Por: Laura Jasso

Me atrevo a aseverar que todos quienes tenemos un consultorio hemos pasado por una escena similar; miras el reloj y te das cuenta del retraso, pero calmas tus angustias pensando “solo son algunos minutos”. Esas primeras veces las has aprovechado para servirte otro café, ir al baño o contestar algunos mensajes que se van acumulando a lo largo del día. Existen varios desenlaces para la situación que estoy planteando aquí, pero quisiera que nos centráramos en uno en particular: tu paciente no vuelve. Ha abandonado el tratamiento de forma abrupta, sin posibilidad de que sea analizado.

“En la práctica es fácil decirlo. El análisis ha terminado cuando analista y paciente ya no se encuentran en la sesión de trabajo analítico” (Freud, 1937). Horacio Etchegoyen (2009) agrega a esta premisa que pensar la terminación de un proceso analítico al momento de que los encuentros se suspenden se queda en el orden descriptivo y no dinámico, pues “un psicoanálisis que verdaderamente termina se prolonga un tiempo apreciable después de la última sesión”. Existe una extensa investigación psicoanalítica de la terminación del análisis, pero el objetivo del presente no es abordarla, sino pensar qué es lo que sucede cuando esta decisión se toma de forma unilateral, por lo que el término correcto que debemos emplear no es el de fin del análisis, sino el de interrupción del mismo. (Etchegoyen, 2009)

Es de esperar que cuando confirma que no volverá a ver a dicho paciente, el analista haga un exhaustivo repaso del tratamiento, sobretodo de las últimas sesiones. ¿Qué me dijo? ¿Qué no supe escuchar? Inevitablemente se dispararán angustias en el analista y, dependiendo de su experiencia y de su trabajo personal, serán de corte esquizo-paranoide o depresivas. La intención de este trabajo es la elaboración teórica de un fenómeno que se presenta continuamente, pero que puede ser motivo de vergüenza para los jóvenes analistas pues representa un golpe al narcisismo.

Alejandro Vainer (2007) señala que “Las interrupciones se producen por un desborde de transferencia negativa que se manifiesta por diferentes caminos: a) resistencias, b) actuaciones y c) impasses.” Y el analista, al no ser consciente de esta situación, la puede favorecer desde la contratransferencia. En este trabajo intentaré esclarecer algunas de las posibles motivaciones inconscientes de la interrupción del análisis haciendo un recorrido de la teoría y de la técnica en estos conceptos. (Vainer, 2007)

a) Resistencias

Los psicoanalistas hemos aceptado que durante el tratamiento se presentarán resistencias y pocas veces cuestionamos dicho concepto, sin embargo, quienes desconocen la teoría psicoanalítica pueden encontrar impensable el que una parte de ellos se resista a la cura a la que vienen con tanta esperanza, y a la cual le han invertido tanto dinero, tiempo y energía psíquica. Ante esto, Freud (1917)- desde mi juicio de forma magistral- utiliza la siguiente metáfora: “todos los que han acudido al dentista llevados por un insoportable dolor de muelas le han querido detener el brazo cuando él aproximaba las tenazas al diente del enfermo” (Freud, 1917).

Sigmund Freud (1917) señala que en el curso del tratamiento se presentará una poderosa fuerza inconsciente que se opone a la liberación de los síntomas que padece el paciente. Desde el inicio del tratamiento, advertimos el surgimiento de resistencias pues son un indicador de movimiento en el material del paciente y de forma casi automática, le comunicamos al paciente una de nuestras técnicas para trabajarlas: la regla fundamental. Le pedimos que diga todo lo que le venga a la mente, por incongruente, vergonzoso, doloroso o irrelevante que le parezca. Con esta solicitud, que cada analista repite a sus entrevistados con su propio estilo, pero de forma casi automática, hacemos una primera invitación al trabajo de las resistencias. Entonces, y retomando a Freud en la decimonovena conferencia, no es que el surgimiento de las resistencias nos parezca amenazante en sí mismo, al contrario “quedamos insatisfechos cuando no las provocamos con la nitidez suficiente y no podemos aclarárselas al enfermo. Hasta entendemos, en definitiva, que el vencimiento de estas resistencias es la operación esencial del análisis y la única pieza que nos asegura que hemos conseguido algo con el enfermo.” (Freud, 1917).

