Autor: Dr. Alejandro Radchik Hercenberg
El Proceso Psicoanalítico: Parte IV (Parte I, Parte II, Parte III)
El proceso psicoanalítico
El proceso analítico es usualmente dividido para su estudio en tres fases: inicial, media y final. Sin embargo, y dado que ocurren situaciones específicas dentro de cada una de las fases, que hacen a éstas últimas diferenciarse en su inicio y en su terminación, el modelo que se discute a continuación está basado en aquel propuesto por Donald Meltzer (1967), quien divide al proceso en cinco momentos diferentes :
 
1. La recolección de la transferencia
2. El ordenamiento de las confusiones geográficas
3. El ordenamiento de las confusiones zonales
4. El umbral de la posición depresiva
5. El proceso del destete
 
La recolección de la transferencia 
La primera fase de tratamiento comprende desde el momento en que el paciente decide buscar ayuda, y dura algunos meses ya después de haber iniciado el tratamiento.  El nombre que Meltzer dá a esta primera fase se debe a que es en este momento cuando el paciente “presentará a sus objetos al analista, padres, hermanos, familiares, cónyuge, hijos, amigos, colegas, jefes, maestros, etc., objetos todos que en algún momento serán representados en transferencia por la figura del analista.  De acuerdo con la escuela psicoanalítica kleniana, todos los objetos de los que hable el paciente durante la sesión, serán representaciones de objetos internos, de partes de sí mismo, casi siempre escindidas y proyectadas.  El paciente conocerá al analista, lo irá midiendo e iniciará una nueva relación con él, la relación transferencial.
La mayoría de las ocasiones existe una fantasía previa al encuentro con el analista, lo que está implicando que ya existe transferencia desde el momento en que se decide buscar a algún analista en particular.  Ya en los primeros encuentros con el analista, al hacer el contrato terapéutico y delimitar el encuadre, es que el paciente empezará a transferir al analista.  “El proceso esencial, la evolución de la transferencia, continúa sin ser visible para el analista hasta que el encuadre se haya circunscripto y definido de modo que las ansiedades queden contenidas dentro del mismo”.  (op.  Cit, p.  39)
Simultáneamente a la aparición de modelos transferenciales, que permitirán conocer el modo de respuesta del analizando al mismo, y al encuadre, aparecerá otra secuencia de respuesta a la primera interrupción del fin de semana, es decir, una secuencia de la configuración transferencial que gira alrededor de problemas de separación y de individuación, hasta utilizar como modo defensivo la identificación proyectiva masiva.
Tanto la recolección de las configuraciones transferenciales que surgen respecto del encuadre y la profundización de la respuesta transferencial a las separaciones, interactúan entre sí para intensificar  el compromiso con el análisis.  El analista irá modulando el dolor psíquico que ello produce, con la interpretación.  El paciente actúa en la transferencia, en alto grado y actúa también.  De acuerdo con Meltzer, el principio del tratamiento comienza realmente luego de la primera interrupción del fin de semana.  Son los modelos de separación del final de la sesión, del final de la semana, del año, y la primera interrupción de vacaciones, los que indicarán, como se dijo anteriormente, su manera de reaccionar ante la separación y el reacercamiento, y se definen en esta primera fase de tratamiento.
Es común que el paciente haga una serie de cuestionamientos alrededor del análisis en esta primera fase de tratamiento.  Puesto casi siempre en boca de los demás, pondrá en duda las capacidades del analista y las suyas propias para ahondar en su mundo interno.  También es frecuente que sea mencionado algo en relación con un viaje, ya sea a través de un sueño o en las asociaciones libres, y ello va ligado al viaje interior que ha empezado a realizar.
