Cuando el material del paciente afecta al analista.

Autora: Daniela De Con

Todos los analistas nos hemos llevado un paciente de vacaciones, a la almohada, o a los salones de clase cuando no paramos de dar ejemplos de él. Esto ya es de llamar la atención y nos obliga a detenernos a pensar qué está pasando. Sin embargo, como en todo, creo que hay niveles, en este caso de contraidentificación proyectiva por parte del analista, la cual desde mi perspectiva va en función del nivel de regresión del paciente en suma de la historia personal del analista. Por ello retomaré lo que Racker (1970) denominó transferencia y contratransferencia concordantes y complementarias.

Esbocemos que, desde la óptica rackeriana la contratransferencia concordante resulta de la identificación del analista con el Yo y el Ello del analizado, y la complementaria es cuando el analista se identifica con los objetos internos del analizado. A lo largo de mi formación ha sido un fenómeno que he ido observando que a menudo sucede, no siempre acompañado de un acting del analista (es decir, no siempre se llega al acto), pero si al menos hubo un deseo de haber querido contractuar, o de menos aparecieron sentimientos de culpabilidad en la contratransferencia, más adelante llegaré a este último punto.

Fue así que este trabajo surgió tras haber escuchado tres relatos de colegas ofuscadas ya fuera por el material o por la parte psicótica de la personalidad de sus pacientes, y su propia reacción ante ello. Permitiéndome observar que su Ideal del Yo las puso en jaque al cuestionarse qué tan buenas analistas eran, si estaban respetando el encuadre, si no estaban ayudando lo “suficiente”, o bien, qué los había llevado a querer contractuar.

Por ello fue que recopilé tres tipos de experiencias clínicas donde de alguna forma, cada una en diferente nivel, se vio afectada por el relato y los núcleos psicóticos de los analizados. La intención de este escrito es poder discutir los tres escenarios, mismos que están presentados en orden de acuerdo al nivel de omnipotencia en que desearon contraactuar las analistas. Ya que, además de nuestro análisis y supervisión, hablando entre colegas es como podemos elaborar y metabolizar lo que sentimos en consulta.

El objetivo no está focalizado en buscar evidenciar-exponer a las analistas para terminar juzgándolas con comentarios que apunten a que ellas no están lo “suficientemente” analizadas, aunque siempre sea un rubro importante. De lo contrario el objetivo es ahondar con qué tipo de pacientes sucede esto y qué mecanismo principal es el que opera. Así como hacer una revisión de qué sucedió en cada caso, ya que la contractuación es un fenómeno al que todos nos hemos visto tentados. Por tanto, este escrito busca sustentar que para bailar un tango se necesitan dos, ya que una parte no se mueve sin la otra, tan importante es lo que le sucede al paciente como al analista, porque para que exista proyección tiene que haber un objeto receptor de lo proyectado.

Colega 1: “Una vez casi voy por una paciente que me habló angustiada porque no podía llegar al consultorio, estaba a unas cuadras pero casi me salgo por ella de la desesperación”. La paciente era de primera vez, y al llegar al consultorio la analista tuvo la impresión de verla muy desorganizada lo que le hizo comprender porque no podía llegar. Su nivel de angustia era elevado y se mostró desesperada por no encontrar el camino —literal y metafóricamente— para solucionar sus problemas. El motivo de consulta fue por una ruptura de noviazgo, expresando que nunca podía estar sola.

Es así que la paciente desde su llegada mostró su incapacidad para estar sola, demandando a la analista que fungiera como un objeto anaclítico que la llevara de la mano al consultorio. La analista tuvo que primero ubicarla en el espacio, preguntándole el nombre de la calle dónde estaba, ya que la paciente se desorganizó al no tener espacio interno, necesitando en consecuencia proyectarlo en el mundo externo, como explicó Winnicott sobre la importancia de que la madre creé un espacio donde el bebé pueda estar solo y tranquilo utilizando una imagen mental de la madre introyectada que le dé calma. Este relato me despierta sentimientos de ternura porque habla de una parte muy maternal de mi colega, donde mis objetos internos se conectan o identifican colateralmente con los suyos en cuanto a que sus deseos de ser madre se reflejan en su tendiente forma libidinal de conducirse, yo hubiera reaccionado muy similar. Es entonces que aquí están los aspectos de la analista que la hizo querer ir por la paciente y la parte de la paciente que la movilizó.

