Autor: Dr. Alejandro Radchik Hercenberg
El Proceso Psicoanalítico: Parte II
Marco conceptual
Como expliqué en el apartado anterior, el psicoanalista requiere de un marco conceptual sobre el cual desarrolla la idea que tiene del paciente, y por consiguiente, decide el manejo clínico con que abordará el caso.
La definición que explica de la manera más precisa mi entendimiento del abordaje técnico con un paciente, y que retomo de H. Racker, es la siguiente: “La técnica psicoanalítica es un método para llegar a ser lo que se es, puesto que no hace otra cosa que intentar devolver al ser lo que es suyo y lo que en el camino de su vida, en el interjuego de conflictos internos y sucesos externos, él habrá perdido o no habrá podido desarrollar”. (Racker, 1959).
Coincido con la concepción kleiniana, de que, dentro del psicoanálisis, todos aquellos objetos que menciona el paciente durante la sesión, son expresiones de partes de sí mismo, de su mundo interno. (Resnik,  1990 comunicación personal). Si un analizando escoge hablar de determinado tema durante la sesión, es porque su inconsciente quiere decirle al analista algo de sí mismo. Resulta muy claro que Melanie Klein daba poca importancia a las entrevistas con los padres cuando psicoanalizaba niños, pues el proceso que se tiene que resolver es interno y se logra a través del análisis de la transferencia. (Aberasturi, 1978).
El proceso analítico, de acuerdo con la escuela kleiniana, implica que el paciente iniciará en posición esquizoparanoide y al llegar a la posición depresiva se podrá decir que se cumplieron los objetivos exitosamente. La relación analista-paciente es el elemento crucial que tendrá que trabajarse. El encuadre analítico y la técnica se enfocan al desarrollo de la neurosis de transferencia, y una vez que ésta se instaure, la tarea consistirá en resolver dicha transferencia.
A diferencia de aquellos que opinan que la transferencia va a ir apareciendo a lo largo del tratamiento, para los klenianos, la transferencia existe desde el principio, y a veces, incluso, antes de conocer al analista. Por tal motivo, se utiliza la interpretación desde el comienzo del análisis.
La contratransferencia es un arma utilizada durante todo el proceso, y la precisión en su manejo, permite entender los fenómenos que se vayan presentando. El analista debe haber resuelto su propia neurosis de transferencia en su análisis didáctico, para así, distinguir entre contratransferencia (respuesta a la transferencia del paciente) y la neurosis de contratransferencia (cuando el analista reacciona no en función del material del paciente, sino de su propia conflictiva).
El manejo de la contratransferencia implica la posibilidad de poder contener y metabolizar los contenidos del paciente para entonces podérselos devolver paulatinamente,  en el timing adecuado. Es crucial el tener empatía con el analizando, ponerse en su lugar. Para lograrlo, el analista debe buscar equivalencias de las vivencias que narra el paciente con las suyas propias. (R. Gaitán, 1997).
Las interpretaciones incluirán, en la medida de lo posible, el impulso y la defensa, el pasado y el presente y la transferencia, todo ello dicho en el momento adecuado y con el menor número de palabras posible, para que las pueda asimilar el paciente. Previamente se habrán señalado los núcleos conflictivos que se interpretarán, y posteriormente, se retomarán las interpretaciones para lograr su elaboración.
 
El encuadre bajo el cual se trabaja, es el siguiente:
Las consultas se llevan a cabo en el consultorio del psicoanalista. La duración de las sesiones es de 45 minutos. La frecuencia de sesiones para un tratamiento psicoanalítico, se considera de un mínimo de 4 semanales, a fin de permitir el desarrollo de la neurosis de transferencia, y para dar oportunidad a trabajar los diferentes sentimientos relacionados con cercanía-lejanía, angustia de separación y de engolfamiento y temor a la dependencia. El horario para las sesiones se fija de común acuerdo con el paciente, y se considera como la hora del paciente, que en caso de no venir, tendrá que pagar igualmente la sesión, ello con el fin de comprometerse con el tratamiento. Salvo las primeras entrevistas, durante las sesiones el paciente se reclinará en el diván, y ahí hablará de todo lo que pase por su mente sin censurar nada, para que así, el analista, a través de su atención flotante, pueda interpretar al paciente. Analista y paciente se comprometen a no actuar ningún impulso durante la sesión y limitar sus encuentros a la hora analítica, salvo que por causas de fuerza mayor tuviera que haber algún otro tipo de relación (como en el caso del análisis didáctico), en cuyo caso se tendrá que trabajar minuciosamente, en las sesiones, los efectos de los encuentros extra-analíticos.
Cualquier alteración al encuadre, deberá ser precisado como tal, y tendrá que ser entendido por el paciente y por el analista como un cambio a las reglas, que por algún motivo determinado, se haya tenido que hacer.  Bajo ninguna circunstancia hay que pasar por alto cualquier cambio,  puesto que, si el analista cede a alguna demanda no especificada desde el principio, por simple que esta sea, para el inconsciente del paciente representa el peligro latente de que se actúe el incesto, (Simo, 1992, comunicación personal), es decir, que si el analista es capaz de romper una regla que él mismo puso, el paciente piensa que sería capaz de romper cualquier otra.
 
