Terapia de crisis

Autor: Paulina Anton

 Crisis

La crisis grava los recursos y fuerzas de los individuos y amenaza su integridad. No obstante, el ser humano está expuesto constantemente a situaciones que alteran su equilibrio. Las crisis son parte de la vida de la persona, desde que nacemos estamos expuestos a ellas.

Una crisis puede traumatizar imponiendo condiciones que estén más allá de las capacidades individuales de adaptación y alterando el equilibrio, pero la crisis también puede movilizar los recursos de la persona y sobre todo su motivación para aprender nuevas formas de enfrentarse a situaciones productoras de ansiedad.

Las crisis pueden desarrollarse a partir de súbitas modificaciones de las fuerzas sociales que soporta el individuo. Estas pueden ser alteraciones en su papel o en su estado, situaciones que imponen nuevas formas de vida o de relación con los otros o situaciones que requieren o remueven responsabilidades y que también alteran la relación con los demás.

En general una situación de crisis representa un conflicto, la realidad se contrapone con lo previamente establecido en la psique. Esta situación de conflicto impide que se integre a la nueva realidad los sentimientos y percepciones, provocando sentimientos de inadecuación y sufrimiento. Sin embargo este  es un recurso temporal para preparar al individuo a la nueva realidad, es decir, dicha inadaptación transitoria es la mejor o la única manera con la que cuenta el individuo para preservar su salud física y mental.

Desorganización y desequilibrio

Uno de los aspectos más obvios de la crisis es el trastorno emocional o desequilibrio experimentado por la persona. Halpern (1973) intentó definir los síntomas más significativos que padecen las personas:

  1.  Sentimiento de cansancio y agotamiento
  2. Sentimientos de desamparo
  3. Sentimientos de inadecuación
  4. Sentimientos de confusión
  5. Síntomas físicos
  6. Sentimientos de ansiedad
  7. Desorganización en el funcionamiento en sus relaciones laborales
  8. Desorganización del funcionamiento en sus relaciones familiares
  9. Desorganización del funcionamiento en sus relaciones sociales

10. Desorganización en sus actividades sociales.

Los recursos del paciente parecen no ser suficientes para afrontar la crisis, provocando un sentimiento de indefensión y vulnerabilidad de la persona. Todos estos sentimientos provocados por la crisis se viven como desorganización interna la cuál proviene de una intensa regresión desatada por el evento y son:

  • Desorganización generalizada del yo y rigidización de sus funciones
  • Angustia temporal de muerte
  • Utilización de mecanismos de defensa primitivos  como la escisión y negación
  • Dificultad para simbolizar la experiencia vivida

Cuando la persona está en una situación de crisis la tensión y ansiedad son altas, encontrándose en un estado de desequilibrio, parte de la desorganización del estado de crisis es la vulnerabilidad y sugestibilidad de la persona. El crecimiento está precedido por un estado de desequilibrio o crisis que sirve como base para un crecimiento futuro. De hecho, sin crisis el crecimiento no es posible. Caplan (1964) reconoció está cualidad de las crisis al argumentar que el modo como éstas se resuelven, tiene un impacto capital sobre su papel final en la salud mental.

 Resolución de la crisis en la psicoterapia breve

La terapia de crisis se limita a unas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utilizan técnicas específicas para la consecución de una meta terapéutica específica. Este tipo de terapia puede ser aplicada a cualquier clase de problema emocional.

Desde sus inicios a finales de los 40´, la intervención en crisis ha tenido un enfoque preventivo. Cualquier intervención en crisis está dirigida a asistir a las personas en el manejo de las crisis para prevenir la aparición de psicopatología de alguna clase en etapas posteriores (Caplan,1974). Existen tres tipos de prevención.

La prevención primaria pretende minimizar la incidencia de trastornos; la prevención secundaria busca reducir los efectos dañinos de los sucesos ocurridos; y la prevención terciaria procura reparar el daño hecho mucho tiempo después del suceso original. En este contexto, la intervención en crisis,  se considera secundaria, puesto que es un proceso que tiene lugar después de que los sucesos críticos de la vida han ocurrido.

Caplan (1964) definió la intervención en crisis como:

  1. Un estado provocado cuando una persona encara un obstáculo a las metas importantes de su vida, que por un tiempo, resulta inmanejable por medio de la aplicación de los métodos usuales para resolver problemas. Sigue un periodo de desorganización y de perturbación durante los cuales se hacen diversos intentos que abortan en la solución del problema. Eventualmente se consigue algún tipo de adaptación que puede o no ser de interés para la persona y sus parientes.

En el momento de la desorganización se desarrolla una estrategia y la reorganización se presentará, para bien o para mal. Esto implica la máxima oportunidad de crecimiento, puesto que los viejos patrones han sido hallados deficientes y los nuevos deben surgir. El cómo la persona conceptúa los sucesos, esto es, los interpreta a la luz de sus expectativas de vida y metas a largo plazo, es determinante para el desarrollo futuro.

Una persona relativamente estable reacciona ante una crisis con una sensación de casi total angustia para luego adaptarse o mal adaptarse en el curso del proceso.

La intervención en crisis o terapia para crisis, se refiere a un proceso terapéutico breve que va más allá de la restauración del enfrentamiento, inmediato y, en cambio, se encamina a la resolución de la crisis. La resolución de la crisis significa asistir a la persona, de manera que el incidente respectivo se integre a la trama de la vida. El efecto que se desea para el individuo es que emerja listo y mejor equipado para encarar el futuro.

Fases y estados: del impacto a la resolución

El estado de crisis ha sido considerado como progresar a través de una serie de etapas relativamente bien definidas. Caplan (1964) describe el inicio de la crisis como sigue:

  1. Se eleva la tensión por el impacto de un suceso externo, que inicia la fase de buscar respuestas para solucionar problemas
  2. La falta de éxito en estas respuestas, aunado al impacto continuo del suceso estimulante, fomenta el incremento de la tensión, los sentimientos de trastorno y la ineficiencia.
  3. En tanto la tensión se incrementa, se movilizan otros recursos para la solución de problemas. En este punto, la crisis puede desviarse por cualquiera de las siguientes opciones: reducción de la amenaza externa, éxito en las nuevas estrategias de enfrentamiento, redefinición del problema o la renuncia a propósitos fijos que resultan inalcanzables.
  4. Sin embargo, si nada de esto ocurre, la tensión aumenta hasta un punto límite que da lugar a una desorganización emocional grave.

La teoría y los principios de la psicoterapia breve

La intervención en crisis es breve, contundente y enfocada en un objetivo particular: estabilizar al paciente, de manera que pueda recuperar su estado anterior a la crisis. Es una interacción verbal de un terapeuta con un paciente, guiada por una serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio positivo en el paciente.

El énfasis se coloca en una serie de conceptos ordenados que guían las intervenciones del terapeuta; estos conceptos deben estar fundamentados en una teoría de la personalidad y en proposiciones relacionadas con el diagnóstico, con la dinámica del padecimiento y con el tratamiento de las causas y los efectos.

La terapia de crisis con enfoque psicoanalítico

Existen elementos que nos permiten utilizar al psicoanálisis como marco teórico de referencia durante la intervención en crisis. Es necesario realizar ciertas adecuaciones en su método y delimitar el tiempo y los objetivos.

El conflicto, concepto central de la teoría psicoanalítica, se considera necesario para la formación de la psique, siendo un concepto que se puede asimilar al de crisis.

En las situaciones de crisis la persona entra en conflicto con la nueva realidad y genera un desequilibrio en la persona, pues no cuenta con estrategias para adaptarse o resolverlo. La primera reacción de individuo es la negación, debido a que todo cambio implica la necesidad de adaptarse a nueva situación, así como implica aceptar la pérdida o modificación de la realidad, por lo que en toda crisis existe un duelo.

El duelo es la reacción a la pérdida de lo que para la persona es importante, tanto para su mundo interno como externo.

Etapas del duelo (Zimbrón, 2009):

  1. Examen de la realidad, negación y negociación
  2. Aceptación de la pérdida o de la realidad
  3. Identificación con el objeto perdido
  4. Asimilación, integración y sustitución

*Examen de la realidad: Proceso en donde la persona va aceptando de manera paulatina y parcial la pérdida, están presentes la aceptación y la negación. El primer paso de la terapia es lograr que el paciente acepte y asimile su pérdida y lo integre con los nuevos cambios de su entorno.

