Algunas Consideraciones Psicoanalíticas sobre las Autolesiones

Algunas Consideraciones Psicoanalíticas sobre las Autolesiones.

Autor: Luz María Huerta

A lo largo de la historia, las autolesiones y autoflagelaciones han sido parte de la vida del ser humano, justificadas por diversas razones religiosas, de ideología o simplemente por el sufrimiento de la persona; sin embargo, llama la atención el hecho de que alguien pueda infringirse un dolor tan exacerbado sin ayuda de nadie más.

Así, se observa que estas conductas pueden estar presentes en varias psicopatologías, que van desde una psicosis orgánica hasta una depresión severa; sin embargo, el tipo de autolesión del que hablaremos en este trabajo tiene que ver con la falta de control de impulsos que se da particularmente en los trastornos limítrofes de la personalidad.

Para comenzar, es preciso tener claro lo que significa la Autolesión a la que nos referiremos en este trabajo, ya que continuamente es confundida con otro tipo de conductas autodestructivas, por lo que a continuación se presenta una definición, que a mi parecer es la más clara y concisa:

La autolesión es el cometido de deliberadamente hacerse daño a su propio cuerpo, sin ayuda de otra persona, siendo la herida lo suficientemente severa para causar daño en los tejidos y dar como resultado cicatrices o marcas. Este daño físico es con la finalidad de alterar un estado de ánimo que no puede ser verbalizado o aliviado de otra manera.

De este modo, es observable que existe en estas personas un gran monto de agresión que no está pudiendo ser descargada en el objeto real, ya que dicho sentimiento suele ser inaceptable para estos individuos (Kolb, 1977). Sin embargo, por medio de la autolesión pueden llegar a desquitarse de los objetos originarios sin mostrar directamente su hostilidad hacia ellos, ya que dicho enojo se retira del exterior para volcarse sobre sí mismo como un objeto sustituto (Freud, 1915).

Asimismo, las actitudes autolesivas se interpretan a menudo en el sentido de una sanción que se inflige el sujeto a sí mismo para satisfacer a un Super Yo extremadamente exigente, aunque en estos casos realmente no hablamos de un castigo superyóico, sino de un verdadero retorno contra sí mismo de una parte de las pulsiones agresivas (Bergeret, 1974); lo cual, hace de esta patología algo más regresivo aún, que tiene que ver con una deficiencia en el proceso de separación e individuación del que habla M. Mahler.

PRIMEROS AÑOS DE VIDA

En este sentido, M. Mahler (1977) dice que el “objeto primario de amor”, la madre, es quien introduce al niño dentro del mundo; ya que es quien, dentro de la diada madre-hijo, logra traducir las necesidades básicas del bebé para satisfacerlas e ir logrando a su vez que el niño entienda el mundo externo para que, finalmente, él pueda separarse de la madre y construir su propia identidad. De esta forma, cuando el niño no es capaz de adaptarse al mundo externo, o cuando a la madre se le dificulta fomentar este desarrollo conforme al crecimiento y necesidades del niño, surgen patologías y conductas que limitan el desempeño óptimo del ser humano.

Con respecto a las personas que se autolesionan, podemos decir que probablemente tuvieron madres que no fueron capaces de fomentar el distanciamiento óptimo y la autonomía necesaria durante las fases de ejercitación y acercamiento, ya que generalmente son madres que generan cierta ambivalencia en el momento de la separación y producen una “dependencia temprana de la aprobación materna” (Mahler, 1977).

