Por: Luis Gerardo Montes
Héctor tiene 23 años, consume cocaína y “piedra” (derivado de la cocaína, más barato y adictivo que ésta) desde los 16 años de edad. Lleva tres meses y una semana sin consumir. Acudió a tratamiento justo después de salir de una clínica de rehabilitación en la que fue internado por tres meses en contra de su voluntad. Fui el segundo analista que consultó ya que el primero se negó a atenderlo por conflictos de horario. Desde la primera entrevista, me impresionó mi reacción afectiva hacia él: por un lado sentí una gran preocupación por su deterioro físico y psíquico; por otro lado, una sensación de antipatía y miedo a que el paciente fuera a agredirme de alguna forma: al terminar la primera entrevista, por ejemplo, tuve la fantasía de haber olvidado mi cartera y que Héctor se iba a robar mi dinero. Acepté, con reservas, tomar a Héctor como paciente con una frecuencia de una vez por semana debido a dificultades de horarios por parte de ambos.
Este ensayo surgió de las dudas que he tenido al atender pacientes como Héctor. Son dudas que tuve al atender a mi primer adicto y que regresan con cada paciente que llega con esta problemática. ¿Qué es la adicción y cuál es su etiología? ¿Un adicto tiene que estar en o haber llevado un programa de desintoxicación antes de entrar a terapia? ¿Es necesario que tengan tratamiento psiquiátrico? ¿Son un peligro para sí mismos o para los demás? ¿Qué se puede esperar en términos de transferencia y contratransferencia? ¿A qué viene un adicto a terapia y qué beneficio puede obtener de ésta? ¿De qué forma voy a trabajar…de hecho, voy a poder trabajar con esta persona?
Tratar de contestar estas preguntas y ofrecer un modelo teórico-clínico sobre la clínica de la adicción requeriría de más tiempo y experiencia de la que tengo en este momento. Es por eso que este trabajo va a enfocarse en lo que, en mi opinión, es lo más urgente a tomar en cuenta al momento de recibir a un paciente con estas características: las condiciones necesarias para iniciar una terapia. Viendo esto en términos de lo urgente y lo importante, la forma en la que se va a llevar el tratamiento entra en el primer campo mientras que las cuestiones de etiología, sintomatología, distinción entre diferentes tipos de adicción y pronóstico ocupan el segundo ámbito.
Esta no es una división esquemática de manera que hay que discutir brevemente algunos puntos de lo que englobé en la categoría de lo importante antes de entrar en lo pertinente a este ensayo.
II
Por adicción entendemos a la dependencia fisiológica y/o psicológica a una substancia o hábito (Yalisove, 1997). La adicción, sin embargo, no se reduce a la ludopatía y a la ingesta de drogas si no que puede incluir cualquier acción siempre y cuando exista un grado de dependencia asociado a ésta. Esto es importante ya que abre la puerta a estudiar acciones como el vomitar y negarse a ingerir alimentos desde el punto de vista de las adicciones. En mi opinión, así podemos considerar también la existencia de adicciones asociadas a actividades socialmente aceptadas como el estudio y el trabajo. Es importante aclarar que el enfoque de este trabajo es la drogadicción pero gran parte de lo discutido aquí puede aplicarse a cualquier comportamiento adictivo pues, una adicción no sólo implica el “a qué” se es adicto si no también el “por qué” y el “para qué.” Esto nos lleva a las teorías psicoanalíticas de la adicción.
Las teorías psicoanalíticas sobre las funciones que cumple la adicción han variado de manera acorde a la evolución del pensamiento psicoanalítico (Brickman, 1988). De esta manera, las primeras explicaciones se concentraron en una dependencia oral, la regresión subsecuente a esta fase y el énfasis en un placer masturbatorio (Freud, 1897; Radó, 1933; Fenichel, 1945). Después, tenemos un enfoque dirigido a la función defensiva de la droga como una forma de tolerar y mantener alejado al dolor o a la desilusión (Freud, 1930) y como un intento de defenderse contra estímulos internos (Glover 1932; Radó, 1933). A partir de aquí surgen dos líneas de pensamiento. La primera está relacionada con el trabajo de Glover (1932) cuya descripción de la adicción como un intento de controlar el sadismo, así como una protección contra reacciones psicóticas y agresivas es retomada por autores como Kernberg (1967) y Waska (2006) al vincular la adicción con una organización caracterológica fronteriza. Dentro de la línea que surge del trabajo de Glover podemos incluir a Herbert Rosenfeld (1960) para quien el adicto recurre a defensas maníacas con el fin de controlar ansiedades paranoides, identificarse con el objeto idealizado y controlar omnipotentemente a sus objetos. Por otro lado, a partir del postulado de Radó (1933) de la droga como un eventual sustituto de funciones mentales deficientes, surgen las explicaciones de autores como Kohut (1971) quien vio en la droga un intento de subsanar o reemplazar un defecto en la estructura psíquica. Otros autores dentro de la línea de Kohut expandieron esta definición al hablar de la incapacidad de “autoregulación afectiva” (Krystal, 1978) del adicto y el uso de la droga como sustituto de dicha regulación.