Colega 2: “A mí me pasó con K que ya iba yo a ir a hablar con el director de la escuela porque los papás no hacían nada. La mamá tiende a movilizarme, buscando la forma de que siempre resuelva todo. Fue hasta que mi analista me cuestionó que si siempre iba a estar yendo al colegio, y me recordó que mi función analítica no es actuar por la paciente como sí devolverle a la paciente lo metabolizado. A su vez me sucedió con la supervisora a quien llamó su atención mi deseo de ser como una madre para K, aspecto que se relaciona con mi historia de vida”. K es una niña de 9 años que llegó tras el sismo porque empezó a presentar ataques de rabia antes de entrar al edificio de la escuela.

Por un lado, la demanda de la escuela siempre ha estado muy presente para con la analista debido a la incapacidad de los padres para comunicar lo que sucede con la pequeña K. Por otro lado, hay una fuerte preocupación por parte de la escuela en cuanto a que los padres los demanden, ya que ambos se muestran conflictivos y agresivos. La escuela lleva a cabo un protocolo para mostrarle a la SEP que sí están tomando las medidas necesarias para atender la fobia de su hija. Tanto director como psicólogo escolar han mantenido comunicación con la analista, teniendo una demanda “desbordada” hacia ella.

Sin embargo, la analista cuenta que cuando ella comprendió el miedo de la escuela es que les pudo explicar lo que sucedía, compartiendo que le costó mucho trabajo ya que inicialmente tuvo deseos de pelearse. Hasta que se cuestionó los sentimientos de furia que sentía, llegando a entender que ella como analista estaba fungiendo como el continente de todo el enojo de la paciente, la familia y la escuela, depositados en K. Fue entonces que la analista empezó a recibir este embrollo de afectos, operando como un vaso comunicante de todas las angustias paranoides que se estaban viviendo transferencial y contratransferencialmente.

Parte de lo que apreciamos aquí es el nivel de movilización que logran los padres con la escuela y la analista, debido a su incapacidad para fungir como continentes para su hija. Siendo éste un caso mucho más complejo que el anterior por el doble trabajo que implica con los padres y la metabolización con la propia paciente.

Colega 3: “Cada que veo a L me quedó triste todo el día, no me pasa con todos los pacientes pero él me genera una gran tristeza. Ha habido momentos cuando sale del consultorio donde he cerrado la puerta y derramado lágrimas, jamás frente a él pero sí reconozco que me he quedado el resto del día con ese sentimiento amargo. Él, que originalmente es una ella, me inspira muchísima ternura por su físico y en más de una ocasión lo he querido abrazar, tiene un panorama muy desolador”. L es un transexual, convertido de mujer a hombre. Sufrió mucho abuso físico y verbal por parte de su padre, su madre los abandonó y es hijo único. La analista se identificó fuertemente debido a sus propias carencias afectivas infantiles, con una historia donde a grandes rasgos tuvo a un padre agresivo y una madre ausente. Reconoce que hubiera querido que alguien la abrazara y hubiera sentido ternura por ella, como lo siente por su paciente.

Ahora, ¿qué tipo de paciente es al que se enfrentaron? ¿Qué diferencia a los pacientes de difícil acceso de los severamente perturbados? Betty Joseph (1977) se refiere a los pacientes de difícil acceso como aquellos que tienen una disociación de la personalidad en donde hay dos partes disociadas, una inconsciente que no se da cuenta, y otra consciente que sí. Es por ello que pareciera existir una alianza terapéutica, una parte cooperativa del paciente, pero en el fondo es un factor hostil porque tienen una disociación de la parte receptiva. En cuanto a la contratransferencia todo parece marchar libre de conflicto, pero en realidad el analista siente que está participando en una adivinanza psicoanalítica. Con estos pacientes se tiene la sensación de que a menos que el analista diga algo, algo ocurrirá, son con los que generalmente el analista se siente obligado a devolverle lo primero que se le ocurra.

Ahora, sin embargo una de las observaciones con este tipo de pacientes es que muchas veces sucede que parecen ser de difícil acceso porque el analista no lo está comprendiendo, y uno como analista debe de preguntárselo. Incluso porque otra de las características que distinguen a estos pacientes es lo difícil que es “llegarles” con las interpretaciones, explica Joseph, por ello se debe buscar el poder brindarles comprensión afectiva, ya que uno de los objetivos con estos pacientes es encontrar sus necesidades para ampliar el sector de la personalidad disponible, y producir una mayor integración yoica.

