La epilepsia y su posible relación con la psicosis: ejemplo clínico de una adolescente

Autor: Eugenia Narro

Introducción

El presente trabajo surgió por mi inquietud de conocer mas a cerca de las personas que padecen epilepsia y la posible relación que existe entre dicha enfermedad y las enfermedades psiquiátricas en particular los trastornos psicóticos. La gravedad de estos casos en el consultorio implica una alta responsabilidad por parte del analista por conocer la situación y así tener las herramientas necesarias que permitan realizar un mejor trabajo dentro del consultorio.

Algunos datos históricos de la epilepsia

El interés por la búsqueda de las causas y tratamientos eficaces para su control, data probablemente de épocas prehistóricas. El hallazgo de cráneos trepanados (práctica médica que consiste en agujerear el cráneo. Antiguamente se realizaba con el objetivo de eliminar enfermedades consideradas de origen cerebral), tiene miles de años de antigüedad y se han encontrado en África, Europa y algunas partes de América Latina. Esto indica el interés que ha tenido el hombre por intervenir en la expresión de las funciones cerebrales desde hace mucho tiempo atrás.

Tanto en Europa como en América se consideraba al corazón y no al cerebro como el órgano implicado en la aparición de las crisis convulsivas. Antiguos escritos médicos egipcios igualmente consideraban al corazón como el órgano mas importante; centro de las facultades intelectuales.

En América prehispánica veían al corazón como el centro de la consciencia. Los desmayos eran considerados como un amortecimiento del corazón. La epilepsia a su vez era explicada como una forma grave de desvanecimiento ocasionada por la opresión del corazón (Yolpapatzmiquiliztli).

Dentro del mismo contexto Americano, el Códice Badiano año 1552; escrito sobre la herbolaria mexica, originalmente en náhuatl, distinguía dos formas de crisis epilépticas:

Huapauzliztlr: alteraciones epilépticas caracterizadas por quietud y convulsiones.

Hihixcayotl: alteraciones epilépticas caracterizadas por temblor.

Para el tratamiento de estas alteraciones tenían recetas: piedrecillas que se hallan en el buche del halcón, de los pájaros o de los gallos, cuernos de venado, incienso blanco, cabello de muerto, carne quemada de topo encerrado en una olla. Todo lo anterior molido en agua caliente; se indicaba que debía beberlo hasta vomitar. (Cuando la convulsión acaba de suceder).

Cuando era sabido por el epiléptico que venía la convulsión, se ponía de pie y se le punzaban los cartílagos y los costados. Debía comer también cerebro cocido de comadreja y zorra. Y Sahumerios con buen olor de nido de ratones quemados a las brasas e incienso blanquecino con plumas de ave.

Por otro lado, la relación entre la epilepsia y la religión era considerada un hecho, no fue hasta el año 400 a.C que el origen divino de esta enfermedad fue cuestionado por Hipócrates. (Brailowsky, 1992)

La concepción cardiocéntrica y mágica (posesión demoníaca) de las epilepsias

a pesar de algunos cuestionamientos, predominó hasta iniciado el siglo XIX (época de oro de la neurología occidental).

Así mismo se consideró dicho padecimiento como una enfermedad mental, hasta 1978, en la novena revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades se catalogó a la epilepsia como una enfermedad neurológica y no mental. (DeFelipe-Oroquieta, 2002). A pesar de que mediados del siglo XIX los hospitales psiquiátricos europeos contaban con una importante población de pacientes epilépticos. Los psiquiatras que trabajaban en estos hospitales observaron una elevada incidencia de cuadros psicóticos en este tipo de población, lo que les llevó a creer en la existencia de una relación entre la epilepsia y las psicosis. Hipótesis que hasta la fecha se sigue investigando. (Flórez. G, Gómez. I, 2001)

Personajes como Jean Marie Charcot (Francia), Meynert (Viena), Hughlings Jackson y William Gowers (Londres) dieron un impulso definitivo tanto al estudio científico de las epilepsias como al estudio de la fisiología cerebral.

Con la aportación de un gran número de investigadores se unieron la perspectiva química y eléctrica para convertirse en el lenguaje fundamental de las neurociencias a través del cual se expresan los conocimientos sobre el funcionamiento normal y patológico del cerebro. (Brailowsky, 1992).

¿Qué es la epilepsia?

 Es una alteración del sistema nervioso central, caracterizada por un incremento y una sincronización anormal de la actividad eléctrica neuronal, que se manifiesta con crisis recurrentes y espontáneas así como por cambios electroencefalográficos. En general, su diagnóstico implica detectar una anormalidad epileptogénica (detectada con técnicas de imágenes o con microscopía en tejido postmortem) persistente del cerebro que es capaz de generar actividad paroxística (manifestación eléctrica del malfuncionamiento del cerebro) espontáneamente.

