Por: Daniela de Con
Sinopsis: El psicoanálisis a distancia ha puesto sobre la mesa nuevo material teórico y clínico que nos permite seguir pensando los conceptos desde los inicios de Freud.
Por medio de su libro Psicoanálisis a distancia, el Dr. Ricardo Carlino—médico, especialista en psiquiatría, psicoanalista Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, y el pionero en publicar un libro sobre el tema, entre otros títulos importantes—invita a todos los analistas que se han unido a esta práctica que utiliza un medio tecnológico a seguir indagando, cuestionando, evaluando e investigando en el campo teórico y clínico sobre la consulta a distancia: Skype, FaceTime, chat, e-mail, teléfono; y aquí mi inquietud para compartir mi experiencia.
Es así que este escrito tiene como objetivo dar mis aportes personales basados en los casos de Alexa, primordialmente, porque aunque mencione ejemplos de otros dos casos a distancia, con Alexa, a nivel transferencial y su equivalente el contratransferencial, se ha puesto en juego mucho material vía sesiones telefónicas utilizando FaceTime sin cámara.
Al inicio del tratamiento yo misma sentía mucha frustración por no poder estar “presente” físicamente. La paciente llegó desbordada con sesiones de mucho llanto y yo a veces me sentía impotente, entonces esto me llevó a pensar en si era por la distancia, por el hecho de no vernos en un consultorio, o llegué a pensar en que eran mis propias angustias, incluso cuestioné si la práctica a distancia era la adecuada o si tan solo mi contratransferencia era una respuesta a la estructura depresiva de Alexa.
Después de seis meses de tratamiento, ésta última es mi respuesta, no es que el setting analítico sea el inadecuado ella estando en un país y yo en otro, sino que ante sus sentimientos de tristeza, desesperanza, abandono, y apatía me hacía sentir que yo no podría hacer nada por ella, pero esto es característico de la contratransferencia cuando el paciente es depresivo. No tenía que ver con el método, es decir, con el hecho de no estar las dos dentro de un consultorio.
La llegada de Alexa
Quisiera contarles cómo y por qué llegó a tratamiento. Alexa, de 22 años, venía con su madre de visita a México durante sus vacaciones de verano, pero durante este tiempo internaron a su madre por alcoholismo y drogadicción en un centro de rehabilitación. Alexa no sabía que esto pasaría, le tomó por sorpresa que la madre se quedaría internada y ella iría de regreso a su país, por lo que sus tíos y abuelos le sugirieron ir a terapia para asimilar la noticia, así que buscaron a una colega mía que atiende a uno de sus familiares, y me la refirió con la advertencia de que sólo sería un tratamiento de cinco semanas. Y recordé cuando Freud narraba sobre los pacientes que atendía durante un corto tiempo con sesiones diarias. Así que pensé ‘algo se podrá hacer’. Estuvo en diván y su discurso fluyó, al despedirnos la última sesión me dijo que no sabía qué haría sin mí ahora que se regresaba, y ahí se me ocurrió que podíamos continuar vía Facetime. Comenzamos utilizando la cámara, yo con el afán de que no sintiera la “distancia” pero su asociación libre empezó a interrumpirse y se quedaba a la espera de mi aprobación, sobre todo gestual, hasta que le interpreté que ella dice y actúa lo que el otro quiere oír por temor a que la dejen de amar.
Aunado a esto he de confesar que cuando la paciente lloraba se me iba más la energía en guardar la neutralidad de mis gestos que en poder pensar una interpretación. Así que le propuse quitar la cámara para simular el uso del diván, que ella ya conocía. Al principio me dijo que sería “raro” porque no sabría si yo estaría “ahí”, pero en cuanto lo intentamos el discurso nuevamente empezó a fluir y a partir de ahí suele decirme “me impresiona cómo te das cuenta de todo aunque no me estés viendo”. Y esto nos abre puerta a aportes teóricos desarrollados por el Dr. Carlino: ¿Qué pasa cuando hay un bloqueo de la percepción visual? ¿Qué es “distancia”? ¿Por qué un psicoanálisis a distancia? ¿Cómo ha cambiado el concepto de “presencia”? ¿Cuál es el rol del cuerpo en la sesión analítica? ¿Cómo son los silencios? ¿Hasta dónde puede impactar el tono de voz en la dupla analítica?
