El impacto Psíquico en el Paciente Post-Operado
Autor: Rocío Valencia
Toda intervención quirúrgica es un acontecimiento que irrumpe en la vida cotidiana de todo ser humano, constituyendo una amenaza a su integridad física, psíquica y familiar.
Cualquier cirugía representa una paradoja “para curarse y recuperar la salud perdida, el paciente debe ser agredido, invadido”. Situación que generará angustia ante la intervención, si el nivel de angustia es excesivo esto hará que se magnifique el componente agresivo de la misma. Produciéndose desde alteraciones del sueño, de la alimentación, temores nocturnos, trastornos en el aprendizaje, miedo a nuevas consultas médicas, hasta depresiones, enfermedades psicosomáticas, hipocondría o psicosis en un tiempo inmediato o mediato. En cambio, si el nivel de angustia es manejable predominará la vivencia curativa sobre la de agresión.
Numerosos estudios (Carapia-Sadurni, 2011; Rodríguez, V. M. E., y cols., (2005)) entre otros, han demostrado que existe una relación significativa entre el estado psicológico pre-operatorio del paciente y la aparición de complicaciones orgánicas post-operatorias.
La ansiedad que siente el paciente previo a su cirugía juega un papel fundamental en la recuperación post-quirúrgica. Carapia-Sadurni, y cols. (2011), demuestran que a mayor ansiedad preoperatoria más larga y difícil suele ser la convalecencia. Pero, no podemos decir lo contrario a menor ansiedad mejor recuperación, ya que es necesario tener un nivel óptimo de ansiedad que actúe como “angustia de señal”, es decir, que funcione como una reacción anticipatoria frente al peligro que alerta al yo del paciente, permitiendo la puesta en marcha de mecanismos defensivos y el logro de soluciones adaptativas en caso de que el paciente deba enfrentar alguna complicación o situación en su tratamiento.
Toda cirugía está impregnada de una serie de creencias y fantasías reales o imaginadas que provocan temores y una carga de ansiedad al paciente. Entre las más frecuentes están las relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico, el miedo al dolor, a lo desconocido, a la dependencia de personas ajenas, a cambios corporales (mutilación), a la posibilidad de morir, a la anestesia, miedo a no despertar jamás, miedo a despertar en medio de la cirugía, miedo a los errores técnicos dentro de ella, al vaciamiento, etc. Todos estos miedos reales y/o fantaseados conducen a un estrés psicológico de manera por demás importante.
Para enfrentar esta situación los pacientes movilizan sus recursos emocionales para tratar de adaptarse a los requerimientos del proceso preoperatorio en el que se encuentran. Sin embargo, este proceso de adaptación no siempre resulta exitoso.
En el caso de los niños toda acción ejercida en el cuerpo del niño, le despertará fantasías de muerte, temores de ser atacado, mutilado, vaciado y privado de partes valiosas de su cuerpo.
Carapia-Sadurni, (2011); Rodríguez, V. M. E., y cols., (2005) entre otros, estudiaron la importancia de la psicoprofilaxis preoperatoria para el control de la ansiedad en los niños que iban a ser operados. Encontraron que la psicoprofilaxis preoperatoria permitía que las fantasías y temores perdieran intensidad y con ello la ansiedad disminuyera quedando bajo el dominio del yo, lo cual se reflejó en una mayor estabilidad cardiovascular y menor incidencia de arritmias cardíacas durante la anestesia y la cirugía, además de favorecer una recuperación más rápida al reducir o evitar trastornos del comportamiento como desorientación, agresividad, requerimientos excesivos de analgesia, conductas psicóticas, hipocinesia, aislamiento e incluso conductas regresivas, sobre todo en edades extremas (ancianos y niños) lo que produciría un descenso en la morbimortalidad.
Concluyeron que la psicoprofilaxis ayuda al funcionamiento y facilita la creación de defensas eficaces permitiendo una conducta adaptativa, disminuyendo el monto de ansiedad, el efecto traumático de la vivencia, esclareciendo lo real de lo imaginario y permitiendo al niño enfrentar la cirugía con niveles de angustia tolerables.
En cambio, los niños que no recibieron psicoprofilaxis y presentaban altos niveles de ansiedad preoperatoria, se asociaron con mayor frecuencia de accidentes anestésicos, mayor vulnerabilidad a las infecciones, mayor estadía hospitalaria y mayores niveles de dolor postoperatorio, porque sus procesos para obtener información y para prepararse mentalmente están inhibidos. En cambio, los pacientes moderadamente ansiosos presentan una mejor recuperación que los mínimamente ansiosos quienes tienen una pobre recuperación porque sus expectativas ante la cirugía son irreales y optimistas.
Unos de los mecanismos más utilizados por los pacientes son:
La idealización: El paciente idealiza al médico tratante impidiéndole reconocer las limitaciones técnicas y de conocimientos de éste, responsabilizándolo de todo el tratamiento, lo cual genera un vínculo de extrema dependencia con el médico evadiendo de esta manera su responsabilidad en el tratamiento. Impide al sujeto ser consciente de lo que va a ocurrir o de lo que siente internamente.
La negación: Impide al sujeto ser consciente de lo que va a ocurrir o de lo que siente internamente, por lo que niega la problemática y no siente angustia, sin embargo esta situación le va a impedir al paciente elaborar y buscar soluciones para resolver la situación quirúrgica. La negación favorece el efecto traumático, ya que el sujeto queda vulnerable pues no estaba preparado.
Existen otros factores importantes en el manejo de la ansiedad, Rodríguez y cols. (2005) señalaban que una personalidad patológica implicó un riesgo 10 veces mayor de desarrollar una adaptación patológica frente al estrés quirúrgico.
En 1985 en el congreso de Hamburgo, Rosenfeld propuso la teoría del encapsulamiento autista como una parte de la mente que conserva las partes del mundo infantil, la identidad individual y las relaciones. Plantea que los mecanismos que los niños autistas utilizan como defensas, también pueden ser utilizados por los pacientes adultos en partes de su mente.
Rosenfeld postula la importancia de los mecanismos o defensas autistas en pacientes que reciben trasplantes de órganos. Estos pacientes se provocan estímulos sensoriales en el cuerpo, como formas defensivas de llenar el vacío que sienten en una parte de su cuerpo cuyo órgano original fue extraído.
Por otra parte, en los casos de pacientes que se sometieron a trasplantes de órganos vitales, necesitan cubrir la pérdida y lo hacen desarrollando una hipocondría, ésta siendo una especie de cubierta protectora mental que mantendrá a la mente ocupada rumiando y repitiendo lo que le sucedió a la parte del cuerpo que fue separada. Sino es exitoso este mecanismo para cubrir el agujero, entonces, estos pacientes se vuelven psicóticos y delirantes.
Rosenfeld señala que los pacientes con trasplante de órganos repiten la misma evolución y los mismos mecanismos descritos por Tustin en sus estudios de casos de autismo infantil. Los niños autistas sufren una terrible depresión después de su nacimiento porque tienen la sensación de que perdieron una parte vital de su cuerpo y la parte vital que perdieron se representó como un agujero negro. El agujero negro es tan terrorífico que necesitaron cubrirlo con un escudo protector.
Así mismo, menciona que los agujeros en el cuerpo que experimentan los pacientes adultos también pueden ser llenados con trastornos psicosomáticos. Así como el niño autista descrito por Tustin (en Rosenfeld, 2005), cubre los agujeros a través del uso de mecanismos autistas, los síntomas psicosomáticos con sensaciones corporales y táctiles, en donde sus síntomas psicosomáticos le dan a este tipo de pacientes un sentido de ser, como una experiencia de identidad muy primitiva.
El trasplante de algún órgano o cualquier otra cirugía representa una amenaza para la imagen corporal del paciente, la fantasía de ser mutilado, vaciado, invadido, etc., puede constituir un punto de inflexión para que se produzcan regresiones o brotes psicóticos para algunos pacientes.
Rosenfeld aborda el concepto de imagen corporal psicótica para referirse a la noción más primitiva de la imagen corporal, que se observa en ciertos pacientes cuyo trabajo empieza mientras están regresionados o que se regresionan durante el tratamiento.
La imagen corporal psicótica es la idea de que el cuerpo sólo contiene líquidos u otro derivado de la sangre, y que está recubierto por una pared de venas o arterias. Estas vainas vasculares se hacen cargo de las funciones psicológicas que normalmente cumple la piel real, los músculos y el esqueleto.
Es importante subrayar que la imagen corporal psicótica no se limita a los casos clínicos psicóticos, sino puede presentarse en personalidades neuróticamente adaptadas a la realidad. Prevalece en personalidades muy bien ajustadas a la realidad como en algunos psicosomáticos. La regresión al concepto de la imagen corporal psicótica se produce durante periodos de crisis personales, como en pacientes después de una cirugía cardiovascular.
Con frecuencia los pacientes que se someten a una cirugía cardiaca tienen delirios, en el transcurso del cual dicen, por ejemplo que no les dejaron nada, excepto las venas y las arterias. En pacientes psicosomáticos que hablan de tener presión arterial baja, realmente querían decir que se está desangrando, vaciando. Para Rosenfeld la idea de desangrarse tiene su origen en las primeras relaciones infantiles y en experiencias basadas en relaciones de objeto corporales.
En suma, el modelo de la imagen corporal psicótica de Rosenfeld es un modelo explicativo útil para pacientes esquizofrénicos, psicosomáticos y otros pacientes cuando están regresionados. La propuesta es que la noción de autocontención psicológica proporcionada por una pared o por venas o arterias puede ser la raíz de ciertos trastornos psicosomáticos.
 