 En condiciones normales, la actividad nerviosa se mantiene en un estado de equilibrio dinámico regulado por procesos neuronales inhibitorios y excitatorios. Un desequilibrio entre estos mecanismos puede producir epilepsia.

Estudios epidemiológicos indican que entre 0.5 y 1% de la población mundial padece epilepsia. En México, la prevalencia de pacientes con epilepsia es de 10 a 20 por cada 1000, lo cual sugiere que en nuestro país existen por lo menos un millón de personas con alguna forma de epilepsia.

Epileptogénesis

La mayoría, si no es que todas las formas de epilepsia, se desarrollan en un determinado período de tiempo. Es decir, en algún momento de la vida, el cerebro funciona normalmente, pero después de cierta secuencia de desarrollo o en respuesta a algún tipo de daño, se genera un estado nuevo en el cual los circuitos neuronales llegan a ser hiperexcitables, originando crisis recurrentes y espontáneas. La epileptogénesis es el proceso dinámico por el cual el cerebro se convierte en epiléptico y comienza a generar crisis epilépticas espontáneas y recurrentes.

Etiología de la epilepsia

Inicialmente la ILAE (International League Against Epilepsy) separó las epilepsias y los síndromes epilépticos de causa conocida de aquellas idiopáticas o de origen desconocido. En dichas clasificaciones, las formas sintomáticas se consideran de causa conocida y corresponden a un proceso patológico del SNC como pueden ser hipoxia-isquemia, infecciones, traumatismos, malformaciones congénitas, alteraciones innatas del metabolismo, neoplasias e intoxicaciones, entre otras.

Clasificación de las epilepsias

 La Comisión para la Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (International Legue Against Epilepsy, ILAE), ha tratado de facilitar la clasificación de la epilepsia al establecer los lineamientos que deben seguirse para tal fin. Pero a lo largo del tiempo estos han ido evolucionando y a la fecha hay diversas clasificaciones tanto de las crisis epilépticas como de los síndromes epilépticos.

La clasificación de las epilepsias se diseñó para describir síndromes en los cuales la presentación de un tipo o tipos de crisis epilépticas son una, pero no la única, característica del mismo.

Epilepsias idiopáticas (causa desconocida) focales de la infancia y la niñez.

Crisis infantiles benignas (no familiares), epilepsia de la niñez benigna con espigas centrotemporales, epilepsia occipital benigna de la niñez de inicio temprano (tipo Panayiotopoulus), epilepsia occipital benigna de la niñez de inicio tardío (tipo Gastaut).

Epilepsias  focales familiares (autosómicas dominantes).

Crisis neonatales familiares benignas, crisis infantiles familiares benignas, epilepsia del lóbulo frontal nocturna autonómica dominante, epilepsia del lóbulo temporal familiar, epilepsia focal familiar con focos variables.

 Epilepsias focales sintomáticas

Epilepsias límbicas: epilepsia del lóbulo temporal mesial con esclerosis hipocampal, epilepsia del lóbulo temporal mesial de etiologías específicas; crisis neocorticales: síndrome de Rasmussen, síndrome hemiplegia-semiconvulsión, crisis parciales migrantes de la infancia temprana.

Epilepsias generalizadas idiopáticas

Epilepsia mioclónica benigna de la infancia, epilepsia con crisis mioclonias astáticas, epilepsia de ausencia de la niñez, epilepsia con ausencias mipclónicas, epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipo variable (epilepsia de ausencia juvenil, epilepsia

mioclónica juvenil, epilepsia con crisis tónico-clónicas generalizadas), epilepsia generalizada con crisis febriles plus.

 Epilepsias reflejas

Epilepsia del lóbulo occipital fotosensible idiopática, otras epilepsias sensoriales visuales, epilepsia de lectura primaria, epilepsia Startle.

Encefalopatías epilépticas (en las cuales las anormalidades epileptiformes pueden contribuir a disfunción progresiva).

Encefalopatía mioclónica temprana, síndrome Ohtahara, síndrome West, síndrome Dravet, status mioclónico en encefalopatías no progresivas, síndrome Lennox-Gastaut,

síndrome Laudau-Kleffner, epilepsia con espiga-onda continuas durante el sueno de ondas lentas.

Epilepsias mioclónicas (contracciones musculares rápidas) progresivas.

Enfermedad Unverricht-Lundborg (mioclonus Báltico), sialidosis y enfermedad de Gaucher (deficiencia de beta-glucosidasa glucocerebrosido).

 Crisis que no requieren necesariamente el diagnóstico de epilepsia.

Crisis neonatales benignas, crisis febriles, crisis reflejas, crisis por abstinencia de alcohol, crisis inducidas por drogas, crisis postraumáticas inmediatas o tempranas, crisis únicas o grupos de crisis aislados, crisis repetidas raramente (oligoepilepsia).

