Confidencialidad: una perspectiva psicoanalítica y su aplicación en México

Confidencialidad: una perspectiva psicoanalítica y su aplicación en México
Autor: Lorena Correa
¿Qué es la confidencialidad?
Todo psicoanalista se enfrenta día a día con el tema de la confidencialidad; la confidencialidad es, sin duda, imprescindible en el tratamiento psicoanalítico. De hecho, la confidencialidad es uno de los puntos fundamentales que se establecen con el paciente en el contrato terapéutico desde la entrevista inicial. Comúnmente decimos que todo el material que el paciente aporte en el espacio psicoanalítico permanecerá estrictamente confidencial, hablamos de una intimidad inviolable para con el paciente.
Sin embargo, ¿Hasta dónde llega dicha confidencialidad? ¿En qué casos se puede romper y bajo qué circunstancias? ¿Cuáles son los lineamientos que rigen el uso de la confidencialidad? ¿En qué códigos de ética nos basamos? ¿O es estrictamente con base en la teoría y técnica del psicoanálisis? ¿Se encuentra regulado en México? ¿A qué estamos obligados en términos de confidencialidad bajo la legislación mexicana? En este espacio trataremos de contestar estas preguntas que seguramente todos nos hemos planteado en más de una ocasión.
En el libro “Entrevista, Historia Clínica, Patología frecuente”, cuyos autores son analistas en formación del Instituto de Psicoanálisis y Psicoterapia, podemos observar distintos criterios en el manejo de la confidencialidad, en diversas situaciones y dependiendo del paciente. A continuación se transcriben algunos ejemplos:
En la entrevista en el análisis infantil “El analista debe dejar claro que el material del paciente es confidencial, aunque se les dará información sobre el proceso que se vaya observando en su hijo. Asimismo, en el contrato terapéutico que se establece con el niño se le informa que el analista le dará información que obtenga sobre él fuera del consultorio.” En la primera sesión de juego: “Al niño se le habla de la confidencialidad. Se le explica que él obtendrá toda la información que el terapeuta reciba del exterior. No obstante, todo lo que se hable o juegue dentro del consultorio queda entre el paciente y el analista, a menos que se encuentre en riesgo su integridad física.”
En el encuadre con el paciente adolescente: “Se explicará a los padres, en caso de que hayan acudido solos, que el material que han planteado y comentado le será comunicado al adolescente. Se aclarará que lo comentado por este último permanecerá confidencial para ellos siempre y cuando: 1) el adolescente se los comunique directamente; 2) el adolescente solicite que el terapeuta lo comunique; 3) el adolescente autorice la comunicación que el terapeuta considere relevante para sus padres, por estar relacionada con su salud, su integridad física, su seguridad, la integridad física de terceros y la salud de terceros. Tratándose del riesgo en la seguridad y salud del adolescente y terceros el terapeuta deberá aclarar desde el principio que comunicará esta información aún sin la autorización del paciente. Algunos ejemplos de información que debe ser comunicada aún sin autorización son la ideación y/o tentativa de suicidio, lesiones autoinfligidas o infligidas a terceros, consumo de drogas, consumo de alcohol, actos vandálicos y/o criminales, contagio de enfermedades crónicas, entre otros.”
En la entrevista con la familia: “En el caso de los niños, se hace un contrato en el que se acuerda con el niño y los tutores que la información que ellos brinden será revisada con el niño, pero que la información que el paciente dé será confidencial, a menos que nos encontremos con una situación de riesgo. Lo mismo aplicará para los adolescentes. Esto le da al paciente la confianza de que lo que se hable durante el tratamiento se quedará entre el terapeuta y él.”
En el encuadre con un paciente potencialmente suicida: “En caso de que se detecte un probable suicidio, la confidencialidad se rompe cuando existe riesgo de mantener la seguridad del paciente.”
En cuanto al paciente con adicciones: “El consumo de sustancias ilegales lleva, en la mayoría de los casos, a que el consumidor se relacione con individuos que actúan fuera de la legalidad o a que el mismo consumidor actúe fuera de la ley. Es por lo anterior que el especialista tiene que delimitar con claridad qué información permanece confidencial y cuál, previa notificación al paciente, puede ser utilizada fuera del espacio clínico. El terapeuta debe considerar las implicaciones legales que el manejo de cierta información pueda tener para sí mismo, la retención a las autoridades de cierto tipo de material es considerado complicidad con el delincuente.
