El siguiente texto, con autoría del Dr. Enrique Torres Acevedo, fue leído en el IV Congreso Nacional de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C., realizado en la ciudad de México el 18 de octubre de l980, y se publicó en el Gradiva  No. 3, vol. I del mismo año.
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La función sexual en el hombre depende de una serie de estímulos psíquicos y fisiológicos que están ligados en una cadena de reflejos condicionados. Cualquier perturbación en esta cadena, ya sea en su parte psíquica o somática puede producir una alteración de la función sexual. Por ello en una valoración amplia y completa debe hacerse en esta clase de pacientes y considerarse los siguientes factores principales:
1)      Si el individuo muestra un alto grado suficiente de carga libidinal inicial.
2)      Si esta carga libidinal es suficientemente fuerte y persistente para estimular eficazmente los centros erectores y producir erección.
3)      Derivado de esto último, si la erección es fuerte, plena y persistente para permitir la inserción del órgano, la fricción subsecuente y así
4)       Por sumación de estímulos producir un nivel de excitación aún más alto que estimule los centros eyaculativos y la eyaculación se realice y
5)      Que esta eyaculación ocurra en la cima de la excitación con los consabidos espasmos involuntarios del piso de la musculatura pélvica y acompañada de un placer climático orgástico vivenciado psicosomáticamente.
Sabemos que las alteraciones de causa psíquica que perturban este proceso son las más frecuentes en la práctica diaria y que se manifiestan sobre todo en trastornos de la Potencia Erigendi y la Potencia Eyaculandi, si bien encontramos también trastornos del orgasmo independientes de la eyaculación.
Las disfunciones sexuales son pues de lo más comunes: al grado de que casi podemos aseverar que prácticamente todos los hombres han experimentado alguna vez en su vida una impotencia u otro trastorno sexual en forma ocasional. Desde luego que es básicamente la impotencia, cuando es total, el trastorno que más obstaculiza la realización de la función sexual.
Su ocurrencia constituye en sí misma un impacto psicológico muy doloroso que angustia al individuo, que le resta su autoestima, que hiere su narcisismo, que lo deprime y lo puede hacer sentir desesperanzado, extraño, inadecuado o fútil, o en fin, en algunos casos puede desencadenar un suicidio, o bien complicar seriamente la patología psicológica que el enfermo quizás ya difícilmente sobrellevaba.
La sensación de minusvalía y de futilidad está relacionada con la incapacidad para relacionarse en la intimidad y la incapacidad de brindar y autoproporcionarse placer, ya que la impotencia es una alteración que afecta la actividad más intensamente placentera del ser humano.
Las inhibiciones sexuales son los síntomas más frecuentes en toda clase de neurosis y van desde una ligera timidez en la aproximación al sexo, hasta una impotencia o una incapacidad para el orgasmo en el hombre.
Los individuos aparentemente “hipersexuales” que realizan varios coitos, son en realidad neuróticos incapaces de una descarga orgástica satisfactoria. En una persona normal, el deseo se agota con la satisfacción.
No existe el hombre idealmente potente en toda ocasión, ni con cualquier pareja, ni en toda circunstancia. En cambio una pareja apropiada, una ocasión propicia y circunstancias externas e internas favorables, el hombre puede tener un coito satisfactorio. Nuestras afinidades selectivas e idiosincracias específicas juegan actualmente un mayor papel en las relaciones humanas a diferencia de hace siglos, cuando el contacto sexual se efectuaba más en un nivel puramente físico o biológico, dada la organización más simple de la sociedad.
Existen muchas peculiaridades personales marginalmente neuróticas que los individuos requieren como condiciones para alcanzar un alto grado de excitación y placer. Unos individuos son más estimulados por mujeres velludas o gordas, o de senos y pezones voluminosos, de trasero abultado, etc. Unos prefieren un rol más o menos activo o uno más o menos pasivo en el coito. El análisis profundo de estas predilecciones sexuales y de sus sueños, revela el significado y de sus sueños, revela el significado y origen de estas preferencias, aunque no sean precisamente consideradas como trastornos sexuales o neuróticos.
