PDM Manual de Diagnóstico Psicodinámico:
Clasificación de los Trastornos de la Salud Mental en el Adulto
Autor: Aura Sylvia Lorenzo

Introducción

El Manual de Diagnóstico Psicodinámico es un intento para caracterizar un amplio rango de funcionamiento tanto desde la profundidad como de la superficie de patrones emocionales cognitivos y sociales.

Objetivo: complementar al DSM y al ICD para catalogar los síntomas explicándolos desde el amplio rango de funcionamiento metal.

El esquema de trabajo formulado para el diagnóstico en el PDM describe:

  • El funcionamiento de la personalidad tanto saludable como trastornada;
  • Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo los patrones de relación, los sentimientos que comprenden y su expresión, el afrontamiento con estrés y ansiedad, la observación de las propias emociones y conductas, la formación del juicio moral y
  • Los patrones de síntomas y como se viven de forma personal y subjetiva.
  1. Dimensión P.- Patrones y trastornos de la personalidad

La clasificación de los patrones de personalidad del PDM, toma en cuenta dos áreas: La localización de la personalidad como un continuo de lo más saludable a un funcionamiento a nivel de trastorno, y la naturaleza de la forma en que individuo organiza su funcionamiento mental y como se compromete con el mundo.

En el PDM, se define personalidad como formas relativamente estables de pensar, sentir, actuar, y relacionarse con otros.

Un trastorno de la personalidad se distingue en que existe tanta rigidez en la personalidad marcada por un déficit que hace que el individuo tenga constantes problemas en el vivir. Esto denota una condición que requiere tratamiento.

Capacidades del individuo que sirven de guía para evaluar la dimensión de severidad de para determinar si existe un trastorno de personalidad:

  • Verse a sí mismo y a los otros en una forma compleja, estable y certera (Identidad).
  • Mantener relaciones íntimas, estables y satisfactorias (relaciones objetales).
  • Experienciar en sí mismo y percibir en los otros un amplio rango de afectos (tolerancia al afecto).
  • Regular los impulsos y afectos de forma que de promueva la adaptación y la satisfacción, con la flexibilidad de usar las defensas y las estrategias de afrontamiento (regulación del afecto).
  • Funcionar de acuerdo a una sensibilidad moral consistente y madura (integración del superyó, autoconcepto ideal, ideal del yo).
  • Apreciar y no necesariamente estar conforme con las nociones de lo convencional y de lo que es real (prueba de realidad).
  • Responder al estrés  y recobrarse hábilmente de los eventos dolorosos sin demasiada dificultad.

Las personalidades saludables (ausencia de trastorno de la personalidad)

La psicopatología se expresa en la interacción de estresares y de la psicología individual algunas personalidades que llegan a presentar síntomas cuando se estresan en la totalidad tienen un funcionamiento de la personalidad saludable. Tienen ciertas formas de afrontamiento, pero tienen suficiente flexibilidad para acomodarse adecuadamente a los desafíos de la realidad. El que alguien tenga consistentemente una mirada pesimista no es suficiente criterio para el diagnóstico de trastorno de la personalidad depresivo. Es de validez clínica sin embargo entender la personalidad en general del paciente, haya o no un trastorno de la personalidad.

Nivel de la organización de la personalidad (severidad del trastorno de la personalidad:

Nivel neurótico de los trastornos de la personalidad

Se caracterizan por su rigidez independientemente de que tengan todas las capacidades mencionadas en mayor o menor grado. Tienden a responder a cierto estrés con un gado limitado de defensas y mecanismos de afrontamiento. Entre los trastornos en este nivel se encuentran: el trastorno depresivo de la personalidad, el depresivo-masoquista, el trastorno de la personalidad histérico y el trastorno de la personalidad obsesivo y/o compulsivo. Frecuentemente acuden a tratamiento después de tener cierta idea de sus problemas y usualmente forman una buena alianza terapéutica con el clínico. Los terapeutas se sienten cómodos con un sentido espontáneo de respeto y simpatía o afinidad y tienen una expectativa de colaboración del paciente en la relación terapéutica.

