Por: Jessica Macías

Este trabajo se enfoca específicamente en tratar de entender la patología de moda, el trastorno que trae de cabeza al mundo, tanto a especialistas de la salud como a la población en general; en otras palabras, la estructura border.

Me gustaría iniciar este trabajo preguntándonos, ¿qué está pasando que cada vez se diagnostica más el TLP? Algo es seguro, algo característico de nuestra sociedad y cultura de hoy en día tiene que estar actuando para que ésta sea la época borderline, de la misma forma en la que Freud vivía en el reinado de la histeria.

Foucault menciona en “Historia de la locura en la época clásica” (1961) que cada periodo histórico ha desarrollado sus propias patologías mentales.

Es por esto que comúnmente se les denominan patologías actuales a los trastornos narcisistas, ya que son alteraciones que empiezan a surgir con el devenir de la cultura y la evolución tecnológica. Es decir, vienen determinados por los cambios en el modo de enfermar como respuesta a las transformaciones de la sociedad.

Para empezar, introduciré un par de cifras que ayuden a ejemplificar a qué tipo de situación nos enfrentamos.

La mayoría de los pacientes tiene una edad comprendida entre los 19 y 34 años (Swartz, et. al. 1990) y la prevalencia suele disminuir en los grupos de mayor edad. La mayoría logran una relativa estabilidad e incluso la remisión de los síntomas entre los 30 y 40 años (APA, 2014). Aunque el diagnóstico en niños y adolescentes continúa siendo controvertido, existe evidencia favorable acerca del uso de esta categoría para este grupo de edad (Chanen, et. al. 2004). Por el contrario, parece ser bastante inusual en adultos mayores de 60 años (Ames, et. al. 1994).

De entre las personas diagnosticadas, el 75% son mujeres (APA, 2014, como se citó en Pinto, 2023). La imagen del TLP está casi exclusivamente asociada a la mujer, hasta el punto en el que algunos autores hablan de una “nueva histeria” (Bollas 2000; Wirth-Cauchon 2001). Lo cual concuerda con lo que plantea la Asociación Psiquiátrica Mexicana, “los pacientes límite constituyen el 20% o 30% de los pacientes psiquiátricos, proporción similar a la representada por la histeria en la población psiquiátrica del siglo XIX.” (Pérez, Arias y Cosentino, 2017).

Sin embargo, a pesar de ser “la época borderline”, este trastorno no es nuevo. No obstante, estuvo camuflado y/o perdido entre otras denominaciones y enfoques, lo cual contribuyó a que sea uno de los trastornos más difíciles de definir y entender. Inicialmente, en 1890, Rosse habló de pacientes que se movían en una zona ambigua, entre la razón y la desesperación, llamándolos pacientes borderland, o sea, en tierra límite. (Rosse, 1890, como se citó en Fernández-Guerrero, 2007 ).

El término límite, borderline o fronterizo, apareció por primera vez en el ámbito psicoanalítico gracias a Stern (1938), quien, en un intento de definir a las personas no neuróticas ni psicóticas totalmente, las colocó en medio de estas dos estructuras. En ese entonces, dentro de la psiquiatría existía un pensamiento dividido y excluyente que presuponía que sólo existía lo neurótico y lo psicótico, mientras que el resto se relegaba a un indefinido. El término borderline constituía una idea territorial, es decir, pacientes con cuadros clínicos situados en una tierra limítrofe entre otros cuadros más concretos; una tierra de nadie que no podía adjudicarse a un propietario determinado. Hernández Espinosa (1996) coincidió con Stern; describiéndolo como una personalidad que tiene características de ambas estructuras sin ser plenamente la una ni la otra. La considera un puente, un enlace, de nuevo una tierra de nadie.

A pesar de esto, no es sino hasta 1980 que el TLP es introducido como un posible diagnóstico de la personalidad en EE. UU. y, en consecuencia, incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales.

El diagnóstico límite puede convertirse en un cajón sin fondo, como la categoría “no especificado” del DSM; es decir, un lugar donde podemos depositar nuestras dudas e incertidumbres sin equivocarnos por completo. Es por esto que Knight (1953) afirmaba que cuando se usaba este diagnóstico, podíamos saber más información sobre la incertidumbre e indecisión del profesional que sobre la condición del paciente.

Pero ¿de verdad sabemos quiénes son los pacientes border y cuál es su etiología? En términos globales, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón de inconsistencia que afecta todas las áreas de su vida. Es un trastorno en el que hay una marcada predisposición a actuar impulsivamente, junto a una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo. Hay una notable alteración en la identidad, que se manifiesta en la incertidumbre respecto a la orientación sexual y objetivos a largo plazo, lo cual los lleva a una sensación de vacío y aburrimiento.

Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Hay poca capacidad de control de impulsos, comportamiento amenazante, seductor o chantajista. Además, se ha observado que tienden a implicarse en relaciones intensas e inestables, las cuales pasan de la idealización a la devaluación en segundos. Es frecuente el abuso de sustancias y hay evidencia de amenazas e intentos suicidas.