Thomä & Kächele (1989) continúan la investigación apuntando que las resistencias están relacionadas al cambio, mismo que se pretende desde la conciencia, pero se teme inconscientemente. La intensidad de las resistencias irá variando en el curso del tratamiento. Mientas que Freud (1917) refiere que se presentarán en tanto nos aproximemos a un tema nuevo y que irán en aumento conforme se vaya elaborando, propone también que jamás nos enfrentaremos a con “la total dimensión de la resistencia que un paciente puede desplegar” a menos que hayamos cometido particulares torpezas técnicas. Concluyo esta idea señalando que la dimensión total de la resistencia, siguiendo a Freud, implicaría la interrupción del análisis. Etchegoyen (2009) refiere que “todas las resistencias son analizables hasta el momento que no lo son más” y entonces, llevan por nombre resistencia incoercible, y estas tienen un efecto en el analista, ya sea porque no supo manejarlas o porque contribuyó a que se fortalecieran.

En Inhibición, síntoma y angustia (1926), Freud propone que la formación de síntomas se emprende para escapar a la angustia, liga la energía psíquica que de otro modo sería avallasadora al yo y, con este resultado, cancela la situación de peligro que le amenaza. Dicho proceso se efectúa bajo una violenta fuerza que aleja la angustia de la conciencia, y es con esta misma fuerza con la que se vuelve a oponer a regresar a la conciencia en el tratamiento analítico a modo de resistencia (Freud, 1917, 1926).

b) Actuaciones

Bion sostiene que el bebé nace con una preconcepción del pecho y cuando se encuentra con el pecho mismo se construye una concepción. Por lo tanto, el primer pensamiento del bebé será la ausencia de pecho. Esta frustración le parecerá intolerable por lo que el pecho ausente es percibido como un pecho malo presente y lo expulsa como elemento beta. Más adelante, el bebé será capaz de tolerar la frustración y de reconocer la ausencia del pecho. Este primer momento en que el pecho es expulsado, es lo que Etchegoyen (2009) reconoce como el prototipo del “acting out”. “El acting out queda así ligado a una forma de manejarse con la realidad que recurre a la acción en lugar de pensar”. (Etchegoyen, 2009). Greenacre (1968, citado en Bueno & González, 1978) define la actuación como “una forma específica de acción neurótica dirigida a interrumpir el proceso de insight efectivo.”

Rosalba Bueno y Avelino González en La revisión y actualización critica del concepto de “actuación” (1978) hacen un recorrido teórico desde Freud en Recuerdo, repetición, y elaboración (1914) a los postulados más modernos de la época. Retomo y comparto algunas de sus conclusiones:

Las definiciones de actuación tienen en común:

1) que es una forma de recordar

2) que la actuación es resultado de motivaciones inconscientes

3) que es sintónica al yo

4) que es una respuesta resistencial a la transferencia

5) que es una conducta organizada aun siendo impulsiva y

6) que proporciona al sujeto una descarga parcial de la angustia por

a) lo impulsos o por b) la relación transferencial.

Siguiendo esta lógica, para que sea considerado actuación, tiene que ser necesariamente una respuesta a la transferencia; el sujeto tiene que estar en análisis. La importancia de remarcar este punto es para diferenciarle de cualquier acto impulsivo. Bajo esta misma lógica, los autores sostienen que el término correcto es actuación y se abstienen del anglicismo- que además supone errores en la traducción- acting out. (Bueno & González, 1978).

Entonces, al igual que las resistencias, las actuaciones son propias de un análisis. En definitiva, se aparecerán y le corresponde a nuestra labor como analistas comprenderlas y manejarlas. En términos técnicos, el apego riguroso a nuestro encuadre delimitará las variables que puedan fomentar las actuaciones que pongan en riesgo el tratamiento. Consideremos que hay aspectos inconscientes que deben de ser repetidos pues son inaccesibles a la memoria, por lo tanto, la actuación es, en un primer momento, lo que nos permitirá comprender estos fenómenos e interpretarlos, para que más adelante sí haya una conexión, pero para eso, habrá que ser pacientes.

