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Autor: Miriam Hernández
Dentro de un encuadre psicoanalítico existen 3 elementos fundamentales que permiten visualizar claramente el manejo transferencial de un paciente: la asistencia a sus sesiones, su discurso entendido como la asociación libre y el pago de los honorarios.
Desde un principio, se establecen estos límites sabiendo que se romperán o manipularán de acuerdo a las necesidades o problemáticas del paciente, y como psicoanalistas es nuestra labor prestar atención en estos manejos que clarifican su discurso consciente o inconsciente.
Sin embargo, decidí hacer este trabajo porque comprendo que a pesar de que este encuadre se lo planteamos al paciente como los límites y las condiciones que se requieren para poder emprender el análisis, también son lineamientos o estructuras ante las cuales se supone que el analista se apega. Digo que se supone porque también creo que al ser el análisis un proceso único creado a partir de la interacción de dos inconscientes, pueden surgir resistencias o actuaciones por parte del analista.
Para fines de este seminario me centraré particularmente en el tema del dinero ya que observo claramente como el incumplimiento de este elemento del encuadre por parte del paciente, sí representa un impacto real en nuestra persona, incluso fuera del consultorio. Este impacto será potencial creador de resistencias y actuaciones por parte del analista.
Al hacer la búsqueda de información para este trabajo, me sorprendió encontrarme con que la mayoría de los textos sobre el dinero en psicoanálisis, se encuentran centrados en los manejos por parte del paciente y muy pocos en los del analista, y me pregunto si será porque también es un tema que nos expone ante nuestras propias dificultades. De ser así, creo que estaríamos negando y actuando en nuestro consultorio una gran conflictiva que seguramente tiene repercusiones en nuestros pacientes.
Cuestiones como cuánto cobrar, los ajustes de honorarios, o el cobro de sesiones por cancelación del paciente por motivos de vacaciones o enfermedad, son situaciones que ponen de manifiesto nuestros manejos anales. El dinero es tratado como algo sucio, impuro y promiscuo que preferimos mantener oculto.
La importancia del cobro en el proceso analítico
En el tratamiento psicoanalítico es indispensable que exista un pago, ya que este pone de manifiesto el poder diferenciar junto con el paciente que no se trata una situación de amor sino de trabajo, más allá de que como cualquier trabajo, puede ser hecho con desagrado, indiferencia o amor.
El final de las sesiones y el pago por ellas actúan, como el tercer elemento que impide la simbiosis y la indiscriminación en la dupla. El dinero así, actúa como la ley del padre que marca el límite entre la relación analítica; por lo tanto no cobrar honorarios tendería a ser equivalente a tener relaciones sexuales con el paciente.
En esta misma línea, el no cobrar, cobrar poco o no cobrar las sesiones en las que no acude el paciente, podría hablar de una necesidad de gratificación amorosa hasta cierto punto incestuosa, donde el analista cobra en términos de amor y no de dinero.
En el momento del cobro el analista se presenta como alguien que también necesita, como alguien no completo y tan dependiente del otro como su paciente, permitiendo a este último sentirse más cercano y disminuyendo la tendencia a la idealización que en grados altos se vuelve persecutoria.
¿Cuánto cobrar?
El ejercicio del psicoanálisis es un trabajo y una profesión que implica un título de posgrado y una larga formación, lo que convierte a su ejercicio en un saber y no sólo en una ocupación. Así lo que el psicoanalista cobra es su escucha, su palabra y sus procesos psíquicos de elaboración, este es su trabajo.
¿Y cuánto cobrar por esto? Es una pregunta que todos nos hemos realizado, ya que nadie nos establece cuánto es lo adecuado. Lo decidimos de acuerdo a lo que el paciente puede pagar, lo que nos cobra nuestro analista, lo que pagamos en supervisión, el año en el que nos encontramos en la formación, etc. estos pueden ser algunos parámetros considerados para aumentar o disminuir el costo que creemos vale nuestra consulta.
Por supuesto que hay una diferencia entre lo que decimos que cobramos y lo que efectivamente nos pagan nuestros pacientes, sin embargo uno de los elementos que no puede faltar al establecer los honorarios, es el que sea una cantidad que implique un esfuerzo para el paciente pero que no sea un problema de base, es decir que no ponga en riesgo el tratamiento.
¿Y cómo determinamos esto? Cada quién tiene una forma particular de fijarlo, y al ser tan difuso y particular a cada caso, es mayor el riesgo de inmiscuir nuestras conflictivas.
Selmi Araipe menciona que es importante abrir el tema del encuadre y los honorarios, ya que ha escapado a la transparencia bajo el pretexto de no interferir con la libertad de los psicoanalistas en la conducción de su práctica. Sugiere que nos interroguemos en relación con la ética de los encuadres psicoanalíticos, con qué parte del analizando nos estamos relacionando al establecer el contrato, ya que el inconsciente en juego nos lleva a pensar que podríamos estar lidiando con aspectos infantiles.
Debido a lo anterior, El Colegio Oficial de psicólogos de Madrid sondea los honorarios cobrados por una muestra de psicólogos y a partir de los resultados percibidos, orienta una media que puede ser cobrada por consulta profesional.
Eloá Bittencourt en la revista de Fepal, muestra un estudio sobre los costos de las sesiones psicoanalíticas en varios países de nuestro continente. Estos son los resultados:
De esta información, me parece relevante destacar que también hay un elemento de realidad que debemos considerar a la hora de establecer nuestros honorarios, y este elemento es la situación económica del país; en este sentido sería poco realista equiparar nuestros honorarios a los cobrados en Nueva York.
También es llamativo que el costo promedio de las sesiones en México equivale al salario mínimo de una semana, lo cual deja el cuestionamiento del carácter humanitario del psicoanálisis. Parece que efectivamente está destinado a un sector de élite en el país.
Honorarios de candidatos a psicoanalistas
La formación psicoanalítica es una oferta de conocimiento, capacitación profesional y análisis personal que implica un intercambio económico y simbólico; este último si es eficaz, tiende a no saldarse jamás para que pueda fluir y seguir teniendo el efecto prometido y esperado.
 
