Trastorno Fronterizo de la Personalidad Vs. La Estructura Fronteriza

Por: Roberto Keoseyan
Una de las dudas principales que me ha surgido en mi corta carrera como psicoanalista en formación es la de “¿Qué es exactamente un paciente fronterizo? ¿Qué constituye exactamente a la patología borderline de la que tanto se habla y en la que tantos pacientes encajan?”
Responder la pregunta no es fácil, especialmente porque, desde un principio, la definición de la patología y del término en sí, es ambiguo. Un fronterizo… ¿frontera entre qué? ¿Frontera entre la salud y la enfermedad? ¿Frontera entre la neurosis y la psicosis? ¿Frontera entre una patología y otra? ¿Frontera entre varias categorías? ¿De qué estamos hablando? ¿De dónde viene el término?
Fronterizo, border, o limítrofe, es un término que tiene diferentes significados dependiendo en donde se aplique. Aún dentro de la psicología, si hablamos de un limítrofe, no necesariamente estamos hablando de un fronterizo como lo entendemos en psicoanálisis; es más ni siquiera de algo que tenga ver con enfermedad mental. Podríamos estar hablando de un limítrofe, fronterizo, o borderline en términos de inteligencia.
Pero dejemos a un lado cuestiones de desarrollo cognitivo. Aun hablando de patologías, el terreno es muy borroso y resbaladizo. ¿Cuáles son las características de la patología fronteriza? ¿Existe en sí una patología fronteriza? ¿Por qué existen tantas definiciones, descripciones y puntos de vista cuando estamos lidiando con un tipo de característica mental?
El problema, según el Dr. Avelino Gaitán, es que por la misma naturaleza sobre cómo fue creado el concepto de la Patología Fronteriza, se presta a mucha confusión. “Estamos hablando de algo que corre el riesgo de ser un Cajón de Sastre, y que bien lo ha sido por mucho tiempo”. En su artículo de Gradiva, de 1991, nos dice. “Es un diagnóstico tan amplio, y sus límites tan imprecisos, que se presta maravillosamente bien a convertirse en el cajón de sastre de los psiquiatras y psicoanalistas. ¿Qué el paciente es de difícil diagnóstico? Llamémosle fronterizo.”
Esta, de acuerdo a varios autores, es la razón principal por el cual existe la ambigüedad sobre este tema. En mi punto de vista personal, la duda más prominente que me surge es el por qué existe un diagnóstico de un “trastorno fronterizo de la personalidad”, y a la par, existe también una “estructura fronteriza”, en la que encajan una variedad más de patologías. Este, en mi limitada experiencia, es dónde cae la mayor confusión dentro de todo este enredo.
Pero para poderlo entender, es necesario analizar de dónde viene el concepto fronterizo, y demás.
El concepto clásico de la psicopatología psicoanalítica nos habla, en esencia, de 6 patologías, cada una con su respectiva característica. Las primeras tres están dentro de la estructura neurótica, la cual tiene sus propias características. Están la Neurosis Histérica, Neurosis Obsesiva, y la Neurosis Depresiva. Posteriormente, existe más abajo, las de la estructura de la Psicosis, las cuales son la Melancolía (fase psicótica de la depresión), la Paranoia, y la Esquizofrenia, la cual tiene cuatro subdivisiones: hebefrénica, paranoide, simple y catatónica.
Este fue el panorama bajo el cual la mayoría del tratamiento clásico del psicoanálisis se llevó a cabo. Sin embargo, desde un principio, se hablaba de que existía una parte que faltaba dentro del sistema de diagnosis.
Desde mediados y finales del siglo XIX, algunos psiquiatras, en particular Morel (1854), Magnan (1884) y Kraepelin (1883), y otros, hablaban de un lugar en el mapa de las patologías que constituían una “tierra fronteriza” o “Bordeland”, entre la salud y la enfermedad. Hablaban de pacientes que, en momentos emitían funcionamientos a nivel neuróticos y, en otros momentos, funcionamiento a nivel psicótico. Eugen Bleuler, el psiquiatra suizo que creó el diagnóstico y el término esquizofrenia, (refiriéndose a una mente partida), hizo el primer intento para diagnosticar formalmente a lo que hoy en día llamamos fronterizo, denominándolo “Esquizofrenia Latente”.
