Por: Roxana Inclán Alarcón
Es posible que durante nuestra práctica como psicoanalistas en formación nos enfrentemos ante la disyuntiva acerca de si el psicoanálisis es la herramienta terapéutica apropiada o si bien, es más recomendable una psicoterapia orientada psicoanalíticamente para ciertos pacientes que acuden a consulta.
Aunque en su artículo “Sobre psicoterapia” (1904) Freud no pudo señalar de manera definitiva las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento psicoanalítico, comentó algunas elucidaciones con respecto a lo anterior. En primer lugar el sujeto debe ser capaz de presentar un estado psíquico normal donde no presente confusión o depresión melancólica. Como segundo requisito, se le exhortará cierto grado de inteligencia y de desarrollo ético. Además, se contraindica si el sujeto presenta rasgos de una constitución degenerativa o de carácter. Del mismo modo, se crean condiciones desfavorables para el psicoanálisis si la edad del paciente ronda por la quinta década, ya que en muchos casos no es posible dominar la cantidad del material psíquico y porque además el tiempo requerido para la curación se torna demasiado largo.
Si bien lo anterior no es definitivo, considero que es importante poder, de cierto modo, definir, diferenciar y, a su vez, localizar puntos de encuentro entre el psicoanálisis clásico como cura psicoanalítica y una psicoterapia orientada psicoanalíticamente. Todo esto con la intención de poder ubicar el tratamiento más eficaz para cada uno de los pacientes que acuden a tratamiento. Acertadamente González (citado en Cobar & Gaitán, 2011), advirtió que la tarea de precisar qué situaciones terapéuticas son psicoanálisis y cuáles no, es más complicada de lo que parece.
Es preciso considerar que, para poder hacer lo anterior, tal como menciona Goldberg (2001) a lo largo del tiempo, el psicoanálisis ha sido testigo de una serie de modificaciones en su método. Esto hace pensar en la responsabilidad que toda disciplina científica tiene de establecerse con un “carácter cambiante”, al admitir que el descubrimiento de nuevos hechos obligan a rechazar algunos de los postulados anteriores, así como de formular nuevos o ampliar los ya existentes (González, 1991). Estos cambios no son sólo con respecto a la frecuencia semanal de las sesiones sino que se extiende a reglas que fueron imprescindibles en algún momento. Por ejemplo Aron citado en Goldberg (2001) describe que algunos analistas prescinden del diván; otros describen tratamientos psicoanalíticos realizados por vía telefónica o skype; y otros analistas, aunque en menor grado, alientan relevar sus sentimientos personales a los pacientes, al punto de preguntarles por su interés en lo que de otra forma sería información privada.
Psicoanálisis
También conocido como psicología de lo profundo, Laplanche & Pontalis, (1996) definen al psicoanálisis en tres niveles. El primero consiste en un método de investigación que radica en estudiar el contenido inconsciente de la mente humana a través de la asociación libre que realiza el sujeto. El segundo se refiere al psicoanálisis como un método psicoterapéutico o cura psicoanalítica que se basa en la investigación del lo inconsciente a partir de la interpretación de las resistencias, la transferencia y el deseo del paciente. Y tercero como un conjunto de teorías metapsicológicas y psicopatológicas.
En otras palabras, tal como se menciona en “El método psicoanalítico de Freud” (1904), la tarea que el método psicoanalítico precisa en solucionar es que se vuelva asequible lo inconsciente a la consciencia, lo cual se logra venciendo represiones y resistencias a través de la asociación libre y del uso de la interpretación. Siguiendo la línea anterior, autores como Bicego, Calleri & Juaneu (2012) ponen énfasis en que, a pesar de que el psicoanálisis no tiene como objetivo la cura de síntomas, el estudio del procesos inconscientes del sujeto tiene como resultado la curación, así como, el restablecimiento de la capacidad de rendimiento y goce del sujeto o como segundo escenario una importante mejoría del estado psíquico en general.
A partir de autores como Gill, Rangell y Baranger citados en González (1991) es posible decir que el psicoanálisis es aquella técnica o método terapéutico por medio del cual se produce una neurosis de transferencia. En dicha neurosis de transferencia se reinstala el pasado en el presente con el objetivo de que solucionar la neurosis, a través del levantamiento de resistencias logrado por la interpretación, hasta producir cambios de manera estructural en el aparato psíquico, y por ende una mejora en la adaptación.
Freud, citado en Bicego, Calleri et al (2012) planteó determinados parámetros técnicos en el método psicoanalítico. Dentro de estos parámetros encontramos, la invitación que hacemos como analistas al paciente a que asocie libremente. Por otro lado, como analistas nos vemos regidos por otros parámetros como son la atención libremente flotante, la cual, es posible inferir que sea sin memoria ni deseo, así como la utilización de la regla de la abstinencia. Por supuesto no debemos dejar a un lado que dentro de estos parámetros técnicos se hallan también las intervenciones interpretativas las cuales están siempre orientadas a hacer consciente lo inconsciente, además el uso del diván y la frecuencia de sesiones. Igualmente González (1991) hace referencia de parámetros inconscientes como son la transferencia y la contratransferencia, los cuales deben ser traducidos vía interpretación. En algún momento se podría llegar a pensar que cualquier modificación en el procero analítico provocaría que el psicoanálisis pase de ser llamado como tal y se convierta entonces en una psicoterapia psicoanalítica.
Con respecto a lo anterior González (citado en Cobar & Gaitán, 2011), intenta formular una ilustración, lo bastantemente extensa, para permitir algunas variaciones tanto técnicas como teóricas y, que a su vez, se conserven conceptos básicos imprescindibles para que una terapia pueda ser reconocida dentro del término de proceso analítico ya que “es preciso que entre modelos pasados y los actuales exista una continuidad fincada en la supervivencia de planteamientos básicos”.
Uno de los postulados que sin duda debe permanecer como un concepto básico es el que se refiere al punto de vista genético, el cual “estudia tantos los factores biológicos-constitucionales como los experienciales del sujeto Greenson, 2004)”, sin dejar a un lado el modelo estructural (yo, ello y superyó) y el topográfico (consciente, inconsciente y preconsciente).
Dejando a un lado las modificaciones como la frecuencia de sesiones, el uso de diván, etc. Por mencionar algunos de los componentes esenciales, concuerdo con González (1991) en precisar los siguientes ya que sin ellos, no se podría hacer llamar proceso psicoanalítico. Esto quiere decir que si faltara alguno de ellos se refutaría la idea de que el proceso terapéutico sea de carácter psicoanalítico, convirtiéndose así en una psicoterapia orientada psicoanalíticamente:
- El proceso analítico tiene una finalidad secundaria que es terapéutica.
- Exige el cumplimiento de condiciones que favorezcan el surgimiento, desarrollo y resolución de una serie de fenómenos regresivos llamados neurosis de transferencia, es decir, exige condiciones que permitan la regresión en el análisis.
- La fuente de información por excelencia es la asociación libre, la cual se define como la “regla que estructura la situación analítica, donde se invita al analizado a decir lo que piensa y siente, sin seleccionar nada y sin omitir nada de lo que le venga a la mente, aunque le resulte desagradable comunicarlo o le parezca ridículo, carente de interés o inoportuno (Laplanche & Pontalis, 1996)”.
- La interpretación, como instrumento técnico fundamental. Esto se debe que “promueve el desarrollo y logra la resolución de la neurosis de transferencia (González, 1991)” y a su vez permite hacer consciente un fenómeno inconsciente.
- La neurosis de transferencia. Esto quiere decir que no solo es revivir el pasado en el presente sino que también involucra conflictos infantiles, así como la forma en que fueron resueltos y los efectos que tuvieron en el desarrollo de la persona.
- La complejidad de la información que debe ser elaborada en el proceso analítico y las raíces tempranas de los patrones según los cuales se resolvieron los primeros conflictos, limitan el proceso a una relación bipersonal en la realidad. Esto no excluye que la relación bipersonal se amplía de acuerdo a las necesidades las fantasías inconscientes.
- El paciente debe estar en condiciones de sentir y aceptar al analista en su carácter de objeto real, aliado a sus objetos buenos pero distintos a éstos.
- La curación ha de ser comprendida en términos metapsicológicos y debe constituir un grado óptimo de adaptación tanto con el mundo externo como con el interno.
De alguna forma u otra, quien decide iniciar un proceso psicoanalítico deberá aceptar un encuadre donde la “relación bipersonal”, es decir, la pareja analista – paciente, se encuentre privada de información de una de las partes, en este caso del analista. Además se debe estar consciente que las exigencias afectivas, de quien llamamos analizado, se responderán de forma limitada. A través de la interpretación de estas exigencias afectivas y de los procesos psíquicos, así como de las manifestaciones conductuales es que se genera un
proceso de carácter regresivo conocido como neurosis de transferencia. Al ser un proceso analítico, esta neurosis de transferencia a su vez debe ser analizable y tener la posibilidad de ser resuelta a través de la interpretación (González, 1991).