Por lo anterior, hablar de los honorarios de candidatos, implica algunas características específicas que seguramente determinan otras variables a la hora de establecer costos. Osvaldo Canosa secretario de OCAL hizo una consulta informal a 100 candidatos de México, Argentina y Brasil, de los cuales solamente 40 respondieron. De esta consulta, la premisa compartida por todos fue “La formación es costosa” y de este ejercicio se obtuvieron algunas conclusiones:

  • Un 40% de los candidatos no logra consensuar honorarios con su analista y supervisor.
  • El 77.5% de los candidatos desconoce si en su instituto le brindan apoyo económico o financiero.
  • El 52.5% de los candidatos no vive de su profesión.
  • Los parámetros elegidos para establecer honorarios son:
  • 45% la situación económica de sus pacientes
  • 5% el mercado
  • 5% el nivel de formación
  • 5% la necesidad económica del candidato

 
Así, realizamos este intercambio costoso, esperando obtener en un futuro gratificaciones económicas, profesionales y personales; quizá porque en algún nivel consideramos valioso, bueno o fiable lo que es costoso.
Por otro lado, es llamativo que el último factor a considerar cuando se establecen los honorarios, es lo que no se puede controlar y dejando para el último lo que es personal. Marx diría que no sienten como propio el proceso de producción de su mercancía y no se habilitan como productores de su trabajo, pues el precio lo hacen depender de la condición de poder del otro.
La conflictiva del analista reflejado en los honorarios
Pensando en que en el establecimiento de honorarios pudieran estar envueltos elementos de la conflictiva del analista, planteo los siguientes escenarios como extremos, donde no existe flexibilidad por parte del analista:
Tendencia a cobrar alto: Podría estar ligado a la búsqueda por parte del analista de suministros narcisistas, donde el dinero es equivalente a su valía.
Bittencourt habla del caso de Brasil, donde hubo un momento en el que el psicoanálisis era altamente solicitado, los consultorios se encontraban llenos y había poca competencia, por lo cual los costos altos por sesión pasaron a ser regla. Así el acceso a psicoanálisis quedaba determinado al poder económico y, cuanto más caro cobraba el analista, más elevada era su fama y la confianza en su eficiencia. Se producía así una lógica de que todo lo que es bueno es caro y que lo caro es para unos pocos.
Una consecuencia en la dupla a este fenómeno sería una dinámica sado-masoquista, pensando en que prevalezca la necesidad monetaria del analista y no las posibilidades reales del paciente. Así, este último estaría “pagando” con dinero, conflictos de carácter infantil; se somete ante un analista sádico.
Tendencia a cobrar poco: Como se mencionó arriba, este fenómeno podría hablar de un sentimiento en el analista de poca valoración hacia su trabajo: “págame poco, ya que poco es lo que vale”.
Si en el caso anterior se habla de un analista sádico, este será el caso de un analista masoquista, que quizá trabaja y se esfuerza aceptando recibir poco o menos de lo que vale su trabajo.
Por otra parte también podría hablar de un analista que da el mensaje implícito a sus pacientes de no necesitar lo que ellos le puedan dar; despertando lo siguiente en sus analizados:

  • Sentimiento de culpabilidad por no poder retribuir a su analista por lo que hace por ellos.
  • Envidia por ser un pecho grandioso y omnipotente
  • Dificultad para poner de manifiesto sus fantasías agresivas o sentimientos de enojo hacia su analista.