No mucha importancia se le dio en la psiquiatría por los siguientes años, y fue un tema que se dejó pasar. Freud, a su vez, al principio de su carrera, dio cuenta de que en efecto, existía, una diferencia no sólo entre las estructuras neuróticas y psicóticas, sino que además había algo más que existía pero no había sido visto del todo. Esto se manifestaba plenamente en ciertos pacientes en los que no se daba la neurosis de transferencia, sino más bien la transferencia narcisista, lo cual era más difícil de trabajar pero era bastante manifiesto.
Hoy en día, podemos ver que muchos de los pacientes de Freud, y algunos de los más conocidos, sufrían de algo que hoy podríamos clasificar como fronterizo. Sin embargo, la clasificación fue hecha hasta mucho después.
Rossel, en 1890, fue el primero en adaptar y popularizar el término de fronterizo, o borderline, basado en las investigaciones de Huges en 1884. Pero el término no fue muy utilizado en la literatura psicoanalítica ni psiquiátrica.
Algunos autores y pioneros individuales hicieron esfuerzos para clasificar esta área de las patologías. Claude, psicoanalista, le llamó, en 1926, “Esquizomanía”, mientras que Zilboorg, en 1941, le llamó “Esquizofrenia ambulatoria”, Hellen Deutsch, en 1942, le llamó las personalidades “Como sí”, mientras que Mereenciano, en 1945, le llamó la “Psicosis Mitis”, Hock y Polatin, en 1949, le apodaron “Esquizofrenia Pseudoneurótica”, y Frosch, en 1964, le llamó “Carácter Psicótico”.
Otto Fenichel una de las figuras más importantes en la historia del psicoanálisis, hizo estudios sobre estos pacientes que llamó Borderline (aunque el término no fue suyo). Sin embargo, los clasificó dentro de la esquizofrenia, y afirmó que el análisis de dichos pacientes era muy complicado, porque fácilmente podrían regresiones a episodios psicóticos, y sufrían de una “neurosis artificial”. Por supuesto, las contribuciones de Fenichel, ocurrieron mucho antes de que el sistema clasificara formalmente este tipo de estructura/patología, pero queda claro que las características son las mismas: Un poco de neurosis, un poco de psicosis, y, lo más importante de todo, un análisis muy complicado.
La contribución más importante al psicoanálisis sobre la estructura fronteriza vino en 1938, por parte del analista Húngaro, Adolph Stern. Stern fue el primero en clasificar, precisamente, el trastorno fronterizo, y surgió debido a que se percató que algunos pacientes empeoraban, más no mejoraban, con el psicoanálisis clásico. Tenían características neuróticas y psicóticas, pero su funcionamiento no correspondía a ninguno de los dos.
Stern puso una serie de características detalladas sobre cómo funcionaba la estructura mental de este tipo de pacientes, y creó los lineamientos para la estructura de la personalidad fronteriza y como, a su vez funcionaba. Las características claves eran las siguientes: 1. Narcicismo, 2. Hemorragia Psíquica, 3. Hipersensibilidad. 4. Rigidez 5. Negatividad. 6. Sentimientos de Inferioridad. 7. Masoquismo. 8. Incapacidad constitucional para tolerar el estrés y los desafíos difíciles. 9. Preponderancia de los mecanismos de defensa proyectivos y 10. Fallas en el juicio de realidad.
Las características creadas por Stern funcionan muy bien, pero quedan incompletas. En 1968, Roy Grinker Jr., psicoanalista americano, y su equipo de trabajo hicieron lineamientos todavía más profundos:
Las características del trastorno fronterizo son:

