Técnica psicoanalítica en el tratamiento a pacientes con funcionamiento fronterizo

Autor: Miriam Hernández

Características estructurales de la organización límite de la personalidad

Síntomas descriptivos: Estos no son criterios estructurales, pero pueden ser una guía.

1)    Ansiedad: Crónica, difusa, libre y flotante

2)    Neurosis polisintomática: Varios síntomas neuróticos, dos o más de los siguientes:

  1. Fobias múltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria del paciente.
  2. Síntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sincronicidad secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y acción “sobrevaluados”
  3. Síntomas múltiples de conversión, elaborados o raros, especialmente si son crónicos.
  4. Reacciones disociativas, en especial “estados de ensoñación” histéricos y fugas y amnesia acompañada de trastornos de conciencia.
  5. Hipocondriasis
  6. Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomática

3)    Tendencias sexuales perversas polimorfas: Pacientes que presentan una desviación sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. En tanto más caóticas y múltiples las fantasías y acciones perversas, y más inestables las relaciones objetales conectadas con estas interacciones, más debiera considerarse una organización límite de la personalidad.

4)    Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”:

  1. Personalidad paranoide
  2. Personalidad esquizoide
  3. Personalidad hipomaniaca y ciclotímica con fuertes tendencias hipomaniacas

5)    Neurosis y adicciones por impulso: Aquellas formas de patología grave de carácter en las que la erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los episodios “empujados por el impulso”, pero es egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo

6)    Trastornos del carácter de “menor nivel”: Se incluye la patología grave del carácter típicamente representado por el caótico e impulsivo, en contraste con los de “evitación”.

Contribuciones para la comprensión psicodinámica del funcionamiento fronterizo

Teoría del funcionamiento biológico de Ignacio Matte Blanco

Matte-Blanco (1975,1988) ha afirmado que el sistema inconsciente trata el converso de cualquier relación como idéntico a la relación; las relaciones asimétricas como si fueran simétricas. Este principio de simetría se ve complementado por el principio de generalización, así el inconsciente dinámico trata una parte o segmento individual de un conjunto mayor como equivalente al conjunto mayor  y ese, a su vez, como equivalente a cualquier conjunto aún mayor al que puede pertenecer. Por consecuencia los subconjuntos particulares que son notablemente desiguales llegan a ser tratados como equivalentes al conjunto mayor.

Ej.: Si un cuarto oscuro representa a la madre que se necesita, la fantasía primitiva del lactante transforma a la oscuridad en la madre mala, entonces el principio de generalización transforma un objeto negro como los ojos de un extraño (conjuntos desiguales ) en equivalente y que inducen terror al representar a una madre mala y frustrante.

Así lo que superficialmente parece ser una simple pérdida de capacidad de pensamiento simbólico y de control cognitivo, durante las tormentas afectivas representa la activación del pensamiento simétrico que refleja las capas inconscientes más profundas de la mente. La comprensión y explicación interpretativa de la experiencia del paciente pueden facilitarse de manera significativa por medio de la tolerancia del terapeuta y del uso de una simetrización parcial de su propia experiencia afectiva dentro de la contratransferencia y en la comunicación de sus interpretaciones.

Contribuciones kleinianas y británicas

El resultado de la identificación proyectiva es inducir en el terapeuta la experiencia afectiva que el paciente no puede contener dentro de su propio funcionamiento mental, mientras se encuentra bajo el control de efectos poderosos (Klein, 1946,1957). Así la función del terapeuta de transformar los elementos “beta” proyectados del paciente en “elementos alfa”, se lleva a cabo al facilitar para el paciente, por medio de la interpretación, un “aparato para pensar” (Bion 1967,1970). Así el terapeuta facilita la reintroyección de la experiencia psíquica antes intolerable y proyectada.

El enfoque del “aquí y el ahora”, antes de intentar interpretar cualquier tipo de reconstrucción genética, concuerda con la perspectiva kleiniana contemporánea y también con el énfasis que hace Joseph y Anne-Marie Sandler sobre el “análisis del inconsciente presente”, como precondición para la elaboración analítica de la pauta inconsciente que refleja el “inconsciente pasado”.

