Las implicaciones de la investigación en psicoanálisis

Autor: Juan Carlos Botis
Nos encontramos en una época donde la demanda por resultados rápidos y soluciones prácticas está a la orden del día. Dicha situación se puede apreciar no sólo en la vida cotidiana sino en el consultorio, donde desde hace algún tiempo la exigencia por resultados casi inmediatos ha ido permeando el campo de la salud mental. Dentro un artículo de la revista TIME titulado “Can Freud Get His Job Back?” (Horowitz; Sachs, 2003) se hablaba sobre la problemática que atraviesa el psicoanálisis desde hace algunos años, donde las aseguradoras optaban por favorecer tratamientos que fueran más eficientes desde el punto de vista financiero. Un ejemplo de esto era la tan mencionada Terapia Cognitiva Conductual, cuya influencia se ha incrementado como resultado de la gran cantidad de estudios estadísticos que respaldan su efectividad, bajo costo y corta duración. Las autoras del artículo hacían referencia a la gran competencia con la que se enfrentaba el psicoanálisis, puesto que éste último carecía de respaldo de tipo científico para comprobar su efectividad y el que la Asociación Psicoanalítica Americana (APA) tratara en ese entonces menos de 5000 pacientes en Estados Unidos era mencionado como evidencia de ello.
Por otro lado, Yoram Yovell (2014), un psicoanalista y psiquiatra de la Universidad de Haifa, publicó un artículo donde hacia un recuento de la complejidad a la que se enfrentaba la psicología a través de los años, y mencionaba como aún se manifiesta la disputa entre los observadores (los investigadores empíricos) y los escuchas (los psicoanalistas) haciendo una analogía a las diferencias de aproximación a la investigación de la psique como habían sido planteadas por Charcot y Freud respectivamente. Yovell resaltaba como el psicoanálisis influyó de forma prominente a la psicología y psiquiatría, mencionando ejemplos de cómo inclusive muchos teóricos fundadores de diversas corrientes en psicología fueron psicoanalistas en un comienzo. Además de esto, mencionaba que a pesar de las fuertes críticas por la falta de investigación que probara sus principios, el psicoanálisis se ha mantenido relevante, ya que la investigación multidisciplinaria ha revelado hallazgos que dan razón y respaldo a algunos de estos, probando que son más que metáforas. Señalaba como la psicología clínica contemporánea no se puede dar el lujo de no observar y escuchar, advirtiendo que si el psicoanálisis mantiene una postura de rechazo a la prueba de la validez de sus teorías y su efectividad a través del uso de herramientas científicas, terminará por desaparecer del discurso psicológico contemporáneo. De manera similar, comentaba sobre el riesgo que tienen las ciencias cognitivas conductuales de convertirse en psicoterapias estériles y alienadas si continuaban ignorando por completo las contribuciones del psicoanálisis al entendimiento de la psique humana y la relación entre personas. Consideraba que las herramientas propuestas por el psicoanálisis para la vinculación entre paciente y analista constituyen una parte fundamental que todo psicoterapeuta debería de aprender independientemente de su corriente. Yovell acababa por concluir que la brecha entre observadores y escuchas es mucho menor a lo que imaginamos inicialmente, y sugiere que el psicoanálisis sería inmensamente beneficiado al tener una postura más abierta(1) con respecto a la investigación, ya que podrían encontrarse características en común y así reducirse la brecha a través del intercambio.
Ahora bien, considero que cualquiera que haya tenido experiencia como paciente o como analista podría dar testimonio sobre la efectividad del psicoanálisis. Sin embargo, durante la formación han sido raras las ocasiones donde se habla de investigación empírica, lo cual me dispuso a averiguar la razón de esto.

Wallerstein y Green: El pluralismo teórico y sus controversias
Existen una serie de controversias acerca del tema de la investigación. Desde finales de los 1980’s y principios de los 1990’s, durante los mandatos de Robert S. Wallerstein y Otto Kernberg como presidentes de la IPA, la investigación empírica comenzó a incrementarse (Green, 2005; Lemlij, 2013).
Wallerstein (2005) hablaba sobre el pluralismo teórico reinante, el cual consideraba un tema de controversia e importancia para el interés psicoanalítico. Su propuesta consistía en ver si existe un terreno en común que defina y unifique a todos como adherentes a la disciplina psicoanalítica. En otras palabras, preguntaba si compartimos algo que nos distinga a todos de las demás disciplinas no psicoanalíticas. Hablaba sobre como existen conceptualizaciones compartidas a nivel clínico que se encuentran en el consultorio (resistencia, defensa, representación de objeto y self, etc.)
Wallerstein (2005; Bernardi, 2013) hablaba sobre las diferencias entre la teoría general (distante a la experiencia) y la teoría clínica (cercana a la experiencia). Mencionaba que en el presente estado de nuestro campo, las teorías generales mediante las cuales intentamos explicar los fenómenos evidentes en los consultorios, tienen tan sólo el estatus de metáforas científicas, ya que no han sido formuladas de manera que éstas sean dóciles a las pruebas empíricas, para ser confirmados o refutados, de la misma forma en la que muchos conceptos de la teoría clínica ahora lo son.
Asimismo, comentaba sobre la existencia de puntos de vista contradictorios que habían surgido, cuyos argumentos rechazan la premisa de un terreno común, afirmando la existencia de una liga estrecha entre teoría general y clínica. Adicionalmente, se argumentaba que el estado del campo es una prueba de la vitalidad del psicoanálisis como disciplina, debiendo ser celebrado y no criticado.
Sin embargo, Wallerstein señalaba que cualquier empresa o disciplina que alegue estatus como ciencia está obligada a aspirar por una estructura teórica unificada que explique de mejor manera el rango de fenómenos demarcados dentro de sus límites conceptuales. Menciona como un ejemplo de esto puede verse análogamente en el estado de la física teórica, en donde la teoría de la relatividad de Einstein explica los fenómenos a nivel macro (tiempo y espacio, las galaxias y el cosmos) mientras que la mecánica cuántica se dedica a explicar los fenómenos a nivel micro (como las partículas sub-atómicas). El dilema es consecuente surgiría de la contradicción entre ambas estructuras teóricas, ya que al ser probada una la otra resultaría falsa. Wallerstein (2005) hablaba de como una generación contemporánea de físicos teórico ha intentado trascender dicha contradicción al intentar englobar ambas teorías a través de la teoría de cuerdas.
Aún así, hasta dicho momento no parecía haber señales de una resolución conceptual del debate o de la evolución del psicoanálisis, dejando de lado toda posibilidad la solución de desarrollar una disciplina paradójica, siendo científica y humanista al mismo tiempo, refiriéndose a la conflictiva entre ver psicoanálisis como ciencia y entenderlo como una disciplina hermenéutica.
Wallerstein (2005) veía posibilidad de trascender el debate, ya que señala que el pluralismo teórico ha sido reconocido y aceptado durante más de 80 años como el estado del campo psicoanalítico, a la vez que señala que existen puntos de convergencia dentro de la técnica a nivel clínico. Señala como ejemplo a Otto Kernberg, quien en 1993 publicó un artículo que mencionaba las convergencias y correspondientes divergencias en la técnica psicoanalítica; ya que Kernberg fue quien buscó durante una muy buena parte de su trayectoria terreno en común entre la psicología del yo y la escuela de las relaciones objetales. Desde la teoría freudiana hasta las posturas modernas kleinianas, Kernberg encontró 11 áreas mayores donde había convergencias en las implementaciones técnicas desde la perspectiva freudiana hasta las posturas modernas kleinianas.
De manera similar, Glen Gabbard y Robert White son listados como ejemplos de autores que han han mencionado en sus escritos el terreno común emergente y los puntos de convergencia y divergencia, al igual que Joseph Sandler, quien fue mencionado como alguien que pasó la mayor parte de su carrera en la intersección entre tres perspectivas teóricas importantes (freudianos, kleinianos, y middle group).
Wallerstein concluye que existe una tendencia incipiente hacia trascender el pluralismo teórico y moverse en dirección hacia los puntos de convergencia a nivel clínico en primera instancia, para aspirar posteriormente a la formación de un marco teórico y clínico general del psicoanálisis. En otras palabras, habla sobre la visión de una estructura teórica y clínica unificada que se preste para la investigación empírica sistemática que permita refinar y ampliar la teoría e incrementar la precisión de la aplicación clínica.
Por otro lado, André Green (2005) mencionó su postura sobre que las circunstancias que llevaron a las divergencias no eran accidentales y entendía los argumentos dados por Wallerstein como parte de un acto político; un acto cuyo propósito propiciar la unidad de miembros en una asociación que trasciende fronteras geográficas e ideológicas. En otras palabras, Green interpretaba su propuesta como una manera de infundir valentía y esperanza para confrontar los tiempos adversos que podían ser previstos para el psicoanálisis.
Green mencionaba que para probar la existencia de un terreno en común entre teorías divergentes se necesitaba de una base sólida. Desde su perspectiva, el único procedimiento válido era la muestra de material clínico dentro de un proceso y secuencia de un gran número de sesiones donde se pudiera revelar dicha relación, tomando siempre en cuenta que las teorías se basan en diferentes técnicas e interpretaciones.
