Autor: Isabel Gutiérrez Peláez
El objetivo de este trabajo es hablar de la prevención de los trastornos de la conducta alimentaria, específicamente en la anorexia nervosa y bulimia nervosa. La prevención es la forma eficaz de enfrentarse a los problemas, donde el análisis y la toma de decisiones oportuna puede ser la diferencia entre un grave problema con una difícil solución a una pertinente o efectiva forma de anticipar el problema (Escalante y López, 2002).
Para comprender como lograr la prevención de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es importante definir que es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por un deseo extremo de ser delgado y un intenso miedo a subir de peso. El miedo a ganar peso es tan grande que el individuo puede sentir la necesidad de limitar la cantidad de comida hacia cantidades pequeñas que puede ser dañino o usar métodos compensatorios (Keca y Cook – Cottone, 2005). En el presente trabajo se hablará exclusivamente de dos de estas enfermedades: anorexia y bulimia nervosa. 
La anorexia nervosa (AN) es un trastorno grave de la conducta alimentaria en el que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sería de esperarse por su edad, sexo y altura. El peso se pierde por ayunos o reducción extrema de comida, pero casi el 50% de las personas que lo padecen también usan el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y/o diuréticos y el ejercicio extenuante para bajar de peso (Fairburn y Garner, 1986 citado por Raich, 1996).

La bulimia nervosa (BN) es un trastorno de comportamiento alimentario que se caracteriza por la presencia de episodios críticos en los que la persona afectada ingiere cantidades de alimento significativamente superiores a lo que es normal ingerir en circunstancias similares. Los atracones se acompañan de ciertas prácticas destinadas a compensar sus efectos sobre el peso (Toro, 1999)  .
Cooper, (1995) compilado en Brownell y Fairburn, (1995) explica el proceso de desarrollo de los TCA en tres etapas:

La primera etapa es el periodo que va desde la concepción a lo que podría llegar a determinar el precursor del trastorno. El individuo puede tener factores predisponentes del desorden, estos factores ocurren antes del impulso inicial e incrementan el riesgo de desarrollo del trastorno haciéndolo inevitable. 
La segunda etapa es el periodo del precursor del comportamiento al impulso inicial del trastorno como tal. En la mayoría de los casos, lo que desata el problema es la dieta, que es lo que precede a estos trastornos y está asociado con el incremento del riesgo de su desarrollo.  
En la tercera etapa los factores que mantienen el trastorno interactúan con los factores protectores que determinan cual enfermedad ocurrirá, es la naturaleza de lo que hará que se establezca o se vuelva crónico el trastorno. 
Los factores que desarrollan el TCA pueden ser individuales, combinados con la vulnerabilidad y los factores de protección que determinan si se dará o no el desorden y sí se volverá crónico. Al entender este proceso se podrá llegar  un tratamiento.  
La primera etapa de Cooper describe que hay factores de riesgo que pueden ser físicos y psicológicos. Los psicológicos son trastorno depresivo mayor, desordenes afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo–compulsivo y personalidad limítrofe. Del 25% al 30% de los trastornos de la conducta alimentaria van de la mano con depresión (Cooper, 1995 compilado en Brownell y Fairburn, 1995). El trastorno obsesivo compulsivo está más relacionado con la AN mientras que la BN con la personalidad limítrofe. Existen rasgos como el perfeccionismo, baja autoestima y sumisión que llevan a posibles riesgos de desarrollar un TCA. Esto se debe a que llevan a la dieta y la pérdida de peso a un gran significado de control. Los factores físicos de riesgo son la obesidad, dificultades gastrointestinales, diabetes y problemas neuroendocrinos y metabólicos. Existen también factores de riesgo en la familia debido a la genética y el medio ambiente, ésto puede deberse a la interacción familiar por seguir un modelo, indiferencia hacia la BN, llega a ser “contagioso” en un medio ambiente en el que es importante el peso o problemas relacionados con la madre. Finalmente, también existen factores sociales y culturales, en occidente culturalmente la mujer tiene que ser delgada, lo que lleva a la preocupación a estar a dieta para cumplir con el rol de la sociedad.
En la segunda etapa, la dieta lleva el riesgo de desarrollar el desorden alimentario, aunque la mayoría de las personas que se someten a una dieta no presentan el trastorno. Lo crucial para entender que desarrollará el trastorno es la combinación de la dieta con los factores precipitantes de la etapa uno. También puede deberse por procesos cognitivos o alguna situación de gran estrés.  
En la tercera etapa se muestra como algunos de los TCA pueden ser transitorios o convertirse en crónicos. Actualmente existen tres formas de mantenerlos: 

