Autor: Guadalupe Portal
El trabajo psicoanalítico con adolescentes parece plantear situaciones problemáticas que ameritan una serie de consideraciones técnicas para favorecer el desarrollo del proceso analítico.
El primer encuentro con un paciente adolescente tiene características específicas que hacen de éste un momento decisivo para el desarrollo futuro del tratamiento. En el trabajo terapéutico con adolescentes frecuentemente nos encontramos con un paciente que viene traído por otro, habitualmente los padres, a quienes el analista puede o no haber entrevistado anteriormente. La crisis adolescente confronta a los padres con su propia historia frente a un hijo que está por asumir las funciones genitales. Esto produce a su vez, transformaciones familiares que resultan en un cruce generacional que va en direcciones opuestas y que a menudo generan confusión.
Uno de los retos del proceso psicoanalítico con adolescentes es lograr que el joven inicie el tratamiento por un deseo propio y no por adecuarse o someterse a la necesidad o el deseo de otra persona. Por tanto, es necesario crear en el adolescente la demanda de tratamiento, ya que puede sentir que ir a análisis es el deseo de otros y no el propio.
Mediante escuchar con atención y tomar con seriedad sus comunicaciones en ese primer encuentro, es posible provocar en el paciente curiosidad sobre su funcionamiento mental y deseo de ponerse en contacto con temores y ansiedades más profundas que subyacen a sus dificultades manifiestas. Es importante también reconocer la ambivalencia del adolescente hacia el proceso analítico y, al mismo tiempo, fomentar la posibilidad de la continuidad del tratamiento.
El temor a la dependencia en el adolescente es una defensa a las tendencias regresivas que se despiertan por la magnitud de los cambios a los que se enfrenta. Resulta esencial contemplar esto para permitirle un espacio al adolescente en el cual sienta libertad de elegir.
Si no se cuenta con la cooperación consciente, no es posible lograr que asista al espacio analítico por propio convencimiento.
A menudo, la referencia de un adolescente a tratamiento se da un clima de urgencia, por lo que es importante conducir tanto a los padres como al paciente, a comprender su ansiedad y a entender que se requiere tiempo para manejar los problemas más allá de la crisis.
La primera comunicación del adolescente es mediante su cuerpo: su apariencia es un lenguaje que conlleva una multitud de significados relacionados con las actitudes hacia los adultos, el grupo de pares, su propio cuerpo y pueden alertar a la posibilidad de una psicopatología severa. Por supuesto el cuerpo de analista también transmite significados al adolescente quien ve en él un representante del mundo adulto. Esto provoca que la asimetría de la relación se haga evidente desde el principio, al tiempo que surge la primera transferencia del adolescente; ésta equipara a la contratransferencia, que también está matizada por la manera en que se han afrontado y elaborado las propias experiencias de la adolescencia tanto en la vida como en el análisis personal del analista.
Definición de Adolescencia.
Definir el concepto de adolescencia es esencial para abordar el tema del tratamiento analítico en este periodo del desarrollo.
Si bien diversos autores definen adolescencia a partir de elementos diversos, en el presente documento se concibe la adolescencia como la respuesta total y el ajuste de un individuo a los cambios biológicos de la pubertad, con las manifestaciones de la madurez sexual que provoca el surgimiento de un nuevo conjunto de pulsiones y una nueva organización yóica.
La adolescencia puede continuar durante un tiempo independientemente del progreso de la maduración física. Algunos adolescentes intentan permanecer indefinidamente en esta fase de transición del desarrollo, y se aferran a una adolescencia prolongada. La adolescencia culmina a medida que la persona reconoce la naturaleza de los compromisos, la limitación de la existencia misma y que llegó al final de la niñez (Gibson 1974). La adolescencia puede verse como la reedición de la niñez. En estos dos periodos se enfrenta como lo plantea Ana Freud “un ello relativamente fuerte con un yo relativamente débil”. Al final del segundo año de vida, el niño realizó un paso hacia la individuación al distinguir el yo del no- yo. El adolescente debe dar un segundo paso relevante y más complejo: la formación de su identidad. Blos señala que el logro de la individuación en la niñez se sintetiza en la palabra “no”, mientras que en la adolescencia el desafío es encontrar una respuesta aceptable a la pregunta “¿quién soy?”