Asimismo, la formación de la imagen corporal y la percepción comienzan a través de las “impresiones de contacto” por vía de la madre; ya que desde el inicio de la vida, el bebé necesita de la madre para identificar sus procesos internos y satisfacer sus necesidades ligados a la alimentación, los cuales se unen a la recepción del contacto y posteriormente son complementados por la percepción de distancia. Además, de acuerdo con Winnicott (1979), existe en el desarrollo del yo corporal el “objeto no yo” y otros objetos y fenómenos transicionales en el desarrollo de la identidad individual que surgen como la primera posesión inanimada que el niño puede manipular libremente y le ayudan a identificar el sentimiento de separación del objeto. Así, cuando la madre no es lo suficientemente capaz para poder contener al bebé de la manera que él lo necesita y comienza a cubrir sus necesidades de aprehensión y cercanía con el infante, los objetos transicionales pueden no presentarse de la manera adecuada, es decir, como sustitutos temporales de la ausencia materna, ya que el niño demandará la presencia física y aprobación de la madre original.

Esto a su vez, produce en el niño una incapacidad para poder elaborar satisfactoriamente las representaciones del yo, del objeto y de la realidad externa, condiciones que necesariamente están presentes en las personas que se autolesionan, ya que parece no existir un límite tan claro con el otro, a pesar de que estás deficiencias no son tan graves como en el caso de la Psicosis y otras patologías más regresivas.

Por otra parte, de acuerdo con Kolb (1977), el niño es una personalidad cambiante, que necesita recibir afecto, comprensión, seguridad y disciplina, y necesita también ser estimulado por la aprobación y éxito social; pero sin duda, esto lo proporciona especialmente la madre en los primeros meses y posteriormente, la familia y el medio que lo rodea. De este modo, no es una tarea sencilla el desempeñar el rol materno, ya que también implica cierta tolerancia de dicha figura ante el narcisismo y la agresión del bebé; es decir, según Winnicott (1975) “la madre suficientemente buena” puede lograr una adaptación dinámica a las necesidades de su hijo que logre brindarle el “Holding” necesario para su desarrollo óptimo; lo cual es un aspecto que se encuentra disminuido en la mayoría de las madres de jóvenes que se autolesionan, ya que la madre no es capaz de tolerar la agresión de su bebé, ni permite la expresión de dicho impulso “sin morir ni vengarse”.

Del mismo modo, es común encontrar que las familias de las personas que presentan este tipo de conductas suelen ser intrusivas, simbióticas y no permiten la expresión del impulso agresivo, sino por el contrario lo castigan y no permiten la reparación, ante lo cual el sujeto suele contener su agresividad a través de un excesivo control y rigidez, ocasionando, desde la perspectiva de Winnicott (1975), la pérdida de la espontaneidad y la creatividad que dan como resultado un “Falso Self”.

De esta forma, la agresión contenida crea conflictos en el individuo, en donde se separa el componente agresivo del amor dejando a su vez al odio en libertad de aparecer en forma disruptiva hacía sí mismo, pues se vuelve imposible liberar el impulso en el exterior y más aún guardarlo en el interior, pues causa un gran sufrimiento emocional.

Cabe mencionar, que el impulso destructivo crea la exterioridad en un primer tiempo, y en segundo término surge como consecuencia de la frustración que impone la realidad; sin embargo, es también un componente indispensable para la creatividad y supervivencia, que se une con el impulso libidinal para consolidar la personalidad y fomentar el crecimiento (Winnicott, 1979).

Otra consideración importante,es que Spitz (1953) comenta que cuando la actividad motriz es inhibida gravemente en la infancia, todas las formas de expresión de agresión hacia el exterior son bloqueadas, por lo que la agresión suele tener otro destino, dirigiéndose finalmente hacia sí mismo en conductas autolesivas.

LA PIEL

La piel ha interesado relativamente poco a los psicoanalistas, a pesar de que desde antes de su nacimiento las sensaciones cutáneas introducen a los niños en un universo de gran riqueza y complejidad, difuso aún, pero que despierta el sistema percepción-conciencia que genera un sentimiento global y episódico de existencia y proporciona la posibilidad de un espacio psíquico originario (Anzieu, 1994).

Por su estructura y sus funciones, la piel es un conjunto de órganos que anticipa, en el plano del organismo, la complejidad del Yo en el plano psíquico, en donde las sensaciones recibidas permanecen mucho tiempo difusas e indiferenciadas en el niño pequeño. La piel mantiene el equilibrio de nuestro medio interno contra las perturbaciones provenientes del exterior, pero en su forma, textura, coloración y cicatrices conserva las marcas de estas perturbaciones.