Debería aceptarse totalmente en círculos medios, el hecho de que lo que dos gentes maduras hacen en su alcoba, en privacía, para disfrutar sexualmente en forma mutua, sin ofender la sensibilidad o dignidad del oro, o de un tercero, no representa un problema psiquiátrico.
Diagnóstico. Desde luego debe basarse en un examen exhaustivo físico y psíquico. Deben excluirse las disfunciones de causa física como infecciones e intoxicaciones (sífilis, diabetes, saturnismo); trastornos neurológicos, (mielitis, esclerosis múltiple); las hipoplasias o aplasias y otras disendocrinias; las malformaciones centrales o periféricas que físicamente obstruyan la conducción del estímulo (tumores, fimosis, etc.)
 
La impotencia psicogénica está directamente relacionada con trastornos psiconeuróticos, con desviaciones sexuales o trastornos psicosomáticos en los que prevalecen patrones de conducta sexual infantiles. Así, la impotencia es una alteración fisiológica que surge de una actividad instintiva considerada como peligrosa. Esta parte del yo defensivo es inconsciente. El yo renuncia al placer sexual que está vinculado a un peligro y generalmente, el peligro real o supuesto sería la castración.
La impotencia a veces se disfraza de desgano, desinterés o antipatía por lo sexual. Esta inhibición oculta al síntoma y es inconsciente y el individuo cree que es pura casualidad el no haber hallado su compañera, cuando en realidad se ha evitado inconscientemente la posibilidad de tal hallazgo. Otras veces la impotencia se manifiesta, si bien puede presentarse en distintos grados y con variaciones en cuanto a su frecuencia o duración. Unos hombres sólo son impotentes ocasionalmente, o bien sólo tienen cierta debilidad en la erección.
Otros son impotentes antes de la penetración, o bien una vez realizada esta. Invariablemente esas situaciones despiertan impulsos, conflictos y angustias infantiles.
En la exploración psicológica de estos pacientes debe hacerse una investigación general que incluya: a) el ambiente familiar, b) características del desarrollo sexual, c) antecedentes educativos y de entrenamiento moral, d) si la persona es casada o tiene una relación con amante, la historia de ese matrimonio o de la relación y el estado actual de esas relaciones, e) la propia teoría con que el paciente se explica su trastorno.
Se requiere desde luego investigar las características históricas y actuales del síntoma para valorarlo semiológicamente y pronósticamente. ¿La potencia se perdió súbitamente después de un período sexual relativamente normal? ¿o el paciente fue incapaz de realizar el coito desde el primer intento? ¿Se presenta con la esposa o en relaciones extramaritales? Deben investigarse los medios y los conflictos entre deseos conscientes e inconscientes.  En este último caso se debe investigar la educación y los conflictos infantiles en la relación con los padres, pues los factores causales pueden detectarse en cualquier fase del desarrollo.
Los factores responsables de falla en el primer coito pueden ser: la angustia de lo desconocido, la angustia de castración o ansiedades relacionadas con los antiguos miedos implicados en la masturbación; también puede producir impotencia un impulso inconsciente intenso de hostilidad a su pareja o anteriores experiencias sexuales decepcionantes o angustiantes, o bien, simple y llanamente las circunstancias externas no eran propicias para el coito. Vg.: un lugar inadecuado, o la presencia cercana en una habitación vecina de los padres o algún familiar que pueda enterarse o fiscalizar.
El stress intenso puede producir impotencia, por lo que hay que investigar recientes sucesos traumáticos, puesto que en estas condiciones el ego utiliza, toda su energía en sus funciones adaptativas y sobreponerse al stress, por lo cual la impotencia se presenta con o sin pérdida de libido. Así, en las neurosis traumáticas muchas funciones del yo, entre ellas la sexual, pueden estar bloqueadas o debilitadas por causas económicas; el yo concentra toda su energía  psíquica disponible en una sola tarea: la estructuración de defensa y contracargas destinadas a controlar la abrumadora excitación invasora del trauma.
Se requiere explorar qué tan fuertes y sostenidos son sus impulsos libidinosos iniciales. Muchos pacientes con escaso deseo sexual tienen  trastornos pregenitales u homosexuales que afectan a sus impulsos sexuales reprimiéndolos, disfrazándolos o canalizándolos por otras vías de descarga.  Pacientes así evitan iniciar cualquier actividad sexual o bien no les importa la sexualidad relacionada con mujeres y se circunscriben a la masturbación, o bien su interés sexual cae casi a cero.