De acuerdo con Gibson, a medida que el adolescente se encamina hacia la genitalidad, continúa en un proceso de desarrollo continuo en el que las fases del desarrollo sexual pregenital persisten e interfieren en el progreso hacia la madurez. Se presenta un balance precario ya que la rebeldía y la oposición genera un sentido fragmentado de la existencia en el adolescente. Consolidar estos esfuerzos e identificaciones en la formación de la identidad en la tarea esencial de esta etapa.
Ha dos temas principales en la adolescencia: revivir la experiencia edípica y la desvinculación con los objetos primarios (los padres). Con el retiro del apego a los objetos externos, surgen las cualidades narcisistas que, por un lado generan una conducta de aislamiento y por otro, es instrumental para lograr una autoestima elevada. Una consecuencia de la separación de los objetos primarios es la búsqueda de objetos que los reemplacen. Esto se manifiesta en la idealización de amistades del mismo género.
Gibson considera que la progresión exitosa a lo largo de este periodo del desarrollo se caracteriza por una reorganización revolucionaria que inevitablemente crea una sensación de urgencia, miedo y pánico que puede conducir a una desintegración regresiva. En ocasiones resulta difícil distinguir clínicamente si se trata de una reorganización o una desintegración. Blos describe una serie de mecanismos de estabilización:
- Mecanismos de defensa neuróticos que pueden limitar temporalmente la energía disponible pero que pueden convertirse en patrones fijos.
- Mecanismos adaptativos que surgen de la esfera no conflictiva del yo, como por ejemplo; acciones repetitivas que sirven par difuminar la intensidad y el contenido de la ansiedad, lo que conlleva el logro de una mayor tolerancia.
- Actividades de restitución como las identificaciones con un grupo como apoyo en el camino hacia la formación de la identidad individual.
- Actividades compensatorias que utiliza para fortalecer su potencialidades naturales y compensar así las deficiencias en otras áreas.
Para lograr la transformación yóica necesaria para llegar a la adultez es necesario cumplir varias condiciones:
- Investir de energía libidial los objetos internos a fin de que ciertas funciones se automaticen.
- Lograr mayor resistencia a la regresión lo que permitirá ampliar la esfera no conflictiva del yo.
- Establecer una alianza funcional entre el superyó y el yo autocrítico de tal manera que la autoestima pueda ser, en cierto grado, independiente del entorno.
- La capacidad de expresión verbal en contraste con la actividad motora.
- Mayor desarrollo de habilidades sociales y el proceso de pensamiento secundario para reducir la tensión y permitir mayor domino del mundo externo.
La culminación de la adolescencia se observa cuando existen fronteras firmes entre el self y la representación del objeto. Esto es claro cuando disminuyen los cambios de humor y una transformación de las actitudes extremas de idealismo y cinismo junto con la aceptación del principio de realidad.
Tratamiento Psicoanalítico con Adolescentes.
Ciertamente, no hay una teoría clínica coherente del tratamiento psicoanalítico en esta etapa. En el mejor de los casos, se describen modificaciones al modelo de tratamiento psicoanalítico en el adulto.
Tylim, (1978) propone un modelo de tratamiento psicoanalítico para la adolescencia temprana a partir de la teoría de las relaciones de objeto.
Considera que la guía para el encuentro psicoanalítico con adolescentes es la cualidad de la relación terapéutica y la capacidad subyacente para establecer la relación. Esta capacidad está determinada evolutivamente.