1.      Punto de vista cognitivo: de manera racional la persona con el desorden distorsiona su imagen y ve al peso como la base del trastorno.2.      Eventos interpersonales: por ejemplo baja autoestima. 
3.      Función psicosocial: sólo en AN, son anormalidades en el pensamiento de la persona como problemas gastrointestinales, autocontrol, etc.  

Vandereycken, (1992) citado en Brownell y Fairburn, (1995) explica que el desarrollo de los TCA depende en el tamaño, estructura, interacción y educación familiar. Se cree que los hijos únicos, el mayor o el menor son propensos a la AN por encontrarse “en un lugar especial”. En cuanto a la estructura e interacción familiar, los pacientes con BN perciben a su familia como conflictiva, mal organizada, desunida y carente de cariño, mientras que los pacientes con AN las viven como muy rígidas. En cuanto a la educación en la familia, se percibe autoridad paternal que puede llevar a problemas de balance en el control de la educación dependiendo de la edad. En BN hay mayor relación con la madre, pero no son percibidas como sobreprotectoras y mientras que los padres sí, pero vistos como “control de afecto”. 
Fairburn, (1995) citado por Brownell y Fairburn, (1995)  menciona que el fin de la intervención preventiva es eliminar la enfermedad en relación a la morbilidad y mortalidad. Es importante clasificar la intervención de acuerdo al grado de la evolución del trastorno al que está dirigido. Esta clasificación es prevención primaria, secundaria y terciaria: Prevención primaria: es la ideal, el punto es prevenir el impulso inicial. De lo que se trata es de modificar el comportamiento precursor más común en el grupo más vulnerable de edad, es decir en la edad escolar. El objetivo es reducir la prevalencia de las dietas y lo relacionado a conductas de pérdida de peso como el uso de vómito  o laxantes. En general se usan programas de educación.
Prevención secundaria: el objetivo es acortar el intervalo entre el impulso inicial y la obtención de ayuda efectiva. Para lograrlo es necesario el conocimiento de factores que promueven y llevan a pedir ayuda. Es necesario entender que hay obstáculo para buscar ayuda como pueden ser que la persona no vea el problema, la esperanza de que el problema desaparezca, pensar que el problema no es tan severo y por lo tanto no amerita tratamiento, por culpa o vergüenza, miedo al tratamiento y/o problemas económicos. Estos obstáculos deben estar presentes al planear la prevención. Las personas cercanas deben estar informadas, como pueden ser maestros, doctores o familiares, que ayuden a admitir el problema. 
Prevención terciaria: el objetivo es la reducción de morbilidad y mortalidad asociada al trastorno crónico, es decir un tratamiento completo ya que la enfermedad está presente y el peligro es la muerte.  
Keca y Cook-Cottone,  (2005) explican que el rol del personal escolar en apoyo a estudiantes que haya sido diagnosticados por TCA dependen completamente del plan de desarrollo del tratamiento del estudiante, como puede ser psicológico, de salud mental, profesional y nutricional, y en los padres. Debido que los miembros de la escuela no están preparados para el tratamiento de los TCA y la prevacía de los estudiantes es importante, aquellos se deben involucrar pero con límites. Aun así, los maestros pueden ayudar a los estudiantes a identificar si necesitan la ayuda. Es difícil tratar casos avanzados de TCA, el pronóstico es mejor cuando se da una intervención secundaria que terciaria ya que el tratamiento para esta es más difícil que para aquella, en especial en la recuperación.
Es importante entender que tipo de personas presentan más estos TCA, para así poder prevenir oportunamente. En la distribución de los TCA el grupo más vulnerable que se encuentra, para AN y BN, son mujeres jóvenes. Sólo del 5 al 10% son hombres. Existen profesiones de alto riesgo como son el modelaje, así como también niveles socioeconómicos altos aunque tiene que ver con el sistema local de salud (Hoek, 1995, compilado por Brownell y Fairburn, 1995).  
La prevalencia de TCA en mujeres recientemente se estima que se encuentra de un 3% a un 10% de mujeres jóvenes en edades de 15 a 29 años. Estudios sugieren que cerca del 1% de las mujeres adolescentes presentan AN y 4% de mujeres en universidad presentan BN. Cerca del 1% de mujeres tienen trastorno por atracón y por lo menos el 30% de las mujeres que buscan tratamientos para pérdida de peso presentan trastornos por atracón (Keca y Cook-Cottone, 2005). La incidencia es más difícil de verificar, pero se estima que los TCA pueden ocurrir en 30% de mujeres y 16% en hombres. 
Los estudios clínicos,  psicométricos y familiares realizados, coinciden en considerar la personalidad premórbida de la AN como obsesiva, rígida, meticulosa, perfeccionista, dependiente y socialmente inhibida. Este trastorno está caracterizado porque presenta sentimientos de incompetencia, necesidad de controlar el entorno, poca espontaneidad social y escasa iniciativa. Se muestran desinteresadas, con escaso tiempo de ocio por su elevado sentido de responsabilidad y deber, ambiciosas sin interés definido, inadecuada vivencia de su rol social, sexual, espiritual y coquetas. Presentan una actitud hipercrítica, así como perfeccionismo y tendencia a la ansiedad. Los pacientes de tipo compulsivo purgativo presentan trastornos relacionados con mal control de impulsos, abuso de alcohol u otras drogas, tendencia a promiscuidad sexual y mayor labilidad emocional. 
La mayoría de las veces, las anoréxicas son jovencitas que en su mayoría provienen de familias pertenecientes a la clase social alta y media alta, afectas a la promoción social y al éxito escolar y con un agudo sentido de competencia (Apfeldorfer, 2004). El perfil típico de una joven anoréxica es aquella que obtiene buenas calificaciones escolares, con coeficiente intelectual superior al promedio o de lo contrario compensa mediante sobre carga de trabajo. Gracias a ésto se vuelve un objeto de satisfacción para sus padres.

