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Por: María Montaño
Tras ver el documental “el sexo sentido” y algunos otros fragmentos de documentales, difundidos en redes sociales con respecto al tema de la transexualidad, me sentí en una ligera encrucijada con respecto al tema. Por un lado, me llamó la atención la sensación de normalidad que está planteada en estos casos, y por otro, no dejaban de surgirme más y más dudas: ¿Cómo es el día a día de estas personas? ¿Qué mensajes reciben en casa? ¿Qué ocurre con los padres y los hermanos? ¿Puede darnos el psicoanálisis una explicación convincente al por qué estos niños se sienten atrapados en un cuerpo que no les corresponde? ¿Es un trastorno grave, o una variación humana? ¿Cuál sería la finalidad de un tratamiento psicoanalítico para estos pacientes?
Al comenzar a estudiar el tema, me topé con que existen grandes controversias y una proliferación de términos que en ocasiones dificulta entender a qué se refiere cada disciplina o el momento histórico en que se acuñan los términos. Estos aspectos pueden parecer simples, pero tienen grandes implicaciones cuando necesitamos entender los significados y los aspectos simbólicos.
Un ejemplo de esto es la evolución de la designación del término en el DSM donde encontramos que en el en 1994 para el manual DSM IV, el comité reemplazó el diagnóstico de transexualismo por el de trastorno de la identidad de género (Bockting, 2009), reemplazándolo nuevamente por Disforia de Género en el DSM V (2015), distinguiendo entre la disforia que padecen los niños y aquella que padecen adolescentes y adultos, de formas separadas.
Las clasificaciones psiquiátricas actuales utilizan el idioma inglés para describir sus diagnósticos, algunos de los términos usados en inglés tienen acepciones diferentes a las que utilizamos en español. En aras de hablar un mismo idioma, revisé el DSM V (2013) para aclarar algunos términos.
Aquí se utiliza el término sexo y sexual para referirse a los indicadores biológicos que indiquen lo masculino y lo femenino, entendidos en el contexto de la capacidad reproductiva que son: los cromosomas sexuales, las gónadas, las hormonas sexuales y los genitales no-ambiguos tanto internos como externos. El género, por otro lado, es utilizado para denotar el rol vivido públicamente (y el reconocido legalmente) como niño o niña, hombre o mujer, pero, en contraste con ciertas teorías de construccionismo social, estos factores biológicos contribuyen, junto con factores sociales y psicológicos, al desarrollo de género. La asignación de género se refiere a la asignación inicial como hombre o mujer, la cual ocurre al momento del nacimiento donde se acuña el “género natal”. La identidad de género es una categoría de identidad social que se refiere a la identificación individual como varón, mujer y, ocasionalmente como otro (p. Ej. Intersexo). La disforia de género en términos descriptivos generales, apunta al descontento cognitivo-afectivo del individuo con el género asignado. El término transgénero se refiere al amplio espectro de individuos quienes transitoria o persistentemente se identifican con un género diferente a su género natal. Transexual denota a un individuo que busca, o ha sido sometido, una transición social de hombre a mujer o de mujer a hombre, la cual en muchos, pero no en todos los casos, también involucra una transición somática mediante un tratamiento con hormonas sexuales y/o cirugía genital (cirugía de reasignación de género). (Pp. 451-452)
Según Elliot (1998) La transexualidad no es una enfermedad ni una característica de personalidad, sino una transición que sobrelleva un individuo para alterar un conflicto profundamente sentido entre el cuerpo y la imagen del self.
Lo que más me llamó la atención de estos documentales fue la temprana edad en la que los niños planteaban la cuestión de sentirse del género opuesto. Me pregunté, ¿Cómo es que surge nuestra identidad de género? Para León y Rebecca Grinberg (1993) El sentimiento de identidad sexual se basa en experiencias corporales desde la más temprana infancia hasta la adultez (tocar y ver los genitales propios y ajenos; y experimentar sensaciones, tensiones y gratificaciones en relación con ellos), correlativas de fantasías inconscientes muy complejas, de carácter libidinoso y agresivo en relación con los objetos primarios, preedípicos y edípicos. A las fantasías básicas y universales, que tomarán un carácter específico en cada individuo en función de su historia personal y la experiencia vivida, se agregan los significados asignados a la masculinidad y feminidad por las pautas culturales en cada sociedad o grupo, en una época. (p.47).