Señala que casi todas las teorías sobre adolescencia describen un cambio en las relaciones objetales. La decatectización de las relaciones de objeto primarias permite establecer relaciones de apego no incestuosas en la adolescencia. Dado que el psicoanálisis progresa mediante la relación terapéutica, lo que debe guiar el tratamiento es la estructura de la regresión relacional.
Tylim considera que a menudo el adolescente normal se encuentra en una posición esquizo-paranoide. Fairbairn (1940) describió tres características del fenómeno esquizoide: una actitud omnipotente, una actitud de aislamiento y desapego y preocupación por la realidad interna. Melanie Klein (1935) expandió y precisó las operaciones y etiología de los estados esquizoides en su concepto de la posición esquizo-paranoide que describe ampliamente como la primera relación de objeto.
Para especificar una posición kleniana (ya sea esquizo-paranoide o depresiva) se debe determinar (1) la naturaleza de las relaciones de objeto, (2) la naturaleza de los mecanismos de defensa, (3) el tipo de ansiedad predominante y (4) las fantasías. En la posición esquizo-paranoide las relaciones de objeto son esencialmente esquizoides, tal como lo describe Faribairn. Las defensas son primitivas, la angustia es persecutoria y existe en conjunto con fantasías de destruir el objeto que frustra y se da la proyección de la retaliación.
El considerar que el adolescente se encuentra en una posición esquizoparanoide se basa en varios fenómenos. En primer lugar, el adolescente manifiesta conductas regresivas en términos de un incremento de los impulsos pregenitales, con un yo relativamente débil en relación a los impulsos que emergen. Esto necesariamente implica la regresión al uso de mecanismos de defensa más primitivos, los cuales son característicos de la posición esquizo-paranoide. Un segundo aspecto importante de esta posición conlleva la naturaleza esquizoide de las relaciones de objeto. El adolescente necesita reemplazar las alianzas familiares. Esto lo hace mediante la identificación con el grupo, la cual involucra relaciones relativamente impersonales y de menor intimidad. La elección individual, la toma de decisiones y las preferencias personales son suspendidas y suplantadas por la conformidad, que le permite sustituir a cualquier individuo por otro. Esto es visto como el reflejo de una manera básicamente esquizoide de relación. Geleerd (1961) detalló el proceso normal del adolescente como una regresión parcial a la fase de relaciones objetales indiferenciadas. En tercer lugar, se plantea que una de las emociones universales en esta etapa es la de autoconciencia, la cual es una manifestación normal de ansiedad persecutoria. Asimismo, la regresión transitoria a la posición esquizo-paranoide se refleja en las consideraciones de Blos sobre el acting-out del adolescente. Según Blos, el mundo externo le parece al adolescente, al menos en ciertos aspectos, el espejo de su realidad interna, con sus conflictos, amenazas y satisfactores; por tanto, el mundo interno es experimentado como externo. Todos los adolescentes son tocados, aunque sea por un breve momento, por la ideación paranoide.
Una de las implicaciones de esta concepción es que el analista, frente a un adolescente en una posición determinada, debe hablar en el lenguaje de esa posición.
La aproximación del analista debe dirigirse a ser visto como un objeto más completo. Dado que la interpretación involucra un nivel mayor de integración del objeto, de funcionamiento cognoscitivo y emocional, Tylim considera que la interpretación no es un modo terapéutico útil para el paciente que se encuentra predominantemente en la posición esquizo-paranoide. La aproximación terapéutica propuesta por Tylim se centra en el tratamiento de adolescentes severamente regresivos. Plantea que, al menos inicialmente, la técnica es similar a la utilizada con pacientes esquizoides.
Geleerd (1957) establece que el yo de adolescente temprano se encuentra tan amenazado por el incremento de impulsos del ello que una pequeña cantidad de impaciencia por parte del analista puede resultarle abrumadora. Se debe construir primero el presente antes de reconstruir la infancia temprana. Asimismo, este autor ha planteado que el análisis consistente de los mecanismos de defensa no es deseable, e incluso puede resultar contraindicado en la adolescencia.