Un Sentido inestable de identidad.
Vida interpersonal perturbada caracterizada por relaciones interpersonales intensas y dolorosas.
Un nivel superficial de una estructura neurótica con tendencia a pequeños brotes psicóticos (un poco de los dos).
Una presencia contradictoria de los afectos intensos junto con un sentido terrorífico de vacío interno.
Enojo crónico ante el mundo exterior con tendencias auto-destructivas.
Falta de capacidad para estar solos.
Vida sexual caótica.
Sensibilidad inadecuada ante el rechazo de otros.

La clasificación del grupo de Grinker fue considerada bastante adecuada en los años posteriores, sin embargo, todavía no se desglosaba por completo lo que era un paciente fronterizo. Habían pasado más de 110 años desde el primer autor que mencionó su existencia, (Morel, 1854), y no habían respuestas definitivas.
Unos años después, en 1980, la Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, de la Asociación Psiquiátrica Americana decide poner el diagnóstico por primera vez en su libro, el DSM III. Sin embargo, esto, en lugar de aclarar las cosas, creó más confusiones, especialmente para los psicoanalistas.
Planteó el trastorno como una patología individual, y no como una estructura, que era lo que se creía predominantemente.
El trastorno estaba descrito tal cual como había sido explorado por Grinker, Stern y otros autores. Sin embargo, dejaba muchas cosas al aire. ¿Por qué había personas que sufrían del trastorno a veces, pero tenían rasgos múltiples? ¿Por qué algunos fronterizos poco tenían que ver con otros? ¿Por qué existían fronterizos antisociales, fronterizos depresivos, fronterizos obsesivos, fronterizos narcisistas, etc.?
Un tiempo después, el Psiquiatra Austriaco, Chileno, Americano Otto Kernberg trajo a la luz y divulgó, tras extensas investigaciones, la naturaleza real detrás del fronterizo.
Kernberg habló de una organización fronteriza, más no de una patología individual, en la cual mencionó diversas características comunes.

Difusión de identidad.
Predominación de los mecanismos de defensa de la escisión, sobre la represión.
Falta de constancia objetal.
Un funcionamiento completamente preedípico que en ocasiones puede parecer edípico.
Objetos parciales.
Los afectos del duelo, la ambivalencia y la tristeza son deficientes.
La integración del Superyó es mínima y el superyó se vuelve sádico.
La proyección del superyó ante el mundo exterior crea atormentadores externos.