Para estos autores, el establecimiento de la identidad sexual implica una renuncia al sexo que no se tiene, implicando un duelo por lo que uno no es. En el espejo del vínculo simbiótico con la madre, la niña se identifica con la feminidad que representa la imagen paterna, y el niño se identifica de forma cruzada con la masculinidad inconsciente de su madre, o con el objeto masculino amado y deseado por ella (pp. 49-50).
Por otra parte, la diferencia sexual desde la perspectiva Lacaniana, no se refiere ni a la diferencia biológica, ni a al género que uno imagina tener, sino a una estructura resultante de la forma en que el sujeto se relaciona con el significante de la falta (Elliot, 1998). En este artículo, se propone que un aspecto crucial en el fenómeno transgénero es la fantasía de no ser de un sexo en particular, lo cual implica que uno no se encuentra separado del Otro. En este estado, uno se encuentra perdido como un sujeto deseante separado, en lugar de relacionarse con la pérdida y de encontrarse a sí mismo como un sujeto indivualizado. En estos estados precarios, no es de sorprenderse que el cuerpo de uno se sienta como el de Otro, ajeno, o simplemente “erróneo”. (p.302)
La teoría psicoanalítica tradicional ha entendido la transexualidad como un fenómeno psicológico consecuencia de un trauma temprano (Socarides, 1970; Meyer, 1982; Oppenheimer, 1991; Parfitt, 2007). Stoller, en 1968, formuló que el desarrollo de la disforia de género transcurría tras una interrupción en el desarrollo en relación con los problemas en el manejo de los impulsos, el abandono de las fantasías de la bisexualidad, y relaciones de objeto alteradas en la vida temprana. En concreto, sostuvo que la dinámica de la transexualidad se desarrolla en respuesta a la relación materno-infantil en la que, la madre misma, muestra una cierta bisexualidad y necesidad de mantener a su bebé tan cerca físicamente, hasta que el bebé varón empieza a pensarse a sí mismo como una niña (estando, el padre de esos niños, típicamente ausente).
Del mismo modo, Socarides (1970) sitúa la experiencia de la transexualidad en un “conflicto inconsciente profundo originario de los primeros años de vida” (p. 347) y piensa que está relacionado con el deseo pre-edípico de fusión con la madre. Afirmó que los transexuales son homosexuales que intentan evitar una psicosis paranoica. Propuso que el tratamiento puede tener éxito cuando se analiza y resuelve la fijación de esa fase, permitiendo el progreso del desarrollo a través de líneas “normales”.
En esa misma tradición, Meyer (1982) define la disforia de género y la búsqueda de la cirugía de reasignación sexual como una ” formación de compromiso sintomático que sirve funciones defensivas y expresivas” (p. 413) Esto es resultado de un arresto en el desarrollo en la subfase de separación-individuación. Las madres de estas personas sufren de una “patología de carácter significativo” (Pág. 409), los mismos padres exhiben “conflictos bisexuales no resueltos ” (Pág. 408).
Oppenheimer (1991) y Parfitt (2007) ven la disforia de género como una formación de compromiso con raíces en fantasías perversas infantiles y en déficits en la estructura del self. Oppenheimer (1991) define la transexualidad como un síntoma delirante que resulta de la patología narcisista. Por otro lado, Parfitt (2007) identifica que algunas personas transexuales se encuentran exhibiendo un fetiche relacionado con fantasías de castración. Estos pacientes, explica, luchan con sus ideas de estados fálicos y castrados y entretienen fantasías transgénero como medio de retraerse y protegerse del desarrollo de las relaciones sexuales y de la identidad de un género consolidado.