Entre otras de las diferencias con el análisis de adultos Geleerd señala que el trabajo (working through) es limitado y que la transferencia debe manejarse de tal manera que se permita una relación real; asimismo el rol del analista se centra más en ayudar en la prueba de realidad, actuando ocasionalmente como un figura paterna substituta.
Estas recomendaciones implican una aproximación que no es esencialmente interpretativa sino que intenta trabajar con los cambios en las relaciones y con las capacidades integrativas del paciente. La meta de la relación terapéutica no es facilitar una intimidad especial, sino una relación en la cual la distancia es aceptada.
De acuerdo con Blos (1962) el desafío de la adolescencia tardía es la de la consolidación del carácter. En ese momento los conflictos infantiles se tornan específicos y se incorporan al centro de la representación del self. Es en este momento cuando un manejo psicoanalítico tradicional puede implementarse.
Transferencia y contratransferencia en el tratamiento con adolescentes.
Las fases características del desarrollo adolescente ceden el paso a manifestaciones transferenciales complejas que requieren técnicas más refinadas. Asimismo, ejercen una importante influencia en la relación terapéutica. El aspecto evolutivo de la relación terapéutica facilita distinguir aquellas situaciones en las que el analista es un “nuevo” objeto de aquéllas en las que representa un objeto del pasado (Silverman, 1971). Estas consideraciones maduracionales permiten hacer la distinción esencial entre la transferencia de pacientes adultos neuróticos y la transferencia del adolescente. A diferencia del primero, que repite patrones tempranos de interacción, el adolescente manifiesta en la transferencia las fuerzas evolutivas y las demandas propias de esta fase del desarrollo. Es importante considerar que un incremento del narcisismo colorea el análisis con tonos idiosincráticos. Según Jacobson (1964) los impulsos libidinales incontrolables y la peligrosa inmediatez del objeto incestuoso prohibido, conducen al adolescente a retirar la catéxis de las representaciones del objeto para embestir de catéxis la representación del self. Por tanto, predomina la elección narcisista del objeto. Esto genera que el adolescente disminuya su apego a objetos externos. De ahí que desarrollar un apego libidinal con el analista es limitado y no es posible analizarlo como se haría con un paciente adulto.
De acuerdo con Freud los pacientes narcisistas no son analizables. Esta idea puede aplicarse a los adolescentes que muestran una configuración narcisista. Tanto los pacientes con personalidades narcisistas, los adolescentes y los pacientes neuróticos tienden a desarrollar una transferencia narcisista, que aparece mediante diversas formas de expresión de acuerdo a las vicisitudes del proceso analítico.
Kohut (1971) describe que las dos manifestaciones de la transferencia narcisista son: la idealización en la transferencia y la transferencia de espejo. Estas aparecen en el tratamiento psicoanalítico por la reactivación de transformaciones narcisistas tempranas del narcisismo original del niño: la idealización de la imagen parental por un lado, y el narcisismo abarcador del niño sobre el objeto. Explica que, así como la idealización transferencial revive las identificaciones proyectivas hacia el objeto omnipotente, por medio del analista, la transferencia de espejo reinstala en el campo transferencial las etapas primitivas en las que el self y el objeto no estaban claramente diferenciados y separados.
Tanto la idealización como la transferencia de espejo son herramientas invaluables en el análisis con adolescentes ya que ayudan al paciente a llenar la brecha que dejó la pérdida del objeto edípico omnipotente.
Tylim, (1978) señala que en el caso de los adolescentes la transferencia narcisista, a diferencia de pacientes adultos, no refleja ni la resistencia a hacer consciente lo inconsciente ni la repetición de los conflictos infantiles con el analista. Lo que determina la esencia de esta transferencia es la función de llenar la brecha y es esta función lo que le da el significado central a la transferencia.