Kernberg también añade algunas de las clasificaciones establecidas tanto por Stern como por Grinker.
Sin embargo, a pesar de lo que logró Kernberg y explicó, siguen habiendo dudas. Si, en efecto, lo fronterizo se refiere más a un síndrome o nivel de funcionamiento que a un trastorno particular, por qué en la psiquiatría, y a veces, en el psicoanálisis, se habla de un ¿“trastorno límite de la personalidad”? Es necesario aclarar esto para entender la definición bien.
Una cosa es la definición psiquiátrica, o bien, de otras áreas de la salud mental, en las que se habla de un trastorno fronterizo de la personalidad (Borderline Personality Disorder), y otro muy distinto, es hablar de lo que en psicoanálisis conocemos como una estructura fronteriza.
En el psicoanálisis, lo Fronterizo, no se refiere a una patología específica, como sería Neurosis Obsesiva, o Esquizofrenia Paranoide, o Melancolía, sino más bien a una estructura, nivel de funcionamiento, o en las palabras, de Avelino Gaitán, en un síndrome, que es conjunto de signos y síntomas, que caracteriza a todo aquello que sufre del trastorno pero que a la vez, tiene características específicas dependiendo de qué tipo de Rasgos contenga el trastorno. En este sentido, lo Fronterizo podría ser una clasificación similar a lo que es Neurosis o Psicosis, pero con un nombre apegado al mismo término. No hablamos simplemente de un Trastorno Neurótico ni un Trastorno Psicótico. Hay que añadirle otra etiqueta pertinente, que va en conjunto con aquello que tiene el paciente, para poder hacer una diagnosis diferencial entre una patología y otra. No se puede hablar de un Trastorno Neurótico o Psicótico de la personalidad y arriesgar confundir una Patología Más Obsesiva con una Patología Más Depresiva (en el caso de la Neurosis, aunque ambas tienen características y rasgos en común) o confundir una Melancolía con una Paranoia, (en caso de la psicosis), aunque ambas puedan y tienen características que las unen.
Lo mismo ocurre con el concepto de Fronterizo. No estamos hablando de una patología en sí, sino más bien de un conjunto de síntomas y de una estructura y nivel de funcionamiento, al igual que son la psicosis y la neurosis. Y al igual que la psicosis y la neurosis, la Fronteriza tiene sus propias características.
Hasta aquí todo queda bastante claro. Sin embargo, el problema sufre cuando empezamos a ver que aún dentro de la estructura fronteriza, en el mapa de las enfermedades mentales, existe un diagnóstico denominado “Trastorno Fronterizo de la Personalidad”. ¿Por qué existe este diagnóstico? ¿A qué se refiere este diagnóstico? ¿Existe una diferencia entre este trastorno Fronterizo de la Personalidad y la Estructura Fronteriza de la que hemos hablado?
Otto Kernberg, nos habla de que esta diferenciación se debe a lo complicado que es tratar de hacer una conexión entre las clasificaciones psiquiátricas, en especial el DSM, con las clasificaciones Psicoanalíticas. Kernberg nos habla, en su libro “Trastornos Graves de la Personalidad” que “El enfoque tomado en el DSM es a-teórico en cuanto a la etiología o al proceso patofisiológico excepto por aquellos trastornos por los cuales está bien establecida, y por lo tanto incluida en la definición del trastorno… Este enfoque puede decirse que es más descriptivo en cuanto a que las definiciones de los trastornos, por lo general, consisten en descripciones de los rasgos clínicos de los mismos. Estos rasgos, o síntomas, se describen desde el nivel más bajo de inferencia necesario, para enumerar los síntomas característicos del trastorno.”
Como podemos observar, aquí Kernberg nos habla de que el diagnóstico psiquiátrico se enfoca más en ver el síntoma y no la naturaleza completa de la patología, como lo hacemos en el psicoanálisis. Sin embargo, fue Kernberg, el que, al tratar de hacer conectar las patologías y los sistemas de diagnosis de la psiquiatría y el psicoanálisis, hizo un sistema de diagnosis psicoanalítico en el cual se incluían la estructura fronteriza junto con el Diagnóstico Fronterizo individual dentro de la estructura fronteriza en sí.
Lo hizo para poder conectar los modelos psicoanalíticos a los psiquiátricos y aclarar la confusión, pero a la vez, nos dejó un poco más confundidos.
Esta bizarra mescolanza es la que nos deja perplejos sobre todo lo ocurrido. Pero no debe de ser así. En efecto, puede existir una patología fronteriza dentro de la estructura fronteriza de la personalidad. Sin embargo, su uso no tiene mucha importancia y es prácticamente irrelevante. La clasificación de esta patología individual dentro del nivel de funcionamiento fronterizo, es, según el Dr. Andrés Gaitán, inútil, pues no se puede hacer una diferenciación dentro de algo que ya existe, y es parte de lo mismo.
Salman Akhtar, psicoanalista hindú, refiere y aclara un poco más esta cuestión, diciendo que “Los conceptos de trastorno de la personalidad fronterizo y funcionamiento fronterizo son dos conceptos en diferentes niveles de abstracción, aunque sí se conectan en algunos aspectos. Todo persona con un trastorno fronterizo de la personalidad entra en una estructura fronteriza, pero no toda persona con estructura fronteriza puede ser clasificada como tener un Trastorno Límite de la Personalidad.”
¿Entonces, sí existe el trastorno límite de la personalidad dentro de la estructura fronteriza? Sí y no. Para algunos psicoanalistas sí, para otros no. Dependiendo del autor, puede haber respuestas diferentes. Nadie refuta que existe una estructura fronteriza, pero algunos sí refutan que exista una patología fronteriza en sí.
¿En caso de que sí exista, en que constituye esta patología fronteriza?
La clasificación del trastorno fronterizo de la Personalidad dentro de la Estructura Fronteriza en el psicoanálisis es muy similar, sino que es que idéntica, a la descrita en el DSM. De esta manera, el Trastorno Fronterizo de la Personalidad es un diagnóstico psiquiátrico puesto en un entorno psicoanalítico. No es propio del sistema de diagnosis psicoanalítico, el cual no se enfoca en síntomas, sino más bien en estilos de funcionamiento, para poder deducir y aprender la psicodinamia del paciente, más no características específicas e individuales del mismo.
Sigue presente en la dinámica psicoanalítica porque es lo que queda de la conexión que Otto Kernberg creó para poder juntar lo dinámico del psicoanálisis y la psiquiatría. Sin embargo, Otto Kernberg mismo eliminó este concepto de Trastorno de Personalidad Fronterizo al no incluirlo en el PDM Psicoanalítico. No habla de un trastorno fronterizo de la personalidad en sí, sino más bien habla de las descripciones de un nivel de funcionamiento fronterizo.
Este concepto original del trastorno fronterizo de la personalidad ha quedado en el inconsciente del psicoanalista común, pero no es una clasificación adecuada de trastorno.
En la psiquiatría, el Borderline, desde un principio, es un diagnóstico que se enfoca más a los síntomas, más no al funcionamiento.
Las características, de acuerdo al DSM V, son las siguientes:
“Un patrón continuo de inestabilidad en las relaciones interpersonales, auto-imagen y en los afectos, así como impulsividad muy notoria. Comienza en la adultez temprana y está presente en una variedad de contextos, y necesita cinco o más de las siguientes características.

