Lorena Fenton
“Todo conocimiento se origina en experiencias primitivas de carácter emocional” Wilfred Bion, 1967.
Como lo expresado en la frase anterior, al comienzo de un análisis las experiencias primitivas resurgen y toman la iniciativa dentro del ambiente controlado que proporciona el consultorio, donde surgen experiencias de carácter emocional, con una figura maternal que desadormece estilos adquiridos de relacionarse. En el preámbulo de este proceso psíquico el paciente se presenta nervioso, vacío, presuntuoso y desconfiado, más que nada resistencial. Comparte sus inquietudes y fantasías con la analista, pero en los primeros momentos dista mucho para que se co/cree una diada lo suficientemente fuerte para resistir los múltiples virajes internos que se manifiestan.
Aunque la transferencia y contratransferencia están presentes desde un primer momento, interpretar y trabajar con estos fenómenos toma un indeterminado tiempo. Tiene que fortalecerse primero la relación paciente /analista para poder trabajar con las interpretaciones y señalamientos transferenciales, además tomar su debido tiempo para que se establezca la confianza y la intimidad tomando en consideración que cada paciente será una experiencia única y subjetiva. Ya que cada sujeto exhibe diferentes malestares y sobre todo desafíos exclusivos y peculiares de su mundo interno.
En el tratamiento de pacientes con rasgos psicóticos, pacientes de difícil acceso, limítrofes, narcisistas, el proceso se complica porque el analista se ve inundado de proyecciones de carácter heterogéneo donde se ve compelido a romper el encuadre y consecuentemente su postura analítica.
Me refiero a los pacientes con estructuras endebles, en donde están activos los mecanismos psicóticos, regresivos, con características orales. Estos presentan una sintomatología florida y mecanismos de defensa arcaicos, principalmente el mecanismo de defensa de la identificación proyectiva; “Mecanismo por el cual, partes de la personalidad son escindidas y proyectadas en objetos externos.” (Bion, 1967.)
Estos colocan dentro del analista invasiones de sus propios elementos que ponen al analista en un jaque constante, lo tientan, lo agreden, lo seducen, lo molestan, lo provocan, lo admiran, lo devalúan, lo asustan, lo preocupan, lo alarman. Sucede todo esto porque le proyectan sus propias partes destructivas y devaluadas y lo inundan de tales proyecciones. Lo saturan de contenidos agresivos y de aspectos poco digeridos y equívocos. Estas proyecciones son aglomeraciones de elementos beta que invaden el espacio analítico. Elementos que contienen la cosa en sí misma, un terror sin nombre y una enorme necesidad de ser contenidos.
Esto puede suceder por múltiples razones, especialmente cuando el paciente experimenta por primera vez una cercanía emocional e intimidad con el analista. No toleran esta interacción interpersonal porque se ven impuestos a reconocer sus proyecciones y son prisioneros de engaño. Cuando no están preparados para reintroyectar lo que ha sido expelido se defienden (de la cercanía) del encuentro, de la verdad, con intentos polifacéticos de sabotear el proceso poniendo a prueba la capacidad de abstracción de la analista. Se defienden con más ataques proyectivos, bombardeando al analista y proyectando sus elementos beta, expulsando sus objetos bizarros formando una barrera defensiva. Se defienden también con actings, que buscan provocar al analista con silencios, cancelaciones, narrativas vacías y “arrogancia” (Bion, 1967.) Son intentos para corroborar que deben abandonar el tratamiento Y/o convencerse de que el analista es como aquellos objetos primarios que fallaron como contenedores.
El riesgo que corre el analista cuando no está preparado o condicionado para reconocer y digerir estos elementos beta es que puede caer en la trampa y perder su postura analítica, arriesgando así el buen funcionamiento del análisis. Al reaccionar sin entendimiento se puede ocasionar la ruptura de la alianza terapéutica.
Es importante mantener la postura analítica y respetar el encuadre, ya que este le proporciona una sensación de cohesión y contención al paciente. Aunque el analista no intérprete, se mantenga en silencio, su mera presencia provee al paciente de un cálido esbozo psíquico y le permite sentir seguridad. El respeto de las reglas del encuadre proporciona los límites necesarios para que el paciente pierda paulatinamente el miedo de la cercanía emocional, se convence que el analista no sucumbirá a sus provocaciones y agresiones. Y de este modo se van derrumbando paredes resistenciales porque el paciente entiende que no se repetirán los patrones nocivos que antecedieron el periodo de análisis.
En ocasiones, las frases de estos pacientes serán inconexas y/o estarán a merced de lo que fantasean, buscarán complacer y decir lo que creen que el analista quiere escuchar. Es decir, presentan un falso self con fin de seducir y atrapar al analista, inconscientemente intentan entorpecer el proceso.