También debe estimar qué información le da indicios de que el paciente puede atentar contra su propia vida y/o seguridad y/o contra la de terceros. Situaciones tales como robos, asaltos, extorsiones, secuestros, vandalismo, transporte y/o distribución de narcóticos son ejemplos de las actividades en que el paciente adicto puede verse involucrado.” “Se recomienda que el especialista considere si habrá de guardar como confidencial la información referente a los particulares antes señalados o si la confidencialidad de la misma estará sujeta a su criterio. El contexto en el cual se realiza la entrevista puede ayudar al entrevistador a estimar la conveniencia de guardar dicha información o tener la posibilidad de divulgarla. En caso de que el terapeuta decida que habrá cierto tipo de información susceptible a la divulgación, deberá dejar claro al paciente bajo qué condiciones y circunstancias ésta se divulgará y cuál información será divulgada.”
Como vemos, hay una serie de lineamientos y prácticas comunes con respecto a la confidencialidad con los pacientes, sin embargo, sigue surgiendo la pregunta: ¿Cuál es el fundamento de la confidencialidad?
A continuación algunos códigos de ética que establecen normas en términos de confidencialidad para nuestra práctica psicoanalítica:
El Código de Ética de la Sociedad Psicoanalítica de México establece: “El psicoanalista tiene la responsabilidad de respetar el derecho inviolable del paciente a mantener todo el material clínico, verbal o escrito dentro de un marco de absoluta confidencialidad, incluyendo el hecho de que, en el presente o en el pasado, esté o haya estado en tratamiento psicoanalítico.

Cuando exista la amenaza real de que un paciente pudiera atentar contra su vida, lastimarse o lastimar a una tercera persona, incluyendo la persona del analista, este último deberá tomar las medidas necesarias para proteger a la posible víctima y se relevará de su responsabilidad de mantener la confidencialidad en lo que respecta a la probabilidad de que este suceso ocurra.”
La Asociación Psicoanalítica Internacional, en sus principios éticos incluye la confidencialidad. Establece para todos los psicoanalistas y candidatos que: Los psicoanalistas deberán respetar la confidencialidad de la información y documentación de sus pacientes.
El Código Ético del Psicólogo establece una serie de artículos respecto a la confidencialidad, que se transcriben a continuación:
Art. 132. El psicólogo tiene la obligación básica de respetar los derechos a la confidencialidad de aquéllos con quienes trabaja o le consultan, reconociendo que la confidencialidad puede establecerse por ley, por reglas institucionales o profesionales, o por relaciones científicas, y toma las precauciones razonables para tal efecto.
Art. 134. El psicólogo muestra información confidencial sin consentimiento del individuo, sólo cuando le obligue la ley o cuando ésta lo permita para propósitos válidos como:
     Fracción III. Para proteger al paciente, cliente u otros, de algún daño.
Art. 137. El psicólogo puede mostrar información confidencial, siempre y cuando cuente con el consentimiento escrito del paciente, a menos que esta ley lo prohíba.
Art 138. El psicólogo discute con las personas con quienes establece una relación profesional (incluyendo, hasta donde sea posible, menores y sus representantes legales):
   1. los límites relevantes de la confidencialidad; y,
            2. los usos previsibles de la información generada por sus servicios.
A menos que no sea factible o esté contraindicado, la discusión sobre confidencialidad se hará al principio de la relación y durante ésta, conforme lo hagan necesario nuevas circunstancias.
Ahora bien, una vez que hemos revisado estos lineamientos, parece importante estudiar el tema de la confidencialidad con base en la teoría y técnica del psicoanálisis. Autores como Racker, Greenson y Etchegoyen, por mencionar algunos, en sus escritos sobre teoría y técnica psicoanalítica, nos hablan de la importancia de la confidencialidad en el psicoanálisis.
En primer lugar, nos encontramos con el tema de la asociación libre, fundamental en el psicoanálisis. La confidencialidad en el tratamiento psicoanalítico tiene como finalidad el promover la asociación libre del paciente, la cual es la regla fundamental del psicoanálisis. Decía Freud que se debe exhortar al paciente a ser totalmente sincero con su analista, a no mantener en reserva nada de lo que le pase por la mente, y luego a remover todas las coarticiones que le harían preferir no comunicar muchos de sus pensamientos y recuerdos.
