Por: Andrea Lescieur

Recibir la llamada o el mensaje de un posible nuevo paciente, es un momento cargado de significados y expectativas. Sabemos, que incluso antes de la primera sesión, el paciente ya ha creado fantasías respecto al análisis, su analista, el consultorio, y el proceso en general. Sería un error pensar que las fantasías pretratamiento son exclusivas del paciente, ya que nosotros, como analistas, también fantaseamos respecto a cómo será el paciente, cuál será su motivo de consulta, será un paciente que nos caerá bien o no, etc.  Y por supuesto, más allá de estas fantasías, y en contra de lo que dice Bion, existirá el deseo de que aquel nuevo paciente que está por llegar sea un paciente que pueda beneficiarse del análisis, pues como explica Nasio, “La esencia de la técnica, reside en el deseo del operador, en el deseo que subyace en nosotros cuando practicamos nuestra labor” (Nasio, 1993, p.16).

Sin embargo, el análisis no siempre se desarrolla bajo la expectativa de que el paciente busque el cambio o el entendimiento genuino de su ser. Y, entonces, ¿qué sucede cuando el paciente no está interesado en desarrollarse emocionalmente, sino en mantener sus estructuras defensivas? Andrés Gaitán dice que “cuando las únicas tareas del paciente son que asista a su análisis, hable y pague, pudiera parecer como si eso bastara para considerarlo una participación activa en su tratamiento, pero esto por sí solo no puede ser entendido como una disposición genuina, sino que tal aparente “disposición”, sólo será una forma falsa de “acoplarse” a las expecativas del analista”. (Gaitán, comunicación personal, 3 de marzo del 2025).

En el momento en el que paciente y analista decidimos, a través de un acuerdo mutuo, trabajar juntos, se establece no solo una relación profesional, sino también un vínculo transferencial, en el que se ponen en juego deseos, miedos y expectativas inconscientes. Este acuerdo no es meramente técnico, sino que implica una co-creación espacial simbólica, donde el objetivo será, según Alejandro Radchik, ayudar al paciente a desarrollar la capacidad de insight y así elaborar su conflictiva interna para que, de esa manera, logre conseguir el crecimiento emocional.

La capacidad de insight supone el acceso a conocimiento nuevo (Rapaport,1942, p.100-112) y desde mi punto de vista, el proceso psicoanalítico funge también como un espacio en el que se crean nuevas oportunidades para “n”. Nuevas oportunidades para entender, para elaborar, metabolizar, vincularse, aprender a amar y ser amado, entre muchas otras. Dichas oportunidades, solo podrán tener espacio en una mente que esté dispuesta a hacerles espacio. Este espacio mental, sólo podrá generarse a partir de la capacidad que tenga el paciente para lograr ampliar su perspectiva.

Suponemos, que cuando un paciente llega a tratamiento, llega con el deseo de poder ampliar su perspectiva para lograr tomar conciencia de las dinámicas y conflictos que han estado presentes en su vida sin que él o ella lo sepan. Es por eso que pedirá la mirada del analista, quien desde un lugar cuasi neutral, podrá ayudarle al paciente a abrir nuevos caminos que, antes, eran invisibles o inaccesibles.

Pero ¿qué ocurre con aquellos pacientes que no buscan el cambio? ¿Qué pasa cuando llegan al análisis con el objetivo de reforzar lo que ya saben y sin intención de hacer espacio para lo desconocido?

Etchegoyen (1986, p. 707), describe que existen tres formas en las que la capacidad de insight es bloqueada:

  1. Acting out
  2. Relación Terapéutica Negativa (RTN)
  3. Reversión de la perspectiva

En este trabajo, mi objetivo será concentrarme en el último punto, la reversión de la perspectiva, concepto propuesto por Wilfred Bion. Este mecanismo describe el proceso en el que el paciente no entra al análisis con la voluntad de entender sus conflictos internos, sino con un objetivo oculto, un objetivo que no necesariamente se alinea con la búsqueda de nuevo conocimiento, pues lo que buscan los pacientes que hacen uso de este mecanismo, es probarle al analista que no necesitan del análisis y que aquello que ellos saben, es lo que es y no hay más.