Vale destacar que la mayoría de los autores discutidos aquí consideran que el núcleo del conflicto psíquico – sean fijaciones, carencias o traumas – que conduce a la adicción tiene un origen pre-edípico. De la misma forma, reconocen el papel de variables constitucionales y sociales (Zinberg, 1975) como una posible explicación a que no todo individuo con un conflicto preedípico, especialmente cuando hablamos de fijaciones orales, desarrolla una adicción. Si bien hay una cantidad importante de explicaciones de la función que cumple la adicción, hasta este momento no es posible precisar el por qué algunos sujetos son adictos y otros no.
El siguiente punto a tomar en cuenta es si tomamos a la adicción como una patología central o como un síntoma, lo cual puede tener implicaciones importantes en el tratamiento de un adicto. Krystal y Raskin (1970), por ejemplo, consideran que el uso de la droga es un intento de autoayuda ante un conflicto indeterminado. El problema, en este sentido, no es la dependencia a la droga si no el conflicto que se está tratando de solucionar con esta -esto coincide con la hipótesis de Khantzian (1985) sobre la adicción como un intento fallido de automedicación-. De la misma manera, Wurmser (1978) considera que el uso compulsivo de drogas protege en contra del desarrollo de psicopatologías subyacentes, cuya eclosión podría ser más incapacitante que la adicción manifiesta. En pocas palabras, el enfoque de estos autores es “trata el síntoma y la adicción desaparecerá.”
En cuanto a ver la adicción como una patología central están autores como Zweben (1986) y Brickman (1988) quienes sostienen, en especial el último, que el componente de la dependencia -química o psicológica- central a la adicción la convierte en una patología primaria que tiene que ser tratada como tal. De acuerdo a Brickman (1988), el tratar a la drogadicción sin tomar en cuenta el papel de la dependencia tendrá como consecuencia un tratamiento condicionado a competir con la substancia. En otras palabras, el adicto se mantendrá en y colaborará con la terapia mientras no se toque la dependencia a la substancia -quiero incluir aquí una comunicación personal de Alejandro Martini (2015): “Para el adicto, ningún objeto va a poder reemplazar a la droga-. Estos autores están orientados a una terapia de recuperación y reducción de los daños causados por la adicción. Zweben (1986) por ejemplo, propone un modelo de tratamiento concentrado en ayudar al paciente a recuperar las funciones yoicas que fueron atrofiadas por la drogadicción.
Llama la atención que los autores que abogan por la adicción como una patología central no buscan algún tipo de criterio etiológico que explique este fenómeno pues consideran que si había un conflicto que orilló al sujeto a la dependencia de una substancia, la adicción y los daños fisiológicos, neurológicos y psíquicos que conlleva trascendieron al conflicto inicial.
Respecto a este punto concuerdo con Richards (1993) quien reconoce que el que la adicción sea un síntoma o una patología central depende del paciente y, en especial, de la relación que tiene con la substancia en cuestión. Este autor hace una distinción interesante a partir de la conflictiva y el grado de dependencia del paciente y plantea una serie de categorías de acuerdo a la severidad del uso de una substancia. Dentro de esta división Richards sitúa lo que conocemos como adicción dentro de tres categorías: dependencia sintomática (uso de la droga como defensa ante un conflicto), adicción compulsiva y acelerante (relacionada con problemas de identidad, regulación afectiva y seguridad), y adicción psicótica (la droga es requerida para cumplir con necesidades fisiológicas). El autor considera que es posible pasar de una dependencia sintomática a los siguientes niveles de severidad; es decir, alguien que use la droga de forma defensiva puede recurrir gradualmente a ella en busca de regular aspectos afectivos o de identidad y, finalmente, culminar en una psicosis como puede verse en casos extremos de alcoholismo. El tratamiento y pronóstico dependerá en gran medida del punto en el que esté situado el paciente.
II
Es muy complicado incluir todos los aspectos de la adicción en un espacio limitado. A pesar de eso, espero que lo ya discutido sirva para dar una idea de los factores a tomar en cuenta al momento de aceptar a un adicto en tratamiento. El siguiente paso es hablar de dos consideraciones que pienso que son comunes al inicio del tratamiento de todo adicto: la importancia del apoyo de una clínica o grupo orientado a la rehabilitación y la disposición del analista para comenzar un tratamiento. No voy a tomar el tema de las modificaciones a la técnica porque su discusión ocuparía un ensayo entero . Sólo voy a añadir que hay autores que trabajan de forma exitosa tanto de forma clásica (Rosenfeld, 1960; Fine 1972; Waska, 2006) como autores que introducen algunas modificaciones (Zinberg, 1975; Zweben, 1986; Brickman, 1988; Richards, 1993). Es momento, entonces de hablar de las consideraciones que hay que tomar al iniciar el tratamiento.