Como sabemos, la asociación libre es el método principal de producir material en el psicoanálisis, se le pide al paciente que no se guarde nada, que hable sin reservas, y recíprocamente, el analista se compromete a que dicho material permanecerá confidencial ¿Cómo podemos solicitar al paciente que asocie libremente si existe la posibilidad de romper la confidencialidad?
Un segundo tema importante es el tema del secreto en el psicoanálisis. El hecho de que el paciente trate de ocultar conscientemente material al analista puede peligrar todo el análisis. Freud (1913) expuso que si el psicoanalista hubiera de permitir algún secreto de cualquier género, todos los recuerdos, pensamientos e impulsos se esconderían en ese refugio y escaparían del análisis. Contaba Freud su experiencia personal de haber intentado analizar a un alto funcionario del gobierno a quien permitió dejar fuera del análisis ciertos secretos de Estado. En tales condiciones resultaba imposible llevar a cabo el análisis.
Greenson (1976) nos dice que la menor concesión de secreto, por cualquier razón que sea, es incompatible con la situación analítica, significa el fin de todo análisis eficaz.
Horacio Etchegoyen (1986) habla del secreto profesional como un aspecto de la regla de abstinencia, ya que, desde el punto de vista del analista, lo que el analizado dice son sólo asociaciones. “El analista no puede tomar lo que dice el analizado sino como material, en realidad éste nunca le informa nada; nada que haya dicho el paciente puede el analista decir que ha sido dicho, porque el analizado sólo ha dado su material. Y material es, por definición, lo que nos informa sobre el mundo interno del paciente.”
Se habla de la debida técnica del psicoanalista. El paciente psicoanalítico produce el material para el tratamiento por medio de asociaciones libres, reacciones de transferencia y resistencias (Greenson, 1976).
De lo anterior, surge la pregunta ¿Cómo podemos fomentar un adecuado espacio psicoanalítico para la producción de material si existe la posibilidad de revelar cierta información?
Finalmente, es indispensable conocer la legislación en México en lo que respecta a la confidencialidad. Desgraciadamente, la legislación en México es casi omisa en cuanto a la regulación de la confidencialidad y el secreto profesional para profesionistas de la salud, psicólogos clínicos y, por lo tanto, psicoanalistas. El tema que nos ocupa es regulado vagamente por nuestros Códigos Penales y por Tratados Internacionales en los que México forma parte, en virtud de ser un país miembro de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
Así, actualmente, la confidencialidad se encuentra regulada de la siguiente manera:
En cuanto a los Códigos Penales, de conformidad con el Artículo 116 del Código Federal de Procedimientos Penales, toda persona está obligada a la notitia criminis, esto es, la noticia de un acto delictivo, lo que equivale a la denuncia del delito. A continuación transcribimos dicho artículo:
Artículo 116.- Toda persona que tenga conocimiento de la comisión de un delito que deba perseguirse de oficio, está obligada a denunciarlo ante el Ministerio Público y en caso de urgencia ante cualquier funcionario o agente de policía.
Nota: Ejemplos de delitos que se persiguen de oficio de los cuales podríamos conocer con motivo de nuestra profesión son: homicidio, lesiones graves, aborto en ciertos casos, violación, incesto, algunos casos de violencia, robo, fraude, etcétera.
Es importante recalcar que esta obligación de denunciar la probable comisión de un delito tiene como fundamento y fin último evitar que se cometa el mismo. Por lo tanto, de acuerdo al artículo antes citado, todos, incluidos aquellos que conozcamos de la probable comisión del delito en virtud del ejercicio de nuestra profesión, estamos obligados a denunciar la posible comisión de un delito.
En caso de incumplir con el artículo anteriormente mencionado, de acuerdo con el Código Penal Federal, se considera que somos encubridores del mismo. En cuanto al encubrimiento, el Artículo 400 del Código Penal Federal establece lo siguiente:
Artículo 400.- Se aplicará prisión de tres meses a tres años y de quince a sesenta días multa, al que:
Fracción V. No procure, por los medios lícitos que tenga a su alcance y sin riesgo para su persona, impedir la consumación de los delitos que sabe van a cometerse o se están cometiendo.
Sin embargo, una nueva reforma al Código Federal de Procedimientos Penales, en lo referente a testigos, exime de la obligación de testificar a los profesionales de la salud, incluidos específicamente los psicólogos clínicos, como se indica a continuación:
El Art 243 BIS establece: No estarán obligados a declarar sobre la información que reciban, conozcan o tengan en su poder:
Fracción V. Los médicos cirujanos o especialistas y psicólogos clínicos, respecto de la información concerniente a la salud de sus pacientes, que conozcan con motivo de su ejercicio profesional.