Green decía que jamás había escuchado que surgiera un diálogo productivo entre autores adscritos a teorías en conflicto, ya que los adherentes de cada teoría se oponen en cada nivel de entendimiento: desde la comprensión del material clínico hasta la técnica adoptada y la teoría que lo justifica. Su argumento era que un poco de buena voluntad no sería adecuado para un entendimiento mutuo (2), y citaba a los Congresos Internacionales como indicador de esto:
“La reflexión en postulados fundamentales de teorías divergentes no el ejercicio más amado entre psicoanalistas, quienes prefieren las conversaciones inocuas y mutuamente gratificantes a las discusiones rigurosas”.
[… “los kleinianos leen solo a los kleinianos, como los lacanianos sólo citan a otros lacanianos.”]
Desde su postura, era incorrecto aseverar que la práctica clínica nos mantiene cerca cuando la teoría nos separa, ya que la comprensión clínica está basada en su respectiva teoría e implica diferencias en la técnica.
Por otra parte, Green se preguntaba si la explicación de un pluralismo como ese no indicaría la severidad de la crisis del psicoanálisis, que dirigiría a todos a buscar una reconciliación con la esperanza de una reunificación milagrosa. Refutaba la idea acerca de la existencia de un pluralismo teórico como el descrito por Wallerstein, pues indicaba que para que éste existiera tendría que haber una serie de diálogos entre teorías divergentes, los cuales nunca se habían dado (3), dándole la característica de ilusión, pero considerado como situación al señalar el caos teórico reinante, ofreciendo cualquier ejemplar del International Journal of Psychoanalysis como prueba de ello.
Green (2005) también hacia una crítica hacia personajes como Peter Fonagy, ya que consideraba que en sus esfuerzos por renovar el psicoanálisis introducían referencias con puntos de vista anti-psicoanalíticos, que lejos de ayudar a evolucionar el psicoanálisis lo orientaban a una disciplina que había sido purificada de especulación excesiva y era más aceptable para la ciencia. En la práctica clínica, la prioridad era el pragmatismo, aunque esto significara el olvido de conceptos psicoanalíticos en el proceso.
Green acababa por delinear la ausencia de una comunicación genuina entre los diferentes movimientos psicoanalíticos, usando como analogía el que la mayor parte del tiempo los analistas sólo hablan un idioma en psicoanálisis. Argumentaba que el pluralismo no existe, pero es nuestra labor empezar a crearlo, lo cual implicaría entablar una comunicación genuina entre diferentes líneas de pensamiento y que promover el surgimiento de un Esperanto en psicoanálisis tendría más repercusiones que beneficios, pues introduciría “confusión en la confusión”. Dicho de otra forma, el psicoanálisis no podía ser comparado a la física contemporánea, pues es una práctica basada en el pensamiento clínico que conlleva a hipótesis teóricas, fungiendo como puente entre la naturaleza y la cultura.
Green concluye haciendo el cuestionamiento de si al expresar todas las diferencias podemos seguir hablando de un mismo objeto, pues las discrepancias se han intensificado desde la muerte de Freud. De manera similar, pregunta cómo es que a pesar de aplicar técnicas tan distintas podemos obtener resultados positivos.

Objetividad vs subjetividad
Considero que tras haber expuesto el núcleo de la problemática, se debe comenzar por preguntar ¿Para qué investigamos? La pregunta en sí plantea tanto el propósito como receptores de la investigación. Serge Frisch (2013) menciona como toda investigación científica sufrirá de modificaciones en función a sus objetivos, siendo éstos últimos relacionados con los destinatarios, lo cual resulta en que las investigaciones realizadas internamente al psicoanálisis serán distintas a las dirigidas a quienes son ajenos a éste.
La investigación se puede esquematizar de manera sencilla en tres vertientes: la investigación clínica, la investigación conceptual o teórica-conceptual y la investigación empírica (Frisch, 2013; Bernardi, 2013; Wallerstein, 2009). Widlöcher (2007, en Frisch, 2013) hace una distinción con respecto a ésta, mencionando que hay investigación en psicoanálisis e investigación sobre psicoanálisis. La primera está hecha por psicoanalistas y se refiere a hechos psicoanalíticos, siendo dirigida a otros analistas y teniendo como objetivo la comprensión del funcionamiento psíquico del paciente, la profundización de aspectos técnicos y el desarrollo de la metapsicología. Por su parte, la segunda se refiere a la investigación realizada por no analistas que utiliza instrumentos ajenos al psicoanálisis, teniendo como objetivo probar la efectividad y eficiencia del psicoanálisis y dirigida a instituciones públicas, privadas y a terceros.