Los puntos de vista psicodinámicos
A partir de las entrevistas con el paciente; el contenido y la forma en que relata su vida; la percepción que tiene de los demás y de sí mismo; su patrón repetitivo de conducta; el tipo de discurso que utiliza; el manejo de los afectos y el cuidado de su persona, el psicoanalista obtendrá información que abordará desde cinco puntos de vista: genético, económico, estructural, dinámico y adaptativo. Se tomará en cuenta el tipo de relaciones objetales del paciente; el manejo de su sexualidad y agresión; la edad y el momento del desarrollo en que se encuentra; la identidad individual y grupal; el proceso del pensar predominante y las áreas libres de conflicto. (Radchik, 1990).
 
Punto de vista genético 
El punto de vista genético se ocupa de estudiar el origen de las entidades clínicas. Esto es, la relación causa-efecto de las experiencias que vive el sujeto en sus primeros años y la elaboración de un tipo específico de respuesta ante las mismas.
En Tres ensayos sobre una teoría sexual, Freud (1905), explica que los niños tienen sexualidad y que ésta se reprime. En Tótem y tabú,  Freud (1913), menciona que una característica infantil se revela en la vida mental de los neuróticos. El niño primero se enamora de una figura incestuosa; el impulso instintivo se reprime y se manda al inconsciente, y por la represión aparece la amnesia infantil. En la neurosis se presenta un grado de infantilismo psicológico, pues el individuo no pudo librarse de la condición psicosexual de su infancia o ésta retornó. En 1918, agregó que las escenas infantiles que aparecen en análisis, no son reproducciones exactas de ocurrencia, sino resultado de la imaginación, convirtiéndose en representaciones simbólicas de deseos e intereses reales. La influencia de la niñez juega un papel decisivo en determinar si, y en qué punto, el individuo fracasará para superar los problemas de la vida.
Para ese entonces, Freud descubrió que el ver o no la escena primaria no es tan importante como las fantasías que el niño haga al respecto. En otras palabras, si bien es cierto que, la conducta que tengan los objetos primarios influye grandemente en la formación de la personalidad, ésta se constituirá por las vivencias de sus experiencias de acuerdo con los elementos de su mundo interno y la utilización de los aparatos yoicos que posea.
Puesto que el individuo atraviesa durante su crecimiento por todas las fases del desarrollo, es muy probable que aparezcan elementos de todas las etapas, aunque puedan predominar los mecanismos de alguna de ellas.
 
Punto de vista económico 
El punto de  vista económico se refiere a la manera en que se distribuyen las catexis (Freud, 1938), quantum de energía mental libidinal y agresiva que enviste los objetos psíquicos.  El aparato mental busca que se gaste la menor cantidad de catexis posible (Freud, 1926). En los chistes, por ejemplo, se dicen varias cosas con una sola palabra por economía:  el placer del chiste corresponde a la energía psíquica ahorrada haciendo un “corto-circuito”. (Freud, 1905a).
Si existen conflictos en el individuo, quedará menos energía mental disponible para realizar otras actividades. Podemos observar, por ejemplo, que cuando un paciente inicia tratamiento psicoanalítico, al poco tiempo, puede llegar a descubrir habilidades para desarrollar una serie de actividades que antes no se le habían ocurrido. Naturalmente, si disminuye su angustia, cuenta con más catexis que puede emplear con otros procesos.
Será importante determinar si el sujeto ha logrado ligar sus catexis a objetos específicos o si éstas permanecen libres. Si ocurre lo segundo, nos veremos enfrentados ante personas que se relacionan indiscriminadamente con los demás, únicamente por la función que los objetos desempeñan, sin poder establecer con ellos ninguna liga emocional.  Aquellos que no pueden desligar catexis de objetos abandonadores, ya sea porque han muerto, que por alguna razón se alejaron, porque no cumplen adecuadamente con sus funciones, no podrán llegar a la fase de aceptación del proceso de duelo. Si las catexis libidinales y agresivas están vueltas contra el propio sujeto, éste será narcisista y no podrá establecer relaciones de objeto.  (González, et-al, 1980).
 