Es por esto que las autolesiones se producen en la piel, entendiendo que este órgano es el que tiene diversas funciones, pero que esvisible y permanece en contacto tanto con el interior como con el exterior, teniendo entonces grandes repercusiones psíquicas sobre el sujeto, ya que atrae las catexias pulsionales tanto narcisísticas como sexuales y posee diferentes características que parecieran contradictorias entre sí, pero marcan el comienzo de la vida psíquica interna y del contacto con el mundo exterior.

Azieu (1994), menciona que el término Yo-piel es una figuración de la que el niño se sirve, en las fases precoces de su desarrollo, para representarse a sí mismo como Yo que contiene los contenidos psíquicos a partir de su experiencia de superficie del cuerpo. Dichas experiencias tienen su origen en dos funciones fundamentales del contacto con la madre, la primera está relacionada con la comunicación de cierta excitación (afecto), mientras que la otra tiene que ver con la información que la madre obtiene y da al bebé (satisfacción de necesidades. Estos dos tipos de contacto al principio son indiferenciados para el bebé y tienden a permanecer así mientras la madre y el entorno los invierten, los mezclan, los alteran. De este modo, en el narcisismo secundario y en el masoquismo secundario llega a haber la fantasía de la piel común a la madre y el niño, por lo que también puede estar presente en personas que tienen conductas autolesivas, ya que en este tipo de personas se observa una dependencia fuerte al objeto, en la cual, según lo descrito por Frankl (1963), hay regresión a un estado en donde no existe una diferenciación clara entre el mundo interno y el externo.

En este sentido, Biven (1982) comenta que el contacto con la piel de la madre está íntimamente relacionado con el desarrollo del Yo, por lo que las deprivaciones en este aspecto pueden traer consecuencias graves en el desarrollo emocional, en donde la persona con estas características deseará con frecuencia el retorno a la fase simbiótica con la madre, negándose a la separación y provocando en ella una gran angustia ante la posible pérdida del objeto amado.

LAS RELACIONES DE OBJETO

Las personas que tienen conductas autolesivas frecuentemente generan relaciones anaclíticas, en donde se tiene la necesidad del otro, pero teme a la excesiva proximidad. Esto se debe a que desde el inicio de la vida, el infante percibió un mensaje aparentemente tranquilizador de “si permaneces junto a mí, no te ocurrirá nada desagradable”. (Bergeret, 1974).

De este modo, la angustia predominante es de pérdida del objeto, ya que no es posible el duelo y la persona siente que puede hundirse si pierde al objeto, es por esto que cuando se presenta una amenaza real de esta pérdida, el sujeto suele presentar conductas autolesivas de manera desesperada. Como dice Greenson (1959), esta situación evoca un pasado desdichado, pero sin embargo testimonia una esperanza de salvación invertida en la relación de dependencia del otro.

Estos sujetos van a abordar su vida relacional con ambiciones heróicas desmesuradas de hacer las cosas bien, para conservar el amor y la presencia del objeto, mucho más que por culpabilidades por haber hecho “algo malo” en el modo genital y edípico y temor a ser castigados en ese mismo plano con la castración.

En este sentido, el niño lucha contra exigencias en ocasiones contradictorias de ambos padres, por lo que el Super Yo no se instaura de manera adecuada, a pesar de que sí está presente. Además existe otra consecuencia del Super Yo débil, la cual se refiere a la facilidad con la que la representación mental, o la expresión verbal, pasan al acto, de manera inesperada y de forma incomprensible. Es por estas razones que desde un inicio se planteó que las conductas de autolesión no estaban estrictamente relacionadas con un Super Yo punitivo y castigador; sino que más bien era un proceso más primitivo el que se veía reflejado, en donde la falta de verbalización lleva al sujeto al acto que se vincula con la fantasía de volver a estar unido con la madre y el primitivo paraíso de la omnipotencia oceánica (Fenichel, 2006).