PRESENTACIÓN DE CASOS
Hamlet 51 años con trasplante de corazón
Hamlet inicia su tratamiento en un estado de extrema angustia y desesperación. Parecía una persona inteligente, atenta, reflexiva, sensible. Se divorció y se volvió a casar y tenía una hija de 10 años. Uno de sus hijos murió pocos años antes a los 19 años antes de eso, el padre de Hamlet había muerto también. Su madre murió cuando tenía 2 años.
El paciente comenzó a presentar un estado delirante unos días antes de ser dado de alta, gritaba a su analista: “fuera intruso, no quiero intrusos me estás invadiendo”. En su delirio el analista representaba uno de los intrusos que lo invadían. Posterior al evento el paciente rechazó también una parte de sí mismo, de su nueva identidad, o algo que provenía del exterior, que era peligroso y que lo invadía (el nuevo corazón).
El papel del padre en la evolución de este paciente se hizo evidente, a veces se convertía en su propio padre: imitaba su voz, su acento y sus manierismos. En otras ocasiones era su propio hijo, mientras llevaba dentro de sí el corazón trasplantado de un joven de la misma edad.
Durante el tratamiento, mejoró cuando representó al padre cuidando el corazón del joven que fantaseaba que era su propio hijo.
Paciente con tumor cerebral benigno, quién presentó miedos a tener leucemia, expresando un miedo a la destrucción de glóbulos rojos a causa del tumor y a tener una hemorragia y quedarse vacío “como si fuera suave por todas partes”.
Otros cuadros psicosomáticos como la colitis ulcerosa, es decir, pacientes con diarrea y pérdida de sangre a través de los intestinos. “Estos pacientes dejan que una parte de sus intestinos expresen los niveles más primitivos y regresivos de su yo… sus emociones persecuciones, penas y agresiones” (Rosenfeld, et al. Pp.329).
El caso de una mujer con dermatitis
Una mujer en sus treintas que buscó tratamiento por una irresistible compulsión a exprimir pústulas de un severo acné facial, las cuales provocaban profundas cicatrices en su piel. Ella vivía en una continua guerra entre fascinación y el miedo que le producían los espejos.
El acné lo desarrolló durante en su embarazo cuando su abdomen se hizo visiblemente grande. Después de 6 semanas dar a luz y destetar a su bebé, desarrollo un miedo a su bebe y simultáneamente sintió un intenso miedo por los granos, los cuales consideraba peligrosos. La paciente sintió impulsos agresivos y deseos de deshacerse de su hija, impulsos que se volcaron contra sí misma. En ese tiempo, apareció la compulsión de exprimir sus granos y puntos negros de su cara. Después de unos meses su condición empeoró a una esquizofrenia, mutismo y catatonia.
Zilboorg (en Bisi, 1956) ha visto que los episodios posparto toman diferentes formas, entre ellas neurosis compulsivas, melancolía y esquizofrenia. La secuencia de los síntomas en esta paciente fue la depresión profunda y ansiedad, severa compulsión y preocupación obsesiva con una dermatitis, la cual servía como expresión de muchos conflictos psicológicos, seguidos por una regresión esquizofrénica.
Finalmente, una característica de las psicosis durante el embarazo es que falla la identificación la madre y la aceptación de la feminidad. En el caso de la paciente hubo una identificación hostil con su madre y una identificación narcisística con su hija, en la cual proyectó sus impulsos orales agresivos.
 