En contraste con el paciente de difícil acceso, quienes sí toman en cuenta al analista y no pierden contacto con la realidad (Camacho, I., 2018) tenemos al paciente severamente perturbado explicado por Rosenfeld (1992), como aquél que puede llegar a perder contacto con la realidad, son los que tienen episodios psicóticos, problemas de drogadicción, asma severa, o trastornos alimentarios, entre otros. Estos pacientes reviven/repiten estados emocionales muy primitivos o regresivos con el analista, se le llama transferencia de tipo psicótica o primitiva. Este tipo de transferencia está basada en la identificación proyectiva, donde el paciente proyecta todos sus estados emocionales en el analista y el analista debe fungir como su aparato mental, resguardar estas proyecciones, pensarlas, metabolizarlas e interpretar pero no de manera inmediata. Se da en pacientes que aparentemente no tuvieron una madre capaz de contener sus proyecciones. Este tipo de paciente psicótico despierta intensas emociones, por ello señala Rosenfeld, se debe pensar y no interpretar de inmediato.

Estos pacientes te incitan a actuar, debido a la identificación proyectiva masiva, o esta sensación de que si tú como analista no interpretas el paciente no se mueve, o bien, se aprecia cómo pueden paralizar su mente con el fin de paralizar la tuya y terminar atrofiando tu función analítica.

También, según sus impresiones diagnósticas, las colegas estuvieron frente a pacientes limítrofes de tipo esquizoide y melancoloide, como finamente lo desmenuza Grinberg (1977). Refiriéndose a que estos pacientes tienen una organización fronteriza debido a una experiencia traumática de separación y pérdida (real o fantaseada) de la madre, o por el fracaso de la madre en su función de devolver metabolizada la angustia proyectada por el niño. Por lo tanto se siente solo, desamparado y privado de la función de continente y holding adecuados. Tal y como sucedió en los tres casos presentados, donde la personalidad psicótica, de acuerdo con Grinberg, no vale a un diagnóstico psiquiátrico sino a un modo de funcionamiento mental que se aprecia en la conducta y el lenguaje que llaman la atención del otro.

En los tres casos se aprecia la personalidad psicótica, siendo pacientes con una fuerte intolerancia a la frustración, junto con el predominio de los impulsos agresivos que se manifiestan como odio a la realidad interna y externa. Hay un temor a la aniquilación, y relaciones objetales precarias y frágiles vistas en la transferencia. En estos pacientes la identificación proyectiva masiva y la escisión son usados como sustitutos de la represión, vistos en el caso de K, L, y la primera paciente desorientada.

¿Qué sucedió? Dada que la intolerancia a la frustración fue muy grande, la personalidad psicótica de los pacientes evadió toda frustración utilizando mecanismos evacuativos, especialmente la identificación patológica (Grinberg, 1977) o masiva.

Es por ello que me ha parecido pertinente hacer una diferenciación entre la identificación proyectiva y la patológica. Como ya pueden ir haciéndose una idea, la identificación proyectiva que explica Melanie Klein (leída en León Grinberg 1977) no se refiere únicamente a las características patológicas sino que este mecanismo también es un proceso normal y esencial de la vida psíquica para desarrollar la base de la empatía, la comunicación y de las buenas relaciones de objeto. Es necesario que a través de este mecanismo uno se coloque en los zapatos del otro, para comprender sentimientos, conductas y reacciones del otro; lo que justo hacemos en el consultorio.

Pero si los objetos primarios, principalmente la madre, padecieron perturbaciones en su personalidad, en consecuencia inhibirán el funcionamiento normal de la identificación proyectiva promoviendo el uso de la identificación proyectiva patológica. Esto ocurre cuando los objetos se rehúsan a recibir las partes del self con los contenidos angustiantes que el niño proyecta en ellos. Esto es a lo que Melanie Klein nombró identificación proyectiva masiva, la cual no se mide en la frecuencia o la intensidad con que se utiliza sino qué tan omnipotente se muestra y si sus fines son sádicos y destructivos (Grinberg, 1977).

Para empezar a concluir con contraidentificación proyectiva no necesariamente me estoy queriendo referir a la contractuación o acting del analista, sino al deseo de querer actuar en respuesta a, ya que en ninguno de nuestros tres casos la analista llegó a actuar (al menos no frente al paciente) pero sí tuvo intensos deseos de.