“No puede haber análisis sin un cierto grado de actuación pues es imposible expresar en palabras todos los aspectos de la experiencia y de la neurosis”. (Rosenfeld 1965 citado en Thomä y Kächele, 1989)

Blos (1962) citado en Thomä & Kächele (1989), considera que las actuaciones obedecen a diferentes procesos inconscientes; desde traumas tempranos (pre verbales) a procesos como, por ejemplo, la solución apropiada y común de los adolescentes ante la separación, en donde el yo se encuentra empobrecido resultante del retiro de la libido de los objetos parentales y es compensado con la investidura masiva del mundo externo. Recordando que sería actuación únicamente cuando el sujeto esté en análisis, entonces podemos apuntar a las actuaciones durante las separaciones en el tratamiento; por ejemplo, en periodos vacaciones o en fines de semana. Y, posiblemente, en el caso más extremo, la interrupción del análisis. (Thomä y Kächele, 1989).

c) Impasse

La palabra francesa Impasse significa “callejón sin salida”, un punto muerto. Para que lo que ocurre en el tratamiento lleve el nombre de Impasse, se necesita que se cumplan ciertas condiciones; el paciente debe de venir, respetar el encuadre, asociar, y el analista interpretar. Pero el análisis no avanza ni se mueve. No se trata de un error técnico ni de una resistencia incoercible (Etchegoyen, 2009).

Steiner (1997, citado en Franco, 2011) entiende el impasse como “un lugar de descanso y reunión de fuerzas para enfrentar el dolor psíquico que supone explorar niveles más primitivos”. Como si fuera un acuerdo inconsciente que se da entre paciente y analista en donde excluyen algunos elementos del análisis. Las sesiones se llenarán de pseudo-interpretaciones que no generarán eco a nivel emocional en el paciente, por lo que no habrá movimiento en el material, pero sí puede movilizar actuaciones por parte del analista. El analista deberá hacer uso de su contratransferencia para reconocer su tedio, frustración e incluso alivio cuando el paciente llegue a faltar. (Franco, 2011)

El impasse ocurre en el campo, no le es propio ni al paciente ni al psicoanalista. Es un fenómeno técnico, no psicopatológico. Si bien ambos lo perciben, será a través de la interpretación de la contratransferencia que se pueda empezar a esclarecer la salida. (Etchegoyen, 2009).

  1. Meltzer apunta que el impasse tiende a darse con mayor frecuencia en la fase del proceso psicoanalítico denominada como “umbral de la posición depresiva”. Y, por más tentador que parezca, no es momento de adentrarnos en una explicación teórica del proceso psicoanalítico del autor. Por lo que me limitaré a agregar que se propone que el paciente disocia, ante lo doloroso propio del umbral de la posición depresiva, al analista en pecho- inodoro y esto puede conducir a la interrupción del análisis. (Etchegoyen, 2009)

Indiscutiblemente, se deberá salir del callejón de una u otra manera. Franco (2011) propone dos salidas; 1) tomar conciencia de estar situados en el laberinto y “superar el temor a pensar”, y 2) que se cristalice el impasse y terminar el proceso analítico. Existen propuestas técnicas que van desde reducir el número de sesiones hasta tomar la decisión unilateral de fijar una fecha de término del análisis que deberá ser respetada a como dé lugar. Las decisiones que se tomen dependerán de la fase del proceso analítico en donde se presente el impasse, teniendo como mejor pronóstico su aparición tardía. Yo propongo una tercera salida del callejón; la interrupción del análisis a modo de actuación.

Hace varios años- incluso antes de que comenzara mi formación como psicoanalista- escuché a alguien decir que la herramienta de trabajo de los psicoterapeutas es el cuerpo. Esta frase me la he repetido incontables veces, sin embargo, cada vez genera mayor eco, cada vez la encuentro más profunda. Sí, hacemos uso de nuestra mente y nuestro cuerpo para pensar lo que no puede ser pensado, contener y fomentar las experiencias emocionales en los pacientes. Con todo esto, lo que quiero decir es que como psicoanalistas no salimos ilesos de cada encuentro en el consultorio. Y, dependiendo de muchos factores en el orden subjetivo de cada caso, la identificación proyectiva se dará en mayor o menor medida. Rosenfeld (1987) apunta que el estado mental del analista constituye un factor terapéutico esencial para el éxito o fracaso del análisis. “Estamos entrenados no sólo clínica y teóricamente a través de conferencias y la supervisión, sino también a través del análisis personal”. Tener conocimiento de nuestros dolores, ansiedades y conflictos internos sin resolver, nos permite realizar un trabajo más honesto con nuestros pacientes. Nos permite estar más atentos, más no exentos, de errores en la clínica que fomenten las resistencias. He hablado ya de algunas propuestas teóricas acerca de las resistencias inconscientes en el paciente, pero considero importante también abordar las resistencias que pueden provenir del material del analista. Existen varias razones por las que un analista decida no continuar con el tratamiento, por ejemplo, la poca esperanza de cura o la intensidad emocional que el contenido del análisis significa. A modo de técnica, mientras el analista haga consciencia de sus propias resistencias, deberá comunicarlas al paciente. (Etchegoyen, 2009)