En general, el paciente con estas conductas tiende a la inestabilidad en la mayoría de sus relaciones interpersonales, alas cuales consisten en que por períodos poseen la habilidad de tener relaciones afectivas donde se sienten aceptados, protegidos y seguros, de manera que idealizan con intensidad a las personas protectoras. A pesar de que se sienten seguros, la mayor parte del tiempo en estas relaciones, es posible detectar sentimientos encubiertos de inseguridad y temor de pérdida del apoyo y protección. Cuando los seres apreciados muestran alguna falta de reciprocidad emocional, se producen sentimientos intensos de ansiedad, ira y tristeza. Esto puede conducir, en caso de no restablecerse la confianza, a sentimientos de ser maltratado y despreciado, lo cual a su vez genera odio y cólera que se acompañan por actos autolesivos o abuso de alcohol y drogas. Después de haber pasado estas tormentas afectivas, la persona pasa por un período de sentimiento de vacío y aburrimiento, que cesa cuando se reconcilia con el ser apreciado o cuando encuentra una nueva relación para idealizar y repetir el ciclo (López, 2004).

YO Y MECANISMOS DE DEFENSA

Respecto al Yo que poseen las personas que se autolesionan, cabe mencionar que es un Yo débil que presenta fallas graves en el control de impulsos, problemas en la regulación afectiva y el autocontrol emocional, que incluyen sentimientos de vacío, falta de estabilidad del sentido de sí mismo e impulsividad;vulnerabiliadad ante el trauma, altos niveles de ansiedad e imposibilidad para sublimar y ocupar mecanismos más avanzados.

Asimismo, se observa que la persona se devalúa constantemente sin razón aparente, al tiempo de idealizar a sus objetos para después también devaluarlos. Asimismo, utiliza como principales mecanismos de defensa la disociación, la negación, la escisión y la identificación proyectiva (Friedman, 1987).

TRATAMIENTO

En este aspecto, el tratamiento psicoanalítico con pacientes que tienden a autolesionarse, tiene algunas particularidades, ya que es de vital importancia salvaguardar la integridad física del paciente y establecer una buena alianza con el paciente y con la familia.

Antes que nada, menciona Kernberg (1987), las ganancias secundarias de las conductas autolesivas tienen que diagnosticarse y controlarse, en donde el terapeuta debe transmitir al paciente que se sentirá triste pero no responsable de sus conductas, marcando así, el inicio de una relación objetal diferente y centrada en una base sana.

En segundo término, el terapeuta deberá decirle a la familia del paciente que esté en riesgo de cometer suicidio o cualquier conducta autodestructiva, en donde los interesados deberán comprometerse en un esfuerzo psicoterapéutico para ayudar al paciente.

Tercero, el potencial autodestructivo debe explorarse consistentemente y entretejido en el análisis de todas las interacciones con el terapeuta.

En un cuarto plano es importante que el terapeuta no acepte arreglos imposibles para dicho tratamiento que requieran esfuerzos insólitos de su parte, ya que a medida que el paciente siente que puede demandar más del terapeuta, las conductas autodestructivas incrementan.

Asimismo, resulta necesario tomar en cuenta que el tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos es necesario, ya que el paciente puede atentar contra su vida; sin embargo, es importante valorar el progreso del paciente a lo largo del tratamiento para regular los medicamentos de manera constante.

De esta forma, si el paciente y su familia se hacen responsables sobre el tratamiento, el paciente puede llegar a lograr cierta estabilidad emocional y ser funcional en sus relaciones interpersonales; sin embargo, este proceso será largo y la transferencia será cambiante, por lo que el terapeuta también tendrá que estar suficientemente capacitado para dirigir este tipo de tratamiento.