Por lo tanto, de acuerdo con la ley, los psicoanalistas sí estamos obligados a denunciar la futura comisión de un delito con el fin de evitar el mismo. Sin embargo, nos encontramos exentos de la obligación de ser llamados a juicio y testificar en el mismo, en virtud de la información que conocemos con motivo de nuestra profesión.
El panorama cambia si, en cambio, en el ejercicio de nuestra profesión tenemos conocimiento de un delito que ya ha sido cometido y es comunicado al analista, en virtud de que el secreto profesional es protegido por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), de la cual México forma parte y la cual ha pronunciado la protección del secreto profesional como un derecho inviolable. Los Tratados Internacionales y las opiniones internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los que México forma parte, protegen aquella información confidencial de la cual tenemos conocimiento en el ejercicio de nuestra profesión.
Así, por medio del derecho internacional, el deber de confidencialidad es considerado un principio fundamental. No obstante, se establece que el deber de confidencialidad no es absoluto y se puede suspender éticamente en circunstancias excepcionales cuando el no hacerlo podría previsiblemente provocar graves daños a personas o graves perturbaciones a la justicia.
Resumiendo, en virtud del derecho internacional se protege nuestro deber profesional de confidencialidad, se protege el secreto profesional que abarca todo aquello que se conozca en el ejercicio de nuestra profesión. Asimismo, el derecho en México nos exime de la obligación de testificar sobre la información que conozcamos con motivo de nuestro ejercicio profesional. Sin embargo, en el caso de que se tenga noticia de un delito que está por cometerse, sí nos encontramos obligados a denunciar, con el fin de evitarlo.
Conclusiones
Más allá de un derecho del paciente y del analista, la confidencialidad es una parte integral para la eficacia del tratamiento psicoanalítico, sin ella, no podríamos concebirlo. Salvaguardar la integridad y eficacia del mismo es nuestra responsabilidad profesional.
Es verdad que si se trata de salvaguardar un bien mayor, como es la vida del paciente o de terceros, nos vemos obligados a romper la confidencialidad, por lo que en dichos casos, aún mermando el proceso psicoanalítico, parecería éticamente correcto comunicarlo a los familiares del paciente. En el caso de niños y adolescentes, ni siquiera es cuestionable.
Por otra parte, todo material tomado del espacio analítico para ser comunicado a un tercero, es difícilmente entendido, ya que se encuentra fuera del contexto de la relación terapéutica.
La ley protege el secreto profesional, sin embargo, nos impone la obligación de denunciar la futura comisión de un delito con el fin de evitarlo. ¿En verdad estaríamos evitando la comisión de un delito con el hecho de denunciarlo? Difícilmente.
Desde mi punto de vista, tanto el paciente, como la sociedad, se verían mayormente beneficiados respetando la confidencialidad del tratamiento psicoanalítico. Es decir, se asegura en mayor medida la vida, derechos e intereses del paciente y de terceros, si protegemos el mismo.
Finalmente, es no sólo conveniente sino indispensable establecer una regulación en México, que se incluya en nuestros Códigos Penales, clara y precisa, que proteja el principio fundamental de confidencialidad que ha sido reconocido en los Códigos de ética y por los organismos internacionales de Derechos Humanos. Sólo así será posible salvaguardar la confidencialidad y el secreto profesional, indispensables para nuestra práctica psicoanalítica.
Bibliografía

Código Ético del Psicólogo. Sociedad Mexicana de Psicología- 5a ed.- México: Trillas. 2010.
Código Ético de la Sociedad Psicoanalítica de México.
Código Federal de Procedimientos Penales 2012.
Código Penal Federal 2012.
Etchegoyen, H., (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrotu.
Freud, S., (1979). ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Obras Completas (vol. XX, pp. 176). Buenos Aires: Amorrotu.
Furlong, A. (2005). Confidentiality with respect to third parties: A psychoanalytic view. International Journal of Psycho-Analysis 86: 375-394
Greenson. R., (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis. Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores.
Resolución 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas (The Protection of persons with mental illness and the improvement of mental health care).
Racker, Heinrich., (1960). Estudios sobre técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Editorial Paidós.
Rossi,L. (2010). Entrevista, Historia Clínica, Patología frecuente. México: Editores de Textos Mexicanos.
World Health Organization Mental Health Policy and Service Guidance Package.
World Health Organization Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation.