Alejandra Sánchez
“No es anti-psiquiatría, no es contra-psiquiatría, es usted doctor que me escucha ¿qué camino tomar? Pero recuerde, doctor: “Caminante no hay camino, se hace camino al andar”. (Marcos, Manicomios y prisiones).
El epígrafe que abre el presente trabajo corresponde a una carta de una chica esquizofrénica internada en un hospital psiquiátrico en Colombia, quien en su testimonio se identifica como “X” y será la forma en la que la nombraré en este ensayo. Recuerdo muy bien cuando leí por primera vez esta carta, tenía 16 años y aun sin entender por qué, me conmovió, nunca imaginé que años después sus palabras tomarían otro sentido para mí, que la experiencia que relata y su dolor despertarían en mí curiosidad por intentar escucharla desde otro lugar; desde la escucha psicoanalítica.
Por medio de este trabajo quiero compartirles las reflexiones que he tenido respecto a los alcances terapéuticos del psicoanálisis en el tratamiento de pacientes psicóticos. Entiendo que, para lograr tener un resultado más completo, en la mayoría de los casos es indispensable trabajar de la mano con el ámbito médico y familiar de este tipo de pacientes, ya que al ser seres bio-psico-sociales no podemos pretender concebir un cambio profundo sin un tratamiento integral. Por motivos prácticos, en este ensayo me enfocaré meramente al plano psicoanalítico.
A lo largo de la historia de la humanidad, el tema de la locura siempre nos ha acompañado, y como Michael Foucault lo manifiesta en su obra “Historia de la locura” (2015) ésta se ha intentado explicar desde diferentes saberes, incluyendo el arte y la literatura, por lo que decidí apoyarme en algunos fragmentos del relato El Horla escrito por Guy de Maupassant en 1882, elegí este cuento porque considero que Maupassant ofrece un retrato claro de la pérdida de la realidad que se vive en la psicosis.
¡Estoy perdido! Alguien se apoderó de mi alma y la gobierna. Sí; alguien me posee y rige mis actos, mis movimientos y mis juicios. Ya no soy nada en mí, nada más que un espectador, un esclavo y todas mis acciones me horrorizan. Quisiera salir y no puedo. No me permite salir. No me permite salir y no puedo. No me permite salir, y continúo desolado, tembloroso, en el sillón donde me sentó. (Maupassant, (s.f.) p.31)
El Horla nos relata el descenso a la locura del protagonista, a quien por falta de nombre llamaré “P” de ahora en adelante. En su diario, “P” registra una serie de eventos incomprensibles para él, como si hubiera un ente que ejerce un poder sobre de él; controla sus acciones y dispone a su gusto de los objetos de su casa. Algo así como lo que plantea Freud, “P”, al igual que el yo, ya no es amo en su propia casa. Este descubrimiento lleva a “P” a sumergirse en una espiral de incertidumbre y desesperación. A lo largo de las páginas podemos leer a un hombre que pierde el control de sí mismo, sin entender la razón por la cual esto le sucede.
Al respecto Freud (1924), una vez más, explica: “la neurosis y psicosis son generadas por los conflictos del yo con las diversas instancias que lo gobiernan, y por tanto corresponden a un malogro en la función del yo”.(p. 158). En el caso de la psicosis el yo: “es avasallado por el ello y así se deja arrancar de la realidad” (Freud, 1924, p.157), es decir, el yo queda endeble, funcionando de una manera primitiva y existe una incapacidad para diferenciar el mundo interno del externo, como si el sujeto quedara desprotegido ante situaciones angustiantes difíciles de ordenar y enfrentar.
Regresando al relato, “P”, en una búsqueda de respuestas que expliquen estos sucesos aterradores relata en su diario una explicación similar a la que nos ofrece Freud:
Fenómenos de tal naturaleza nos los ofrecen los ensueños, arrastrándonos a través de las fantasmagorías más inverosímiles, que no logran sorprendernos, porque el aparato verificador, el sentido que debería comprobar su falsedad, se halla dormido, mientras la imaginación despierta, funciona. (…) No puede sorprenderme que se haya dormido en mi cerebro la facultad de advertir lo inverosímil de ciertas alucinaciones. (Maupassant, (s.f.) p.28)
“P” se encuentra con un yo débil, incapaz de diferenciar la realidad de la imaginación, esto trae una sensación de miedo e impotencia ante todo aquello que no puede ser controlado por sí mismo, tal como lo plantea McWilliams, (como se citó en Díaz-Benjumea, 2014): “Los pacientes en el rango psicótico son muy vulnerables a la desorganización psicótica, carecen de un sentimiento básico de seguridad en el mundo y sienten que puede haber una inminente aniquilación”. Entendiendo lo que McWilliams plantea, no me parece azaroso que en El Horla nos encontremos con un hombre temeroso e indefenso, envuelto en una lucha contra un rival omnipotente:
¿Qué pasó? Tanta luz, tanta claridad, ¡y no me veía reflejado en el espejo! El espejo se mostraba claro, profundo y vacío. Lo miré con ojos aterrados. No me atreví a moverme siquiera, sintiendo que se hallaba El Horla cerca de mí, pero que no podría vencerlo, que se libraría una vez más, cuando su cuerpo imperceptible había devorado la imagen del espejo. (Maupassant, (s.f.) p.41)
El fragmento anterior inevitablemente me remite a Lacan y al estadio del espejo. Para Lacan (2009), el estadio del espejo es la etapa del desarrollo en donde un bebé es mirado por su madre, y ésta al funcionar como espejo, le devuelve un reflejo en donde el sujeto puede mirarse y delimitarse, esto es lo que permite que el sujeto constituya un yo capaz de diferenciarse tanto del mundo, como de los otros, diferenciar el afuera del adentro; el yo del no-yo.