Otro enfoque es aquel  descrito como el cautiverio de un sí mismo traumatizado dentro de un objeto sádico (Kohon, Rosenfeld, Sillius). Esta formulación propone la alternativa, igualmente amenazante dentro de la fantasía inconsciente del paciente, de un absoluto y defensivo aislamiento del sí mismo con una total falta de disponibilidad de cualquier contacto objetal. Bajo ambas condiciones el paciente carece de una “piel” protectora que separaría al sí mismo del no sí mismo y que permitiría los contactos con un ambiente humano.

André Green

La identificación con “la madre muerta” permite conservar el contacto con un objeto ambivalentemente amado y odiado (y perdido) solo por medio de la eliminación del funcionamiento mental del sí mismo en un vacío paralizante. Es la capacidad de representación afectiva la que se destruye en este proceso y que se ve reemplazada por los acting out violentos o por la somatización. Esto representa a un nivel metapsicológico, el abrumador dominio de la pulsión de muerte, en términos de una “desobjetalización” total y destructiva. (Green, 1993).

Un enfoque de Green en relación a las tormentas afectivas es la “posición fóbica central” de los pacientes límite. Este autor propone que es estos pacientes existe un temor central a la activación de una situación traumática, que los fuerza bien sea a retraerse en forma regresiva de algún contenido mental en particular o bien a anticipar sus consecuencias de manera defensiva, de manera que el paciente se encuentra en una constante actitud de escape del reconocimiento traumático de su experiencia psíquica.

Así todos los esfuerzos del terapeuta por ayudar al paciente a tomar conciencia de su experiencia psíquica se convierten en eventos traumáticos. Así la lucha en contra de la representación mental refleja no sólo el esfuerzo  por evitar una relación mental internalizada  específica, sino también  un intento general por eliminar la representación de un conflicto mental. Estos esfuerzos también demuestran en el paciente una identificación inconsciente específica con un objeto muerto o destructivo.

Enfoque de la psicología del Yo

Peter Fonagy habla sobre la “mentalización” y la “autoreflexividad”. Propone que dentro de la relación de la madre con el lactante, la función normal de los cuidados de la madre incluye una tanto su internalización empática de la experiencia del lactante como su capacidad para formularle esa experiencia a él, al tiempo que sigue indicando su relación diferenciada con respecto a dicha experiencia.

La madre del futuro paciente límite se postula como incapaz de aceptar con empatía la comunicación del lactante y de elaborarla, con lo que deja solo al lactante en lo que se convierte en una experiencia psíquica intolerable y abrumadora que no conseguirá mentalizar de manera adecuada; o bien, la madre se identifica a sí misma con el lactante y no logra establecer una distancia interna de su experiencia. Reflejar al lactante tal identificación total con su estado afectivo intolerable da por resultado que dicho estado se vuelva aún más abrumador, junto con una pérdida temporal de límites yoicos.

Si la madre logra reflejar y comunicar la experiencia del infante, permitirá al bebé internalizar no sólo la comprensión de su propia experiencia, sino también las reflexiones de la madre acerca de sí misma, con lo que se fomenta la conciencia normal del lactante y su interés en su propio funcionamiento mental así como el de la otra persona (mentalización). Estos procesos fomentan el desarrollo de una función yoica integradora y autoreflexiva que fortalece las capacidades para la simbolización y contención de experiencias emocionales.

Psicoterapia psicodinámica para pacientes con organización límite de la personalidad

Surge a partir de conceptos y técnicas psicoanalíticas que se han modificado de maneras específicas, para diferenciarlo del psicoanálisis propiamente dicho debido al fracaso del psicoanálisis estándar o tradicional. Tres técnicas terapéuticas modificadas:

1)    Interpretación: Aclaración de la experiencia subjetiva en el paciente, la confrontación de las conductas no verbales disociadas de su experiencia subjetiva. La interpretación en el aquí y el ahora de los significados inconscientes de la conducta total y de su implícita naturaleza conflictiva. La evitación inicial de las interpretaciones genéticas protege al paciente de la confusión entre presenta y pasado y de la intelectualización defensiva.