Diálogos con el Dr. Carlino
El desarrollo comienza con la pregunta ¿por qué un psicoanálisis a distancia, si hasta ahora la teoría y la técnica han funcionado muy bien? Cierto, pero el mundo no es estático, así como la medicina tiene sus avances, el psicoanálisis también. Dichos avances son en respuesta a las “neonecesidades” (Carlino, Psicoanálisis a distancia, pág. 27) de la gente que nombra el Dr. Carlino, como por ejemplo, hoy en día muchos pacientes buscan terapia a través de páginas de Internet, o su primer acercamiento es por e-mail o Whatsapp. Habría siempre que explorar las resistencias y motivos de los pacientes para solicitar tratamiento vía estos medios, cuando sucede esto yo lo primero que respondo es “llámame a tal hora”. Una vez hecha la llamada en la cual se solicita tratamiento a distancia yo considero que debe explorarse cuál es la circunstancia del paciente y como analistas seguir la invitación de Carlino para “probar, averiguar resultados y darlos a conocer” (Carlino, op.cit. pág 27).
En lo personal prefiero tener mi espacio de trabajo en un consultorio y ver a los pacientes como hasta ahora ha sido “la imagen introyectada de un psicoanálisis: un diván para el paciente y un sillón detrás para el analista, a través de un encuentro en un consultorio con cercanía corporal entre ambos (SIC)” (Carlino, op.cit. pág 24). Sin embargo, si las circunstancias lo ameritan, y si el paciente tiene la necesidad, como analistas tiene su destreza el poderse adentrar en la práctica a distancia.
Por ejemplo, con Amanda, de 30 años, evalué que no se trataba de un motivo resistencial querer acudir a tratamiento vía telefónica dada su situación. La paciente vive en una playa recóndita del país en donde no cuenta con muchos servicios urbanos, es decir, en su entorno no hay analistas. O bien, el caso de Moni, una adolescente que vive extremadamente lejos de las zonas de la Ciudad de México donde hay consultorios y al ella tener 19 años, no contar con automóvil, ni la posibilidad de que su madre la desplace al consultorio, acordamos vernos una sesión en consultorio y la segunda por teléfono. Al menos una vez a la semana la paciente hace un gran esfuerzo por ir al consultorio, no veo mayor resistencia en ella de querer evitar la cercanía corporal, tan sólo la segunda sesión le es imposible. En resumen, todo es material analizable y eso es lo que hay que considerar cuando aceptas a cualquier paciente y sin importar si el setting analítico es clásico o no.
De forma que con el psicoanálisis a distancia no es sólo que se repiensen los conceptos clásicos sino que se abre un espectro de conceptos inéditos (Carlino, op.cit. pág 28). El bloqueo de la percepción visual, por ejemplo, tiene sus consecuencias porque por un lado la atención flotante se ve beneficiada a medida que no tienes la vista ni la atención fijada en algún punto en específico. De hecho a mí a veces me pasa que cuando estoy en el consultorio y me está costando entender al paciente cierro los ojos para oír con atención flotante, así que cuando estoy al teléfono teniendo sesión este aspecto me es más fácil porque estoy más relajada. Decía Bleger (1967), leído en Carlino, “Esta manera de invalidar el sentido de la vista y usar la atención sólo en modo flotante es una de las constantes del encuadre” (Carlino, op.cit. pág 159), algo que se requiere todo el tiempo.