*Aceptación de la realidad: Esta etapa es fluctuante, y pueden existir dos destinos: la persona se identifica con la pérdida o se identifica con la destrucción. Si sucede el segundo camino, debe ser considerado como un motivo de alerta.

* Identificación con el objeto perdido: la persona ha elegido vivir y lo puede hacer estando identificada con el objeto perdido o sustituirlo por algo nuevo, implicando  este último una mayor adaptación y crecimiento

* Sustitución del objeto perdido: Es importante aclarar que la sustitución no es sinónimo de olvido, ya que si la persona lo vive como tal, pueden surgir sentimientos de culpa y ansiedad que obstaculicen el tratamiento. Así la persona podrá desligar su energía del objeto perdido y ligarse a uno nuevo. De esta manera habrá elaborado un duelo e incorporado la experiencia de crisis a su nueva vida.

Es importante que la persona se identifique con las características buenas y deseables del objeto perdido, para ello debe haber asumido la pérdida, para desligar libido depositada en el mismo. De tal manera que el paciente debe recordar, repetir y elaborar, base de la cura psicoanalítica planteada por Freud. Este planteamiento se equipara  al punto medular de la intervención en crisis: la elaboración del duelo, que se puede esquematizar de la siguiente manera:

  • El recordar implica el vencer las resistencias, en este caso, a aceptar la realidad y asumir las emociones, afectos y angustias que esta realidad despierta.
  • El repetir, por su parte, implicará hablarlo, hablar de estas emociones, afectos y angustias.
  • Finalmente, el elaborar, será comprender lo ocurrido, aceptarlo y reparar aquello que se vio desintegrado por el trauma de la crisis. (Zimbrón, 2009)

Focus

El  concepto de “focus” es el común denominador esencial en  las psicoterapias breves con orientación psicoanalítica. Este término se refiere a la concentración en un breve período de tiempo en la resolución de un conflicto específicamente identificado, o a la búsqueda de una meta identificada. La importancia del “focus” reside en seleccionar un objetivo para facilitar la resolución de un conflicto dentro de un corto plazo.

Interpretación

El propósito es el de dar al paciente la comprensión en cuanto al significado de los comunes denominadores de sus diversos patrones de conducta. Se entiende que debido a que la interpretación consiste en destacar los comunes denominadores en diferentes patrones de conducta y de sentimientos, pueden existir diferentes niveles de interpretación. Es posible que antes de que la interpretación sea apropiada se recurra a una serie preparatoria de intervenciones parciales con el propósito de guiar al paciente hacia el insight. El terapeuta tiene que tener tanta conciencia de su propia forma de expresarse como la que tiene el paciente. La elección de las palabras que emplee, el ritmo al decirlas, sus modulaciones e inflexiones de voz, lo que acentúe o a lo que de énfasis, su calor, su sarcasmo, hasta la censura en el tono, será tan claramente comprendido por el paciente como el contenido literal mismo del discurso.

El insight del paciente

Si todo funciona bien, el siguiente paso será el insight de parte del paciente. El insight es la percepción del paciente del patrón o configuración que siguen sus experiencias, sus sentimientos, su conducta y su pensar. La manera en que el paciente manifieste el insight puede ser de muchas formas. Puede manifestarse con risa, llanto, con ira, puede aparecer precedido por una reacción de ansiedad. Por tanto, el insight, propiamente hablando, es la percepción intelectual y emocional de los comunes denominadores en el patrón de la experiencia. El máximo grado de insight  se logra cuando esa comprensión intelectual y emocional se relaciona con patrones tal y como existen en la vida actual, con la transferencia, con la vida anterior, y en particular con la relación entre las motivaciones conscientes e inconscientes.

 La elaboración

Una vez que el paciente ha entendido o aprendido a percibir algunos comunes denominadores en su comportamiento, se infiere que aplicará este conocimiento a su vida práctica. Después de algún tiempo, se esperaría que, como ocurre en todo aprendizaje, haya un cambio. Tal vez ocurre un paso anterior en la elaboración y es aquel en el que el paciente extiende su insight para ver que se conduce de cierta manera en muchas y diversas situaciones en su vida.