Nivel límite de los trastornos de la personalidad

 

Tienden a tener constantes conflictos en las relaciones , una incapacidad de intimidad emocional, problemas con el trabajo, periodos de marcada ansiedad o depresión, vulnerabilidad al uso y abuso de sustancias y otros comportamientos adictivos como compulsión sexual, atracones de comida, autolesionarse, y otras actividades autodestructivas, falla en el control de impulsos.

Los mecanismos de defensa más notables son la escisión y la identificación proyectiva.

Los que tienen un nivel severo del trastorno hacen que muchas veces el terapeuta cometa “actuaciones” (ganas de matar al paciente o de salvarlo). Cuando están más trastornados el terapeuta puede confundirlos con psicóticos, ya que llegan a tener algunos rasgos como ansiedad aniquilatoria, o creer que las atribuciones que le hacen a alguien son correctas. Otros también reportan oír voces, pero a diferencia de los psicóticos, tienden a identificarlas como internas en vez de externas y a menudo son reconocidas (la voz de mi padre enojado).

Tipos de trastornos de la personalidad

 

P101. Trastorno de la personalidad esquizoide
P102. Trastorno de la personalidad paranoide
P103. Trastorno de la personalidad antisocialP103.1. ArroganteP103.2. Agresiva
P104. Trastorno de la personalidad NarcisistaP104.1. ArroganteP104.2. Depresiva
P105. Trastorno de la personalidad Sádica y SadomasoquistaP105.1 Manifestación intermedia: Trastorno de la personalidad Sadomasoquista
P106. Trastorno de la personalidad MasoquistaP106.1 Masoquista moralP106.2 Masoquista relacional
P107. Trastorno de la personalidad DepresivaP107.1 IntroyectivaP107.2 Anaclítica

P107.3 Manifestación conversiva: Trastorno de la personalidad Hipomaniaco

P108. Trastorno de la personalidad de Somatización
P109. Trastorno de la personalidad DependienteP109.1 Pasivo-Agresivo Versiones del Trastorno de la personalidad DependienteP109.2 Manifestación conversiva: Trastorno de la personalidad Contradependiente
P110. Trastorno de la personalidad Fóbico (Evitativo)P110.1 Manifestación conversiva: Trastorno de la personalidad Contrafóbico
P111. Trastorno de la personalidad Ansioso
P112. Trastorno de la personalidad Obsesivo-CompulsivoP112.1 ObsesivoP112.2 Compulsivo
P113. Trastorno de la personalidad Histérico (Histriónico)P113.1 InhibidoP113.2 Demostrativo o Aparatoso
P114. Trastorno de la personalidad Disociativo (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de la personalidad Múltiple)
P115. Mixto/Otros
  1. Dimensión M.- Perfil del funcionamiento mental

En este apartado se ofrece una descripción más detallada del funcionamiento emocional, las capacidades que contribuyen a la personalidad individual y al nivel de salud psicológica o al nivel de patología. Es una mirada microscópica a la vida mental, sistematizando esas capacidades como sistemas de procesamiento y autorregulación; la formación y mantenimiento de las relaciones interpersonales; la experienciación, organización y expresión de los diferentes niveles de afecto; la representación, diferenciación e integración de la experiencia; el uso de estrategias de afrontamiento y de las defensas; la observación del sí mismo y de los otros; y la formación de estándares internos.

Capacidad de Regulación, Atención y Aprendizaje.- permite que el individuo aprenda de la experiencia.
Capacidad para relacionarse e intimar (incluyendo la, profundidad, rango y consistencia).-
Cualidad de la experiencia interna (nivel de confianza y auto-confianza).- intenta capturara el nivel de confianza y auto-concepto que caracteriza las relaciones de los individuos con los otros y con la totalidad del mundo.
Experiencia afectiva, expresión y comunicación.- se trata de la naturaleza del individuo para la experiencia afectiva y la habilidad para su expresión en una amplia gama de patrones pre-representacionales y representacionales de los afectos.
Patrones defensivos y capacidades.- es la forma en que el individuo intenta afrontar con los deseos, afecto y otras experiencias, y el grado en las cuales distorsionan la experiencia en este proceso.
Capacidad para formar representaciones internas.- es la capacidad del individuo para simbolizar afectivamente el significado de la experiencia (organizar la experiencia en una forma mental, más que somática o conductual, mentalizar).
Capacidad para la Diferenciación y la integración.- incluye la habilidad para construir puentes lógicos entre las representaciones internas (por ejemplo separar fantasía de realidad, y para construir conexiones entre representaciones internas de deseos, afectos, self y las relaciones objetales, en el pasado, presente y futuro)
Capacidad de Auto-observación.- es la capacidad del individuo para observar su propia vida interna.
Capacidad para construir y usar los Estándares e Ideales: Sentido de Moralidad.- es el considerar al propio self dentro de un contexto de experiencias presentes y futuras.

