Algunas dificultades en el trabajo analítico con pacientes “border”

Autor : Mina Shterenberg
Los pacientes “border“ han causado que los psicoanalistas consideren modificar la técnica de Freud para tratar a los pacientes neuróticos. Actualmente nos podríamos cuestionar si los pacientes neuróticos de Freud como Anna O y el Hombre de los lobos eran realmente neuróticos o “borders“. Freud basó sus conceptos claves en la neurosis. Percibía a las neurosis narcisistas (psicosis), como no aptas para el tratamiento psicoanalítico. El problema era que en esa época los trastornos psicológicos se dividían en neurosis y psicosis.
El diagnóstico de “borderline“ se empezó a utilizar a finales de los 1930´s y durante la década de 1940. Los clínicos empezaron a describir algunos pacientes que no estaban lo suficientemente enfermos como para ser diagnosticados como esquizofrénicos, pero que estaban muy perturbados para recibir tratamiento psicoanalítico clásico.
Hoch y Polatin (1949) nombraron a este grupo intermedio como esquizofrenia seudoneurótica.
Robert Knight (1953) puso la atención sobre ciertas dificultades en el funcionamiento yoico, incapacidad de planear de manera realista, incapacidad de defenderse contra impulsos primitivos y que predominaba el pensamiento en proceso primario sobre el secundario.
Estas contribuciones lo consideraban como un síndrome desordenado que no encajaba bien en las rúbricas diagnósticas preexistentes.
Grinker (1968) hizo un estudio con 60 pacientes border y sugirió que habían cuatro subgrupos de pacientes borderline, que ocupaban un continuo desde el border psicótico (tipo I) hasta el border neurótico (tipo IV).
Los psiquiatras tenían la tendencia de ver a los pacientes border como un grupo diagnóstico relacionado con la psicosis, mientras que los psicoanalistas lo entendían desde una perspectiva de la neurosis.
El término “borderline“ ha sido utilizado tanto para pacientes psiquiátricos hospitalizados como para pacientes en análisis. (Gammelgaard. 2010)
De acuerdo a Avelino Gaitán (1991), ya que el término “fronterizo” no lleva implícito entre qué entidades es frontera o límite, con frecuencia hay discrepancias entre los que intentan su estudio.
“La mayoría de los autores coinciden en que se trata de una determinada personalidad cuyo diagnóstico ocupa un lugar intermedio entre las psicosis y las neurosis”. (Gaitán 1991). A veces se le considera como una entidad independiente, aunque en general se le considera como un síndrome.
“Con frecuencia este trastorno se asocia con varios aspectos de otros trastornos de la personalidad, tales como el esquizotípico, histriónico, narcisista y antisocial y en muchos casos es válido hacer más de un diagnóstico…El diagnóstico de estos pacientes lleva implícito el que en distintos momentos el yo del paciente puede funcionar más o menos integradamente…El análisis de la transferencia y el percatarnos de la propia contratransferencia son muy útiles para determinar en qué momento es posible debilitar las defensas y cuándo conviene reforzarlas en pro de las relaciones objetales”. (Gaitán 1991).
A continuación se presenta un breve resumen de cómo diferentes manuales diagnósticos presentan a este trastorno:
Nancy Mc Williams (2004), en su libro Psychoanalytic Diagnosis menciona que algunas características del nivel de personalidad borderline son:

Uso de defensas primitivas: Negación, identificación proyectiva, escisión.
Por eso hay veces que es difícil distinguirlos de pacientes psicóticos.
La diferencia entre un paciente borderline y uno psicótico cuando se le interpreta su funcionamiento primario, el paciente borderline muestra una respuesta temporal.
Cuando se le hace una interpretación similar a un paciente psicótico éste se puede agitar más.
Cuando se les pide que describan su personalidad, al igual que pacientes psicóticos se sienten perdidos.
Pero a diferencia de los psicóticos, saben que existen.
Su capacidad de observar su propia patología es limitada.
Pueden percibir al analista como “completamente bueno” o “completamente malo”.

