los comentarios del artículo de Roose y Stern (citado en Bers 2006) donde concluye que la psicofarmacoterapia en los tratamientos psicoanalíticos es un área que necesita más estudio analítico para evaluar de forma más científica los significados psicológicos y desarrollar un marco conceptual más amplio para ello.
 
Bibliografía

  • Abel-Horowitz, J. (1998). Psychopharmacotherapy During an Analysis. Psychoanalytic Inquiry 18: (5) 673-701. Psychotropics and Psychoanalysis
  • Bers, S.A. (2006). Learning about Psychoanalisis Combined with Medication: A Nonphysician`s Perspective. Journal of the American Psychoanalytic Association 54: (3) 805-831
  • Gabbard O. (2002). Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Argentina. Editorial Médica Panamericana
  • Moizeszowicz J. y M. Moizeszowicz. (2000). Psicofarmacilogía y Territorio Freudiano. Argentina. Editorial Paidós Psicología Profunda.
  • Moizeszowicz J. Psicofarmacología Psicodinámica II. Argentina. Editorial Paidós Psiquiatría Psicopatología y Psicosomática

 

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