La perturbación visual juega a favor y en contra, y por tanto debemos estar al pendiente del nivel de fantasías que se despiertan. En una ocasión me ayudó a entender mejor a Amanda, ella me decía que se sentaba a la orilla de su casa frente al mar, y toda la sesión era acompañada del sonido de las olas, y yo podía tener una imagen panorámica de su vida en contraste de lo que me contaba. En otra ocasión en sesión telefónica con Alexa se escuchó el sonido de mi puerta de alguien entrando, y ella empezó a fantasear sobre mi vida, con quién vivía y cómo era mi casa. Para Alexa—que es artista plástica—mi casa es hermosa con cuadros impresionantes, lo que me habló de que se siente entendida pero también de la necesidad que tiene de identificarse conmigo, proyectando sus contenidos buenos, que incluso ella desde su estructura depresiva le cuesta trabajo reconocer.
La voz también juega un papel importante. Gracias al ritmo y timbre se percibe el estado emocional del paciente y en cuanto al analista, de acuerdo con Carlino, “una entonación enfática puede tener efectos convincentes más allá de la racionalidad de su contenido” (Carlino, op.cit. pág 164). Incluso, la voz de la madre puede producir efectos calmantes en el bebé, o desde el vientre éste puede percibir la “presencia” de la madre.
Sin embargo, “no ver” tiene su contraparte: el analista debe de cuidar no elaborar de más bajo sus propias fantasías a causa de dicho bloqueo visual. También tiene como consecuencia la ausencia del lenguaje corporal del paciente, así como a la vez se pierde la calidez del contacto, y finalmente Carlino nos recuerda, “es importante evaluar si, a distancia, se tienen recursos para suplantar una necesaria cercanía corporal […] ofreciendo intervenciones interpretativas que contengan ‘forma’ y ‘fondo’ tal que lleguen al paciente con una sensación de acompañamiento” (Carlino, op.cit. pág 165).
Todo esto nos lleva a pensar, ¿cuál es el rol del cuerpo en la sesión analítica? En primera instancia la gran diferencia con el setting clásico es la “ausencia de la cercanía corporal” (Carlino, op.cit. pág 155), donde también se pierde el lenguaje corporal del analista o las señales que pueda emitir con su cuerpo, sobre todo cuando las sesiones son de frente. Esto puede ser beneficioso porque el paciente no percibe la ansiedad del analista en determinados momentos contratransferenciales; pero a veces en momentos donde se requiere de contención, la presencia física del analista puede ayudar al paciente. Es por eso que las interpretaciones tienen que tener mucho énfasis en el tono, contenido, y mucha eficacia para dar la sensación de holding.
En mi experiencia el factor de la ausencia corpórea no es tan fácil de manejar, y menos con el tema de los silencios, en los cuales a veces por teléfono el paciente tiene que preguntar “¿estás ahí?”, lo cual en el setting clásico no pasa, porque físicamente él sabe que el analista está sentado en el sillón. Esto me recuerda a la madre-analista que está lejos, en un punto donde el bebé-paciente no ve su cuerpo, por lo que la confianza básica del paciente a distancia tendrá que ser fuerte para saber que aunque no ve el analista sí está ahí, o trabajar en dicho aspecto de la desconfianza.
Incluso si el paciente no tiene la oportunidad de conocer al analista por dificultades tecnológicas de la cámara (aún en el periodo de entrevistas donde deben hacerse a la cara), el paciente tiene que rellenar con la imaginación quién y cómo es el analista. Nuevamente esto juega para bien y para mal, creando fantasías acorde a las proyecciones y la patología que tenga el paciente, mismas que se tendrán que trabajar. A la vez pienso que al existir un relato cargado de fantasías el contenido de las sesiones puede ser muy rico.