Es importante saber si el paciente tiene erecciones matutinas o si tiene erección cuando no la necesita y falla cuando proyecta el coito. Si es el caso así, implica un pronóstico favorable, lo cual puede ser usado como arma terapéutica haciendo ver al paciente que con un tratamiento adecuado puede sincronizarse su erección con el acto sexual.
En resumen, el tipo de impotencia o circunstancias en que se presenta está implicando un conflicto y psicodinamia específicos; es por ello que se deben investigar exhaustivamente las características del síntoma. Importa saber si las erecciones son espontáneas o pueden ser estimuladas por mujeres; si es el hombre quien desea insertar su pene y lo efectúa, o espera a que su pareja tome la iniciativa. Esto equivale a saber si desea “ser tomado y poseído”, “alimentado y llenado” de placer sin hacer nada.
La frecuencia con que los pacientes realizan los contactos sexuales tiene importancia dado que en este aspecto abundan prejuicios y supersticiones. Vg.: temor de ser vaciado o chupado hasta el volverse para siempre impotente o estéril, etc. Nuestro deber es explicar entonces que las glándulas no se dañan y que las secreciones correspondientes no se agotan verdaderamente con la frecuencia de la función ejercida.
Psicodinámicamente las causas en los casos más típicos o sencillos, la impotencia se basa en un vínculo edípico inconsciente con la madre. En un nivel todo objeto sexual es despreciable e inacatractivo porque no es la madre. En niveles profundos toda excitación con cualquier pareja tiene que ser inhibida porque representa a la madre. En otros casos puede haber la idea inconsciente de que el pene sea dañado por la vagina, “que se vive” como si fuera una boca dentada que muerde. Para ellos meter “algo” de su cuerpo en un “territorio extraño” que no conocen puede atemorizarlos o llenarlos de terror y producirles impotencia. Muchos hombres ponen inconscientemente condiciones, como una operación de seguridad para aplacar sus angustias y poder realizar actos sexuales; si estas condiciones no se cumplen, aparece la impotencia. Otros aíslan la sensualidad y la ternura siendo impotentes con la mujer que aman.
Los mismos factores genéticos y psicodinámicos que producen homosexualidad en el varón, pueden producir impotencia frente a las mujeres. Las fantasías pregenitales temidas e inconscientes originan con frecuencia la impotencia. La importancia en el varón y la frigidez en la mujer son un baluarte contra actitudes e impulsos reprimidos.
La impotencia que a veces se presenta en los individuos homosexuales entre sí, puede deber a que el partenaire representa o lo enfrenta a objetos infantiles temidos y sentidos como un gran peligro. Desde luego, la mayoría de los homosexuales son impotentes con la mujer.
Muchas fobias como la claustrofobia, agorafobia o zoofobia, están íntimamente relacionadas con impotencia o alguna otra inhibición sexual de la excitación o el orgasmo, etc.
En caso de un superego superrígido, los coitos extramaritales son casi imposibles, mientras que las relaciones extraconyugales permanecen imperturbadas. La impotencia extramarital se convierte en “un guardián de la fidelidad conyugal”. Otros hombres experimentan su mayor potencia y gratificación extra-conyugalmente y en cambio con sus esposas son fríos y difícilmente estimulables. La disociación que ellos hacen en sus mentes, de la mujer “decente, pura, buena y maternal” y la mujer-hembra “libidinosa, sexualmente experta y liberada” es el conflicto subyacente en ellos.
Unos hombres necesitan “disolver o ahogar” su superego en alcohol para ser funcionalmente potentes.
Es importante considerar la cuestión  de si los drogadictos realmente gozan más al realizar el acto sexual. En realidad lo que sucede es que se esconde una impotencia o inhibiciones serias de la sexualidad, que el efecto de la droga contrarresta; amaina la culpa o angustia, ya sea inconsciente o consciente y el sujeto siente que “se libera”. De todas formas, el coito bajo su efecto ocurre con diversas alteraciones perceptuales que lo distorsionan, pero no lo enriquecen.