Por otro lado, el PDM (2006) menciona que los trastornos de personalidad a nivel borderline presentan las siguientes características:

Tendencia a tener recurrentes dificultades en sus relaciones, incapacidad para intimidad emocional, problemas con el trabajo, períodos de marcada depresión y ansiedad, predisposición a abuso de sustancias y otras conductas adictivas como el juego, robar, comer compulsivamente, compulsión sexual, adicción a videojuegos o a Internet.
Se ponen en riesgo por su comportamiento impulsivo, como auto lastimarse, actividades sexuales de riesgo, adquiriendo deudas.

En cuanto al DSM 5 (2013), los criterios diagnósticos son:
Un constante patrón de inestabilidad de relaciones interpersonales, auto- imagen y afectos. Marcada impulsividad que comienza en la adultez joven y está presente en una variedad de contextos, como se indica en 5 o más de los siguientes criterios:

Esfuerzos por evitar el abandono real o imaginario.
Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracterizan por alternar en los extremos de idealización y devaluación.
Alteración de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de su auto- imagen.
Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente peligrosas (gastar dinero, sexo, abuso de sustancias).
Recurrente conducta suicida, amenazas o conducta de auto- mutilación.
Inestabilidad afectiva debido a un estado de ánimo reactivo.
Sentimientos crónicos de vacío.
Dificultad para controlar el enojo, o enojo inapropiado e intenso.
Ideación paranoide relacionada con el estrés o severos síntomas disociativos.

Debido a todas las características mencionadas anteriormente, es que el trabajo analítico con pacientes “border” suele ser complicado. Algunas complicaciones en el tratamiento con estos pacientes de acuerdo a Kernberg, Clarkin y Yeomans (2006) son que las complicaciones en el tratamiento surgen cuando hay actuaciones de conflictos primitivos que ponen en riesgo el mismo.
Cuando las complicaciones son manejadas hábilmente existe una importante oportunidad para avanzar en la terapia.
En especial en las primeras fases del tratamiento, es más frecuente que los conflictos del paciente sean comunicados por medio de acciones que por medio de la palabra.
Una clave para las intervenciones efectivas del terapeuta en momentos de crisis es una mayor intervención por parte del terapeuta.
Estas crisis pueden incluir un componente de retar el encuadre para ver si el terapeuta se va a adherir a él o va a abandonar los parámetros fijados en el contrato terapéutico.
Una crisis en el tratamiento es por lo general motivada por el paciente que empieza a experimentar conscientemente una representación del self u otra representación que es intolerable para él.
Estas complicaciones en el tratamiento generan reacciones en el terapeuta como ansiedad y frustración.
El terapeuta puede tener dos tipos de actuaciones contratransferenciales:

Respuesta de apoyo superficial a las demandas del paciente que aunque parecerían que pudieran salvar el tratamiento, frena la oportunidad para entender las relaciones objetales en la diada q están siendo actuadas.
Una superficialmente neutral pero rígida y rechazante respuesta al paciente que lleva inconscientemente a un final precipitado de la terapia para poner fin al incremento de la ansiedad en el terapeuta.

Con estos pacientes suele suceder que las crisis en el tratamiento se vuelven prioridad frente a otro tipo de material.
Por ejemplo, si se ha hablado de una posible interrupción del tratamiento en el establecimiento del contrato terapéutico, el primer paso es preguntarse porque en este punto, el paciente está creando una situación que fue hablada anteriormente.
Como conclusión, debido a las dificultades que se le presentan al analista con estos pacientes, sobre todo a los analistas en formación es importante la supervisión de estos casos para poder saber y entender qué modificaciones se le pueden hacer al encuadre y en qué casos. Es importante detectar con qué otro tipo de patología se presenta el paciente, ya que existen pacientes “borders” con aspectos narcisistas, paranoides y dependiendo de cuál sea el que predomine será la forma de trabajar con ellos. Independientemente de la forma de “diagnosticar” o de la teoría que cada quien siga, estos pacientes necesitan una modificación a la técnica clásica para poder obtener los beneficios del análisis.

Bibliografía

American Psychiatric Association. (2013) DSM 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Amercian Psychiatric Publishing. United States.