Aunado a los puntos anteriores haría yo mayor hincapié al lugar que se le da al proceso de la transferencia y, por añadidura, también al proceso de la contra transferencia hoy en día en el psicoanálisis. Recordemos que la transferencia se puede definir como un tipo de relación de objeto que establece el paciente con el analista pero que en realidad no corresponden a éste mismo, es decir, se reacciona ante una persona presente como si fuera una del pasado (Greenson, 2004).
Lo anterior se relaciona con lo referido por Gill, citado en González (1991) donde menciona que Freud tenía la idea de que ciertos pacientes son incapaces de acceder a un proceso psicoanalítico ya que se creía que no establecían trasferencia, sin embargo, como uno de los avances más importantes dentro del psicoanálisis, encontramos la conceptualización acerca de la existencia de una transferencia en pacientes más regresivos que se caracteriza por ser intensa y fluctuante, es decir, una transferencia de tipo psicótico.
Otro punto que agregaría a los conceptos de los cuales no es posible prescindir tanto teórica como técnicamente es el manejo de las resistencia, lo cual, en la psicoterapia psicoanalíticamente orientada al menos no se tiene tanto énfasis. Bien decía Greenson (2004) que es solo en el psicoanálisis donde se pretender superar las resistencias a través del análisis y la interpretación tanto de sus causas, historia y fines.
Psicoterapias orientadas psicoanalíticamente
Ahora bien, hasta el momento se ha descrito todo aquello que haría que un proceso analítico sea considerado como tal, ahora es el turno de las psicoterapias orientadas psicoanalíticamente o como usualmente llamamos, psicoterapias psicoanalíticas. Pensarán que este orden fue solo una forma de estructurar el presente ensayo, no obstante cabe mencionar que debido a que son psicoterapias orientadas psicoanalíticamente era preciso hablar antes de psicoanálisis como cura analítica.
Por tanto, para empezar, las psicoterapias orientadas psicoanalíticamente resultan, básicamente, del impedimento de implementar una situación que respete las exigencias del modelo psicoanalítico. No obstante, la referencia es siempre el psicoanálisis (Green, 2011).
Se entiende como psicoterapia a todo método de tratamiento de perturbaciones psíquicas y corporales que utilizan herramientas psicológicas, así como la relación del terapeuta con el paciente. Por otro lado, la psicoterapia psicoanalítica es aquella que se basa en principios tanto teóricos como técnicos del psicoanálisis, aunque sin contener todos los componentes que se requieren para una cura psicoanalítica. Del mismo modo, se plantea que la psicoterapia psicoanalítica, a diferencia de la cura y el proceso psicoanalítico no tiene como función principal la interpretación del conflicto inconsciente, así como el análisis transferencial como forma de solucionar dicho conflicto (Laplanche & Pontalis, 1996).
A decir de Lopera (2017) las psicoterapias debieron surgir debido a la demanda en aumento de asistencia psicológica y a la necesidad de adaptar la técnica psicoanalítica a más trastornos que, en su momento, el psicoanálisis no abordaba.
Así como González planteó que se deben conservar todos los conceptos antes descritos para que se haga llamar proceso psicoanalítico, sino de lo contrario, lo llamaríamos psicoterapia psicoanalítica, Kernberg (2001) retoma la herramienta de la interpretación, al mismo tiempo, que hace mención de otros conceptos tales como son las reacciones transferenciales y incluyendo su análisis, y la neutralidad técnica. Para Kernberg, dichas conceptualizaciones técnicas pretendían ser una manera más fácil de diferenciar, sin dejar de ser complejo, el psicoanálisis de las psicoterapias orientadas psicoanalíticamente debido a que se trata más de una cuestión de grados, tanto cuantitativa como cualitativamente.
Comenzando con la interpretación, cabe destacar que, aunque es de nuestro conocimiento, algunos autores, entre ellos Etchegoyen, citado en Kernberg (2001) afirma que esta herramienta no es exclusiva del psicoanálisis, por lo que la mayoría de las psicoterapias la utilizan, entre ellas las psicoterapias psicoanalíticas y psicodinámicas. Sin embargo, por un lado, debido a razones prácticas, el esclarecimiento, la confrontación y la interpretación en el “aquí y ahora” son los componentes técnicos principales y predominantes de la psicoterapia psicoanalítica. Contrario a el psicoanálisis donde las interpretaciones del “allá y el entonces” ocupan un mayor espacio (Kernberg, 2001).