Hay que recordar que la impotencia como todo síntoma neurótico no sólo tiene causas, sino también un propósito. Por ello, siempre debemos considerar todo caso de impotencia psicogénica como una expresión de resistencia a la realización del coito. El propósito de evitar el coito puede estar relacionado con miedos a perder la independencia, a la castración o la muerte.
Como ya sabemos, la varias veces mencionada angustia de castración puede tomar distintos aspectos y matices. Es digna de mención la fantasía frecuente en el hombre de que su pene queda cautivo en la vagina de la mujer, y siempre apoyada en historias de este tipo que circulan en las que supuestamente ocurrieron en el pasado en referencia a coitos extraconyugales, o citas en que la pareja fue sorprendida por una tercera persona quedando el hombre “atrapado”. Este fenómeno sí es observable en los perros, pero nunca en los humanos.
Algunas operaciones urológicas tiene con frecuencia repercusiones de impotencia psicogénica aguda transitoria, esencialmente aquellas que son vividas por el paciente como castraciones, o bien las operaciones que implican sondeos uretrales o masajes y que reactivan núcleos psicológicos de tendencias pasivo-receptivas o fantasías homosexuales.
Los trastornos de la Potencia Erigendi están íntimamente relacionados con la Potencia Eyaculandi, por ello es indispensable explorar este último aspecto en los pacientes. La eyaculación puede catalogarse como adecuada, prematura, retardada o ausente. Puede presentarse con o sin erección.
En la mayoría de los animales y antropoides la eyaculación sigue en pocos segundos a la penetración, pero en el ser humano el coito pueda prolongarse varios minutos antes de que la emisión tenga lugar. Sin embargo, la eyaculación precoz es un trastorno muy frecuente.
Muchos hombres son capaces de retardar la eyaculación para disfrutar más el acto sexual o de sincronizarse con su pareja, pero muchos terminan el acto dejándola insatisfecha, además que la mujer por lo general llega a su clímax orgástico en un tiempo más prolongado que el hombre.
En la eyaculación precoz o en la patológicamente retardada, influyen determinantemente conflictos infantiles pregenitales, angustias de castración, sentimientos de culpa por hostilidad inconsciente a la mujer; a veces el semen  es vivido como si se tratara de emisión de orina o de emisión y “pérdida” de lo más valioso que el cuerpo puede contener. Se equipara al pene con un pecho materno que alimenta durante el coito. También puede deberse una inhibición de la sexualidad fálica activa por la existencia de fuertes tendencias femeninas pasivo-receptivas. Otras veces existen fuertes impulsos sádicos-agresivos reprimidos que puede implicar lesionar seriamente a la mujer o ensuciarla, o bien, hay conflictos relacionados con la masturbación, o temores de muerte y castigo.
En general, la eyaculación precoz, implica una forma de impotencia sexual más grave que la incapacidad de lograr la erección; también existen gradaciones, pero una eyaculación ante portas es un trastorno grave que igualmente impide la inserción, el gozo del placer del coito, e inclusive impide o dificulta la fecundación misma. El paciente se siente terriblemente desvalorizado, inadecuado, “que se le escapa el placer planeado”, que tampoco lo puede otorgar y que por ende no merece a su pareja. La intensa angustia y depresión acompañan a estos cuadros.
Las personas con trastornos o incapacidades en el orgasmo son incapaces de amar; se eyacula prematuramente para huir pronto de una situación angustiante, o tardíamente, por resistirse al orgasmo ante un temor a enloquecer. En todas ellas existe el miedo a perder el control de sí mismas, de perder la identidad y límites del yo, porque el orgasmo implica una identificación con la pareja u alcanzar juntos la conjunción en el deslizarse unidos con sensación de perder o dejar fluir la propia personalidad como la manifiesta intuitivamente el sentir popular en la expresión durante el coito de las conocidas frases ¿ya te veniste?; ya me fui; ya vente, etc.
La eyaculación ausente que se presenta en forma aguda puede deberse a la extenuación de los reflejos eyaculatorios como resultado de coitos repetidos con muy cortos intervalos de reposo. Cuando es un síntoma crónico deben investigarse a fondo sus conflictos intrapsíquicos.