La elaboración, por lo tanto, es un proceso en el que el paciente aplica un recién adquirido insight a una serie de situaciones para las cuales son válidos los mismos patrones. Por lo tanto se aumenta su conciencia de la conducta manifiesta y de sus causas. Esencialmente esto es un proceso de aprendizaje, a través del cual se cambia la conducta del paciente; mediante una restructuración metapsicológica, se producen modificaciones terapéuticas a medida que la comprensión va fortaleciendo al yo.

Metas

La terapia de crisis es un método de tratamiento para síntomas o desadaptaciones que exigen el alivio más rápido posible por su naturaleza destructora o peligrosa. El objetivo se limita a quitar o a reducir un síntoma determinado. La meta  principal es ayudar a la persona a recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente que precipitó la crisis; es decir la restauración del equilibrio. En su orientación dirigida al síntoma, esta terapia intenta mejorar la situación psicodinámica individual lo suficientemente como para permitir a la persona que continúe funcionando y permitiendo que continúe el proceso de curación.  La principal finalidad es ayudar a que el paciente realice cambios espontáneos que lo habiliten para continuar funcionando y tal vez para que logre por sí mismo otros resultados deseables. El lograr la homeostasis cuando el equilibrio ha estado perturbado, aún cuando la homeostasis se haya logrado por un periodo corto, le proporciona al individuo el conocimiento de que la mejoría es posible para él y además la motivación para buscar los medios y luchar para obtenerla.

Es importante mencionar que aunque un paciente “nunca regresa” al nivel previo de funcionamiento. Al translaborar y resolver de manera exitosa una crisis vital, la persona aprende nuevos caminos para salir adelante. El paciente debe terminar por conceptuar la vida de un modo diferente que antes que la crisis ocurriera y puede ser capaz de proyectar direcciones nuevas por completo para el futuro.

Valoración: Es importante recabar la información acerca de que está mal en la vida de una persona y complementarla con la información acerca de que es aún funcional. Las fuerzas y recursos sociales pueden utilizarse para ayudar a una persona a superar la aflicción de la crisis.

Como proceso, la terapia en crisis comprende experiencias facilitadoras que incluyen: reflexión sobre el suceso y su significado para la persona en crisis, la expresión de sentimientos, el mantener un grado mínimo de bienestar físico durante la crisis, además de realizar adaptaciones interpersonales y de conducta apropiadas a la situación. Baldwin (1979) lo resume de esta manera:

  1. Definir problemas, tratar con los sentimientos, tomar decisiones o aprender nuevas formas de solucionar los problemas o nuevas conductas de enfrentamiento
  2. Identificar y resolver por lo menos parcialmente conflictos subyacentes representados o reactivados por la crisis.
  3. Definir y movilizar recursos individuales externos e internos, hacia la solución de la crisis.
  4. Reducir afecciones desagradables o incómodas relacionadas con la crisis.

Tiempo

El tiempo ideal de la terapia breve son entre 5 y 6 sesiones.

Comportamiento del terapeuta

En el momento de la crisis el paciente se encuentra en un estado regresivo, mismo que le permite ser más receptivo a la ayuda externa. Es entonces, que la función del terapeuta es fungir como un Yo auxiliar temporal, estructurado, flexible y funcional. En este tipo de terapia es psicólogo deberá ser más  activo, directo y orientado a la consecución de objetivos que en las situaciones ajenas a las crisis. Puesto que el tiempo es corto el terapeuta se vuelve participante activo en franquear las dificultades, fijar con precisión las necesidades inmediatas y movilizar los recursos de ayuda.  El reto de la intervención en crisis yace no sólo en el trabajo eficiente y efectivo con el paciente, sino también en el ser flexible en grado suficiente como para movilizar una amplia variedad de recursos tanto internos como externos.

En tanto el terapeuta sea directo y orientado a la consecución de objetivos en el trabajo en crisis, un principio básico de la intervención sostiene que los pacientes deberán fortalecerse para hacer tanto como puedan para ayudarse a sí mismos.