Crisis epilépticas convulsivas y no convulsivas

 Las crisis convulsivas o convulsiones se caracterizan por presentar movimientos anormales del cuerpo o de las extremidades e incluyen las crisis clónicas (contracciones musculares bruscas, masivas y bilaterales), tónicas (contracción y flexión sostenida de las extremidades anteriores y posteriores) y clónicas tónico-clónicas.

En crisis no convulsivas existe una alteración parcial o total de la capacidad de respuesta del sujeto y/o pérdida del tono postural e incluyen las crisis de ausencia (lapsos de inconsciencia), mioclónicas (contracción muscular brusca y breve) y atónicas (pérdida del tono postural que puede producir una caída).

El foco epiléptico y el área de propagación

El foco epiléptico se define electrofisiológicamente como el área cerebral que parece ser la principal fuente de descargas epilépticas. Las descargas epilépticas pueden ser de diferentes tipos: focales, indican un único foco epiléptico; bilateral e independiente, sugieren la presencia de un foco epiléptico en cada hemisferio cerebral; multifocales, indican tres a más focos epilépticos; o difusos, en cuyo caso no hay un foco epiléptico aparente.

 

Un foco epiléptico primario puede dar lugar a un foco epiléptico secundario. La zona epileptogénica donde las crisis se generan puede ser inmediato o está a cierta distancia de la lesión epilpetogénica. El foco epiléptico es una región cerebral que se caracteriza por una actividad neuronal intensa, mientras que el área que lo rodea es una región identificada por una disminución de la actividad neuronal. Se considera que el área que rodea al foco epiléptico (área de propagación) es una zona que presenta actividad inhibitoria, la cual  sugiere que evita la propagación de la actividad epiléptica a otras regiones cerebrales.

 Acercamiento psicoanalítico a la epilepsia infantil

El Doctor Colás San Juan, Médico psiquiatra y psicoanalista, realizó un artículo para la revista Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente en el cual presenta un acercamiento psicoanalítico para explicar la epilepsia infantil.

“He de confesar que mi formación médica ha marcado durante un tiempo una impronta para pensar y ver como exclusivamente neurológico la epilepsia infantil. Sin embargo, de forma imperceptible, la realidad clínica de algunos pacientes me hizo empezar a observar elementos psicológicos, que me llevaron a prestarles cada vez más atención y estudiar en la bibliografía las diferentes descripciones y trabajos sobre este tema” . Me basaré en dicho artículo para exponer la causa de la epilepsia desde una perspectiva psicoanalítica.

Aspectos psicosomáticos en la infancia

Winnicott en “Realidad y juego” establece la importancia que tiene la mirada y el rostro de la madre para que el bebé pueda irse reconociendo como sujeto; es una manera de verse a sí mismo a través del otro. Es entonces en donde ella a través de las palabras va poniéndole un significado y un sentido a las necesidades que percibe de su bebé. Este proceso le va permitiendo al niño ir introduciendo un espacio psíquico que abre el camino para poder pasar de una relación fusional a una relación mental. Así el bebé comienza a tolerar y aceptar la separación con su madre.

Desde el nacimiento, la madre conecta su aparato mental con el bebé a través de su cuerpo, en una relación especial que fue nombrada por el mismo autor como casi psicótica, pero que realmente es una regresión funcional sana y normal, que les sirve para establecer una relación estrecha tanto física como sensorial. Esta se considera una regresión puesto que le da la posibilidad a la madre de estar en mayor contacto con medios de representación más arcaicos, en su encuentro con el bebé a través de su capacidad de reverie, tal como describió Bion; capacidad que la permite ir haciéndose cargo de las diferentes necesidades del bebé tanto emocionales como físicas y así podérselas devolver de una manera digerida y metabolizada ( en elementos alfa).

El fracaso en esta función puede ir desde la incapacidad de organizar un yo suficiente, hasta el desarrollo de un cuadro psicótico cuyas manifestaciones corporales precoces se desencadenan en insomnio, anorexia, vómitos etc que amenazan la vida del bebé.

Por lo tanto, el gran triunfo del hombre es poder desarrollar estas diferentes estructuras mentales de funcionamiento, que le permitan manejar la energía psíquica en su contacto tanto con la realidad externa como interna de forma exitosa y rentable. Esto le da la posibilidad de sobrellevar las dificultades propias del transcurso de la vida que le generan conflicto, como por ejemplo: duelos por fallecimientos, diferentes pérdidas, enfermedades, etc. para ir poniendo a prueba la capacidad de su Yo de manejar y “dominar” la energía libidinal, los afectos y emociones que esos momentos despiertan, como forma de crecimiento mental que le permite ir desarrollando una mayor autonomía e interdependencia, como sujeto en su relación con los objetos y la realidad externa. Es entonces cuando un insuficiente aparato mental se pone en evidencia y puede fracasar, dando lugar según J. Mcdougall a ansiedades pregenitales y arcaicas de cualidad psicótica, a través de la descarga de estas ansiedades en un determinado órgano.