¿Cómo ha cambiado el concepto de “presencia”? El Dr. Carlino propone que gracias a los avances tecnológicos y los celulares con los que contamos, la comunicación puede darse “al instante, lo cual borra toda sensación de distancia […] y la idea de ‘presencia’ ya no está ligada indisolublemente a la cercanía corporal” (Carlino, op.cit. pág 149). Concuerdo porque incluso cuando uno tiene un familiar en el extranjero, por decir un ejemplo, puede sentir “más cerca” a dicha persona que a sus otros familiares que viven en la misma ciudad pero con los que habla poco y el contenido es trivial. Personalmente, le agregaría que la sensación de cercanía se obtiene del vínculo que se forme entre paciente y analista, gracias a la transferencia y la contratransferencia.
Discusión sobre el título
Este escrito persigue defender con la teoría y la práctica que los fenómenos transferenciales son perfectamente útiles en un análisis a distancia. ¿La transferencia y contratransferencia cambian a distancia? Primero habrá que definirlas.
Freud en uno de sus primeros textos, La dinámica de la transferencia, denomina como transferencia al encuentro analista-paciente. Explica que este fenómeno relacional consiste en que el paciente repite con el analista la conflictiva que tuvo con sus objetos primarios, es decir, madre y padre (Freud, 1912, pág 1649). Racker lo expresa de una manera simple, transferencia es una “re-edición de impulsos y sentimientos que el analista deberá resolver” (Racker, 1966, pág. 22). Y Etchegoyen nos dice “cada paciente desarrolla una transferencia acorde con su padecimiento y con su personalidad” (Etchegoyen, 1986, pág. 45), y yo quisiera agregar que el paciente no desarrolla una transferencia de acuerdo a la distancia. No es que exista una transferencia particular por estar a distancia, existe una transferencia en función de la patología del paciente.
Entonces, si la transferencia es en sí la repetición que va acorde al padecimiento, la transferencia a distancia no cambia. La repetición es la repetición, ya sea por teléfono o por medio del diván. Por ejemplo, mi paciente Moni, es tan prudente que antes de iniciar sesión manda un mensaje para decir que ya está lista para marcar, pero más bien para asegurarse de que “ahí estoy”, es como cuando un paciente espera afuera del consultorio hasta que sea su sesión, y no se atreve a tocar ni una milésima antes porque no es su hora. El padecimiento es el mismo, y la inseguridad de que el analista esté o no, también.
Racker cita a Freud “El analizado repite en lugar de recordar”[1] explicando que el paciente tiene “la tendencia de repetir inconscientemente ciertos impulsos en lugar de hacerlos conscientes” (Racker, op. cit. Pág, 57), donde muchas veces este hacer consciente sólo es posible de realizarse a través de la transferencia, y donde es labor del analista volver conscientes dichos impulsos y la conflictiva en sí.
Como su equivalente está la contratransferencia, que en términos generales Racker la explica como “la posición básica del analista frente al analizado” (Racker, op.cit, pág. 68). El analista utiliza su contratransferencia para la comprensión de lo que le transfiere el paciente, y muchas veces hace interpretaciones en transferencia que están íntimamente relacionadas con su contratransferencia, es decir, con su sentir con respecto al paciente, y usa esta postura interna como herramienta técnica.
En resumen: Freud leído en Etchegoyen reafirma que “el tratamiento no crea la transferencia sino que la descubre […] La transferencia no es efecto del análisis, sino más bien es el análisis el método que se ocupa de descubrirla y analizarla […] La transferencia es en sí misma la enfermedad” (Etchegoyen, op.cit. pág. 124). De modo que esto me hizo repensar el título del trabajo porque ahora caigo en cuenta que mi intención era decir cómo era esta transferencia y contratransferencia a distancia, donde si bien encontré que hay factores como el bloqueo visual y la ausencia corporal que permean el tratamiento analítico, eso no hace que la transferencia en sí cambie, pues el padecimiento y la patología es la que es a distancia o en el consultorio. Entonces pienso que ahora el título justifica que quise sustituir transferencia y contratransferencia por la palabra “psicoanálisis”, lo que no está mal si la postura es considerar que no hay análisis sin transferencia. Por ello se vuelve sustituible “transferencia y contratransferencia a distancia” por el simple título que pude haber elegido de “Psicoánalisis a distancia”.