Bion señala que la reversión de la perspectiva se diferencia del acting out y de la relación terapéutica negativa, pues en la primera, el desacuerdo entre paciente y analista no es explícito. El paciente hará un gran esfuerzo por mostrarse colaborativo y receptivo a las intervenciones del analista, pero en realidad, estará reinterpretando dichas intervenciones de manera que confirmen sus propias premisas. Para el analista, parecerá que todo va viento en popa, que es un paciente colaborativo, que tiene insights y disponibilidad mental.

Etchegoyen señala que “Analista y analizado ven los mismos hechos, pero con premisas diferentes. A nivel de los hechos, hay un acuerdo, a nivel de las premisas nunca explicitadas, el desacuerdo es total y permanente”. (Etchegoyen,1986, p.713) Este mecanismo, permitirá que el paciente mantenga una visión rígida de sí mismo y del mundo.

Mientras el paciente parece “entrar” en un proceso de autocomprensión, en realidad, está echando a andar la armadura pesada (defensas) para evitar ese proceso. En estos casos, el paciente hace uso del espacio analítico para otras finalidades, como mantener o reforzar estructuras defensivas, creando un tipo de vínculo con el analista que le sirva para mantener un equilibrio interno, aunque este sea disfuncional. En términos bionianos, se puede entender que el paciente llega con un “reverso” de la expectativa analítica: en lugar de buscar el cambio, busca demostrarle al analista que no necesita del análisis, y mucho menos, de cambiar, esto provoca que el análisis se estanque y pierda una de sus cualidades principales, el dinamismo.

Cuando el análisis pierde su cualidad dinámica, se produce un “splitting estático”. Etchegoyen, explica este concepto Bioniano al decir que el paciente se “fija” en una perspectiva determinada y nunca se mueve de ella, creando una especie de alucinación permanente que impide el acceso a una comprensión más profunda y flexible de la realidad.

Este fenómeno plantea un desafío importante dentro del campo analítico, pues “la tarea del analista será acceder a ese contrato oculto, para así captar el motivo por el cual los hechos se revierten”. (Radchik,2007, p.48) Este desafío no solamente se refiere a la interpretación superficial de los síntomas, sino que requiere una profunda comprensión de los mecanismos subyacentes que operan a nivel inconsciente y que impiden el cambio.  Esta tarea podrá lograrse a través de una atención transferencial fina para así, detectar estas dinámicas, reconociendo que el paciente puede estar tratando de ocultar sus verdaderos objetivos o resistiéndose a la exploración profunda, incluso cuando en el nivel consciente se presenta como dispuesto a la interpretación. Por lo tanto, la atención al proceso transferencial y a los signos de resistencia se vuelve crucial, ya que el trabajo psicoanalítico puede requerir un reajuste al enfoque terapéutico convencional.

Quisiera adentrarme más en el objetivo último de este tipo de funcionamiento, que tiene que ver con la necesidad de evitar el dolor. La reversión de la perspectiva tiene como objetivo primario evitar el dolor mental del sujeto. Hacer espacio para nuevas perspectivas, para pensar de forma diferente, conlleva un costo emocional. En este sentido, el conocimiento, supone una amenaza para el equilibrio psíquico del paciente, ya que entrar en el terreno de lo desconocido resulta en extremo, angustiante. Y si el conocer (K) implica dolor, entonces el paciente optará por (-K), es decir, el deseo de desconocer. Este tipo de pacientes buscarán bloquear los insights, rechazando la oportunidad de enfrentarse a nuevas formas de pensar, ya que este enfrentamiento supone la amenaza de un dolor emocional considerable. Las premisas que se buscan mantener son aquellas con las que el paciente siente que puede lidiar, aquellas que le permiten seguir operando dentro de lo familiar/conocido, negando por completo la posibilidad de que exista una realidad más compleja y dolorosa.