El motivo de consulta, planteado es esta primera fase de tratamiento, pocas veces coincide con el motivo real (inconsciente) que hace que el paciente decida acudir a análisis.  Un ejemplo de ello es Ana, una chica que al llegar a consulta a sus 34 años de edad, soltera y con una historia de promiscuidad, inestabilidad emocional y laboral, múltiples adicciones y un marcado sentimiento de “vacio”, dijo estar decidida a emprender un análisis para resolver su conflictiva.  Cualquier síntoma de los muchos que narró, ameritaba por sí solo el tratamiento, y sin embargo, a nivel contratransferencial me produjo la sensación de que no venía por eso.  A seis meses de iniciado el proceso, mencionó de una manera casual que una prima suya, menor que ella, había muerto de cáncer.  Al yo indagar más, dijo haberse enterado de la enfermedad de su prima seis y medio meses antes.  Nunca consideró que aquello le afectaba y sin embargo fue el motor para que Ana solicitara ayuda, en espera de que yo la protegiera de morir como su prima.
 
El ordenamiento de las confusiones geográficas
Esta segunda fase del proceso analítico se refiere a la delimitación de la relación analista-paciente, donde, debido a la identificación proyectiva masiva, habrá una confusión entre ambos, desde el punto de vista del paciente.  Los límites del self y del objeto en la transferencia se desdibujan, de ahí que la tarea sea ordenar estas confusiones geográficas.
El analista se convertirá para este momento del tratamiento en lo que Meltzer denomina “pecho –inodoro”, es decir, en el objeto idealizado nutricio (pecho, parte superior del cuerpo de la madre)  y simultáneamente en el lugar donde colocar todos aquellos elementos de los que el self se quiere deshacer o no puede tolerar   (inodoro, parte inferior del cuerpo de la madre).
Samantha, una chica de 25 años, durante los dos primeros años de análisis se quejaba intensamente de las “agresiones” provenientes del exterior. Durante ese tiempo, consiguió un trabajo que abandonó “por no estar estar dispuesta a tolerar mas agresiones”, y por el mismo motivo abandonó su escuela.  Tras señalarse en repetidas ocasiones que solamente detectaba la agresión de los demás, y no sus aspectos libidinales, y de pretender además reintroyectarle la envidia y los celos que proyectaba, la paciente respondió que yo era muy parcial, que no veía la realidad como era, que “por supuesto” no todo era malo y ella podía socializar y tener amigas, pero que de eso no tenía porqué hablar en análisis, si a lo que venía era justamente a deshacerse de lo que le estorbaba.
Samantha recurría al mecanismo de splitting del objeto transferencial, siendo yo en esa temporada únicamente un inodoro, y todo lo “bueno” para introyectarse venía de los objetos que no mencionaba en las sesiones.
Otro paciente, de nombre Luis Javier, ilustró de manera aún más explícita la función de pecho inodoro del analista, al decirme que cuando podía hablar de todas aquellas cosas que sabía que tenía que decir pero que prefería callar, para no decepcionarme (haciendo patente la idealización de mi persona), finalmente si hablaba sentía “igual que cuando voy al baño y puedo sacar todo, es la misma sensación, exactamente igual” (igual que en el inodoro).
“La forma más primitiva de alivio del dolor psíquico se realiza mediante evacuación en el objeto externo de partes angustiadas del self y de los restos persecutorios de objetos internos atacados, recibiendo luego, a través del aspecto introyectivo, los objetos reparados y las partes liberadas del self”.  (Meltzer, 1967, p. 58)
La separación del primer fin de semana establecerá una modalidad de relación a nivel inconsciente, y aumentará en intensidad en tanto los procesos transferenciales se concentren e influyan en el análisis.  Esta modalidad se repetirá al final de cada sesión, de cada fin de semana, de cada período vacacional y al final del proceso.  El  punto donde se visualiza más claramente el modelo de identificación proyectiva masiva, se observa en la primera interrupción fuera de la rutina analítica, por ejemplo, ante las vacaciones del analista.
El caso de Joaquín ilustra lo anterior.  Un hombre de 29 años de edad, a quien lo aqueja una fuerte depresión, y quien sufre de una fuerte inhibición sexual, llegó a consulta aduciendo que su pareja lo había amenazado con dejarlo a menos que él “corrigiera” su conducta, esto es, que se abocara a su trabajo, a dejar de beber, y a atenderla sexualmente.  Joaquín no quería que existiese alguna influencia externa con respecto a su elección de analista, por lo cuál seleccionó mi nombre a través de un sitio que guarda referencias sobre profesionistas.