Conclusiones
La transferencia y contratransferencia es la misma a distancia que presencial. Lo que cambia son aspectos técnicos como el que las intervenciones interpretativas deben ir acompañadas de forma y fondo, y un tono enfático que den la sensación de acompañamiento. Aún así creo que esto también debe de hacerse en el consultorio. El qué y el cuánto de las interpretaciones no creo que deba cambiar, no se trata de volverte más interpretativo por estar a distancia, sino porque el paciente lo requiera en función de las sesiones y del cuánto él elabore.
Lo que cambia estando a distancia, es que al no haber posibilidad de verse, se despiertan muchas fantasías, y cuando existe este bloqueo visual pudiera haber una sensación en el paciente de menor contención. Cambia que el paciente y analista tienen que rellenar aspectos del vínculo con fantasías (cómo es tu consultorio, qué cara estás poniendo) pero la transferencia—entendida como la repetición o la enfermedad transferida al analista—no cambia por estar a distancia, eso es algo que el paciente ya trae.
Aspectos a considerar son la confianza básica del paciente la cual tiene que ser fuerte para poder saber que estás “ahí” a pesar de no verte, así como su capacidad para simbolizar y no ver las cosas de manera tan concreta, y ambos tienen que aprender a escucharse hasta en sus respiraciones. En cuanto a la cercanía yo creo que eso es algo que se logra través del vínculo que ambos formen.
Y termino fraseando de otra forma lo que anteriormente ya expliqué, la transferencia y la contratransferencia es en sí la situación analítica, si consideramos que no hay análisis sin transferencia. No es que la distancia vaya a crear la transferencia, por eso no hay una transferencia en particular para esta práctica a distancia, como en un inicio yo creía. A lo largo del escrito termino descubriendo que la transferencia es la misa a distancia o en consultorio porque ésta va en función del padecimiento, repetición y reedición del paciente, también se da acorde a su tipo de carácter.
Por lo que quisiera terminar con la pregunta, ¿el análisis a distancia funciona con todo tipo de carácter? Para un paranoico habrá que desarrollar otro trabajo, aquí hablé primordialmente del depresivo. Pienso en el narcisismo, la histeria, los fronterizos, o en la rigidez del obsesivo, y con cada uno debe de darse complejidades distintas, un nuevo trabajo puede ser “psicoanálisis a distancia de acuerdo al tipo de carácter”.
Aún así pienso que todo lo que a distancia se despierta de acuerdo al carácter, por ejemplo, la impotencia que una histérica pudiera sentir al no poder coquetear con su físico a distancia, eso es lo que vuelve también rico el trabajo analítico, es decir, lo que se despierta a distancia en función del carácter es lo que se vuelve tratable en la situación analítica.
Bibliografía
- Carlino, R. (2010). Psicoanálisis a distancia. Buenos Aires: Ed. Lumen, págs. 7-264
- Etchegoyen, H. (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Indicaciones y contraindicaciones según el diagnóstico y otras particularidades. Buenos Aires: Ed. Amorrortu, págs. 38-53
- Etchegoyen, H. (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Transferencia y repetición. Buenos Aires: Ed. Amorrortu, págs. 124-142
- Freud, S. (1912). Obras Completas: Tomo II, La dinámica de la transferencia, España: Ed. Biblioteca Nueva, págs 1648-1653
- Freud, S. (1912). Obras Completas: Tomo II, La iniciación del tratamiento, España Ed. Biblioteca Nueva, págs 1661-1678
- Racker, H. (1966). Estudios sobre técnicas psicoanalíticas, La transferencia; Buenos Aires: Ed. Paidós, págs. 55-68
- Racker, H. (1966). Estudios sobre técnicas psicoanalíticas, La contratransferencia; Buenos Aires: Ed. Paidós, págs. 68-79
[1] La iniciación del tratamiento (1923), Obras Completas: Tomo II
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