En resumen, los síntomas clave son la inestabilidad afectiva, los sentimientos crónicos de vacío, el pensamiento dicotómico del tipo todo o nada, o blanco o negro, los episodios de impulsividad, y la imposibilidad para estar solos o el miedo al abandono, lo que hace que los episodios psicóticos y las conductas impulsivas se desencadenen como respuesta a los abandonos reales o fantaseados.

Se ha encontrado que hay una conexión entre este trastorno y familias violentas, progenitores que abusan de sustancias, familias con rasgos invalidantes, familias negligentes y una separación temprana de la madre y/o del padre.

De la misma manera se han observado vínculos entre el abuso sexual infantil y el trastorno límite de la personalidad. Pero no todas las personas expuestas a un abuso sexual desarrollan este trastorno, lo cual nos indicaría que coexisten y se necesitan otros factores para desencadenarlo.

Sin embargo, sí existe una mayor prevalencia de abusos sexuales infantiles entre población border, dentro de un 40% a 70%, en comparación con las personas diagnosticadas con otro tipo de trastornos de la personalidad con un 19% a 26%. (Albiñana, 2023).

Ahora, si bien no me detendré a hacer un análisis sobre qué es la neurosis histérica, sería útil puntualizar qué se ha entendido a lo largo de los años por esta estructura, para así poder plantear las diferencias y puntos en común entre esta y la borderline. En el centro del sufrimiento de la histeria se encuentra un gran dolor, el cual puede ser considerado como motor del desarrollo histérico. Debido a él se originan dos dinámicas de protección: 1) para proteger a la persona y su existir, y 2) como protección de la vitalidad. (comp. Längle, 1998). Ambas representan una primera protección frente al dolor, sin embargo, no resuelve el problema.

La permanencia de estos dolores está ligada a un gran gasto de energía. El estrés de la constante sobre-exigencia conduce a tres incompatibilidades específicas, a las cuales la persona sufriente reacciona en forma hipersensible.

  1. Estrechez→ exigencias a sí mismo o tendencias impulsivas en la sexualidad, cuya presión se puede resistir con dificultad o no se puede resistir.
  2. Violencia → vulneraciones del límite personal, de que lo propio es sobrepasado por otros, de abuso, o violación.
  3. Abandono → por ser abandonados físicamente o dejados solos psíquicamente.

Por consiguiente, la problemática histérica según Längle (2006) se relaciona con problemas de autoestima, temor a la pérdida y al reconocimiento, el rápido distanciamiento y en el querer tener la razón. La principal característica es la de un estado de ánimo que va desde la euforia a la desesperanza. Así mismo, son pacientes que están sujetos al reconocimiento y a conseguir admiración. Intentan reparar el malestar a través de lo social y lo sentimental, aunque son hipersensibles al rechazo. Parecen “curarse” cuando se aferran a alguien, reciben afecto o comienzan una relación más estable.

Con relación a lo anterior, Green (2010) cuestiona la relación de los fronterizos con la psicosis y postuló que la teoría psicoanalítica se enriquecería si no consideráramos las distintas configuraciones clínicas como categorías inamovibles, sino como un conjunto en el que dichas configuraciones se relacionan entre sí y pueden transformarse unas en otras.

De modo tal que un sujeto podría inclinarse hacia un polo u otro, y encontraríamos que en ciertos histéricos puede activarse un funcionamiento límite y viceversa. De ahí que este autor hable de un quiasmo, donde ambas entidades se entrecruzan (Green, 2010).

Así pues, el TLP y la histeria parecen tener conflictos similares. Como mencionamos anteriormente, las personas con TLP no toleran el sentir que la persona amada se aleja, por lo que impulsivamente quieren retener al objeto y quedarse con ellos. Así mismo le pasa al histérico, ya que no soporta nada que coarte y terminan traspasando los límites. Como menciona Längle (2006) la histérica siempre se encuentra en el borde de lo usual, siempre donde los demás no están, en juego con el límite, que le es tan liberador sobrepasar.

Otra característica similar es que ambas siguen las tentaciones del momento, les es difícil tolerar la frustración de no tener lo que quieren.

Sin embargo, no comparten completamente todas las características. En la histeria, la principal forma de defensa es la represión y en los border es la escisión. En la histeria, podemos ver la importancia de la fantasía, ya que es en estas en las que se despliega el deseo sexual y podemos encontrar la base de sus síntomas por medio del mecanismo de conversión (Freud, 1908/1979a).

En los casos fronterizos el problema es diferente, ya que en ellos encontramos perturbaciones en las funciones representativas y de pensamiento. Por esta razón, es habitual que se produzcan movimientos pulsionales que generan descargas masivas, ya sea en el cuerpo o en el pasaje al acto.