CONCLUSIONES

Retomando cada una de las consideraciones psicoanalíticas que se mencionaron a lo largo del trabajo, se puede concluir que los pacientes que se autolesionan son personas que en sus primeros años de vida no lograron separarse adecuadamente de su madre y se encuentran dentro de patologías generalmente preedípicas; sin embargo, dichas conductas corresponden con mayor frecuencia a los Trastornos Límites de la Personalidad.

La falla en el control de impulsos y la ansiedad exacerbada ante alguna posible pérdida del objeto amado e idealizado suelen ser los detonantes de las conductas autolesivas, ya que la ira y la agresión se vuelven incontrolables y al no poderse manifestar abiertamente en el mundo exterior por las limitantes que desde pequeño sentía la persona con respecto a un ambiente castigador de la expresión de la agresión, vuelcan dicha agresión contra su propio cuerpo, siendo la piel el órgano elegido.

Del mismo modo, se puede concluir que la piel es el órgano dañado por estos pacientes, ya que dicho órgano suele ser ese contacto tanto con el interior como con el exterior en el que se experimentaron las primeras sensaciones de fusión con la madre y el que visualmente representa una historia, por lo que de esta manera, el impulso agresivo que inicialmente estaba dirigido hacia un objeto amado, como la madre en un inicio, se ve dañado en la fantasía por medio de estas conductas autolesivas.

Es importante tomar en cuenta que las ganancias secundarias que generan este tipo de conductas pueden favorecer su incremento, por lo que tanto los familiares como los especialistas que atiendan a este tipo de pacientes, tendrán que estar pendientes de este proceso que suele ser cíclico no solo por las ganancias secundarias, sino también por el propio mecanismo inconsciente que se genera en estos pacientes de idealización y devaluación de los objetos.

Finalmente, se puede concluir que las personas que se autolesionan no necesariamente poseen características únicas de depresión, sino que también se pueden presentar en otro tipo de patologías, preedípicas en su mayoría, por lo que el tratamiento será más favorable por medio de una psicoterapia psicoanalíticamente orientada, en donde la transferencia y contratransferencia ocuparían un lugar fundamental para el avance del paciente.

Bibliografía

Anzieu, D. (1994). El Yo-Piel. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva
Bergeret, J. (1974). La personalidad normal y patológica. España: Editorial Gedisa.
Biven, B. M. (1982). The Role of Skin in Normal and Abnormal Development with a Note on the Poet Sylvia Plath. International Review of Psycho-Analysis 9: 205-229
Fenichel, O. (2006). Teoría Psicoanalítica de las Neurosis. Nueva York: Paidós.
Frankl, L (1963). Self-Preservation and the Development of Accident Proneness in Children and Adolescents. Psychoanalytic Study of the Child 18: 464-483
Freud, S. (1915).ObrasCompletas. Vol. XIV. Duelo y Melancolía. Argentina: Amorrortu.
Friedman, R. C. and Corn, R. (1987). Suicide and the Borderline Depressed Adolescent and Young Adult.Journal of the American Academy of Psychoanalysis 15: 429-448
Greenson, R. (1959). Phobia, Anxiety, and depression.J. Amer. Psychoanal. Ass., 7, no. 4, 663.
Kernberg, O. F. (1987). Trastornos Graves de la Personalidad. México: Editorial El Manual Moderno.
Kolb, L. (1977). Psiquiatría Clínica Moderna. México: La Prensa Médica Mexicana.
López, D. (2004). Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Pacientes Limítrofes. México: Editores de Textos Mexicanos
Mahler, M (1968). Simbiosis humana: Las vicisitudes de la individuación. New York: Int. Univ. Press.
Mahler, M.; Pine, F. & Bergman, A. (1986). El nacimiento psicológico del infante humano. México: Enlace Editorial.
Winnicott, D. W. (1975). El proceso de maduración en el niño. Barcelona: Editorial Laia.
Winnicott, D. W. (1979). Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Editorial Laia.
Winnicott, D. W. (1979). Realidad y juego. Barcelona: Editorial Gedisa.