En primer lugar, independientemente de si el paciente tiene una dependencia sintomática o una adicción, considero que es de vital importancia que el paciente esté o haya pasado por un proceso de desintoxicación. En mi opinión esta es la decisión más importante que hay que tomar al iniciar el tratamiento de un adicto. Independientemente de su disposición teórica, los autores que consulté coinciden en la importancia de esto debido a que puede ser muy riesgoso para el paciente el tratar de solucionar el problema de la dependencia solamente mediante la terapia analítica. Wurmser, por ejemplo, considera que la abstinencia puede llevar al adicto a encontrarse con aquello de lo que se estaba defendiendo frente a lo cual éste puede reaccionar con actuaciones, conductas autodestructivas e incluso intentos de suicidio. En estos casos las clínicas de rehabilitación y los grupos de AA pueden servir para ayudar a contener estas reacciones cuando suceden fuera del consultorio. La asistencia a clínicas de rehabilitación y grupos de apoyo puede contribuir también a que el paciente se mantenga en el tratamiento, en especial en el momento en el que éste sienta que tiene que elegir entre la terapia y la adicción (Zweben, 1986; Brickman, 1988). Lo mismo aplica al considerar recomendarle al paciente un tratamiento combinado con consultas psiquiátricas; esto en especial cuando hay un historial previo de conductas agresivas contra sí mismo o contra otras personas. Algunos autores como Fine (1972) y Waska (2006) han tomado pacientes sin que estén en algún proceso de abstinencia, decisión que no está exenta de riesgos. Dichos autores, sin embargo, optan por convertir la primera etapa del tratamiento en llevar al paciente a entender y aceptar que requieren de un proceso de desintoxicación. Ahora, todo esto no garantiza que el paciente vaya a mantenerse sobrio durante el tratamiento pues, como dice Fenichel (1945), es posible que éste tenga una recaída como expresión de una resistencia al análisis. Es un riesgo que me parece que acompaña a todo proceso terapéutico con adictos, riesgo que puede atenuarse si se cuenta con una red de apoyo fuera del consultorio formada, dentro de lo posible, por la familia del paciente, grupos o clínicas de abstinencia y tratamiento psiquiátrico auxiliar . En mi opinión, esta red de apoyo puede servir también como una extensión del tratamiento, en especial cuando no es posible tener la frecuencia deseada de sesiones.
En segundo lugar, es importante tomar en cuenta la disposición del analista. Con esto me refiero al tener una idea de lo que puede llegar a implicar el tratamiento de un adicto. La patología y la estructura psíquica de este tipo de pacientes pueden llevar a implicaciones transferenciales y contratransferenciales difíciles de soportar. Esto debido a, entre otras cosas, la aparente incapacidad de los adictos de hacerse cargo de sí mismos (Krystal, 1978), la percepción negativa con la que se tiende a ver a este tipo de pacientes (Zinberg, 1975), y las dificultades de tratar con la combinación de un estado mental y la intoxicación y confusión relacionadas con el abuso de substancias (Rosenfeld, 1960) -considero también que no se puede dejar de lado la existencia de núcleos sociopáticos y, por lo tanto, la existencia de una reversión de la perspectiva en pacientes con problemas de adicción. Dicha reversión podría estar orientada en hacerle creer al analista que – gracias a la terapia – tiene dominada la dependencia a una substancia por lo que no es necesario continuar con los esfuerzos destinados a contener la adicción. Hasta el momento no he explorado lo suficiente este tema como para incluirlo en el ensayo-.
Es importante tomar en cuenta la aparición de algunos fenómenos contratransferenciales que pueden manifestarse en la terapia con adictos. Imhof y compañía (Imhof, Hirsch y Terenzi, 1983) consideran que hay cuatro escollos contratransferenciales inherentes a este tipo de terapia. Estos son: 1) el terapeuta que asume el papel de padre bueno rescatando al niño malo impulsivo; 2) complicidad con el paciente mediante la negación conjunta de la adicción; 3) la ilusión, ante mejoras rápidas y sorprendentes, de tener un control omnipotente del tratamiento sólo para que esta sea rota por una actuación o recaída del paciente; 4) dramatización o idealización del estilo de vida del adicto, creando una dinámica de “tú y yo en contra del mundo injusto”. Estos autores también hacen hincapié en la importancia de los valores y prejuicios del analista y como éste tiene que saber y aceptar la visión que tiene de la adicción pues ésta puede convertirse en un auxilio u obstáculo en los momentos tormentosos del tratamiento. En mi poca experiencia, estos momentos tormentosos – como la recaída de un paciente – son difíciles de tolerar e incluso pueden llevar a reacciones negativas por parte del analista: juicios de valor, interpretaciones punitivas, cambios de horarios, cancelación intempestiva de sesiones, etc. Es por esto que algunos analistas prefieren no trabajar con adictos.
En conclusión, la atención psicoanalítica a pacientes con problemas de adicción tiene retos que llevan a tomar decisiones desde el principio del tratamiento. Entre esas decisiones, considero que lo principal es la importancia de un proceso previo o conjunto de apoyo y desintoxicación así como una disposición a tomar a este tipo de pacientes en tratamiento que tome en cuenta la visión que el analista tiene del problema de la adicción. A pesar de la posible obviedad de estas condiciones, creo que nunca está de más tomarlas en cuenta al comenzar el tratamiento de un adicto. De esta forma podemos darles la mejor atención posible a pacientes como Héctor.
 
Bibliografía
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