En este tipo de psicoterapia el terapeuta no tiene tiempo para esperar a que se desarrolle un insight, tiene que crearlo. No tiene tiempo para esperar la elaboración, tiene que estimularla. Y cuando estos aspectos básicos del proceso terapéutico no se presentan, tiene que inventar alternativas.

La psicoterapia rápida es una aplicación esforzada de la psicoterapia tradicional, que cobra vida por la situación vital del paciente. La terapia de emergencia es psicoterapia rápida aplicada en situaciones especiales de crisis y exigencia.

Todo lo anterior debe permitir al paciente integrar la experiencia de la crisis a la par que se van restaurando sus propias capacidades psíquicas y reorganizando su Yo.

  1. En la medida en la que el terapeuta pueda funcionar como contenedor de la angustia y el dolor del paciente, éste podrá ir entrando más en contacto con los afectos y representaciones angustiantes derivados de la crisis, para ir asimilándolos de forma funcional y adaptativa. El objetivo de la intervención en crisis es fomentar  las condiciones necesarias para que en el paciente predomine la pulsión de vida, Eros, sobre la pulsión de muerte, Tánatos.(Zimbrón, 2009)

La terapia de crisis en la enfermedad física

La terapia de crisis, muy frecuentemente, representa un importante papel en casos de enfermedad física. Las enfermedades, principalmente las enfermedades crónicas, son acontecimientos que desestabilizan a la persona, volviéndola poco capaz de desarrollar estrategias para adaptarse. El cómo se interpreten los sucesos –y de modo especial en relación con la autoimagen y los planes a futuro- y como se realicen los ajustes de comportamiento, serán fundamentales para determinar el curso esencial de la resolución de la crisis.

Ciertos principios básicos se sostienen: es esencial comprender la naturaleza del problema en términos de la historia personal general del paciente. El significado específico de la enfermedad y los síntomas, para cada paciente individual se debe explorar e iluminar en forma juiciosa.

Es útil tener en mente algunos principios generales: se puede responder al impacto de las experiencias atemorizantes con negación seguida de una depresión, o se puede responder mediante una ansiedad o depresión reactiva inmediata. Por otra parte, se puede no responder a la amenaza con ninguna reacción emocional manifiesta, sino traducirla en forma psicosomática, o conducir a una mejoría incompleta o a la falta de conformidad con las instrucciones médicas. Se puede responder ante algunas enfermedades, en especial las crónicas, a través de antropomorfización. Durante el curso de la enfermedad, con frecuencia se establece una relación entre el paciente y su órgano enfermo. El órgano afectado puede tomar el papel de un niño enfermo que necesita cuidados, o puede tomar las características de un padre tiránico. Primero se puede antropomorfizar el órgano enfermo y después hablar de él como si tuviera una vida independiente, con preferencias y sensibilidades propias.

El síndrome de enfermedad crónica es uno de los posibles resultados de una crisis seguida por una enfermedad grave. La intervención en crisis se enfoca en auxiliar a estos pacientes y sus familias para: a) el uso efectivo de la negación (el manejo de la ansiedad abrumadora en el principio de la enfermedad, b) el desarrollo de estrategias efectivas de enfrentamiento para las secuelas de la enfermedad (búsqueda de una vida modificada, pero no dominada por la enfermedad), a partir de una amplia variedad de intervenciones, que incluyen apoyo, reestructuración cognoscitiva y consulta familiar.

La enfermedad produce cambios en la autoimagen, la imagen corporal y la del órgano, y es necesario explorar todos estos cambios.

Bibliografía

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  • Bellak, L y Small, L. (1970). Psicoterapia breve y de emergencia. Segunda edición (2009). Ciudad de México, D.F, México.: Ed Paz México.
  • Slaikeu, K. (1990). Intervención en crisis.Manual para práctica e investigación. Segunda edición (2000).: Manual Moderno.
  • Zimbrón, M. (2009). Psicoanálisis e Intervención en Crisis: Conferencia dictada en el Instituto de Estudios Superiores del Golfo de México, campus Oaxaca, durante el 1er Congreso Nacional de Modelos de Intervención Psicológica en Mayo del 2009. Recuperado el 12 de Marzo del 2011, de http://desdeeldivan.wordpress.com/2009/08/12/psicoanalisis-e-intervencion-en-crisis
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Imagen: Morguefile/click

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