Resumen del funcionamiento mental básico

Están consideradas las categorías de: regulación, capacidad de relacionarse, cualidad de la experiencia interna, expresión afectiva.

Perfil de funcionamiento mental

M201. Capacidades mentales óptimas apropiadas a su edad y fase y con un grado esperado de flexibilidad y de estar intactas.
M202. Capacidades mentales óptimas apropiadas al nivel de Razonamiento de la edad y fase y con un grado esperado de flexibilidad y de estar intactas.
M203. Capacidades mentales óptimas apropiadas a su edad y fase con relación a los Conflictos o desafíos momentáneos del desarrollo.
M204. Leves Estrechamientos e inflexibilidadM204.1 Formaciones de carácter encapsuladas, por ejemplo:Daño leve en la regulación de la autoestima

Limitaciones leves en las internalizaciones necesarias para la regulación de los impulsos, afectos, humor, y pensamiento.

Externalización leve de eventos internos (por ejemplo: conflictos, sentimientos, pensamientos)

Alteraciones leves y limitaciones en la orientación del placer.Limitaciones encapsuladas en la experiencia de los sentimientos, pensamientos y en las áreas mayores de la vida (amor, trabajo, diversión).
M204.2 Formaciones encapsuladas de síntomas, por ejemplo:Limitaciones leves y alteraciones en la experiencia de los afectos y el humor (por ejemplo: ideación obsesiva, depresión vuelta en sentimientos en contra de sí mismo)Limitaciones leves y alteraciones en la experiencia de las áreas del pensamiento (represión histérica, desplazamiento fóbico, etc.).
M205. Estrechamiento moderado  Alteraciones en el funcionamiento mental
M206. Estrechamiento estrechamientos mayores y alteraciones en el FuncionamientoMental.Tendencias limitadas hacia la fragmentación de la diferenciación self-objeto.

Disminución en la regulación de la autoestima

Limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulación de los impulsos, el afecto, el humor, y el pensamiento.

Externalización mayor de los eventos internos, por ejemplo: conflictos, sentimientos, pensamientos.

Alteraciones y limitaciones en la orientación hacia el placer

Limitaciones de la experiencia de los sentimientos y/o los pensamientos en las áreas mayores de la vida (por ejemplo amor, trabajo, diversión)

M207. Defectos en la Integración y Organización y/o Diferenciación del Self y de lasRepresentaciones Objetales
M208. Defectos Mayores en el Funcionamiento Mental Básico
  1. Dimensión S.- Los patrones de síntomas: La experiencia subjetiva

Esta sección se construye con base en las descripciones de síntomas del DSM-IV-TR, pero como un intento de elaborar la experiencia subjetiva del patrón de síntomas del paciente.

 

S301. Trastornos Adaptativos
S302. Trastornos de AnsiedadS302.1 Trauma psíquico y Trastorno de Estrés postraumáticoS302.2 Fobias

S302.3 Trastornos Obsesivo-Compulsivos

S303. Trastornos Disociativos
S304. Trastornos del HumorS304.1 Trastornos DepresivosS304.2 Trastornos Bipolares
S305. Trastornos Somatomorfos (Somatización)
S306. Trastornos Alimentarios
S307. Trastornos Psicogénicos del Sueño
S308. Trastornos Sexuales y de la Identidad de GéneroS308.1 Trastornos SexualesS308.2 Parafilias

S308.3 Trastornos de Identidad de Género

S309. Trastornos Fácticos
S310. Trastornos del Control de los Impulsos
S311. Trastornos Adictivos/Abuso de Sustancias
S312. Trastornos Psicóticos
S313. Trastornos Mentales basados en una Condición General Médica
  1. Caso Ilustrativo

Se trata de un abogado de 40 años con muchos talentos, su firma espera considerarlo para llegar a ser socio, estatus que nunca ha buscado oficialmente y no es una de sus ambiciones. Se presenta diciendo que aunque su vida podía ser envidiada por cualquiera, no es realmente feliz y no ve la posibilidad de ello. Siente que tiene suficiente dinero para vivir una vida cómoda aunque no extravagante, y no quiere hacer lo que tendría que hacer para tener significativamente más dinero.