​Punto de vista estructural
El punto de vista estructural considera que existen tres instancias psíquicas denominadas ello, yo y superyó. El ello es inconsciente, se rige por el principio del placer, utiliza el proceso primario del pensar y es depositario de los impulsos instintivos.
El yo es el encargado de establecer contacto con el mundo externo y mediar la salida de los impulsos instintivos del ello y las prohibiciones del superyó. Se rige por el proceso secundario del pensar. Cuenta con aparatos que le permiten al individuo realizar funciones, entre las que destacan la memoria, simbolización, demora atención, pensamiento, etc. (Hartmann, 1960).
El yo cuenta con la capacidad de generar angustia, la cuál es una señal de alarma equivalente al dolor físico. Puede ser de muerte o desintegración, de separación o miedo de perder al objeto, y de castración o miedo de perder el amor del objeto. Los mecanismos de defensa pertenecen al yo y son inconscientes. (Anna Freud, 1960).
El superyó es la instancia que representa los estándares éticos de la humanidad (Freud, 1925), conciencia, imagos de sí mismo y de los demás (Baranger, 1976), el ideal del yo, los objetos persecutorios y el sentimiento de culpa.  Si en la persona predomina el temor de ser castigado por pensar o actuar en el mundo interno o externo, algo que considera prohibido, se puede hablar de objetos persecutorios; cuando su sensación es de haber hecho un daño y se preocupa por encontrar la manera de reparar al objeto lastimado, la persona experimenta sentimiento de culpa. (Grinberg, 1982).
 
Punto de vista dinámico
El punto de vista dinámico se refiere a la manera en que interactúan, se combinan, se ayudan o inhiben, o entran en compromiso las fuerzas psíquicas (Freud, 1926).  Los traumas pasan rápidamente al ello por represión (Freud, 1937). Se reprimen los procesos instintivos porque puede resultar amenazante para el individuo actuarlos.
Los mecanismos de defensa permiten mantener el equilibrio psíquico en la medida en que falsifican la percepción interna y dan una imagen parcial y distorsionada del ello, lo cual da por resultado que el yo se paralice por sus restricciones o se ciegue por sus errores y entonces, citando a Freud, “es como caminar sin buenas  piernas en tierra desconocida”. (Freud,  1937b).
El yo a veces paga un precio alto por los servicios que brindan los mecanismos de defensa. El gasto dinámico necesario para mantenerlos y las restricciones que debe tener el yo no son recompensados después de haber funcionado durante los años difíciles del desarrollo. Pueden volver infantil la conducta del sujeto apareciendo como las “instituciones que en alguna época fueron útiles pero posteriormente se convirtieron en obsoletas”, (Freud, 1937).
Los neuróticos se angustian cuando sus recuerdos se hallan bajo la influencia de la memoria reprimida. (Freud, 1937a). El punto de vista dinámico estudia el inconsciente cuando ejerce una acción permanente, que obliga a que una fuerza contraria, así mismo permanente, le impida el acceso a la conciencia (Laplanche y Pontalis, 1968). En los desórdenes mentales se puede observar que hay oposición de las instancias entre sí y con el mundo externo.
 
El punto de vista adaptativo
El punto de vista adaptativo se ocupa de describir la manera que el individuo escoge para expresar su conflictiva en el medio ambiente. Los aparatos de autonomía primaria del yo, es decir, las potencialidades que tiene el individuo desde que nace, y los de autonomía secundaria, que primero fueron conflictivos y luego se convierten en estructuras por sí mismas, permiten que el individuo se logre adaptar a su medio ambiente.
El caso Juanito, (Freud, 1909), ilustra que el conflicto psíquico de un niño fue expresado por medio de la fobia a los caballos. Estudios posteriores sobre el historial clínico señalan que los padres del chico llevaban una mala relación y se iban a divorciar; aún a pesar de que el síntoma de Juanito era muy aparatoso, presentaba emergencias que en su fantasía diferían la separación de sus objetos primarios; ambos padres permanecerían a su lado para auxiliarlo en su neurosis.
En ocasiones se puede recurrir a un cuadro determinado para expresar conflictiva proveniente de otra patología. Una paciente que presentaba fobia a los perros temía que éstos la contagiaran de rabia y se paralizaba no solo ante la presencia de estos animales sino con el simple hecho de saber que alguna persona había estado cerca de un perro. El temor a ser invadida por un microorganismo, en este caso la rabia, es indicador de paranoia, manejada en términos fóbicos.
Es importante también tener en cuenta las áreas libres de conflicto, es decir, aquel conjunto de funciones que en un momento determinado tienen afecto fuera de los conflictos mentales. (Hartmann, 1960).
 
 

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