Esfuerzos frenéticos para evadir lo real o lo abandonado.
Patrones de relaciones interpersonales inestables e intensas y oscilación extrema entre idealización y devaluación.
Perturbación de Identidad: Muy marcada y persistente.
Impulsividad en dos áreas que pudieran ser auto-destructivas. (Gastar en exceso, sexo, abuso de sustancias, manejar sin ver peligro, comer en exceso etc.)
Comportamiento suicida, ya sea por medio de amenazas, o automutilación de forma recurrente.
Inestabilidad de afectos debido a reacciones extremas en humor, sintiéndose de pronto bien y de pronto mal.
Sentimientos crónicos de vacío interno.
Ideaciones paranoides o síntomas de disociación severa que son temporales y relacionados con el estrés.

Tal como podemos ver la diferencia entre lo psicoanalítico no es muy grande. La clave es que aquí se habla de una patología específica, más no de un nivel de funcionamiento (el cual también tiene todas las características ya mencionadas, y algunas más).
En el psicoanálisis, el Borderline es un nivel de funcionamiento específico, tal como es la neurosis o la psicosis. Tiene características propias. Algunas de las más importantes son las siguientes:

Hemorragia Psíquica.
Rigidez
Sentimientos de Inferioridad.
Incapacidad constitucional para tolerar el estrés y los desafíos difíciles.
Preponderancia de los mecanismos de defensa proyectivos.
Fallas en el juicio de realidad.
Un Sentido inestable de identidad.
Vida interpersonal perturbada caracterizada por relaciones interpersonales intensas y dolorosas.
Un nivel superficial de una estructura neurótica con tendencia a pequeños brotes psicóticos (un poco de los dos).
Una presencia contradictoria de los afectos intensos junto con un sentido terrorífico de vacío interno.
Enojo crónico ante el mundo exterior con tendencias auto-destructivas.
Falta de capacidad para estar solos.
Vida sexual caótica.
Predominación de los mecanismos de defensa de la escisión, sobre la represión.
Falta de constancia objetal.
Un funcionamiento completamente preedípico que en ocasiones puede parecer edípico.
Falta de poder ver los objetos como totales.
Los afectos del duelo, la ambivalencia y la tristeza son deficientes.
La integración del Superyó es mínima y el superyó se vuelve sádico.
La proyección del superyó ante el mundo exterior crea atormentadores externos.

Sin embargo, es importante mencionar que, a palabras de Avelino Gaitán, las más definitivas e importantes son las siguientes.

Sintomatología Colorida – El Borderline es la única de las tres estructuras en las que la persona presenta rasgos que pueden pertenecer a varias patologías y que fácilmente podrían confundir una diagnosis.
Difusión de identidad.
Angustia Crónica, flotante y difusa.
Impulsividad marcada.
Tendencias a la perversión Sexual.
Escisión del Yo.
Mecanismos Proyectivos.