La situación analítica, según los Baranger (1964 citado en Etchegoyen, 2009) se puede entender como un campo bipersonal alrededor de tres configuraciones básicas: la estructura determinada por el contrato analítico, la estructura del material manifiesto y la fantasía inconsciente. Cuando el analista tiene una urgencia por interpretar, no le corresponde únicamente la responsabilidad. Es una moción que se generó dentro del campo en donde se juegan las fantasías inconscientes de ambos. (Etchegoyen, 2009)

Existen muchas razones por las que un paciente abandona el análisis y evaluarlas compete al campo de la clínica y la supervisión. Aunque es importante remarcar que el analista puede hacer la labor interpretativa de las resistencias y de las vicisitudes en el tratamiento y, aún así, se corre el riesgo de caer en resistencias incoercibles. Habrá que tener en mente que el paciente reaccionará al tratamiento como pueda; con sus angustias, resistencias, transferencias, síntomas, etc. Y es la labor del analista interpretar lo que pasa de la forma más ecuánime posible. (Etchegoyen, 2009).

Termino este trabajo pensando en el escenario que plantee al inicio: el paciente no vuelve. Ha abandonado el tratamiento de forma abrupta, sin posibilidad de que sea analizado. Es verdad, no habrá posibilidad de que compartan las interpretaciones y conjeturas sobre lo que ocurrió en la dinámica transfero-contratransferencial. Pero eso no elimina la posibilidad de que pueda ser pensado, para los fines que eso satisfaga. ¿Será un análisis interrumpido sinónimo de un análisis fracasado? Esta pregunta es imposible de contestar desde las generalizaciones, y será indispensable pensarla caso por caso. Incluso, existen situaciones en donde, posiblemente por contra actuaciones del analista, la interrupción abrupta del análisis no obedezca a un conflicto inconsciente y más bien pueda ser una acción adecuada para el paciente, lo cual pueda hablar de un fortalecimiento yoico, y, por lo menos para la escuela americana, significaría un logro en el tratamiento.

Escribiendo este trabajo, pienso en los pacientes que a lo largo de mi formación han interrumpido su análisis. Sé que este fenómeno le ocurre hasta los más experimentados y que es una de las frustraciones que tenemos que aprender a tolerar.

 

Bibliografía

  • Freud, S. (1917) “Conferencias de introducción al psicoanálisis: 19° Resistencia y represión”. Obras Completas (Vol. XVI) Amorrortu, Buenos Aires.
  • Freud, S. (1937) “Análisis terminable e interminable”. Obras completas (Vol. XXIII) Amorrortu, Buenos Aires.
  • Freud, S. (1936) “Inhibición síntoma y angustia”. Obras completas (Vol. XX) Amorrortu, Buenos Aires.
  • Etchegoyen, H. (2009). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Tercera edición, Amorrortu. Buenos Aires.
  • Bueno, R., González, A. (28 de junio de 1978) Sociedad Psicoanalítica de México. Recuperado el 10 de febrero de 2024, de Rescate Gradiva: revisión y actualización.
  • Franco, R. (2011). “El impasse: la pareja psicoanalítica y su laberinto” Revista psicoanalítica. Vol. 9.
  • Rosenfeld, H. (1987). Impasse e interpretación: factores terapéuticos y anti-terapéuticos en el tratamiento psicoanalítico de las psicosis, borderline, y los pacientes neuróticos. Nueva biblioteca de psicoanálisis. Londres.
  • Thomä, H., Kächele, H. (1989). Teoría y práctica del psicoanálisis. Herder. Barcelona.
  • Vainer, A. (2007). “Interrupciones de los análisis” Recuperado el 6 de febrero de 2024 https://www.topia.com.ar/articulos/interrupciones-de-los-análisis
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