Se puede observar a las bulímicas como personas impulsivas, con elevada sensibilidad interpersonalidad, baja autoestima y poco controladas. Se asocia a un perfil de personalidad con pobre control de impulsos, depresión crónica, conductas de acting out y baja tolerancia a la frustración. 
Strober, (1995) compilado en Brownell y Fairburn, (1995) explican que en el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar existe un riesgo de 2 a 3.5 indicando que los trastornos afectivos son más parecidos al desarrollo biológico de personas con TCA que la generalidad de la población. Existe una transmisión familiar en relación con trastornos del estado de ánimo y TCA, pero no se muestra una predisposición.  En especial existe una relación entre familiares con trastorno depresivo mayor y BN. Existe también una relación importante entre BN y abuso de sustancias y familiares de pacientes; sentimientos en la familia de rencor, discordancia y afecto alojado. La AN está asociada a pacientes perfeccionistas, introvertidas, relaciones pobres, baja autoestima, suelen ser consideradas las hijas perfectas, alumnas perfectas, etc. 
Burney y Brehm, (1998) hablan que desde un punto de vista de factores precipitantes, como puede ser atletas de alto rendimiento y las dietas, para prevenir, los entrenadores y atletas deben de entender la importancia de la ingesta de calorías sanas y la necesidad del peso corporal y la cantidad de grasa para deportes específicos. Los atletas deben de estar al pendiente de las consecuencias que produce la reducción de cantidad de ingesta o exceso de ejercicio a fin de lograr una imagen corporal irreal. Deben de entender que cada atleta tiene un cuerpo diferente y no existe un molde o imagen definidos. Para la prevención deben estar al pendiente atletas, entrenadores y padres, buscando una educación para estar alertas a los signos y riesgos.  
En la línea de los factores precipitantes, como pueden ser bailarines y modelos, que están en busca de una figura corporal específica,  Eley, (2003) explica que los maestros deben estar al tanto de los daños que producen los TCA a fin de poder identificarlos. 
Keca y Cook-Cottone,  (2005) explican que la prevención e intervención de los TCA en la escuela debe ser por medio de crear un ambiente escolar armónico, enfocarse en una educación física que establezca hábitos saludables que no limiten a los estudiantes por la figura corporal, dar información general sobre los TCA y tratar de que los estudiantes comprendan que pueden obtener ayuda y no están solos, tener un plan por si algún estudiante pide ayuda, evaluar si el almuerzo de los niños es el adecuado, realizar un programa curricular que contenga información preventiva que incluya ejemplos de un modo de vida saludable, incorporar grupos o talleres de prevención de los TCA. 
La psicoeducación es una forma de tratamiento aunque también de prevención en sus tres etapas primaria, secundaria y terciaria, en especial en las últimas dos en donde el trastorno ya se ha desarrollado. Olmsed y Kaplan, (1995) citado por Brownell y Fairburn, (1995) definen la educación como el proveer información al paciente sobre su trastorno y métodos para terminar con él para lograr cambios en el comportamiento y actitud. El objetivo es dar información y hacer capaz al paciente de tomar decisiones informadas sobre su propio cuidado. El paciente debe sentirse en una situación activa, es importante presentar información en relación de la naturaleza multideterminante de TCA. La psicoeducación es un componente importante con la interrupción de síntomas. 
Para una intervención psicoanalítica en los niveles de prevención secundaria y terciaria es importante que se comprenda que los TCA son un problema biopsicosocial, por lo que tanto el paciente como la familia llegan a tener negación del problema, confusión, culpa y coraje, entre otros sentimientos. Para poder comprender la enfermedad del paciente, el analista debe entender su historia personal y familiar, para así poder encontrar el factor que llevo a al desarrollo del TCA así como el que lo mantuvo. 
Herzog, (1995) citado por Brownell y Fairburn, (1995) explica que el objetivo es establecer la capacidad de sentir y cuidado, desarrolla modelos de sentimiento y expresión de poder y dependencia. Pone atención en el superyo hacia la culpa primitiva, desarrolla estrategias de copiado que es más adaptativo de la AN, y regresa al paciente a estados nutricionales saludables, así como psicológicos y cognitivos. En los casos más graves, el objetivo es mantener al paciente vivo y relativamente libre de daño médico mientras este se vuelve más disponible para el psicoanálisis.
Boris (1984) explica que probablemente la dificultad más importante para el trabajo analítico es que para los anoréxicos su anorexia no es una solución, sino un problema. La resistencia no es simplemente una negación del material que el paciente desea negar o repudiar. La anorexia es su mejor logro, lo que hace que deje poco para la transferencia o alianza terapéutica. 
Minuchin (1978) citado en Boris (1984) sugiere la “triangulación” entre el paciente, los padres y el analista, de tal forma que los padres deberían trabajar las tensiones entre ellos, y de la misma manera prohíbe al paciente interfiera en la relación con sus padres. 
 