Llama la atención que estas teorías tienden a explicar principalmente el fenómeno de la transexualidad de hombre a mujer, dejando de lado la transexualidad de mujer a varón y que parten de que el género “real” (el género “correcto”) es el determinado por la biología, el género natal.
 
En contraste a las teorías clásicas, Ehrensaft (2012) se opone al modelo clínico que opera desde la premisa de que el género es una categoría binaria, como nuestros cánones culturales y teóricos dominantes afirman, y comenta que el género es una complicada red tridimensional, que como las huellas de los dedos, es única para cada individuo. Basándose en un esquema Winnicottiano, ella propone un modelo del género del Self verdadero el cual supone que para todos los niños, tanto de género tradicional como disforia de género, “se puede decir que uno es un sexo y uno hace un género; que el sexo normalmente, mas no siempre, representa lo que está entre las piernas, mientras que el género representa lo que está entre las orejas “(p. 323). En esencia, el cerebro y la mente trabajan para establecer un sentido interno de sí mismo como hombre, mujer, o de otro tipo, con base en el cuerpo, en los pensamientos y sentimientos, y la absorción de los mensajes del mundo exterior. Un sentido del self que puede o no coincidir con el sexo que se encuentra entre las piernas.
Ella no es la única autora en replantear el problema de género. En la actualidad, algunos analistas (Harris, 1996; Elliot, 2001 ; Saketopoulou, 2011; Suchet, 2011; Chodorow, 2012) han abordado el problema de la transexualidad considerando la naturaleza fluida del género, abriéndose a la posibilidad de la influencia biológica, y con una visión menos reduccionista de la naturaleza género en sí. La teoría psicoanalítica de género está empezando a cuestionar las categorías binarias de la masculinidad y de la feminidad y está formulando una comprensión más flexible del desarrollo de los sentimientos sexuales, la orientación sexual, y la realización de una identidad de género. Dahl (1988) sostiene que, si el género surge de la bisexualidad, “contiene dentro de sí la capacidad para resonar con fantasías de mutabilidad” (Pág. 363). La aparición de la inmutabilidad de género “oscurece el hecho de que la organización de género no es una variable dicotómica, masculino/femenino. . . sino una construcción psicológica compleja centrada en el cuerpo, en las interacciones con los cuerpos de los demás, y los impulsos “(Pág. 364)
De hecho, estas teorías parecen coincidir con algunos descubrimientos en Neurociencias, los cuales sostienen que debido a que el género del cuerpo y el género del cerebro cursan diferentes líneas de desarrollo en el útero, podría existir evidencia biológica de la transexualidad. (Panksepp y Biven, 2012).
Y es aquí donde existe un puente interdisciplinario. En un estudio longitudinario, realizado en los países bajos, se examinó la transición de una niña a varón durante 22 años, quien se sometió a supresión de la pubertad, tratamiento hormonal para cambio de sexo y cirugía; y se encontró que si bien la cirugía de reasignación de género es altamente efectiva para aliviar los síntomas de disforia (Cohen-Kettenis & Goreen, 1999; Gijs & Brewaeys, 2007), no es una panacea. Particularmente en el área de las relaciones íntimas, parece difícil encontrar y mantener una pareja estable, superar las barreras emocionales y adaptarse al nuevo esquema corporal adquirido (Cohen-Kettenis, et. al., 2011).
Viéndolo de esta manera, el psicoanálisis y la cirugía de reasignación de género no son “curas opuestas” como lo propusieron las teorías más tradicionales, sino procedimientos diferentes en los que el psicoanálisis tiene mucho campo que labrar.
Ahora, ¿Qué ocurre con los niños? Mientras que los adultos enfrentan el estigma social, los niños responden a la sociedad de la familia. Es la familia quien responde a una moral social interna. En algunos casos, la ansiedad que presentan estos niños puede no estar relacionada con una sensación de incongruencia con su género natal, sino más bien con una incongruencia entre su biología y los roles sociales prescritos y esperados en el sistema familiar. (Gray, Carter, & Levitt, 2012).