Es frecuente en el niño, que su cuerpo sirva como medio de expresión de ansiedades que su aparato mental no puede afrontar porque su capacidad de contenerlas y elaborarlas es superada. Es aquí donde necesita de un contenedor parental y de su capacidad de hacerse cargo de lo que el niño siente, de poder tolerarlo, acompañarlo, calmarlo y ayudarlo a poner en palabras lo que está sintiendo; esta experiencia repetida va creando un espacio psíquico que le permite poder ir mentalizando fundamentalmente a través de las diferentes actividades lúdicas todo lo que siente o le genera ansiedad y le da la posibilidad de poderlo expresar psíquica y simbólicamente no necesitando recurrir al cuerpo y a un determinado órgano de forma regresiva como un espacio contenedor y medio por el cual encuentra una única salida de expresión a sus conflictos.

En esta misma línea el autor, describe al cerebro como un órgano- soporte de las funciones mentales, que necesita ser investido y sostenido narcisísticamente por el otro, la madre; y cuyo fracaso en ese reconocimiento puede dar lugar a las crisis epilépticas, las cuales guardan una cercanía con las llamadas crisis psicóticas, existiendo ansiedades pregenitales relacionadas a la muerte y que son percibidas tan peligrosas que necesita descargarlas en el cuerpo.

 Aspectos psicodinámicos de la epilepsia infantil

Diversos autores han descrito la interrelación que hay entre la epilepsia y los factores psicológicos tanto en adultos como en niños. El mismo Freud en su trabajo “Dostojewski y el parricidio” describe la importancia de los impulsos de muerte en este personaje que padecía de ataques epilépticos; aunque Freud lo planteó como una conflictiva histérica relacionada a deseos parricidas por rivalidad edípica, a diferencia de esto, otros autores (incluido el Dr. Cólas San Juan) han ido mostrando cómo la presencia de la muerte en pacientes epilépticos es expresión de una problemática pregenital y no edípica.

Los autores con esta última posición mencionan la posibilidad de que las crisis epilépticas desencadenen una psicosis debido a que dichas crisis provocan una ruptura con el contacto con la realidad, además de las perturbaciones afectivas arcáicas, que han contribuido a la aparición de la enfermedad. Otros autores plantean que ante la incapacidad del yo del niño de organizar defensas ante estas ansiedades pregenitales o psicóticas, como las descritas por M. Klein tales como disociación e identificación proyectiva, se recurre a un mecanismo más arcaico a través del cuerpo o un determinado órgano, en este caso el cerebro. En esta línea de pensamiento S. Bourdaire en 1978 sugiere la hipótesis sobre las crisis epilépticas de ser “un mecanismo de defensa más arcaico aún que el clivaje en los sujetos psicóticos”.

En su libro “Las envolturas psíquicas”, D. Anzieu , siguiendo las ideas de Mcdougall de la histeria arcáica, describe cómo el exceso de excitación es descargado de forma convulsiva en crisis epilépticas o en una fobia aguda, por un insuficiente desarrollo de la protección antiestímulo.

En mas de una decena de casos estudiados por el Dr. Colás (remitidos en su mayoría por el neuropediatra), reúnen la característica común de resistencia a la acción farmacológica de la medicación anticomicial y por consiguiente dificultad en el control clínico de la sintomatología epiléptica. Sus diagnósticos clínicos oscilaban desde la psicosis hasta los trastornos de personalidad. Por este motivo en su trabajo intenta mostrar la unidad del conflicto que se expresa utilizando la vía corporal, con manifestaciones o signos de tipo neurológico, y la vía psíquica cuyas manifestaciones son de tipo psicopatológico. Existiendo una interrelación, como se he descrito; entre el fracaso de la vía mental para dominar las pulsiones y el recurso al cuerpo.

La relación fusional y narcisista con la madre

En todos los casos clínicos de pacientes epilépticos mostrados por el Dr. Colás se ha detectado una conflictiva de extrema dependencia con la madre, cuya relación fusional limita la autonomía y la separación del sujeto. Además de unos padres, cuyas dificultades personales juegan un papel importante, al interferir en los intentos de elaboración mental del niño, impidiendo este proceso normal de separación e individuación pues invaden intrusivamente este espacio mental naciente del niño. Es conocido que los intentos de separación despiertan intensas ansiedades de muerte, destrucción y persecución. Con estos niños se tiene la impresión como si el cuerpo y sus síntomas epilépticos sirvieran como un espacio de contención de la conflictiva psicótica; es decir, para salvar al Yo de una muerte psíquica, es que mejor se descargan las tensiones en el cuerpo.

El autor, menciona que es de sorprender la actitud emocional de los padres que hablan de su hijo sin angustia ni preocupación o incluso ríen; no son capaces de poder relacionar mínimamente, ante posibles preguntas o sugerencias, la sintomatología del hijo con situaciones emocionalmente importantes; se centran únicamente en la epilepsia.