En conclusión podemos entender que la prevención será mejor mientras sea más oportuna, es decir por medio de la psicoeducación. Comprender los factores de riesgo y lograr la prevención en esta etapa es lo esperado, sin embargo entender los factores que llevaron al desarrollo y mantenimiento del TCA será la clave para mantener con vida al paciente y lograr un buen análisis. 
 
 
Bibliografía

  • Apfeldorfer, G. (2004). Anorexia, Bulimia, Obesidad. Paris: (traducido en México): Siglo XIX Editores. 
  • Boris, H. (1984). On the treatment of Anorexia Nervosa.Int. J. Psychoanal. 65 315-322 
  • Brownell, K. Fairburn, C. (1995). Eating disorders and obesity: comprehensive handbook.New  York: Guilford. 
  • Burney, M. y Brehm, B. (1998). The Female Athlete Triad. Journal of Physical Education, Recreation & dance. 69:43-46 
  • Eley,. (2003). How to Guard Against Eating Disorders. Dance Teacher. New York: 25:109-112 
  • Escalante, F. López, R. (2002). Comportamientos preocupantes en niños y adolescentes. México: Asesor pedagógico. 
  • Keca, J., Cook-Cottone, C. (2005). Eating Disorders: Prevention is worth every Once. Principal Leadership. Reston. 5:11-16 
  • Raich, R. (1996). Anorexia y Bulimia: Trastornos Alimentarios. Madrid: Ediciones Piramidas. 
  • Toro, J. (1999). El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel Ciencia. 

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