Su habilidad para estar fácilmente satisfecho, enfurruña a su esposa quien también tiene una carrera en la cual trabaja duro, y no puede entender por qué él se conforma con tan poco, lo propusieron para un puesto mejor hace años, pero no le dio seguimiento a esta promoción. No se especializa en algo en su firma, pero él es totalmente ético, incapaz de hacer algo antiético. Entonces se ha convertido en el abogado del abogado, un consultante valorado en vez de un abogado defensor.

Es amigable, cálido, y abierto para relacionarse, inspira confianza y nunca defrauda. Es cauto en su trato y no molesta, pero espera ser descubierto como un experto. Los demás pronto se dan cuenta que él sabe la respuesta correcta, pero tienen que preguntarle. Es dulce y cuando trata de resolver los problemas de otros, está cerca de paralizarse obsesivamente como si el problema fuera suyo y siente que él tiene que tomar una decisión. Entonces si puede, él duda hasta que es demasiado tarde. Las cuentas se acumulan. Mientras que él avanza en su carrera, reconoce que nunca se ha decidido totalmente en lo que quiere ser. Le gustaría ser un explorador submarino, un amateur consumado más valioso para las expediciones. En contraste con las decisiones veloces y certeras que toma para defender a sus clientes y colegas, para sus cosas esto mismo no sucede, ya que aunque tiene todas las credenciales que él necesitaría para ello, nunca se permitiría a sí mismo hacer un movimiento serio en esa dirección, tiene la certeza (como en todos los asuntos importantes concernientes a sí mismo), que si tomara esa decisión, lo haría humilladamente mal,

Siempre está en el lugar correcto cuando alguien está buscando una persona con sus habilidades o atributos, manteniendo la fantasía de que lo escogen y no que él escoge; como lo hicieron su firma de abogados y su esposa, quien lo pesco y se casó con él. Ahora tiene varios niños, es un buen padre, dice que su esposa está muy enamorada de él, lo que lo exaspera. Sueña con que un día esto cambie, y que una mujer lo excite pero con la cual él no podría escoger casarse. Él se comporta con ella de la misma forma caliente y fría con que lo hace en el trabajo, ella lo descubre y se decae. Mientras que él sabe que nunca la hubiera escogido, la abraza como el ideal, la única por la que siente verdadero amor.

Por años se ha sido un comedor de uñas crónico y niega la ansiedad, sólo lo acepta cuando circunstancia externas pueden justificarla y aún así, mantiene frialdad, aunque se llega a enojar cuando algo lo amerita, prefiere dar mancha atrás y modificarlo. Accede a lo que le dice su esposa acerca de sus hábitos de trabajo, cediendo con miedo a hacerla enojar. Nuca tiene mucho interés en el sexo, pero se acomoda a su esposa cuando ella lo pide. Ella reconoce que es un buen hombre, no es amiguero, no fuma, no bebe, juega o ve a otra mujer. Ella dice: “si sólo fuera más ambicioso”.

Perfil diagnóstico

Aunque pensado como un profesional exitoso, este hombre es pasivo, e inhibido, viviendo como una vida muda, achicándose a la hora de tomar iniciativa. En términos de personalidad parece ser un carácter depresivo con rasgos masoquistas, en un nivel neurótico de severidad. Es difícil decir si predomina lo anaclítico o lo introyectivo. PDM Código P107.1 con rasgos de P112.1

P107. Trastornos depresivos de la personalidad

La investigación ha establecido la existencia de dos diferentes versiones de depresión sintomática: la introyectiva (previamente llamada melancólica), caracterizadaza por culpa, autocrítica y perfeccionismo; y la anaclítica caracterizada por vergüenza, reactividad a la pérdida y regresión y sentimientos de inadecuación y vacío. Cuando las dinámicas depresivas introyectivas permean la personalidad, el diagnóstico apropiado es Trastorno depresivo de la personalidad. Cuando las dinámicas son más anaclíticas, el clínico debe considerar otro diagnóstico como trastorno de personalidad dependiente o narcisista, basado en el la capacidad de la persona para relacionarse.