Es interesante señalar que la reversión de la perspectiva opera dentro de lo que Bion denomina como “la parte psicótica de la personalidad”, pues en sus múltiples trabajos sobre psicosis, describió ciertos elementos que caracterizan esta parte de la personalidad y que son claves para comprender este fenómeno:

  1. Odio a la realidad externa e interna
    1. Todos los instrumentos que pongan al individuo en contacto con ella (analista)
  • Gran intolerancia a la frustración
  • Predomina el instinto de muerte
  • La base para establecer relaciones de objeto es la envidia
  • El amor se convierte en sadismo
  • Identificación proyectiva patológica

Debido al gran odio que estos pacientes sienten hacia la realidad, tanto externa como interna, existe una gran necesidad por negarla. Esta negación terminará por incluir al analista, pues el analista funge como un vehículo de contacto con la realidad y en consecuencia, se convertirá en una figura a la cual se rechaza.

Me llama la atención, que a pesar de que la premisa es que el paciente está “convencido” de que no necesita del analista, la situación termina siendo más compleja que la simple negativa de otros pacientes que evitan el análisis. El paciente rechaza al analista, pero, paradójicamente, necesita de él, pues estos pacientes necesitan a otro que los vea, necesitan a otro al cual rechazar. “Habrá manifestaciones narcisistas muy intensas, pero también, habrá que tener presente que el paciente necesita del analista, aun cuando sólo sea para demostrarle que está equivocado en sus premisas” (Radchik,2007, p.50)

En este sentido, Kohut en su obra “Análisis del Self” (1971, p.201), explica que las personalidades narcisistas tienen una necesidad profunda de “espejos” para reflejarse. Dicho espejo, no solamente se refiere a un reflejo literalmente, sino a la necesidad de que otras personas le brinden la validación y reconocimiento por sus cualidades y logros. Al tener un self cohesionado, tendrán la dependencia de la admiración y el reconocimiento de los demás, pues sin esta validación externa, los sentimientos de vacío e inutilidad serán evidentes.

La pregunta que surge en mi mente es si estos mecanismos operan de manera consciente o inconsciente. ¿El sujeto actúa desde un lugar de conocimiento y manipulación o desde el desconocimiento de su propia dinámica? Etchegoyen nos dice que el sujeto tenderá a fijarse a sus premisas que “desde luego no expone y ni siquiera conoce, porque son inconscientes”.

Entonces, ¿Cuál será el camino a seguir con estos pacientes? Es fundamental reconocer que, aunque inicialmente puedan llegar al análisis con el objetivo de probarle al analista que no necesitan de él, en un nivel más profundo también albergan el deseo de curarse. Según Radchik, el progreso del análisis dependerá tanto de la magnitud del deseo de cambio del paciente como de la habilidad del analista para detectar y entender este mecanismo subyacente. La tarea del analista, en este caso, es interpretar y acompañar estos movimientos de resistencia, sin caer en la trampa de pensar que el proceso no puede avanzar, incluso cuando las dinámicas inconscientes del paciente se revelan de manera compleja. El éxito del análisis no dependerá tanto de la resolución inmediata de estos mecanismos, sino de la capacidad de crear un espacio interpretativo que permita al paciente reconfigurar su perspectiva.

Un ejemplo claro de este proceso se encuentra en la tesis doctoral de Alejandro Radchik, quien relata dos casos clínicos: el de Martha y el de Jean Paul. Aunque no puedo adentrarme en todos los detalles de estos casos debido al tiempo, quisiera destacar la dificultad que Martha experimentó para reconocer a su analista como una persona que estaba genuinamente dispuesta a ayudarla. Martha solía anular a su analista como objeto debido a sus experiencias tempranas de desamparo y a la ineficiencia de sus figuras primarias. Este tipo de funcionamiento señala Radchik, es común en pacientes que han sufrido carencias afectivas desde los primerísimos momentos de vida, especialmente cuando han tenido figuras parentales débiles o ausentes. La reversión de la perspectiva, entonces, se presenta con mayor frecuencia en pacientes con estructuras de personalidad fronteriza o psicótica, siendo mucho menos común en aquellos con neurosis.