Tendencia a no cobrar: En esta se encuentran aquellos que se olvidan de cobrar a sus pacientes, o bien no llevan el registro de los pagos que les han realizado. Creo que en este rubro se pueden despertar las fantasías anteriores y de manera adicional, la fantasía (o la realidad) de que su analista no tiene un espacio en su mente destinado a él, y que si no lleva el registro o lo ha olvidado, bien podría olvidar cualquier otro dato de su material.
A esto, me parece que es relevante que para el analista exista una necesidad que pueda obtener de su paciente, ya que de no existir, puede tender a pasarlo de largo cuando no se realiza el pago. Cuántas veces hemos dicho “Se fue x paciente… bueno me pagaba poco”, debido a que seguramente ponemos más interés en aquellos que si nos retribuyen en algo, sea dinero, experiencia u otros elementos.
Dificultad para cobrar sesiones a las que no acude el paciente: Freud (1913) declaró ser estricto con la idea de la “hora alquilada”, así, estando reservada, tendría que ser constantemente pagada; en este sentido comprendemos que es necesario e importante pagar la hora aunque el paciente falte.
Sin embargo pueden existir dificultades también en esta área debidas a que probablemente al analista no le hace sentido esta parte del encuadre, quizá reflejando una dificultad propia de su análisis que no ha sido elaborada. Lo anterior sería como no ayudar a que los pacientes acudan con alta frecuencia al tratamiento porque ni siquiera nosotros mismos estamos convencidos de hacerlo.
El analista que vive de su trabajo
Por todo lo que he mencionado anteriormente, pareciera que existe una disyuntiva de fondo, la cual es: Si ponemos en primer lugar nuestras necesidades como humanos antes de las del paciente, ¿nos volvemos sádicos? O será también una cuestión de realidad el aceptar nuestras necesidades. O por otro lado, ¿para ser psicoanalistas necesitamos tolerar que ganaremos de acuerdo a lo que los pacientes pueden pagar dejando de lado nuestras necesidades?
Freud menciona “es indudablemente más digno y más moral declarar con toda franqueza nuestras necesidades y nuestras aspiraciones a fingir un filantrópico desinterés incompatible con nuestra situación económica”.
Por otra parte Bittencourt al ver la actual crisis de algunos países, menciona que es necesario “formar psicoanalistas sensibles al sufrimiento humano, que acojan al sujeto traumatizado, ya que si somos movidos por el dinero, renunciamos al ideal psicoanalítico, dando lugar a un sistema de élite, en el cual las leyes de mercado son más relevantes en la práctica clínica que los principios éticos.
Por lo tanto, estas afirmaciones hacen que nos cuestionemos cuál será el parámetro que vamos a elegir en nuestra práctica, y nos sitúa también en nuestra realidad de sujetos deseantes. Así, el aceptar a un paciente que no puede pagar lo que requerimos para cubrir nuestros gastos o el tolerar la frustración cuando un paciente no nos paga debido a la transferencia negativa, serán retos que debemos cuestionarnos.
¿Pero estamos convencidos que este trabajo será de lo que vamos a vivir?
La dupla analista/analizado construye nuevos caminos en cada encuentro; el analista no sabe lo que sucederá en su próxima sesión, incluso es posible que se quede sin paciente. En este contexto, el dinero puede ser una trampa de poder y de seducción frente a las inseguridades e inestabilidades propias del análisis.