Y como sucede dentro del consultorio, sucede en su vida diaria, el sujeto se comporta de la misma manera que lo hace en el consultorio, provoca, seduce y agrede; coloca en los demás su interminable bagaje psíquico.
Es habitual que la red social y familiar que rodea a estos pacientes, no comprendan su comportamiento y suelan evadir, ignorar o reaccionar a las provocaciones. Caen en las trampas y rechazan sus proyecciones, dando cabida a que el sujeto continúe comportándose como lo hace y/o aumentando su angustia y su segregación social.
El escaso conocimiento de la salud mental, la estigmatización, la falta de educación psicológica, la ausencia de comunicación asertiva, la carencia de inteligencia emocional y los problemas personales imposibilitan el manejo apropiado de patologías severas.
El paciente necesita un profesional que pueda reconocer las proyecciones y poner un alto a ese círculo vicioso que se repite en el mundo externo, es decir, ayudarlo a poner en palabras aquello que desconoce y en consecuencia posibilitarle la re-introyección de aquello que ha expulsado. Tristemente, el mundo externo muchas veces refuerza aquellas fantasías de persecución que le sirven al paciente como evidencia de sus creencias y crece su coraza defensiva y bloquean cualquier penetración de interpretaciones psíquicas que busquen ayudar. Serán personalidades en donde predominan los instintos de muerte y están frente a un desastre psicológico en donde el proceso analítico “provocará resistencias más fuertes que las habituales” así como también el desencadenamiento de la regresión y el acting out. (Bion, 1967.)
No debemos responder con ansiedad ni ceder a nuestros impulsos que serán provocados, debemos mantener la calma y una postura profesional se dice fácil. Se generan muchas sensaciones bastante variadas y extremas que serán difíciles de tolerar, estas fuertes oscilaciones de emoción que enfrenta el analista se llaman “estados confusionales”. Y el analista debe de estar preparado para confrontar esta fluctuación mental. (Klein, M. 1957)
Estos pacientes buscan que el analista se convierta en aquello que ha sido proyectado, en lo malo, lo persecutorio. Intentarán una y otra vez comprometer y suscitar estas reacciones. Por eso es que, el espacio analítico se convierte en un acting de ataques destructores lanzados contra el yo. Lo cual requiere de “una interpretación detallada de los acontecimientos que tienen lugar dentro de la sesión y que son manifestaciones activas de los mecanismos de escisión e identificación proyectiva y de sus fenómenos subsidiarios.” (Bion, 1967.) Reconocer estas sensaciones desagradables, erotizadas y agresivas, será indispensable para el tratamiento. Ya que nuestra manera de apaciguar estos desafíos debe de ser con la interpretación. Los ataques destructivos que ejecuta contra el analista se asemejan a los ataques que realiza él bebe contra el pecho, porque el paciente se ve inducido a destruir y a desintegrar. (Klein, M. 1957)
“La indagación de la verdad y en especial, la capacidad de tolerar las tensiones involucradas en la introyección de las identificaciones proyectivas de otra persona está asociada con intensas emociones.” (Bion, 1967.) Aunado a esto, se desencadenan estallidos de envidia y odio, ya que cualquier relación creadora les resultará intolerable. Demasiadas veces el único vínculo que existirá será el mecanismo de la Identificación Proyectiva. Ergo, “su capacidad de beneficiarse por la oportunidad de escindir partes de su psiquis y proyectarlas sobre el analista.” (Bion, 1967.)
Buscan desembarazarse de malos sentimientos y dejarlos a merced del analista para que sean modificados. Y por “consiguiente sentir que se hallan frente un objeto ideal”. (Bion, 1967.) Estas experiencias llevan el sello de una forma primitiva de comunicación que proporcionará los cimientos para un análisis provechoso.
Estos ataques al analista, al vínculo, a la vida; invariablemente serán parte del carácter defensivo. Y constantemente debemos de interpretar en transferencia, con las manos en la masa, en el aquí y él ahora. Señalando lo sucedido y el amor/odio constante. Interpretando lo ácido y corrosivo de su comportamiento.
Muchas veces intentarán pervertir la relación y poner a prueba nuestra tolerancia. Buscarán erotizar el vínculo y usarán el silencio para despertar emociones negativas. Bion lo llama el <<silencio cargado>>, cuando se comportan de manera pasiva para hacernos actuar.
Existirán ataques concretos contra el vínculo y contra el analista. Y como analistas, el estar al incesante bombardeo de proyecciones destructivas nos sentimos agotados, drenados de nuestra energía y sin saber cómo reaccionar. Por eso muchas veces al terminar la sesión con pacientes complicados, sentimos como si hubiéramos sido succionados por un “dementor”. Consumidos de nuestra energía, enfrentándonos a la manipulación y hostigación de elementos beta, nos estamos defendiendo consciente e inconscientemente de todo aquello que nos ha ingresado y eso, consume.