La poca empatía emocional de los padres, trae como consecuencia no sólo la falta de reconocimiento en el niño de su propio espacio mental y emocional, sino la invasión de este. Desorganizan el frágil Yo del niño, que al faltarle un sostén narcisista en la madre es incapaz de mantener sus capacidades de elaboración mental regresando a un funcionamiento corporal a través de las crisis epilépticas.

Otra característica que comparten estos pacientes, es de un padre que no esta disponible ni funcional ni mentalmente. Aunque su presencia física no haga falta. Por este motivo es incapaz de rescatar al hijo de la relación fusional con la madre. Adoptando una actitud tanto pasiva o de sometimiento a la madre.

Estos pacientes jóvenes presentan una severa conflictiva relacionada con pensamientos de muerte o de poder matar a otros. Estas ideas de muerte e incluso intentos de suicidio están escenificadas en el “drama somático” del ataque epiléptico, con el que en ocasiones se relaciona las fantasías inconscientes de muerte de la madre.

 La crisis epiléptica como “Drama melancólico”

 

Las intensas ansiedades de muerte están relacionadas con impulsos y fantasías agresivas en conflicto ambivalente con los amorosos, impidiendo la integración del Yo y del objeto para acceder a la posición depresiva, necesaria para afrontar cualquier pérdida. En los diferentes casos la existencia de estos impulsos agresivos les crean graves dificultades para enfrentarse a una pérdida.

En la melancolía los ataques internos por parte del Superyo van dirigidos al Yo; la intensa severidad del Superyo en el melancólico proviene de su contacto directo con el sadismo disponible en el individuo y por lo tanto con el ello. Así existe una interrelación entre el control y sujeción de la agresividad y el incremento de la severidad y agresividad del Superyo contra el Yo.

En estos niños se observa un intento por controlar sus impulsos agresivos, estos quedan en su propio espacio interior corporal al no poder dirigirlos hacia el exterior. Esta agresividad inconsciente parece alimentar un Superyo con características melancólicas atacando su Yo corporal a través de su cabeza. Freud en “El yo y el ello” menciona que el ataque epiléptico es producto e indicio de una desmezcla de pulsiones, refiriéndose a la pulsión de muerte.

Las características de gravedad de este “drama melancólico” dependen del grado de evolución y maduración del Yo y el Superyo.

La función de contención

Existe un gran dolor mental en estos niños cuando su mente intenta usar sus capacidades de pensar, sentir, percibir y enterarse de la realidad tanto externa como interna. Dolor que se elimina a través de la pérdida de conciencia o ausencia y que elimina e interrumpe la actividad mental de pensamiento, cuando se apoya en el órgano correspondiente que es el cerebro.

Este dolor tiene que ver con lo insoportable que supone para el niño el reconocimiento de la separación con la madre, de la que depende vitalmente tanto física como emocionalmente, protegiendo su frágil self mediante este funcionamiento corporal. Colás, menciona que estas ideas ya fueron sugeridas por
 J. Ajuriaguerra que decía “la aparición de descargas electroencefalográficas o de ausencias pueden ser un medio de escapar a la toma de conciencia, demasiado cargada de afectos amenazantes”.

Con lo anterior, surge la necesidad de que el analista se haga cargo de ese dolor; de ansiedades, sentimientos y pensamientos que son intolerables para él. Al buscarlo como un cuerpo mental contenedor que sienta por él, similar al yo auxiliar en el sentido de Winnicott. Son niños que captan el estado emocional del analista así como su capacidad física y corporal de estar con ellos atentos y pendientes; detectan la distracción y el cansancio, y lo obligan, según el autor, contratransferencialmente durante la sesión a conectar estados emocionales propios, como puede ser un cambio repentino de juego o su interrupción, aparición brusca de impulsos agresivos, el querer dejar la sesión, por ejemplo. Se establece una relación muy fusional, de extrema dependencia, donde el analista es el soporte narcisista de funciones mentales Yóicas muy frágiles del niño, a través de mecanismos de identificación proyectiva.

 Estudios sobre la relación entre epilepsia y psicosis

 Estudio 1

Epilepsia y psicosis. Un estudio epidemiológico

Mario Mendoza- Silva y francisco López Gutiérrez, 2004. Resumen de investigación

Antecedentes: en la actualidad se acepta que la epilepsia predispone a enfermedades mentales, principalmente a la psicosis, estas afirmaciones estuvieron basadas en cálculos aproximados de hace casi cincuenta años, con grupos de pacientes que no fueron seleccionados al azar.

Objetivo: conocer los aspectos clínicos y epidemiológicos de personas epilépticas que presentan psicosis.