Giovacchini (leído en Grinberg 1977), explica que hay momentos donde el analista se ha visto invadido y/o afectado de tal manera que llega a perder su actitud analítica y hay una necesidad de recuperarla, de tal forma que su identidad como analista no se vea permeada al igual que su Ideal del yo, y para recuperarla hay dos formas: uno, cuando el paciente enfrente al analista, permitiéndole sacar de nuevo una actitud analítica. Es decir, este tipo de situación propicia a que el analista de manera natural retome lo que no estaba pudiendo hacer. Y dos, a través de las exigencias que se le piden al paciente es que el analista recupera, o bien, retoma su rol.

Todo el camino recorrido me lleva a concluir que no es óptimo que exista una contraactuación del analista porque se pierde la función de continente. Me parece que por parte del analista debe de haber una escisión al servicio del Yo que le permita seguir con su labor analítica, aunque debamos de reconocer que a veces se nos torne difícil.

En el tercer caso, la colega tuvo una exigencia muy alta en su labor como psicoanalista y también hay que ser conscientes del alcance de la terapia, y este alcance también depende de las herramientas del paciente y de su propio deseo de hasta dónde quiere llegar, no podemos imponerle nuestro deseo ni nuestra realidad.

Hay autores, como Giovacchini, quienes dicen que el tratamiento con psicóticos o con una parte psicótica de la personalidad dependen de las susceptibilidades del analista y de las reacciones que presente en su contratransferencia. Personalmente, me inclino a pensar en que es un interjuego del analizando y el analista, y no sólo por las deficiencias del analista como Giovacchini lo señala.

Con el nivel de omnipotencia con el que debe de medirse la contraidentificación proyectiva quise referirme a que en el primer caso era bajar del consultorio; en el segundo ir hasta la escuela y hablar por los padres, el director y la paciente; y en el tercero era un sentimiento enorme de vacío que el paciente expresaba en sus sesiones que ocupaban todo el espacio mental de la analista.

Me parece que no es que las analistas de los casos no estén lo suficientemente analizadas sino que a veces es inevitable que toquen partes nodales de su historia personal. Esto me llevo a cuestionarme si sólo sucede con pacientes regresivos como los mencionados o si pudiera suceder con neuróticos. Pudiera ser que parte de la respuesta esté en que la identificación proyectiva masiva depende del nivel de proyección omnipotente. Quizás sí pueda darse con neuróticos si el nivel de angustia es intenso y en una sesión en particular, y en medida que contacte con algún punto nodular de la historia personal del analista. Sin embargo, la diferencia es que los pacientes muy regresivos no reprimen sino que utilizan la identificación proyectiva masiva y la escisión como sustitutos.

Hablé de la culpa en la contratransferencia y hasta el final me di cuenta que la pregunta inmediata en este foro podría ser por qué hable de las experiencias de tres colegas sin mencionar un paciente mío. Habré dicho muchas cosas pero solemos concentrarnos en lo no dicho por el sujeto (en este caso yo), y en gran parte de la respuesta es por culpa para con mi pacientes y por ética con la personas presentes quienes me los refirieron. Esto es lo que Racker (1970) explicó en un inciso titulado “la culpa en la contratransferencia” diciendo que hay situaciones donde el Superyó del analista suele ser proyectado sobre el paciente o una tercera persona, donde el analista puede someterse al paciente y donde las angustias paranoides y morales (de su Superyó) comienzan a operar y empieza a haber una cierta duda e inseguridad en cuanto a poder controlarlas y caer en una actuación.

Pero este inciso me lleva a un próximo trabajo que pudiera ser: Cuando el analista siente culpa en su contratransferencia, donde nuevamente operan mecanismos característicos y otra serie de aspectos particulares. Por ahora, me despido como con mis pacientes “se nos acabó el tiempo”.

Bibliografía

Grinberg, L. (1977) Prácticas psicoanalíticas comparadas en las psicosis. Aspectos dolorosos en los pacientes fronterizos y su abordaje técnico. Paidós, Argentina. Págs. 109-133
Grinberg, L. (1977) Prácticas psicoanalíticas comparadas en las psicosis. Giovacchini: Impacto del delirio y delirio del impacto. Paidós, Argentina. Págs. 84-108
Grinberg, L. (1977) Prácticas psicoanalíticas comparadas en las neurosis. Betty Joseph: El paciente de difícil acceso. Paidós, Argentina. Págs. 150-164
Racker, H. (1970). Estudios sobre técnica psicoanalítica. Paidós, Argentina. Págs. 70 y 195.
Rosenfeld, D. (1992). El paciente severamente perturbado. Trabajo presentado en el Congreso Internacional de Psicoanálisis: Descubriendo un nuevo continente, celebrado en la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA) en 1992. Págs. 1, 2, y 5