El paciente aceptó asistir cuatro veces por semana sin oponer resistencias, algo no muy común cuando alguna persona inicia análisis.  Consideró que yo lo veía “muy enfermo” y por ello indicaba el “máximo” tratamiento.  Se alegró al enterarse, a través de su primo, que yo había sido maestro de él y obtuvo así referencias favorables sobre mí.  Dijo haber confirmado que “puedo hacer buenas elecciones”.
El tratamiento inició su curso de manera favorable, llegando Joaquín angustiado los lunes y yéndose los jueves más relajado.  Cuatro meses después anuncié que tomaría una semana de vacaciones el siguiente mes.  El paciente se mostraba sorprendido de que yo hiciera referencia a las mismas, pues no entendía por qué tendrían que impactarle a él,  aunque no descartaba que yo pudiera tener razón, pues recordaba cómo “descubrió”  a través mío la existencia del inconsciente, al señalarle en alguna sesión en que dijo que tenía una cita importante de negocios y se había cortado “accidentalmente” la cara con la navaja de rasurar, que parecía una manera de sabotearse.
Al regreso de mis vacaciones Joaquín dijo haberme extrañado y por tanto estar preocupado de desarrollar algún tipo de dependencia conmigo. Ello permitió que pudiésemos analizar el material en torno a su involucramiento transferencial y el problema que le provocaba la separación.
El paciente terminó la relación con su novia unos meses después.  Decía sentirse tranquilo a pesar de temer caer en una fuerte depresión,  como le había sucedido cuando terminaba otras relaciones, y le llamaba la atención no sentirse así esta vez.   Junto con el miedo a deprimirse, analizábamos también su inhibición sexual, apareciendo algunos datos de fantasías incestuosas y recuerdos de juegos sexuales infantiles con sus primas.
Después de una semana en que profundizamos sobre dichas fantasías incestuosas, el paciente relató que el fin de semana había tenido una relación sexual con una prostituta, y que si bien en el momento no lo disfrutó, le preocupaba mucho venir a hablar de ello, pues era un tema que no tocaba nunca con su padre ni con sus amigos, aunque sabía que sería absurdo no analizarlo.  El martes se ausentó.  El miércoles dijo  haberse quedado en la cama todo el día, motivo por el cual faltó.  Interpreté  entonces cómo había actuado simbólicamente el incesto con la prostituta, (el sábado), posteriormente “vomitaba” todos sus contenidos sexuales en la sesión (del lunes), convirtiéndome así en la prostituta, y más tarde en el padre que lo condenaría por ejercer la sexualidad (el martes).
El paciente continuó hablando de sexualidad y mencionó haber tenido siempre mucha envidia del padre, pues este último tiene un pene muy grande comparado con el de los demás.  Todos los primos y tíos hacían referencia a las extraordinarias proporciones del pene paterno.  Sin embargo, dijo, su padre es demasiado “moralista” y a su juicio reprendería cualquier alusión a la sexualidad que no sea dentro del matrimonio y con fines reproductivos.  Recordó que en una ocasión su hermano lo había sorprendido (al paciente)  masturbándose y él (Joaquín) reaccionó violentamente.  Interpreté entonces cómo el temor a hablar conmigo de sexo tenía para él dos caras; por una parte, me vivía como el padre idealizado y castrante y por la otra como el hermano curioso que se  podría excitar homosexualmente ante la propia excitación de él.  El paciente refirió que eso lo había pensado él conscientemente, que consideró que no era factible que yo pudiera excitarme con el material que me contaba, pero que aún así lo pensó y no lo dijo para no ofenderme.