Si dependemos del dinero que nos pagan nuestros pacientes, el progreso de la investigación psicoanalítica puede ser interrumpido por la angustia del analista de perder a su paciente.
Ante esto existen algunos analistas como Daniela Núñez que menciona “Una cuestión de importancia a tener en cuenta es el cuidado por parte del terapeuta para que no tome la parte clínica como su única fuente de ingresos y quiera utilizar la terapia a su beneficio. Ideal sería que el analista se permitiese ganar dinero por otras vías para evitar cobrar lo que necesita particularmente y limitarse a recibir lo que el analizando tiene y puede recibir”.
Para Calligaris (2004) sería ideal que fuera firmado un valor mensual, y que según pide el momento, se estableciera el número de citas.
Yo creo que algo que necesitamos cuestionarnos es si realmente creemos en el psicoanálisis y que de esto vamos a vivir. Podría parecer una pregunta necia, sin embargo la respuesta que nos demos a esta interrogante podría dar luz a nuestro éxito o fracaso dentro del consultorio.
A manera de conclusión me parece muy importante que podamos reflexionar sobre la manera en que establecemos los honorarios con nuestros pacientes, ya que el ser psicoanalistas analizados o en formación no nos excluye de conflictivas inconscientes.
Esta reflexión creo puede ir desde dos perspectivas, una general y otra particular. En general, analizar de forma muy profunda lo que significa para nosotros el dinero y el manejo que hacemos al respecto, con la finalidad de visualizar si existe una tendencia con finalidades infantiles en nuestra práctica. De forma particular evaluar cómo hacemos el cobro a cada paciente, es decir, si su conflictiva nos despierta ciertas reacciones contratransferenciales que nos lleven a actuar conforme a la patología del paciente.
Creo que como he mencionado en otros trabajos, una finalidad importante dentro de la formación es conformar nuestra identidad como psicoanalistas, por lo tanto en la medida en que podamos introyectar de forma sólida a nuestro analista, tendremos también la oportunidad de valorar el trabajo que hacemos dentro del consultorio y confiar en nuestra capacidad como psicoanalistas. Seguramente esto nos llevará a poder cobrar por nuestro trabajo.
Creo que podremos apegarnos al encuadre y a la práctica psicoanalítica en el momento en que resolvamos las posibles conflictivas o dudas nuestras en relación al psicoanálisis, ya que quizá nos cuesta más trabajo apegarnos debido a que incluso nosotros mismos no estamos convencidos de la funcionalidad o los motivos por los cuales funciona así el método.
Finalmente, el dinero como cualquier otra conflictiva del analista, debe ser analizada, pues como especialistas en salud mental, tenemos la responsabilidad ética y profesional de procurar todos los medios posibles para la mejora de nuestros pacientes y no de crear procesos iatrogénicos. Carga adicional pues a partir de entender el significado simbólico universal del dinero. Trueque.
 
 
Bibliografía

  • Núñez, A., (sin fecha) disponible en:

http://psi.usal.es/rppsm/pdf2-1/Elmanejodeldineroenelpsicoanalisis.pdf

  • Revista Latinoamericana de Psicoanálisis, Calibán, (2014), “Realidades y ficciones”, Volumen 12, N° 1

 
Imagen: Freeimages / Sebastian K / 1425681

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