Material y métodos: Estudio realizado en un municipio de Tabasco (México), se aprovechó un estudio previo sobre la detección de epilepsia de un total de 140 000 habitantes, se detecto una prevalencia de 20/1000 habitantes. Se analizó una muestra representativa de 70 epilépticos, a quienes se les realizó una evaluación neurológica, para establecer el diagnostico de epilepsia, apoyados en la clasificación de la Liga Internacional de la Epilepsia y también se realizo una evaluación psiquiátrica (DSM IV y CIE 10), para determinar si estos pacientes presentaban algún trastorno psiquiátrico, de cada persona evaluada se elaboró un formato de 45 puntos, en los que se incluyeron, ficha de identificación, antecedentes, características de las crisis epilépticas, diagnostico neurológico, síntomas psiquiátricos, como: inestabilidad emocional, explosiones de agresividad, errores de juicio social, apatía, delirium, alteraciones de memoria, ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones primarias del pensamiento, síntomas depresivos, síntomas de manía y trastornos de ansiedad.

Resultados: se evaluaron 57 pacientes epilépticos, ninguno presentaba psicosis, el 91.3% estaba sin síntomas psiquiátricos, el 8.7% restante presento síntomas que se diagnosticaron como trastorno orgánico de la personalidad (CIE 10) o por cambio de la personalidad (DSM IV) y estos se asociaron a algún grado de retraso mental, y/o secuelas neurológicas. Solamente un paciente (1.7%) tuvo antecedentes de haber  presentado seis años atrás un cuadro de psicosis que amerito internamiento en un hospital psiquiátrico.

Conclusiones: en el presente estudio la epilepsia se asocia en un porcentaje muy bajo a la psicosis y no se puede afirmar que esta predispone a psicosis.

Estudio 2

Bidirectional relation between schizophrenia and epilepsy: A population-based retrospective cohort study (Relación bidireccional entre la esquizofrenia y la epilepsia: un estudio de cohorte poblacional retrospectivo)

Estudio de larga duración: Investigación original.

Yu-Tzu Chang, Pei-Chun Chen, I-Ju Tsai, Fung-Chang Sung, Zheng-Nan Chin, Huang-Tsung Kuo, Chang-Hai Tsai, I-Ching Chou

Objetivo: La esquizofrenia y la epilepsia quizá compartan una mutua susceptibilidad. Este estudio examinó la relación bidireccional entre los dos trastornos.

Métodos: Se utilizaron datos de las solicitudes obtenidas de la base de datos del Seguro Nacional de Salud de Taiwán para realizar análisis de cohorte retrospectivo. Se comparó en el análisis 1 a 5,195  pacientes con esquizofrenia diagnosticada entre 1999 -2008 con 20,776 sin la enfermedad, fueron seleccionados al azar durante el mismo período de tiempo, la frecuencia coincide con sexo y edad. El análisis 2 comprende un método similar al comparar 11.527 pacientes con epilepsia apenas diagnosticada con 46,032 seleccionados al azar por sexo y edad. A finales de 2008, el análisis 1 midió la incidencia y el riesgo de desarrollar epilepsia y el análisis 2 midió la incidencia y el riesgo de desarrollar esquizofrenia.

Principales conclusiones: En el análisis de 1, la incidencia de la epilepsia fue mayor en la cohorte de esquizofrenia que en la cohorte sin esquizofrenia. En el análisis 2, la incidencia de esquizofrenia fue mayor en la cohorte de epilepsia que en la cohorte de personas sin epilepsia. La presencia de epilepsia posterior a la esquizofrenia fue mayor para mujeres, pero la asociación entre la epilepsia y la elevada incidencia de la esquizofrenia es más pronunciada en los hombres.

Los datos sugieren una significativa correlación entre la esquizofrenia y la epilepsia. Hay evidencia de una compleja relación bidireccional entre la esquizofrenia y la epilepsia, es decir, los pacientes con epilepsia están en mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y los pacientes con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Tal relación se puede explicar por la existencia de mecanismos patogénicos comunes en ambas condiciones, incluyendo cambios en la neuroanatomía, alteraciones de la migración neuronal, susceptibilidad genética o factores ambientales.

Estudio 3

Análisis de los trastornos psicóticos en pacientes con epilepsia parcial refractaria, diagnóstico psiquiátrico y características clínicas

Introducción: La asociación entre trastornos psicóticos y epilepsia ha sido motivo de controversias. Actualmente se describen en la literatura diferentes subtipos de trastornos psicóticos en los pacientes con epilepsia de acuerdo con la relación temporal con las crisis: las psicosis postictales (PPI), interictales (PII) y bimodales (PB).

Objetivos: Determinar las características clínicas de pacientes con epilepsia parcial refractaria y psicosis y comparar los hallazgos con un grupo control de pacientes con epilepsia parcial refractaria sin psicosis.

Métodos: Se estudiaron 57 pacientes con epilepsia parcial refractaria y trastornos psicóticos (GP) y 56 pacientes con epilepsia parcial refractaria sin psicosis (GnP) de acuerdo con los criterios del DSM-IV. En todos los pacientes se realizó una evaluación neurológica completa, estudios neurofisiológicos, neuroimágenes y evaluaciones psiquiátricas DSM-IV y SCID-I. Las variables clínicas, demográficas y psiquiátricas fueron comparadas entre los pacientes GP y GnP.