Conclusiones
Toda intervención quirúrgica representa una amenaza tanto al cuerpo como al psiquismo de cualquier persona, la cual va a estar impregnada de una serie de creencias y fantasías reales o imaginarias que van generar una carga de ansiedad.
Sin embargo, el tipo y el nivel de ansiedad al que está expuesto el yo del paciente va a estar determinado por múltiples factores, siendo la personalidad patología (estructura de personalidad) un riesgo 10 veces mayor en el desarrollo de una adaptación patológica ante el evento quirúrgico.
Sin embargo, se demostró que la intervención psicológica pre y post-operatoria facilitó la creación de defensas eficaces, permitiendo una conducta adaptativa con un monto de ansiedad manejable para yo, disminuyendo de esta manera el efecto traumático de la vivencia y favoreciendo su recuperación post-operatoria.
 
Bibliografía

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  • Carapia-Sadurni, A., Mejía-Terrazas, G. E., Nacif-Gobera, L.  y Hernández-Ordóñez, N., (2011). Efecto de la intervención psicológica sobre la ansiedad preoperatoria. Vol. 34(4). Pp. 260-263.
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  • Kenneth, D. Cohen, (1968). A Case of Postpartum Psychosis Following Pregnancy by Artificial Insemination. Bulletin of the Philadelphia Association for Psychoanalysis. XVI, 1966:. Pp. 136-146.. Psychoanal Q., 37:159.
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  • Rosberg, J. and Bertram, P. K. (1960). A Direct Analytic Contribution to the Understanding of Postpartum Psychosis.  Psychiatric Quarterly. XXXIII, 1959: Pp. 296-304.. Psychoanal Q., 29:436.
  • Rosenfeld, D. (2011). El Alma, la mente y el psicoanalista. Paradiso editores, México.

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