El analista se convierte en un objeto transicional o un yo ideal sustituto. En este sentido, el analista ayudará al adolescente en la difícil tarea de remover el objeto incestuoso. El limitar la interpretación de los fenómenos de transferencia facilita el proceso de idealización.
Los efectos terapéuticos específicos de la transferencia de espejo permiten al adolescente relacionarse, tal vez por primera vez; con un objeto no incestuoso. Esto permite a su vez, el establecimiento de un grado considerable de constancia de objeto, lo produce una mejoría importante en términos de la cohesión del self y de las relaciones de objeto.
El analista cubre así el vacío del self adolescente, modela la seguridad que les falta y el rol sexual que están buscando. Mas aún, el analista puede reflejarle en la “imagen” de la transferencia de espejo un cuerpo global que en su forma proyectada conserve la imagen del cuerpo no fragmentada. Así, el adolescente con su analista, al igual que la madre con su hijo, empieza a experimentar un sentido de identidad mediante el reflejo de la catéxis libidinal proyectada (Lichtenstein, 1964).
Surge una modificación global de las figuras internalizadas cuando el analista se convierte en una persona separada con quien el adolescente se puede identificar. De este modo el proceso de internalización con el reacomodo subsecuente de las figuras internas, se completa. La consolidación de las estructuras internas y el cambio en la cualidad de los introyectos constituyen la meta final del tratamiento.
El señalamiento de Kohut (1971) de que el carácter sano y necesario de porciones narcisistas que se reactivan durante la idealización transferencial y la transferencia en espejo, resulta especialmente cierto en el caso de los adolescentes. El adolescente necesita reconocer y aceptar estas formas de narcisismo y las tensiones que surgen con su revivencia. La catéxis de un objeto idealizado o un self grandioso en el proceso analítico prevendrá que el adolescente sufra regresiones posteriores.
En la esfera de la transferencia narcisista, el objeto idealizado o el self grandioso son partes de una configuración narcisista cohesionada en el periodo en el que cambios pulsionales cualitativos y cuantitativos amenazan un yo débil con la desintegración y estados tipo psicóticos. Por medio de entender las manifestaciones narcisistas como pasos evolutivos necesarios, el analista servirá al adolescente para el logro del desafío en el que debe transformar las formas originales de narcisismo en metas constructivas y maduras.
En la transferencia idealizada, la idealización del analista ocupa una posición central. Freud (1912) comprendió que la idealización es siempre un componente decisivo en la transferencia positiva. El componente de idealización en la transferencia narcisista no sirve como substituto del objeto libidinal, tal como sucede en el caso de los pacientes neuróticos en transferencia positiva, si no que es un reemplazo de un defecto en la estructura psicológica del paciente.
Las diferencias principales entre las idealizaciones neuróticas del analista y las narcisistas se centran en el hecho de que en la primera el analista posee el estatus de un objeto externo con rasgos realistas y en ocasiones, limitaciones frustrantes, mientras que en la segunda se percibe al analista como un objeto parcial que existe solo como una extensión del self del paciente. Así, el analista idealizado encarna las configuraciones omnipotentes, narcisistas proyectadas del paciente.
En la transferencia de espejo la identificación con el analista es lo que prevalece. El analista es visto en términos de su semejanza o su confluencia con su self grandioso. Estas identificaciones toman tres formas que corresponden a tres grados distintos del desarrollo del self grandioso y que reflejan el grado en el que el self se ha separado del objeto: 1) la fusión a través de la extensión del self grandioso, 2) la transferencia como un alter-ego 3) la transferencia en espejo (Kohut,1971).
En lo que se refiere a la contratransferencia, es importante considerar que las reacciones contratransferenciales del analista hacia la transferencia narcisista tienen un carácter particular que sólo se pueden comprender por medio del análisis de los propios conflictos narcisistas y adolescentes no resueltos.