Radchik también explica que, en estos casos, no habrá posibilidad de avanzar en el análisis mientras el analista no logre esclarecer el contrato oculto del paciente. Este contrato es, la dinámica inconsciente, en la cual se juega una tensión entre el deseo de curarse y la resistencia a enfrentarse al dolor que la cura podría implicar. Solo cuando el analista logra identificar y poner en palabras este funcionamiento inconsciente, comenzará a surgir un nuevo espacio para la interpretación y el desarrollo del tratamiento. Este proceso puede ser largo y complejo, pero es esencial para el trabajo analítico, ya que es el momento en que se abren las puertas para que los diferentes elementos del funcionamiento psíquico del paciente puedan ser interpretados y trabajados.

Echegoyen (1986,p.712) señala que la interpretación no será precisa de inmediato, ya que se trata de señalar la confusión del paciente y, en particular, de identificar que el paciente está buscando algo que, siente, le resulta inconveniente o contraproducente. Si no se interpreta esta búsqueda equivocada como el error básico del paciente, la confusión persistirá y el analista quedará paralizado. En estos casos, la habilidad del analista para mantenerse atento y diferenciar entre lo que el paciente conscientemente cree que necesita y lo que realmente está buscando en lo inconsciente será crucial.

Es importante señalar que, este desacuerdo entre analista y paciente solo se hará evidente cuando el paciente sea tomado por desprevenido, cuando la dinámica transferencial se despliegue de manera clara y surja una pausa en la que el paciente comience a reconfigurar su visión. Esta pausa será clave para el proceso terapéutico, ya que ofrecerá la oportunidad de interrumpir los patrones defensivos y de iniciar un reacomodo psíquico.

Concuerdo con Radchik en que el objetivo de entender y trabajar con este fenómeno es ofrecer una nueva oportunidad a aquellos pacientes que, desde ciertos enfoques analíticos, podrían ser vistos como “casos perdidos” o “no analizables”. El trabajo con la reversión de la perspectiva no solo invita a una comprensión más profunda de la resistencia, sino que también plantea una apertura hacia la posibilidad de cambio. Incluso en los casos más complejos, donde la dinámica psicótica o fronteriza predomina, la intervención del analista puede ser el primer paso hacia la reconfiguración del mundo interno del paciente, permitiéndole, de manera gradual, desafiar sus premisas y alcanzar una mayor flexibilidad psíquica.

El trabajo con estos pacientes requiere una mirada sensible, paciente y profundamente analítica, que no se detenga ante la complejidad de las resistencias, sino que busque, a través de la interpretación continua, ofrecer nuevas formas de entender el sufrimiento del paciente y permitirle un espacio de transformación. Así, el proceso terapéutico tendrá la posibilidad de convertirse en un proceso de acompañamiento profundo que, aunque desafiante, tendrá el potencial de dar una nueva oportunidad.

Bibliografía:

 

  • Bion, W. (1967) Volviendo a pensar. (119-127). Buenos Aires, editorial Hormé
  • Etchegoyen, G. (1986). Fundamentos de la técnica psicoanalítica. (707-722) Buenos Aires, Editorial Amorrortu.
  • Gaitán, A. Comunicación personal, 3 de marzo del 2025.
  • Kohut,H. (1971). Análisis del self: El tratamiento psicoanalítico de los trastornos narcisistas de la personalidad. (p.189-203). Buenos Aires, editorial: Amorrortu Editores.
  • Nasio,J.D. (1993). Cómo trabaja un psicoanalista. (p.16). Editorial Herder
  • Radchik, A. (2007). El proceso psicoanalítico: Perspectivas y Reversión de la perspectiva. (p.48-50 y anexos). (Tesis doctoral). Instituto de Estudios de Posgrado en Psicoanálisis y Piscoterapia.
  • Rapaport, D. (1942). The history of the awakening of insight. En Gill, M. M. (Ed.). The Collected Papers of David Rapaport. (P.100-112) Basic Books.
  • Foto: Pexels/Jose Manuel Gonzalez Lupiañez