Los individuos con depresión introyectiva miran hacia dentro para encontrar la explicación a las experiencias dolorosas. Como los niños que son maltratados, rechazados o abandonados, y que creen que todo es por su culpa, en lugar de atribuir su sufrimiento a la negligencia, abuso o fragilidad de sus cuidadores.

Los individuos con depresión anaclítica se desorganizan notablemente en experiencias de pérdida y separación. Se sienten vacíos e incompletos, solos, desamparados y débiles.

Perfil de funcionamiento mental

Capacidad de Regulación, Atención y Aprendizaje.- La capacidad para la atención y aprendizaje permanecen intactas, lo que se manifiesta en el desempeño en su trabajo. Es en el área de la regulación donde él se inhibe a sí mismo y socava sus propios intereses. Se suprime los resentimientos cuando su esposa le reprocha su falta de ambición por miedo a alimentar la ira de ella.

Capacidad para relacionarse e intimar (incluyendo la, profundidad, rango y consistencia).- es capaz de relacionarse realmente con su esposa, sus hijos y el entrevistador, aunque de una manera pasiva y deferente. Cuando aconseja a sus colegas en asuntos profesionales, es amistoso y abierto, les inspira confianza por su competencia y responsabilidad. No permite que sus interacciones crezcan y se hagan más profundas, ni problemáticas, como podría dedicarse más a su esposa. Por o tanto aunque cálido, no es profundamente íntimo.

Cualidad de la experiencia interna (nivel de confianza y auto-confianza).- esta es ambigua. Cuando se encara a los problemas de otros, puede ser directo y decisivo, con los propios, es pasivo e indeciso, prefiriendo retirarse y aceptar, aparentemente sin enojo, la censura y su exasperación. Aunque sienta que esto internamente es difícil de decir piensa que sus conocimientos de que el escapa de cualquier responsabilidad fuera del miedo de acentuar el enojo de su esposa. No hay evidencia de alguna conciencia de la satisfacción pasivo-agresiva en frustrarla. Su auto confianza  y auto consideración en un rol limitado en el trabajo parece mínima siendo optimistas.

Experiencia afectiva, expresión y comunicación.- él es pasivo, constreñido, y anhedónico, clínicamente no es depresivo. Siente que realmente no puede ser feliz. Sólo puede aguantar. Nunca expresa mucha ambición a hace esfuerzos para segur lo que tiene que hacer cuando lo promueven. Muestra poco interés en desarrollar una vida sexual gratificante, en vez de esto se acomoda a las iniciativas de su esposa.

Patrones defensivos y capacidades.- el estilo defensivo del paciente es evitativo. Excepto cuando se encarga de las necesidades profesionales de otros, se retira de un compromiso activo y le cuesta llegando a obsesionarse hasta el punto de la parálisis cuando se le demanda compromiso. Racionaliza e intelectualiza en servicio de la evitación.

Capacidad para formar representaciones internas.- parece que la evidencia de esto es mínima. Da pocas pistas acerca del precio interno que el siente que paga por ser cauto y no meterse. Parece contento de ir descubriendo en vez de ofrecerse a sí mismo. Sólo se refugia en fantasías de aventuras, como ser un explorador submarino o reconectarse románticamente con su verdadero amor, la que se fue.

Capacidad para la Diferenciación y la integración.- el paciente hasta aquí parecería escindido. Pensando en que su capacidad de diferenciar la fantasía de la realidad está bien establecida, aparece con una falta de habilidad para diferenciar e integrar el amplio rango de emociones adultas y deseos. No parece turbado por esta dicotomía entre su funcionamiento en el trabajo y en el hogar, y cubre esta disparidad retirándose cuando algo le es demandado domésticamente.