En la histeria el sentimiento de culpa, producto de la actividad del superyó, se encuentra ligado a deseos prohibidos, eróticos y agresivos. En los pacientes fronterizos, en cambio, la culpa se relaciona con la erotización del sufrimiento y con una autoagresión que sabotea toda realización de placer y todo beneficio narcisista, así como con la presencia de un objeto perseguidor que incrementa su furia destructiva (Lanza Castelli, 2016). En estos pacientes el suicidio es una preocupación habitual del analista, así como la pulsión del paciente de querer morir. También en la histeria encontramos amenazas y tentativas de suicidio, pero son motivadas fundamentalmente por el deseo de evadir una situación dolorosa e insoportable y no por una tendencia a la autodestrucción.

Además, Mentzos (2002) señaló una importante diferencia entre un intento neurótico de solución y el de uno con trastorno de personalidad. Según su opinión, la neurotización representa una forma de elaboración conflictiva del problema, mientras que en el trastorno de personalidad se produce una reducción de tensión por una evitación del conflicto, por lo cual se originan los fenómenos de la escisión.

Ahora bien, es importante recalcar que en cada época hay nuevos ideales presentes, los cuales inevitablemente terminan influyendo en lo subjetivo. Es preciso perder algo para introducirse en lo social, imponiendo un límite en la propia satisfacción.

“En la época actual, donde se empuja al sujeto al exceso y donde todo se puede, hay una dificultad para aceptar las pérdidas. Además, la palabra y la reflexión han perdido importancia. Por lo tanto, los síntomas más comunes asociados con el TLP podrían ser maneras de enfrentar una angustia que se vuelve insoportable para las personas de hoy” (Cabodevilla, 2007, p. 165).

Por todo lo anterior, podemos preguntarnos si la estructura borderline pudiera tratarse de una neurosis de la época. ¿Y si nos enfrentamos, bajos los ideales de la actualidad, a nuevas locuras normalizadas?, ¿Será que el TLP no es más que una nueva denominación para la histeria que dejó de estar de moda?, ¿O acaso es coincidencia que la mayoría de nuestros pacientes diagnosticados con borderline, sean mujeres?

En conclusión, Green al postular las estructuras como un espectro, nos permite entender que, así como pueden haber borders de alto o bajo funcionamiento, igualmente puede haber histéricas que viren hacia un funcionamiento de tipo fronterizo, perdiendo su capacidad de tramitación simbólica y funcionando según el modelo del acto.

No obstante, sí es llamativo que haya una prevalencia determinante de este trastorno en las mujeres.

Existen numerosas teorías que intentan explicar esta asimetría; por ejemplo, el hecho de que gran parte de la literatura de casos clínicos recurra a ejemplos femeninos, podría inducir a los médicos a detectarlo más habitualmente en esta población. También podría ser que el umbral para considerar diagnosticable con TLP a una mujer fuera más bajo que a un hombre, de modo que, a igualdad de manifestaciones sintomáticas, las de ellas fueran más fácilmente juzgadas como patológicas (Ducsay 2015, 91 y 92).

Los factores culturales han sido de especial interés para la crítica feminista de este diagnóstico. Se ha señalado que muchos criterios diagnósticos describen características típicas de la feminidad clásica que la sociedad promueve en las mujeres pero que, cuando se intensifican, pasan a ser patologizadas. Por lo tanto, “las mujeres son vistas como enfermas tanto cuando se ajustan excesivamente bien al rol que la sociedad les impone, como cuando se resisten a él.” (Ducsay 2015, 88).

Por el contrario, los comportamientos considerados aceptables para los hombres y para las mujeres no coinciden. En especial la rabia, la cual ha sido históricamente una emoción prohibida para las mujeres, y su presencia se ha interpretado como signo de inestabilidad mental (Wirth-Cauchon 2001, 194).

Esta es la razón por la que se ha argumentado que el diagnóstico del Trastorno Límite de la Personalidad ha surgido como una forma moderna de mantener a las mujeres sometidas y silenciadas, al patologizar sus respuestas a la opresión que enfrentan (Becker, et. al. 1997). Así es como Ussher (2013) relaciona la histeria con lo border, y si consideramos algunos de los adjetivos comúnmente usados para describir a las mujeres diagnosticadas con histeria, como: narcisistas, inestables, caprichosas y manipuladoras, no resulta sorprendente que haya una sospechosa similitud entre ambas categorías (Ussher 2013, 65).

Finalmente, vivimos en una cultura pro border, en la cual hay una creciente normalización de la agresión, la pérdida de límites, la inmediatez y sobre todo la impulsividad.

Esta tendencia puede hacer que sea fácil malinterpretar estos comportamientos como indicativos de una estructura border. La influencia de la cultura moderna y el ritmo acelerado de la vida cotidiana pueden llevarnos a confundir la manifestación y puede resultar en una sobre identificación de este trastorno en individuos que simplemente reflejan las características comunes de nuestra era.

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