Resultados: En el GP 15 pacientes (26%) cumplían criterios para PPI, 29 pacientes (51 %) para PII y 13 pacientes (23 %) para PB. Encontramos una duración más prolongada de la epilepsia y una mayor incidencia de esclerosis hipocámpica bilateral en los pacientes GP. Los pacientes de GP presentaron un mayor tiempo de evolución de la epilepsia y una mayor incidencia de esclerosis hipocámpica bilateral.

No se observaron diferencias entre los distintos subtipos de psicosis.

Conclusiones. El mayor tiempo de evolución de las crisis epilépticas y la presencia de una esclerosis hipocámpica bilateral podrían incrementar el riesgo de desarrollar psicosis en pacientes con epilepsia parcial refractaria. Considerando la situación particular del centro de epilepsia donde fue realizado el estudio y las características de los pacientes incluidos, los resultados hallados resultan válidos para la población de pacientes con diagnóstico de epilepsia parcial refractaria, y en especial de localización en el lóbulo temporal. El mayor tiempo de evolución de la enfermedad y la esclerosis hipocámpica bilateral podrían incrementar el riesgo de desarrollar psicosis.

Algunas conclusiones sobre diferentes estudios

A pesar de las innumerables investigaciones referentes a los diversos aspectos de esta posible relación entre la psicosis y la epilepsia, los resultados no han sido todavía esclarecidos, ya que en ocasiones llega a haber contradicciones entre los diferentes estudios.  Después de una minuciosa investigación, Bruens intenta poner orden a este tema con algunas hipótesis etiopatogénicas de dicha enigmática. (Flórez. G. Gómez. I, 2001)

En el trabajo de Slater de 1963, se menciona que la frecuencia con la que estas dos patologías aparecían en un mismo individuo era estadísticamente causal. Estudios epidemiológicos más rigurosos como el estudio epidemiológico nacional danés, con una muestra de 67.116 pacientes, confirmó lo indicado por Slater. (Et al. 2001)

Siguiendo el camino que indica que la relación entre estas dos patologías no es meramente casual, el autor enumera las posibles hipótesis para poder explicar este tema:

  •  La epilepsia precipita la psicosis en aquellos pacientes predispuestos genéticamente a padecer psicosis: Por lo tanto la epilepsia sería un factor precipitante en las psicosis, pero no en su génesis. Esta hipótesis explicaría la causalidad, pero los datos estadísticos la descartan. La frecuencia de antecedentes de psicosis en los familiares de los pacientes afectados por ambas patologías no es superior a la de la población general.
  •  Existe una relación directa entre la epilepsia y la psicosis. Esta es la hipótesis que actualmente se defiende. Sin embargo, puede ser enfocada desde diferentes perspectivas:

– Causa etiológica común: las alteraciones neuropatológicas que aparecen en el sistema límbico son las responsables de ambas patologías. El tiempo de latencia entre ambas no refleja más que la tendencia natural de inicio de estas enfermedades. Sin embargo, este modelo falla a la hora de explicar por qué no todos los pacientes con lesiones límbicas presentan las dos patologías.

Tampoco deja muy clara la alternancia entre los dos cuadros, ni por qué en unos casos aparecen psicosis más graves que en otros.

– La epilepsia provoca unas lesiones que a su vez desencadenan la psicosis; esta es la hipótesis más aceptada hoy en día. La epileptogénesis secundaria y el efecto Kindling (inducción de un foco epileptógeno por estimulación eléctrica repetida de áreas del sistema nervioso central a bajas intensidades) explicarían cómo se producen las nuevas lesiones.

Cuanto más precoz sea el cuadro epiléptico más afectada estará la maduración cerebral y más grave será la psicosis.

– A medida que disminuye la inhibición gabaérgica con cada crisis, disminución responsable, en parte, de la actividad epiléptica, aumenta la excitabilidad tóxica en otras zonas cerebrales produciéndose un mayor daño. Sin embargo, muchas de estas ideas necesitan nuevos estudios que las confirmen, y por otro lado esta hipótesis no contempla a aquellos pacientes que presentan un fenómeno de epileptogénesis secundaria y que no padecen una psicosis. Tal vez la respuesta a este último interrogante se pudiese resolver unificando los dos últimos puntos, es decir, es necesario que unas zonas específicas del sistema límbico estén afectadas para que haya un riesgo de psicosis; por otro lado, cuanto más graves y más extendidas estén las crisis más riesgo hay de que un racimo de crisis provoque una psicosis, y cuanto más precoz sea el inicio de la epilepsia más fallos se habrán producido en el neurodesarrollo, lo que implicará la aparición de una psicosis más incapacitante.