Eyaculación, desde luego no es igual a orgasmo.
Algunos psicóticos presentan anhedonia generalizada y pueden eyacular sin placer. Esto implica severos trastornos de la personalidad y un intenso conflicto con un superego muy cruel y rígido. El disfrute de placer representa para ellos una seria amenaza y el ego renuncia al placer relacionado con determinados impulsos reprimidos para apaciguar a su superego.
La mejor forma de regular la velocidad del coito es realizándolo con frecuencia y con la psicoterapia que abate la ansiedad, el miedo o la culpa subyacentes etiológicamente, y explicando o aclarando las dudas y prejuicios sexuales de los pacientes: por ejemplo, la explicación que el líquido no forma parte de la eyaculación, evita confusiones e ideas hipocondríacas.
En principio, las terapias orgánicas de la impotencia psicogénica son totalmente desaconsejables por muchas razones: a) dado que la causa no es una insuficiencia glandular, no reporta beneficio, y por el contrario son tratamientos caros que incluso puede ser perjudiciales, Vg.: carcinogénicos
Tampoco las drogas son efectivas, ni aún las reputadas como afrodisíacas. La diatermia, masajes prostáticos, sondeos, están contraindicados una vez que se ha hecho el diagnóstico de impotencia psicogénica, pues por un lado estimulan tendencias pasivo-receptivas en lugar de incrementar las pulsiones activo-penetrativas y además se da al paciente la idea de que de cualquier forma existe algo orgánico en su cuerpo que funciona mal y que es la causa de su disfunción, confirmando así sus temores somáticos apoyando sus excusas racionalizaciones para no enfrentar sus verdaderos conflictos.
La operación de Huhner, de la ligadura de la vena dorsal del pene es inefectiva, e incluso en los casos reportados como exitosos, son considerados puramente sugestivos.
El médico ante todo debe manejar su propia angustia ante las demandas imperiosas y urgentes del paciente por su impotencia. La hipnosis a veces resulta efectiva en forma breve y transitoria . La Psicoterapia Psicoanalítica aunque más laboriosa y prolongada, es la que brinda ayuda más esencial a los pacientes y con resultados más duraderos y definitivos.
En general, el pronóstico de la impotencia psicógena es bueno.
La sugestión y la aclaración de malentendidos sexuales ayuda mucho, pero la tarea principal del terapeuta es reconocer la naturaleza de la inhibición y encontrar los conflictos pregenitales reprimidos para presentarlos al paciente, para su confrontación y superación.
Es inadecuado prometer al paciente la cura, a pesar de la positiva influencia sugestiva que esto pueda tener, pero debe insistirse en que ante todo es importante la investigación de elementos inconscientes que intervengan en la causación.
Para contrarrestar los efectos negativos en el paciente de su idea obsesiva “no puedo” o “no podré”, es conveniente desalentar los intentos de coito al principio de la terapia. Así se cambia la idea fija de “no puedo”, por “no debo”, debido a la prescripción, y es más fácil romper una prohibición de esta naturaleza que la idea obsesiva de la falla. Este método no se aplica a los casos de eyaculación precoz, o a los pacientes que han hecho voto de abstención o de castidad, o que se rigen por secretas cláusulas de muerte. A los primeros no les beneficia la abstinencia; a los segundos, la abstinencia es de todos modos la meta.
La terapia se encuentra limitada muchas veces por dos factores: por la edad del paciente o por su pareja.
El coito es función de dos personas y sin duda el comportamiento de la mujer puede influir decisivamente en su éxito o en su falla.
Debido a esto, el terapeuta debe hablar y aconsejar a la mujer. Si ésta se niega a asistir a la consulta o a cooperar en otras formas, puede uno casi estar seguro de que a ella no le interesa que su hombre recobre la potencia y por ende que su impotencia será muy difícil de superar con esta mujer, ya que por ejemplo, ella puede alegrarse internamente de esa impotencia, porque oculta para sí misma sus propios problemas sexuales y así se ve liberada de las demandas sexuales o de embarazos, o bien, por tener un motivo para humillarlo e insultarlo.
BIBLIOGRAFÍA

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