Durante las últimas dos décadas la investigación sobre psicoanálisis ha recibido un incremento en los presupuestos de la IPA (Palazzo, 2013; Bernardi, 2013; Lemlij, 2013; Nosek, 2013; Frisch, 2013, Acosta; Wald, 2013). Se estima que el presupuesto anual destinado al Comité de Investigación y sus programas de entrenamiento es de 300,000 dólares anuales, lo cual representa 20% del presupuesto de la IPA (Lelmlij, 2013; Bolognini, en Palazzo, 2013), mientras que comités como el de Psicoanálisis y Cultura reciben tan sólo 10,000 (Nosek, 2013; Lemlij, 2013). Esto ha causado una serie de cuestionamientos alrededor de dicha situación. Autores como Charles Hanly (2013) y Leopoldo Nosek(2013) han hablado de cómo esto se percibe como un ataque a la especificidad de lo que constituye el psicoanálisis. La situación clínica constituye la característica fundamental del psicoanálisis, donde se presenta una dualidad entre la teoría y la clínica (Nosek, 2013). Ha sido a través de la situación analítica donde a partir de casos clínicos aislados se pueden hacer observaciones congruentes sobre otros pacientes que permiten realizar extrapolaciones y la extracción de datos generales que conducen a la descripción de entidades psicopatológicas, construcción de modelos y refinamiento de las aproximaciones terapéuticas (Frisch, 2013), donde las fuentes de insuficiencia en el trabajo clínico pueden ser exploradas y refinadas mediante el análisis y autoanálisis . Sin embargo, mientras existen autores como Nosek (2013), que adiverten del peligro que representa la investigación empírica para la especificidad del psicoanálisis, hay quienes mantienen posturas un poco más optimistas.
Steffano Bolignini (en Palazzo, 2013) el actual presidente de la IPA, sostiene que la investigación en todas sus formas es necesaria. Se considera más cercano a la postura de Wallerstein, y advierte al igual que otros autores (Calmon, 2013) que el riesgo de apegarse sólo a una postura significa la limitación del desarrollo científico intergeneracional y el desarrollo de una visión claustrofílica. Bolognini (en Palazzo, 2013; Bernardi, 2013) considera extraclínica, entendida como la investigación proveniente de disciplinas ajenas al psicoanálisis, puede aportar un intercambio de información que resulta particularmente fructífera para su relación con conceptos psicoanalíticos, ya sean los estudios provenientes de campos como el de la neurociencias o estudios comparativos de la efectividad de tratamientos. La investigación en sí es vista como una herramienta que puede servir como un recurso de negociación con gobiernos e instituciones privadas. Concluye que todo tipo de investigación es relevante, y ve en los working parties una oportunidad de intercambio e investigación entre diversas instituciones (Bolognini en, Palazzo, 2013; Schejtman, 2013).
A pesar de esto, la investigación en sí sigue implicando una serie de dificultades a las anteriormente mencionadas, siendo las principales la divulgación de los estudios, el impacto que tienen en la experiencia clínica de los psicoanalistas (Bolognini en, Palazzo, 2013) y la asignación del presupuesto y conformación de los programas de entrenamiento en investigación (Acosta; Wald, 2013; Lemlij, 2013; Frisch, 2013). Los programas de entrenamiento o Research Training Program (RTP) deben incluir en su formación no sólo entrenamiento que permita dirigirse a estos temas, sino que propicie un nuevo tipo de investigador (Acosta; Wald, 2013; Frisch, 2013). Adicionalmente, resulta difícil para regiones como América Latina incorporarse a dichos programas por la oferta en sólo un idioma y la poca posibilidad de tratar problemáticas específicas a la región.
En las palabras de Moisés Leimlij (2013), es quizás este fracaso en la concepción de nuevos programas de formación lo que ha ocasionado un envejecimiento de los miembros de la IPA (70% de los miembros están entre 50 y 70 años de edad, con una proyección de un tercio para el 2033) pues existe una dificultad para captar la atención de candidatos más jóvenes, teniendo a su vez repercusiones financieras. En regiones como Europa, 50% de los candidatos tienen entre 40 y 50 años y un tercio más de 50.
Para finalizar, restaría preguntar si se han cumplido los objetivos de la investigación psicoanalítica. A fin de cuentas, las implicaciones son muchas, pero las posibilidades son infinitas.

Menciona a Peter Fonagy entre los responsables de los avances, citando la recuperación del trabajo realizado por Bowlby para los modelos actuales.
“La palabra no es suficiente para crear a la cosa”. Green (2005)
Es necesario contar con una comunidad del pensamiento – Green (2005)

Bibliografía

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Wallerstein, Robert S. (2005) Dialogue or illusion? How do we go from here? Reponse to André Green. International Journal of Psychoanalysis. 86: 633-638
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