Como podemos ver, algunas de las características son similares. Pero la diferencia clave es que el psicoanálisis no se detiene ante solamente una idea, sino más bien indaga más a profundidad para ver lo que es. Habla de una idea mucho más profunda y comprensiva sobre lo que es el nivel de funcionamiento, más no el trastorno en sí.
Es decir, la diferencia clave entre el trastorno fronterizo de la personalidad y el nivel de funcionamiento fronterizo es el siguiente: El trastorno fronterizo de la personalidad es una clasificación psiquiátrica de un supuesto trastorno individual, mientras que en el psicoanálisis, esta clasificación se refiere a un nivel de funcionamiento que tiene ciertas características, como son las que Adolph Stern y Otto Kernberg explicaron, sólo que, dependiendo del rasgo específico que contiene, puede adquirir otro tipo de características. Por ejemplo, un Fronterizo con rasgos obsesivos puede ser muy diferente a uno con rasgos sociopáticos, o uno con rasgos esquizoides. Todos entran en la estructura fronteriza y tiene características que los unen, pero cada uno tiene sus propias particularidades, pero esta es la diferencia clave.
En teoría, hoy en día ya se podría saber exactamente lo que es un fronterizo, pero un importante número de psicoanalistas, especialmente en formación, no tienen una idea completa de lo que es, en particular porque no se han expuesto las ideas de este dilema por completo.
Tratamiento de un Paciente Fronterizo
Tal como podemos ver, el paciente fronterizo se refiere a una estructura y nivel de funcionamiento psíquico, más no a un trastorno individual. Existen muchos tipos de fronterizos. Sin embargo, tal como hay lineamientos sobre cómo trabajar con neuróticos y psicóticos, también existen lineamientos sobre cómo trabajar con pacientes borderline.
Por supuesto, hay que tomar en consideración los rasgos individuales de cada paciente, pero los lineamientos son importantes.
Stern habló, en 1938, que el psicoanálisis clásico es una herramienta muy difícil con un paciente fronterizo, porque en general, les cuesta mucho trabajo tolerar la frustración, la ambigüedad, y la cercanía y por ello el progreso se vuelve difícil.
Kernberg, por ello, en su extenso trabajo con este tipo de pacientes, deja claros los lineamientos del tratamiento para los pacientes fronterizos.

Para poder tratar a un paciente fronterizo es necesario modificar la técnica clásica.
Se crea un tipo de psicoterapia llamada “Psicoterapia de Expresión”, con bases psicoanalíticas, que Kernberg emplea basado en las investigaciones de Rinsley, Masterson, Mahler, Kaplan, Fairbarn, Rey, Menninger, Winicot, Bion, Khan, Volkan, Green, Knight, y diversos otros.
La psicoterapia debe de empezar en forma de apoyo, y debe de ser intensiva, reconstructiva, y psicoanalíticamente orientada.
Analizar la transferencia primitiva.
Trabajar para poder juntar las unidades escindidas en las relaciones objetales parciales de estos pacientes (la parte libidinal con la parte agresiva).
Dejar que el paciente desarrolle su “verdadero-sí-mismo” y no presionarlo en momento de su regresión.
El analista debe de ser un contenedor, y ser la madre que sostiene al paciente.
Tener una empatía grande hacia el paciente pero tener cuidado de no perder la neutralidad analítica, porque puede dañino para el paciente.
Las interpretaciones deben de ser simples y formularse de manera que el paciente las pueda cachar, y no le provoquen regresiones.

El método es mucho más profundo, y analizar sería tema de otro rotatorio, pero los lineamientos base son los establecidos arriba.
Conclusión
Definir y Plasmar las diferencias entre el Trastorno Fronterizo de la Personalidad y la Estructura Fronteriza no es fácil porque el diagnóstico ha sido poco claro desde el momento en el que fue concebido. Las ideas de los autores se contradicen y nos dejan aún más confundidos.
Sin embargo queda claro que la diferencia y problema principal viene por culpa de la conexión en la psiquiatría. Pero no tiene por qué ser así. Esta puede cambiar y podemos ver que, en el contexto psicoanalítico, lo fronterizo se refiere a una estructura, más no a una patología.
Bibliografía

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