Al siguiente lunes el paciente faltó.  El martes dijo no haberse podido parar de la cama el día anterior, estar sumamente deprimido y considerar que todos los avances se habían perdido.  Dijo haber fallado en su trabajo y por tanto pensar en un fracaso total, irreversible y haber llegado ya a la tan temida depresión.  También recordó en esa sesión, que de niño intentó penetrar a una prima pero no lo consiguió, y pensó entonces que su pene no funcionaba adecuadamente.
Pude entonces interpretar cómo él se había angustiado tanto de que yo estuviera ofendido porque él pensara que me pudiera excitar con él, como también le preocupaba que en efecto sí me excitara, motivos ambos para decidir no venir a la sesión del lunes.  Ello era el motivo de su depresión que además le servía para encubrir el sentimiento de culpa por sus fantasías sexuales prohibidas, al mismo tiempo que estando “deprimido” encontraba un freno para actuarlas.
Estos fragmentos del material analítico de Joaquín permiten ilustrar cómo en la segunda fase del análisis el terapeuta pretende ordenar la confusión que tiene el paciente entre lo que le pertenece a sí mismo y lo que transfiere al analista, y el rol que juega la angustia de separación.  Al “confesar” el paciente la fantasía de que yo pudiera excitarme con él y simultáneamente el temor de que yo me ofendiera, proyecta sobre mi ambos aspectos que en realidad le pertenecen a él.
 
El ordenamiento de las confusiones zonales : 
La tercera fase de tratamiento, según Meltzer, y que corresponde a la segunda mitad de la fase media del análisis, se caracteriza por el hecho de que se abandona la identificación proyectiva masiva y se dá una dependencia tipo pecho inodoro de un objeto externo y eventualmente de un objeto interno.  Al establecerse éste en los momentos de separación  comienza a dejar libre el período analítico central, la mitad de la semana y la mitad de año para que aparezca el complejo de edipo en sus formas pregenitales y genitales, todo mezclado, dando lugar a una confusión de zonas y modos.  (Meltzer, 1967)
El consultorio es ya el lugar del análisis, y se diferencia del resto de los lugares.  Lo que sí ocurre es que existe una gran confusión entre las relaciones objetales reales y las fantasías alrededor de los objetos.  El período de trabajo central queda relativamente libre del obstáculo de la identificación proyectiva masiva.  La relación pecho inodoro forma el trasfondo de la dependencia de la tarea analítica.
La relación transferencial resulta inundada por una excitación donde se confunden las zonas y los modos.  El aspecto introyectivo de la dependencia infantil es progresivamente mantenido en una posición escindida fuera de la situación analítica.  La identificación proyectiva se utiliza para erradicar barreras contra las gratificaciones anheladas en el conflicto edípico (genital y pregenital).
En esta etapa, hay que interpretar las diferencias entre el funcionamiento adulto e infantil y socavar la idealización.   Existe un intento por poseer al objeto, como una expresión primitiva de afecto.  Se intenta igualmente mantener un vínculo de idealización mutua.  Por tal motivo el analista deberá mostrar su capacidad para deshacer el intento del analizando por mantener este tipo de idealización.
Las confusiones geográficas (corporales) se evidencian y se interpretan.  Dichas interpretaciones van en función de comprender la ansiedad derivada de utilizar un mecanismo que ataca, desvirtúa y perturba el funcionamiento del objeto.
Maria Luisa, una mujer de 53 años de edad, inició tratamiento seis años antes.  Motivada por un deseo de superación combatió todos los obstáculos que encontraba para realizarse como mujer, entre los cuales destacó el poderse divorciar de un marido rígido, controlador y sádico para ella y sus hijos.   En seis años de tratamiento consiguió además visualizarse como “sedentaria” ya que durante su adolescencia y también en su matrimonio se la pasó trasladándose de ciudad en ciudad.  Dicha condición de migrante (hija y esposa de diplomáticos), le provocaba sentimientos de desarraigo y desamparo, razón entre muchas de llorar en exceso dentro y fuera de la sesión.