Capacidad de Auto-observación.- pensar a este hombre como inteligente y brillante, es psicológicamente mediocre. El comerse las uñas de forma crónica sugiere ansiedad, pero carece de sentir ansiedad o curiosidad acerca de sus discrepancias de carácter y en que hay una brecha entre sus capacidades y sus logros. Niega el enojo acerca de su vida inhibida vida y sus pocos logros. Más allá de la pasividad siento que con una terapia apropiada, su capacidad de auto-observación podría emerger.

Capacidad para construir y usar los Estándares e Ideales: Sentido de Moralidad.- esto es claramente un “buen hombre”, como su esposa aunque enojada lo admite. De hecho él irrita a los colegas por ser demasiado ético sugiriendo un grado medio de masoquismo moral. La impresión preliminar es que se guía por estándares rígidos internos que dan por resultado inhibición.

Resumen del perfil de funcionamiento mental

Este paciente parece tener limitaciones moderadas en el rango y flexibilidad esperados para su edad. Más allá de ser inhibido y anhedónico, manejando y aguantando su vida sin disfrutarla. Su objetivo parece ser afrontar y parece extraer cierto contento de hacerlo. PDM Código: M205

Patrones de síntomas

El paciente se queja de síntomas no específicos, de lo que se infiere que es una personalidad depresiva, pero sintomáticamente no es una depresión significativa ni ansiosa, y las evitaciones no son abiertamente fóbicas. En momentos podría considerarse medianamente deprimido. PDM Código: S304.1 (tentativo).

S304.1 Trastornos depresivos

La depresión con sólo se manifiesta con una tristeza extrema. El trastorno afecta tanto al cerebro como al cuerpo, incluyendo la cognición, la conducta, el sistema inmune y el sistema nervioso periférico. Más haya de un trastorno del humor, la depresión se considera un trastorno porque interfiere con el funcionamiento ordinario en el trabajo, la escuela, o las relaciones. A diferencia del duelo en el que se vive el mundo como malo y vacío, el depresivo localizan su sentido de vacío o maldad en el self.

La experiencia interna del Trastorno depresivo.- los patrones de la depresión anaclítica se asocian frecuentemente con la interrupción de la relación con el cuidador primario, y se caracteriza porque se presentan sentimientos de desesperanza, debilidad, inadecuación, miedo de ser abandonado, soledad y desamor, lucha por mantener el contacto físico con la necesidad de gratificase, deseos de ser calmado, ayudado, alimentado y protegido; dificultad para tolerar la demora, dificultad para expresar enojo y rabia (miedo de destruir al otro como fuente de satisfacción); valoración de los cuidadores solo por su capacidad de verse gratificado.

Los patrones de la depresión introyectiva, están caracterizados por la dureza, el castigo, autocrítica tormentosa, sentimientos de inferioridad, vacío y culpa, sentido de haber fallado de acuerdo a las expectativas y estándares, miedo a la pérdida de aceptación de los esfuerzos asertivos.

Los patrones cognitivos incluyen, la racionalización con convicción de culpa, fantasías de pérdida de aprobación, reconocimiento y amor, inhabilidad para tomar decisiones, baja autoconsideración, ideas suicidas, memoria afectada. Los pacientes con depresión anaclítica quizá estén preocupados con las formas de obtener cuidados de otros, los síntomas cognitivos de la depresión son más duros en la versión introyectiva. La intensidad de los pensamientos en la depresión, quizá se distorsionan por la misma. “Tormenta en el cerebro”.

Los estados somáticos incluyen: pérdida del deseo sexual, irritabilidad física, inquietud, dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor muscular, palpitaciones, constipación tenue, sin que haya en todos estos síntomas patofisiología para estas quejas. Abuso de sustancias con el fin de reducir el malestar. Cambios en el apetito (ganar o perder peso). Fatiga, falta de energía, letargo (lentitud motora), algunas veces separado de la emoción. Presentan insomnio o duermen mucho.

Los patrones de relación se caracterizan por necesitar de forma insaciable, a veces con hostilidad. Sentimientos de no ser dignos de amor, tienden a aferrase, o apartarse, o pelean con la gente que antes tenían buena relación

Bibliografía

  • PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations.
  • http://www.pdm1.org

 

 

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