El señalamiento y la interpretación será nuestra herramienta de trabajo. Sin embargo, muchas veces las interpretaciones no producen el resultado idóneo. Y nuestras interpretaciones serán refutadas, racionalizadas, negadas, escindidas, devaluadas, destruidas. Ya que tolerar la verdad es tan doloroso para ellos que evadirán y rebotarán todo aquello que los acerca a su verdad. Sin embargo, cuando se interpreta, en el “aquí y ahora”, cuando cachamos a los paciente con “las manos en la masa”, no cómo tergiversar la situación. Entonces debemos ser pacientes y esperar el momento indicado para regresar la proyección. Por esta razón, se interpreta en transferencia, con aquellos A’s guardados bajo la manga, señalamos. Luchar directamente contra aquellas narrativas racionalizadas será imposible. Estas narrativas son su coraza, su defensa y siempre encontrarán la manera de darle la vuelta a la interpretación. Derrumbar esa barrera que tiene el paciente de manera prematura, puede destapar delirios, persecución y ansiedad de muerte. Debemos ser cautelosos cuando se trabaja con pacientes regresivos. Podemos caer en el error, de repetir el modelo de reverie defectuoso de la madre. En donde aquellos ataques destructivos dirigidos hacia el pecho primitivo fueron malentendidos y en un intento de deshacerse del temor a la muerte y depositarlo en la madre, esta no supo introyectarlos y devolverlos al infante.
En aquel periodo dominado por relaciones con objetos parciales donde el lactante escinde y ataca al pecho, “la mente busca deshacerse de aquellos fragmentos producidos por su propia destructividad.” (Bion, 1967.)
Se relacionan con objetos parciales y dividen su transferencia proyectando un aspecto de su ambivalencia en el analista y el otro hacia los objetos del mundo exterior. Tienden a repetir impertinencias agresivas que representan choques internos de las relaciones objetales primitivas, en donde el analista puede responder con un malestar violento al sentirse provocado. Las reacciones de contratransferencia de descarga resultantes de la pérdida de la actitud analítica pueden constituir una amenaza para la identidad analítica. A lo cual, es importante reconocer los propios límites, reconocer el “furor curandis” y nuestros propios desafíos narcisistas. Referir a aquellos pacientes que nos crean problemas personales y que obstaculizan el avance del análisis.
También puede suceder que el analista reaccione con su propio delirio. Puede suceder que ante una inundación de psicosis de transferencia, se pierdan los límites personales y se pierda la capacidad de reconocer la locura en nuestro interior.
Referir al paciente, supervisar al paciente, y el análisis serán nuestra partida para poder reconocer los riesgos que suscitan los pacientes agresivos y con transferencia psicótica. Otra variación de patologías regresivas son los pacientes narcisistas que pueden ser increíblemente seductores, atractivos, encantadores y simpáticos; qué idealizan al analista y endulzan sus oídos, pero tras bambalinas existe otro lado que se presentará eventualmente y llegará sin previo aviso.
Hago énfasis en la importancia del trabajo interno propio del analista, ya que será invadido de culpas, malestares y se erra en la analizabilidad cuando no se tiene cautela con las actuaciones, en cualquier caso, debemos eludir confrontarlos con su envidia para evitar convertirnos en perseguidores súper-yoicos, el reto más grande al trabajar con pacientes psicóticos y narcisistas es que nos enfrentamos a nuestros propios rasgos psicóticos.
Con pacientes fronterizos las relaciones objetales primitivas serán reactivadas en la transferencia y esta, será predominantemente negativa, tal transferencia deberá ser elaborada en el tiempo presente sin mezclar tiempos que puedan confundir al paciente ya que la falta de diferenciación del auto-concepto y la falta de diferenciaciones de los objetos internos y externos afectan la capacidad de estos pacientes para distinguir entre las relaciones objetales presentes y pasadas. Las típicas constelaciones defensivas deben ser interpretadas cuando se hacen presentes en la transferencia, también es importante mencionar el empleo mágico qué pueden hacer de nuestra interpretación.
Muchas veces deforman nuestras palabras y personifican nuestras interpretaciones, creando un entendimiento falso que se acondiciona para los beneficios ilusorios del paciente, esto también debe ser señalado, así como no dar por hecho que nuestras palabras fueron comprendidas de inmediato.
La transferencia siempre es lo más importante y lo más complejo de comprender, son contenidos polifacéticos primitivos de fantasías infantiles e imagos ambivalentes que representan conflictos emocionales del sí mismo infantil que quedaron sepultadas en los cimientos del Yo; ese lactante recóndito en búsqueda de objetos parentales, refleja aquellas imagos desintegradas que fueron experimentadas en la primera infancia sobre el analista/madre.