Durante su infancia sufrió de enuresis y por tal motivo fue rechazada por sus hermanos, primos y amigos.  El sentimiento de rechazo la acompañó por mucho tiempo, incluso, y de manera muy marcada, en los primeros años de tratamiento.  Veía constantemente el reloj para levantarse del diván un poco antes que terminara la hora y así no “sufrir” porque yo “la corriera”.
En el sexto año de análisis, pudo por fin hablar acerca de sus fantasías sexuales sin considerarlas motivo de censura o rechazo,  aunque siempre, al igual que con referencia a otros aspectos de su persona, solía llorar durante la sesión.  Fue en esa época, que consideré necesario interpretarle la confusión de zonas (corporales), y por tanto le dije que el llorar en la sesión era equivalente a orinarse en la cama.   Cabe destacar que descubrí en mi, poco antes de hacer la interpretación, una contrarresistencia para decírselo, pero recordando a Racker (1953), que dice que cuando el analista considera que es momento de hacer una interpretación y racionaliza el por qué no hacerla, ello es indicador de que es el timing adecuado.
María Luisa reaccionó favorablemente a mi interpretación.  Cesó el llanto y en su lugar apareció material en torno a sus fantasías edípicas y seducciones por parte de su hermano mayor.  Es importante destacar que la interpretación no hubiera surtido el mismo efecto si se hubiera hecho con anterioridad, puesto que era necesario que previamente la paciente reconociera que yo me dirigía a su mundo interno y que no era por tanto un reclamo de mi parte o una señal que confirmara su fantasía de que, al igual que los demás, yo también la rechazara.
 
El umbral de la posición depresiva 
La cuarta fase del proceso analítico, denominada por Meltzer como el umbral de la posición depresiva, es en sí la primera parte de la fase final del tratamiento.   Recibe este nombre dado que antes de entrar a la posición depresiva en sí, al paciente se le removerán una serie de aspectos en torno a la anunciada separación.  No hay que olvidar que desde el punto de vista kleiniano, el proceso analítico implica una reedición de los diferentes aspectos en torno a las primeras experiencias de vida, y por tanto dentro del análisis se revive, a nivel transferencial, la separación de la madre con gran intensidad.
En esta etapa el paciente presentará sentimientos de bienestar que aligeran su necesidad de análisis, y piensa que el mundo ha mejorado  en lugar de pensar que su relación con el mundo es lo que ha mejorado.  El material analítico se ve empobrecido y surge una actitud silenciosa de “esperar la terminación” como si fuera liberarse de la servidumbre.  Sin embargo, la seguridad del mundo interno aún no se ha establecido del todo y no se puede  pensar en terminación.
Las ansiedades depresivas aumentan.  Se ataca así mismo la confianza en los objetos buenos que se pueden observar abruman las partes buenas de la organización infantil durante la separación y por tanto surgen regresiones temporales y ataques masturbatorios a objetos internos.  Es importante entonces que el analista establezca una diferenciación entre responsabilidad y omnipotencia.  La pérdida de la confianza continuará en tanto se sigan escindiendo las partes destructivas del sujeto.
Al mismo tiempo, se habrá logrado que la parte adulta de la personalidad sea ya claramente diferenciable de aquellos estados mentales pseudoadultos resultado de la identificación proyectiva masiva.  La mitad de la semana permanece en marcado contraste con las sesiones en torno a interrupciones, ya que en estas últimas el paciente mostrará cinismo, autocompasión, y atacará el pensamiento del analista.   Los celos y la voracidad se opondrán con más ímpetu que nunca, a la integración.
En esta etapa empezará a tener importancia el pene del padre como un elemento integrador.  Dicho pene será diferenciado de los diversos roles de los penes internos de la madre.  El complejo de Edipo genital pasa a primer plano en la transferencia, y se empezará a vivenciar la gratitud y el vínculo de amor y cuidado de los objetos buenos, se intentará lograr el perdón de los objetos buenos por ataques y abandonos, y ocupará un lugar más importante aún el perdonarse a sí mismo por haber transgredido la buena fé.  Sin embargo, todavía en esta fase habrá una vigilancia extrema a las actitudes del analista y un intento constante de descalificarlo.  El complejo de Edipo, para este momento, dista aún de ser resuelto.