Con respecto al análisis de la transferencia Kernberg (2001) afirma que también en la psicoterapia psicoanalítica ésta constituye un elemento importante, sin embargo es modificada desde el mismo comienzo por la activa conexión interpretativa entre el análisis de la transferencia y la indagación profunda de la vida cotidiana del paciente. No obstante, es importante que para mantener esta transferencia se requiera de la regla de abstinencia por parte del analista, “principio según el cual, la cura analítica debe ser dirigida de tal forma que el paciente encuentre el mínimo posible de satisfacciones sustitutivas de sus síntomas (Laplanche & Pontalis, 1996), lo cual iría de la mano con la neutralidad técnica.
El siguiente elemento sería la neutralidad técnica, si bien es mantenida en la psicoterapia psicoanalítica, ésta puede ser abandonada en algunas situaciones.
Esto podría verse reflejado en contratos terapéuticos iniciales donde se plantea el compromiso del paciente a hospitalizarse en caso de que la vida del paciente corra riesgo (Kernberg, 2001). Por lo anterior, ¿será que en estas psicoterapias orientadas psicoanalíticamente el terapeuta puede a llegar a tomar una actitud más directiva con ciertos pacientes, por ejemplo, con aquellos con comportamientos crónicos suicidas? ¿Será que en el psicoanálisis esto mismo pueda pasar, siempre y cuando la diferencia radique en interpretar y analizar este mismo acuerdo, así como el análisis de transferencia con el fin de restablecer poco a poco una neutralidad en la técnica o un cambio así implicaría el dejar de ser psicoanálisis? En cuanto a otras modificaciones que difieren con el psicoanálisis están por un lado, la frecuencia ya que suele ser menor que en el psicoanálisis, aunque en mi opinión, es necesario mencionar que si la frecuencia fuera de, por ejemplo, 4 veces por semana no necesariamente correspondería a un proceso psicoanalítico.
Por otro lado, por lo general la psicoterapia orientada psicoanalíticamente es llevada a cabo “frente a frente”.
Aunque las indicaciones y contraindicaciones con respecto a la elección de tratamiento, ya sea psicoanálisis o psicoterapia orientada psicoanalíticamente, no pretenden ser abordadas exhaustivamente en el presente trabajo se mencionan con el fin de abrir una línea de investigación pendiente. Por un lado, se ha demostrado que “casos de pacientes con severos comportamientos autodestructivos crónicos como ser tendencia suicida crónica, severos trastornos de la alimentación, droga-dependencia o alcoholismo” suelen responder de mejor forma con psicoterapias psicoanalíticas. Esto no significa, a mi parecer, que el psicoanálisis no pueda ser aplicado en estos pacientes. Por otro lado, el psicoanálisis, dentro del ámbito terapéutico, suele ofrecer mayor mejoría en aquellos casos con una severidad moderada pero aún dentro de la organización neurótica de la personalidad (Kernberg, 2001).
Conclusión
A pesar de que existan investigaciones que resalten las diferencias entre psicoanálisis como cura analítica y las psicoterapias orientadas psicoanalíticamente, la complejidad que esto involucra hace que las líneas entre éstas sean, al parecer, muy delgadas debido a que ambas presentan elementos tanto teóricos como técnicos similares.
Por otro lado, es importante tener en cuenta que dependerá de cada caso en particular, el rumbo que deberá tomar el tratamiento curativo de los pacientes que acudan a consulta. Además, así como pueden ser factores psíquicos los que marquen la pauta de esta decisión, no debemos olvidar que como individuos nos vemos afectados por factores externos como pudiera ser la situación económica del paciente, etc.
Finalmente, aunque se planteen las diferencias entre lo que es el psicoanálisis como cura analítica y las psicoterapias orientadas psicoanalíticamente, cabe aclarar que el rumbo que se tomará no podrá ser tan visible sino hasta tiempo después de haber iniciado tratamiento en donde se haya logrado establecer la pareja paciente-analista.
Bibliografía
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- Cobar, A & Gaitan, A. (2011). Obras de Avelino González Fernández. Pionero del psicoanálisis en México. México. Sociedad Psicoanalítica de México.
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- Laplanche, J. & Pontalis, J. (1996) Diccionario de Psicoanálisis. Ediciones Culturales Paidós. Argentina.
- Lopera, J (2017) Psicoterapia Psicoanalítica. Medellín Colombia. Revista CES Psicología Vol 10 No. 1
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