Existe un predominio patológico del sí mismo y por ende el analista puede llegar a representar aspectos del sí mismo disociado, este es un aspecto de la representación objetal primaria y será necesario interpretar los objetos así como la relación objetal interna.
Para concluir, lo primordial es tener la disposición para entender a estos pacientes, lo que más necesitan es sentirse queridos y entendidos sin embargo, al interceder contra el analista con constantes ataques y devaluaciones, es laborioso contenerlos, así que el análisis sistemático de la transferencia y contratransferencia será nuestro mejor coligado.
“El analista que intenta el tratamiento de tales pacientes, debe estar preparado para descubrir que durante una considerable proporción del tiempo analítico, la única evidencia sobre la que podrá basarse para una interpretación es aquella proporcionada por la contratransferencia.” (Bion, 1953.)
Herbert Rosenfeld dice: “El analista debería centrarse empíricamente en los sucesos traumáticos infantiles, en este tipo de pacientes donde los objetos primarios fueron insuficientemente buenos, un interpretar tempranamente el vínculo transferencia-contratransferencia; sería repetir la situación infantil traumática de una relación con un progenitor centrado en sí mismo, demandando atención y preocupación por parte del paciente”, en el proceso, la resistencia por parte del analista estará latente. Se recomienda utilizar el producto de los sentimientos contratransferenciales como herramienta para comprender el mundo interno de los analizados, una mente habitada por pre-concepciones teóricas, no tendrá espacio para recibir y vislumbrar aquellos objetos internos. La tarea del analista de sostener una ilusión de dualidad, de llenar el vacío del recelo, de soportar la ignorancia y así recurrir a una teoría diacrónica como un tercero que nos sirve para anclarnos a la realidad, el analista debe de proporcionar interpretaciones y estados afectivos y pormenorizar las vicisitudes de lo proyectado dentro su mente, sin forzar la re-introyección de contenidos. Esta tarea de contenedor, implica reconocer y adaptarnos a las necesidades del analizado, comprendiendo su funcionamiento mental sin yuxtaponer un espacio intermediario, es decir, fluir con lo confusional ya que el analista funcionara como parte del self del paciente que será una repetición de momentos pretéritos donde el niño se miraba reflejado en su madre. El análisis es una reincidencia de la transferencia narcisista-especular, una relación diádica que le permite al paciente mirarse al espejo/analista y eventualmente poderse “mirar en sí mismo”. Cuando un paciente nos induce agresión o dependencia extrema, no solamente está evacuando contenidos mentales no deseados sino que pretende observar cómo se maneja el analista al recibir estas invasiones psíquicas, y al mirar una reacción de sosiego puede paulatinamente adquirir un lugar de tercero y un modelo de funcionamiento pensante y no evacuativo.
Bibliografía:
- Klein, M. (1957). Obras Completas, Envidia y Gratitud Volumen III. Buenos Aires: Paidós.
- Grinberg, L. (1977). Prácticas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis. Buenos Aires, Argentina: Paidós.
- Practicas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> La Técnica Psicoanalítica en el Tratamiento De Algunos Trastornos Caracterológicos y Esquizofrénicos. Boyer, B. I 17-57.
- Practicas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> Impacto Y Delirio Del Impacto. Giovanacchini, P. III 84-107.
- Prácticas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> Afectos Dolorosos en los Pacientes Fronterizos y Su abordaje Técnico. Grinberg, L. Capítulo: IV. 109-132.
- Practicas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> Transferencia y Contratransferencia en el tratamiento de los pacientes Fronterizas. Kernberg, O. V. 134-148.
- Prácticas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> Valor de las Combinaciones Pronominales en Estructuras Sintéticas De La interpretación Formulada a Pacientes en Estados Confusionales. Liberman, D. VI. 155-166.
- Practicas Psicoanalíticas Comparadas En La Psicosis> Teoría y Técnica de Psicosis. Resnik, S. VII 167-198
- Etchegoyen. (1993). Fundamentos De La Técnica Psicoanalítica. Desconocido: Amorrortu.
- Kernberg, O. (1981). Borderline Conditions And Pathological Narcissism. Nueva York: Jason Aronson Inc. Capítulo, 1. The Syndrome. Páginas 3-49. Capítulo 2. La contratransferencia. Páginas 49-69.
- Bion, W. (1967). Volviendo a Pensar. Gran Bretaña: William Heinemann Medical Books LTD.
(1967) La Arrogancia. Capítulo 7.
(1967) Ataques al Vínculo. Capítulo 8.
(1967) Una Teoría Del pensamiento. Capítulo 9. - Spisochin, Gabriel… (1995). Freud y/o Klein: a 50 años de las Controversial Discussions. En Revista de Psicoanálisis 21(77-100). PEP Web: UniEdinburgh.