2)    El análisis de la transferencia: Aclaración, confrontación e interpretación de las relaciones objetales patógenas internalizadas del pasado, que por lo común se activan muy al principio de la relación terapéutica. En la psicoterapia psicodinámica, el análisis de la transferencia se modifica mediante una continua vinculación entre tales activaciones transferenciales en la relación terapéutica y las recreaciones patológicas que el paciente experimenta  fuera de la situación de tratamiento. Estas interacciones patológicas se exploran de manera inmediata, lo cual evita que el tratamiento se separe de la vida externa del paciente.

3)    La neutralidad técnica: Es posible que el terapeuta experimente fuertes reacciones contratransferenciales y la tentación de reaccionar a maneras específicas ante desafíos transferenciales del paciente. Debido a la tendencia de acting out de los pacientes límite, es posible que el terapeuta tenga que establecer límites a la conducta del paciente tanto dentro como fuera de las sesiones, lo cual involucra un alejamiento de la neutralidad técnica, pues el terapeuta toma partido por la preservación de la vida y la seguridad. La interpretación del conflicto transferencial que ha motivado tal abandono de la neutralidad, la interpretación de cómo el paciente lo interpretó y la gradual restauración de la neutralidad es una secuencia esencial en este tipo de psicoterapia.

Establecimiento de una relación terapéutica realista, incluye:

  • El entorno del tratamiento se refiere al tiempo, espacio y regularidad de las sesiones terapéuticas. También se refiere a la frecuencia de sesiones que generalmente se diferencia al psicoanálisis por un menor número de sesiones a la semana, así como el posicionamiento físico (no uso de diván). La posición cara a cara permite observar las conductas y reacciones transferenciales patológicas en la conducta no verbal.
  • El marco terapéutico alude a las tareas específicas asignadas al paciente y al terapeuta.

La información para el trabajo con estos pacientes proviene de tres fuentes: comunicaciones verbales del paciente sobre su experiencia subjetiva, su conducta no verbal y la contratransferencia. En el psicoanálisis tradicional se da mayor peso a la primera, sin embargo en este tipo de tratamiento las respuestas emocionales del terapeuta brindan mucha información debido a los núcleos psicóticos existentes que se perciben más a nivel sensorial y afectivo. El uso que el terapeuta hace de la contratransferencia como parte del material total de cada hora más que como comunicación al paciente, caracteriza este enfoque psicoterapéutico.

Explorar el síndrome de difusión de identidad y su expresión en las transferencias primitivas, en cuanto a la manera en que se reflejan las tempranas relaciones objetales internalizadas de tipo idealizado y persecutorio. La meta del tratamiento es identificar estos paradigmas y facilitar su integración gradual de forma en que la escisión y las demás defensas primitivas sean reemplazadas por operaciones más maduras para que a la larga se logre resolver la difusión de la identidad. (O., Kernberg, 1984).

Tres pasos consecutivos en esta estrategia:

1)    Identificar la relación objetal primitiva dominante en la transferencia y se describe por medio de una afirmación metafórica apropiada que incluye una relación hipotética entre dos personas ligadas por un estado afectivo máximo dominante.

2)    Dentro de esta relación dominante, es descrita la relación del sí mismo del paciente en cuanto a la manera en que se relaciona con la representación del otro significativo. Se le muestra al paciente la manera en que esta representación propia ligada a la representación objetal ligada por un afecto específico se activa en la transferencia en varias inversiones de rol, en la que el paciente recrea su representación propia y aquella del objeto correspondiente, al mismo tiempo que proyecta al otro miembro de la relación objetal internalizada sobre el terapeuta.

3)    Las idealizadas relaciones objetales internalizadas se integran interpretativamente con aquellas escindidas y persecutorias opuestas. Aprende a integrar y a aceptar que alberga sentimientos tanto de amor como de odio hacia el mismo objeto, que su autoconcepto es tanto bueno como malo, al igual que sus objetos.

Los pasos anteriores conducen a una tolerancia de la ambivalencia, a una atenuación y maduración de las experiencias afectivas y relaciones emocionales, a una creciente capacidad de autoreflexión y empatía con los otros.

De primera instancia es posible que se observe una disminución en las conductas impulsivas, más tarde una atenuación de los afectos contradictorios y explosivos y a la larga la integración de una normal identidad del Yo.

Abordajes técnicos dentro de cada hora

Establecer una perspectiva compartida de la realidad con el paciente, con lo que se refuerza su prueba de realidad antes de la interpretación de los significados inconscientes de su conducta presente.