Los pacientes adolescentes estimulan los núcleos conflictivos reprimidos en el analista. Estos núcleos pueden evitar que el analista logre la empatía necesaria que constituye el centro del análisis del adolescente.
En las peores circunstancias, el analista puede convertirse en el sustituto de las viejas e imperfectas figuras parentales o un conspirador en su contra.
El adolescente ha perdido Fe en las viejas imagos parentales. Busca nuevas con las cuales reemplazarlas, con la perfección que carecían las anteriores. Las defensas primitivas de tipo mágico y omnipotentes se remueven. En otras palabras, el adolescente quiere restaurar los apegos narcisistas perdidos en un objeto idealizado y poderoso. Por lo tanto, un analista exitoso debe ser capaz de permitir y mantener un contacto esencialmente narcisista mediante la aceptación, sin interferencia de la idealización y admiración del adolescente.
Las tensiones narcisistas del analista se manifiestan de diversas maneras:
1) Rechazo verbal o no verbal de la idealización del paciente
2) Interpretación prematura de los impulsos (especialmente agresivos) que surge de la falla del analista en diferenciar los inicios de la idealización de los elogios exagerados del paciente que se acompañan de una hostilidad inconsciente (Kohut, 1971)
Desde otra perspectiva, la hostilidad abierta hacia el analista puede considerarse como una defensa contra la idealización transferencial. Estas defensas pueden recrear en el adolescente la ilusión de control o dominio omnipotente del analista, lo que se convierte en una herramienta importante para superar los miedos iniciales o la ansiedad de castración. Sin embargo, cualquiera que sea el caso, el analista debe estar consciente que está tratando con las defensas del paciente y evitar intervenciones engañosas e interpretaciones fuera de tiempo.
El progreso en el tratamiento parece descansar en un trabajo sistemático del vínculo narcisista que finalmente llevará la figura del analista de un objeto parcial u uno separado con realidades y defectos propios. Aparecen periodos alternados de admiración y desprecio como aspectos normales del proceso de disolución de la idealización transferencial.
Por otra parte, la transferencia de espejo, coloca al analista en el rol de un reflector pasivo que puede generar sentimientos de aburrición, indiferencia o inatención. La habilidad del analista de sostener el efecto de las oscilaciones afectivas y al mismo tiempo evitar la actuación contratransferencial, ayudará el proceso analítico.
Las expectativas contratransferenciales que enfatizan el deseo de un ajuste social y la conformidad a las normas sociales (el conflicto con el Sistema en el analista) agrega tensiones adicionales para superar las numerosas complicaciones en el análisis de pacientes adolescentes.
Conclusiones.
El trabajo analítico con pacientes adolescentes presenta desafíos y dificultades específicas que difieren del trabajo con adultos y requieren algunas consideraciones técnicas particulares.
Algunos autores postulan que el adolescente tiende a funcionar en una posición esquizo-paranoide y por tanto, se recomienda un manejo técnico similar al utilizado con pacientes esquizoides. Se considera que, debido a factores del desarrollo cognitivo y afectivo la interpretación no es el modo técnico recomendado. Se enfatiza en el establecimiento de relaciones de objeto completas.
Los fenómenos y procesos evolutivos en el adolecente ejercen una influencia importante en la relación analista-paciente. Los factores de maduración y desarrollo generan diferencias con pacientes adultos. Estas variaciones permiten distinguir diferencias en los fenómenos transferenciales de adolescentes y pacientes neuróticos adultos. Generalmente, el adolescente establecerá una transferencia primordialmente narcisista, en sus dos variantes: idealización y espejo.
El manejo de las reacciones contratransferenciales dependerá del grado en que el analista haya superado los propios conflictos narcisistas y adolescentes no resueltos.
El análisis con adolescentes es posible en al medida que se consideren los factores del desarrollo y su impacto en la relación terapéutica.
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