Gilmore (1995), Harris (1996), y Laplanche (1997) sostienen la teoría de que los mensajes sexuales originarios de los deseos, necesidades y conflictos inconscientes de los padres, influyen en el desarrollo del sentido de identidad de género del niño. La obra de Harris (1996) complementa estas afirmaciones proponiendo a la disforia de género como “disforias de género en los padres y la familia, frecuentemente expresada en los deseos y necesidades inconscientes de los adultos en el sistema familiar, y escenificados en los significados que se asignan y perciben en el género del niño “(. p 366). A fin de mantener el apego y evitar la ansiedad de separación, un niño puede llegar a ser algo o no convertirse en algo que el padre necesita: “La matriz interactiva entre padres e hijos puede llegar a desarrollar un borramiento de genero (genderedness) en el niño que no es una identidad por default, sino un borramiento trazado a partir del anhelo de encarnar al objeto de deseo parental y, por lo tanto, de apego seguro “(Pág. 370).
A pesar de que la disforia de género en niños y adolescentes tiende a presentarse de forma intensa y persistente, la mayoría de las clínicas especializadas en identidad de género tienden a mostrarse reservadas con los diagnósticos que se realizan debido a que consideran que la identidad de género fluctúa a lo largo de la infancia y la adolescencia (Korte et al., 2008; Viner, Brain, Carmichael, & Di Ceglie, 2005)
¿Cómo actuar con respecto a la cirugía de reasignación de género? Sobre la base de años de trabajo con transexuales, Chiland (2003) considera que la creencia de que el cambio de género hará que “todo esté bien” se basa en un tipo de pensamiento mágico que simplifica problemas más complejos de identidad y en consecuencia, apela por tomar un tiempo en la toma de cualquier decisión sobre la cirugía transexual para que todos las complejidades puedan ser exploradas y comprendidas. Ella sugiere que “independientemente de los factores fenotípicos… o cualquiera de los factores biológicos aún desconocidos, estos muchachos y niñas habrán experimentado una situación traumática recurrente cuyo origen se atribuye a su sexo biológico y que trataron de superar soñando que podrían pertenecer al otro sexo”(p. 75). En Francia, donde ella practica, las personas deben vivir como el género que desean ser por lo menos dos años, antes de ser aceptadas para el tratamiento hormonal y / o cirugía.
El fenómeno de la transexualidad comprenden cuestiones y elementos muy complejos. Desde los significados particulares sobre el género, las fantasías inconscientes, la recurrente exposición al trauma, la vergüenza y estigma social, las complejas relaciones familiares, los procedimientos médicos y legales; estos individuos enfrentan con desafíos que considero trascienden las explicaciones sobre origen psicógeno de la condición.
La literatura psicoanalítica más actual sobre la transexualidad se está enfocando en estudiar caso por caso, y generar nuevas comprensiones al respecto. Varios de los aspectos ya discutidos aquí se pueden observar en los análisis de dichos casos. No obstante, pareciera que no es posible englobar la transexualidad en un fenómeno psicológico particular. Al hablar de transexualidad, probablemente necesitemos hablar de transexualidades, sin patologizar ni normalizar, sino abrirnos a analizar junto con el paciente toda esa red de significados, sus fantasías, traumas, experiencias y desafíos. Algunos de los análisis de casos hablan de pacientes transexuales psicóticos, otros casos reportan características perversas y aquellos que han tenido un buen soporte familiar, apoyo en la comunidad, y que parecen tener una fortaleza yoica más integrada, nos plantean un panorama con características más neuróticas e inclusive sanas. Quizá cuanto más prejuicios tengamos con un paciente es cuando más necesitamos recurrir al “sin memoria ni deseo” que nos refiere Bion al servicio del paciente y del análisis.
 
 
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