Aclarar las interpretaciones que el paciente da a las interpretaciones del analista, así como el grado en que representan fantasías o presentan características delirantes.

En cada sesión se analizan las disposiciones transferenciales positivas y negativas, interpretar los mecanismos de defensa primitivos que se activen, se controla el acting out y se somete a prueba la capacidad de observación y reflexión del paciente.

Manejo de las tormentas afectivas de la psicoterapia psicoanalítica de pacientes límite

El manejo de las tormentas de afecto en las sesiones de pacientes con una organización límite de la personalidad y regresión extrema en la transferencia, presenta dos situaciones en apariencia opuestas aunque complementarias.

  1. Tormenta afectiva abierta y observable: explota  en el entorno psicoterapéutico, con intensa agresividad y demanda, pero en ocasiones también con lo que parece ser un ataque sexualizado  en contra del terapeuta, la invasividad que refleja una condensación de elementos sexuales y agresivos. Hay poca reflexión y comprensión cognitiva. El terapeuta debe estar atento a las comunicaciones no verbales y la contratransferencia para determinar la relación objetal cuya activación está dando lugar a esta tormenta afectiva. El paciente suele sentir traumática cada afirmación del terapeuta.
  2. Tormenta afectiva caracterizada por periodos largos de conducta rígida y repetitiva del paciente, con escasez de expresión afectiva (monotonía mortal): Es posible que el terapeuta se sienta tan aburrido que llegue a la desesperación, la cólera o la indiferencia o reconocer que se ha llegado a un impasse. Se debe analizar e interpretar lo que sucede por medio de la conducta del paciente, lo cual puede llevar a la emergencia del afecto violento que la monotonía había enmascarado.

En todos los casos, la comunicación no verbal y la contratransferencia son canales importantes de comunicación, pero transmite mucho más significado de lo que lo hace el contenido de la comunicación verbal de aquellos pacientes con desarrollos transferenciales con regresión grave.

Lo típico de los pacientes límite es que la evaluación a largo plazo del curso de las asociaciones libres por sí solo no proporciona una imagen clara del conflicto inconsciente dominante en la transferencia. La comunicación de estos pacientes es fragmentada y disociada, junto con la fragmentación de su mundo de relaciones objetales, se presenta en forma de rápidas secuencias de fantasías verbalizadas y de modos de relacionarse con el terapeuta que cambian de un momento  otro.

Esta conducta caleidoscópica se basa en la activación de las cambiantes relaciones objetales inconscientes dentro de la transferencia, entre las recreaciones propias y las proyectadas al terapeuta.

La disociación primitiva, se manifiesta como una disociación entre la comunicación verbal, no verbal y la contratransferencia, lo cual determina una confusa experiencia para el terapeuta aun cuando parece haber cierta continuidad en el material verbal de la asociación libre.

La propuesta es intentar diagnosticar los desarrollos transferenciales momento a momento. El terapeuta debe adquirir un rol muy activo en estos veloces diagnósticos e intervenciones interpretativas, prestando atención a los tres canales de comunicación y describiendo la relación objetal dominante activada dentro de la transferencia. Lo anterior servirá para evaluar que par de relaciones objetales internalizadas opuestas están sirviendo como función defensiva y cual representa la configuración impulsiva.

Lo que al principio parecen ser virajes caóticos en la relación, resultan ser una alternación sistemática de la relación entre un objeto persecutorio que regaña y degrada y un sí mismo rechazado, deprimido e impotente, donde los roles se asignan y reasignan con velocidad al paciente y al terapeuta.

La aclaración interpretativa de los significados inconscientes en el aquí y ahora de cada relación objetal interna activada en la transferencia, con la clasificación paulatina de representaciones propias y objetales, y el afecto dominante que las liga, permite al terapeuta  alcanzar la meta estratégica de llegar a integrar las relaciones objetales internalizadas mutuamente escindidas, idealizadas y persecutorias, lo cual no se logra durante las tormentas afectivas extremas.

Bibliografía

  • (2005). Agresividad, narcisismo y autodestrucción en la relación psicoterapéutica. México: Manual Moderno
  • (2001). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Barcelona: Editorial Paidós.
  • (1992). Trastornos graves de personalidad. México: Manual Moderno
Imagen: Morguefile/jeltovski

 

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