– La psicosis es una reacción psíquica a las crisis y a sus consecuencias sociales. La sensación de insuficiencia y la ansiedad que genera el saberse epiléptico puede predisponer a la aparición de fenómenos delirantes.

Cuanto más grave es la epilepsia más insuficiente se siente el paciente y más riesgo existe de sufrir un fenómeno delirante compensatorio. Nuevamente el hecho de que no todos los epilépticos que sufren un cuadro grave e incapacitante, con la consiguiente insuficiencia y angustia, presenten cuadros psicóticos es la razón que pone en evidencia esta hipótesis.

  •  La psicosis es provocada por la medicación anticonvulsivante. Aunque los cuadros psicóticos ya fueron descritos antes de introducirse la medicación anticonvulsivante y no todos los pacientes a tratamiento presenten clínica psicótica. La etiología de las psicosis epilépticas todavía no se conoce con claridad, pero su presencia, al igual que otros trastornos que tienen que ver con el comportamiento nos indican que la epilepsia es mucho más que la presencia periódica de crisis convulsivas.

 Breve ejemplo clínico: paciente J

 Inicio del tratamiento febrero 2012

16 años diagnosticada TDA (según las entrevistas con la madre) y epilepsia. Tiene una notable discapacidad intelectual y  durante el curso del tratamiento se han manifestado evidencias de un cuadro psicótico;

–          Lenguaje desorganizado

–          No esta ubicada en tiempo (no comprende la relación del tiempo ni distingue fechas)

–          Pensamiento concreto (cajero, gorda se corta la panza, come hielo, dios desaparece sus cosas)

–          Alucinaciones

–          Contenido del discurso a cerca de la muerte (de matar y de suicidarse sobre todo en un inicio).

–          Convulsión en el consultorio.

–          Relacionan sus convulsiones con emociones fuertes.

–          Contratransferencia.

Resumen del proceso analítico:

–          Discurso de muerte constante (matar, abortar, suicidarse)

–          Falta de sentimiento de entendimiento por parte de la madre “cuando estaba en su panza no me supo cuidar”

–          Cambio de escuela a “campamento de niños especiales”

–          Cada sesión un novio a la siguiente ya ese no existía.

–          Rivalidad con las niñas de su escuela, no entiende ¿porqué?

–          Habla de los compañeros de su escuela y cómo se lleva con ellos.

¿Qué debemos hacer? Según el servicio de primeros auxilios de Guadalajara y entrevista a María Montaño de IBEROMED

 – Conservar la calma

– Ayudar a detener, en la medida de lo posible, que la persona caiga al suelo de manera brusca

– Recostar a la persona colocando una chamarra, un suéter o cualquier prenda debajo de su cabeza.

– Aflojar sus prendas (zapatos, cuello de camisa, cinturón, etc)

– No introducir nada dentro de su boca, pues podemos lastimar al paciente.

– Quedarse con la persona durante el tiempo de la convulsión, el ataque pasará y la persona necesitará ayuda, pues estará desorientada, no hay que obligarlo a levantarse y tampoco tratar de reanimarlo con alcohol o cualquier sustancia.

– Tomar el tiempo y describir la convulsión (eso le ayudará al neurólogo).

– Suspender la sesión ya que la persona pueda estar de pie. Indicarle que vaya al neurólogo de inmediato.

Llamar a servicio de urgencias sí

– Si el ataque dura mas de 2 minutos.

– Si el ataque se repite mas de una vez.

– Sí el ataque es en una mujer embarazada.

– Sí la caída provocada por el ataque lastimó (fractura, herida, hemorragia, etc) a la persona.

Conclusiones

Sin lugar a dudas ambos padecimientos provocan un gran interés tanto en el ámbito de la medicina como el de la psicología. Como sabemos toda enfermedad médica tiene repercusiones en la vida emocional del ser humano y la epilepsia es una de ellas. Dada su complejidad diferentes profesionales explican sus causas desde diferentes puntos de vista; es interesante como incluso el psicoanálisis tiene hipótesis al respecto y su explicación en algún sentido es parecida a la psicodinamia de las psicosis dados los mecanismos arcaicos que utilizan estos pacientes y la expresión de ansiedades pregenitales descargadas en un órgano en específico.

Desde muchos años atrás al intentar darle una explicación a la epilepsia, es de notar que siempre se le ha ubicado en un contexto muy cercano con las psicosis. Y a pesar que hoy en día existe una certeza de su condición neurológica queda un hueco para otras posibles explicaciones dada su complejidad y los casos en dónde la etiología se desconoce.

A pesar de los innumerables estudios que existen por conocer si la epilepsia tiene incidencia en la psicosis no hay una certeza total de dicha afirmación, ya que dadas las revisiones bibliográficas existe cierta contradicción de un estudio a otro. Aunque cada vez mas se afirma que existe una relación entre ambas patologías y por lo mismo los estudios al respecto continúan haciéndose.

Bibliografía:

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Imagen: Morguefile/Taliesin

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