Un ejemplo de lo dicho en este apartado, lo ilustra el caso de Maria Inés, una mujer de 58 años de edad, divorciada hace 20.  Desde que inició análisis, hace nueve años, se ha caracterizado por su puntualidad.  En los últimos meses, sin embargo, la paciente comenzó a faltar de manera casi sistemática, pareciendo no importarle ni lo que yo pensara al respecto, ni tampoco el análisis.  Al señalarle el cambio de actitud, Maria Inés pudo verbalizar su miedo de perder a su única hija, que para este entonces tenía 19 años, ahora próxima a casarse.  Igualmente habló del temor de perderme a mi y quedarse sola.  Agregó reconocer los avances logrados y reconocer que cada vez “me necesitaba menos”.
Psicóloga industrial de profesión, la paciente comenzó a tener apariciones en medios masivos de comunicación.  Ella de hecho, inició tratamiento conmigo porque me vió en un programa de televisión.    Interpreté que parecía angustiarse ahora que nos empezábamos a parecer a ella y yo, al tener actividades similares, además de que a través de los preparativos para los programas, conocía facetas de mi vida como lo eran los pasos que yo seguía y los lugares que yo frecuentaba cuando tenía algún problema.
Maria Inés habló entonces del hecho que siempre fantaseó sexualmente conmigo, siempre mantuvo la esperanza de que la tratase como amiga y no como paciente, siempre me “idealizó”, y ahora iba paulatinamente retirándose y aceptando que sólo era su analista, a la vez que “admiraba” mi destreza para mantener mi rol durante todo ese tiempo.  El material descrito abrió las puertas para trabajar el complejo de Edipo en el terreno transferencial,  incluyendo la frustración ante la renuncia de actuarlo.
 
​El proceso del destete
La fase final del proceso analítico, es sin duda,equiparable al destete del bebé en el desarrollo temprano de  la vida.  En esta última etapa, regirá la lucha hacia la integración, que es una lucha de toda la vida.  El paciente “cederá su turno al próximo analizando” y ahorrará al analista “tiempo de su vida”.  (Meltzer, 1967)
Esto último constituye el foco principal de la alianza terapéutica para enfocar de manera cooperativa la decisión de terminación, para luego retornar a los problemas infantiles en forma mas organizada.  Existe en esta etapa una cooperación especial para recolectar material de la vida cotidiana para el análisis y para controlar el actino out.  Es característico de esta fase encontrar gratitud hacia el analista, una motivación hacia el autoanálisis, un aumento del sentido del humor y una autorresponsabilidad que antes no aparecía.
Otro elemento interesante de la fase del destete, es que posterior a las vacaciones del analista, el paciente lejos de encontrarse regresivo, habrá dado algún paso hacia delante.  Las relaciones con los objetos internos y externos son totales, y aparece el goce tanto a nivel instintual como estético.  Surge así mismo una interrogante sobre lo que hará el analista cuando el paciente deje su lugar, si lo ocupará un adulto o un niño, cómo será, etc.
Usualmente, decidir la terminación del análisis habrá implicado que se han logrado los objetivos que tanto paciente como analista se habían propuesto, tales como solucionar la sintomatología motivo de consulta, haber obtenido un crecimiento emocional, lograr integrar a los objetos como totales, incrementar los niveles de las funciones yoicas, etc. o como diría Freud, conseguir que el paciente tenga la posibilidad de aceptar que alguno o algunos aspectos de la personalidad no se hayan podido modificar, al menos al nivel que hubiesen deseado paciente y analista. Implica poderse despegar, concluir el proceso.
Una vez llegada la terminación, para la cual se sugiere un lapso que oscila entre algunos meses y un par de años, durante los cuales se pueda trabajar la separación y el duelo correspondiente, el paciente tendrá también que pasar por un lapso de tiempo de elaboración ya sin el analista, en el cual se consolidarán los logros terapéuticos.
 
(Parte I, Parte II, Parte III)

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