En el cuento de Maupassant, la invisibilización de “P” es tal, que, a pesar de ser el protagonista, es un personaje débil y sin identidad; mientras que el antagonista, cuyo nombre es “El Horla”, es un ente amenazante que devora a su rival a tal grado que “P” queda relegado a un papel secundario y “el Horla” se lleva el título del cuento. A mi parecer, “El Horla” es una producción delirante de “P”, mediante la cual intenta reparar y dar sentido a su quiebre psicótico. Esta idea cobra más sentido, si recordamos lo que Freud (1924) plantea sobre el delirio: “el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior” (p.157).
Hasta este momento he intentado explicar e ilustrar de manera muy condensada los procesos internos que se presentan en los pacientes psicóticos, sin embargo, creo que la comprensión teórica de dichos procesos se queda corta; pues la brecha entre estudiar la psicosis y vivirla es muy grande. Recuerdo a los profesores de la licenciatura decir que en la psicosis el analista debe “meter el cuerpo”, y también recuerdo haber pensado ¿esto qué significa? Ahora, años después, puedo decir que entiendo esta expresión como hacer un esfuerzo por establecer un vínculo con el otro y así demostrarle disposición para escuchar.
Formar un vínculo con un paciente con estas características es el primer reto que se presenta en el tratamiento, ya que para este tipo de pacientes establecer vínculos con otras personas puede ser angustiante, pues al no tener un yo bien delimitado, existe una sensación de fusionarse con los demás y perderse en ellos. Al respecto, Bion (1977) dice: “El vínculo con el analista es prematuro, precipitado y de una intensa dependencia […] oscilaciones entre tentativa de ensanchar el contacto y tentativas de restringirlo se suceden continuamente a lo largo del análisis” (p. 66).
La angustia del vínculo con un paciente psicótico no es exclusiva del paciente, es natural que el analista también la sienta. Por ejemplo, podríamos comparar el inicio del tratamiento con un examen; el cual puede generar mucha incertidumbre y en donde el paciente podría tomar la figura del examinador; quien querrá comprobar que somos confiables, que no queremos dañarlo y que somos capaces de entenderlo. En ese momento, nuestro papel es demostrar que estamos dispuestos a ir a su ritmo, ser pacientes y estar; pasar el examen: “El esquizofrénico que se siente cómodo con su analista, pedirá sugerencias cuando esté dispuesto a recibirlas. Mientras no lo haga, lo mejor que puede hacer el analista es escuchar”. (Fromm-Reichmann, 1994, p. 17).
Nuestro espacio físico –el consultorio- y mental se convertirá en una especie de escenario en donde el paciente actuará, a veces literalmente, aquellas cosas que no puede poner en palabras, en otras ocasiones manifestará la desconfianza, el miedo, enojo y todas esas emociones que le aquejan, mientras que nosotros -los analistas- seremos espectadores; algunas veces villanos y otras veces aliados. Rosenfeld explica que todo esto será una experiencia compleja, la cual nos compromete a analizar(nos) para poder comprender y metabolizar mejor todas las emociones que nos moverá el paciente:
El paciente nos obliga a sentir emociones muy intensas de la época en que aún no tuvo palabras para expresarlas. Las emociones que recibe un psicoanalista en sesión se llama contratransferencia, pero lo que uno siente hay que escribirlo y llevarlo a una supervisión, nunca volcarlo sobre un paciente. (Rosenfeld, 2018, párr.30).
Sólo después de diferenciar lo propio de lo del paciente podremos usar la contratransferencia a su favor para devolverle lo que está intentando expresar en sesión.
Regresando al cuento de Maupassant, “P” narra con entusiasmo un momento en donde siente que recupera el terreno frente al “Horla”:
Hoy he podido escaparme durante dos horas, como un preso que ve abierta por casualidad la puerta de su calabozo. De pronto me sentí libre, me di cuenta de que mi dominador estaba lejos. Haciendo enganchar el coche de prisa, he ido a Ruan. ¡Oh, qué alegría poder decirle a un hombre que obedece: “¡Vamos a Ruán! (Maupassant, (s.f.) p.32)
Lamentablemente para “P”, este momento de lucidez fue efímero, la parte sana de “P” perdía terreno frente al Horla; “P” era un personaje solitario, su diario era el único medio del que disponía para describir las alucinaciones que vivía cada vez con más frecuencia. Imagino que, si hubiera tenido a un analista dispuesto a “meter el cuerpo”, a escucharlo y a metabolizar su angustia probablemente hubiera logrado poner en palabras las ideas confusas que le invadían y quizá se hubiera podido evitar el pasaje al acto:
¡Qué alegría! Ya estaba cogido. Bajé la escalera corriendo; entrando en la sala, que está debajo de mi alcoba, derramé sobre los muebles el petróleo de los dos quinqués; prendí fuego y salí al jardín, después de haber cerrado la puerta con llave (…) Se abrieron estrepitosamente otras dos ventanas del piso bajo, el cual ardía como un horno. Un clamor, un clamor horrible, agudísimo, desgarrador; un grito de mujer resonó en la noche, y las buhardillas se abrieron. ¡Había olvidado a mi servidumbre! (Maupassant, (s.f.) p.43-44).
Tras descubrir la atrocidad que había hecho “P” corre al pueblo a buscar ayuda, después de un rato regresa a su casa para enfrentar una verdad aún más horrorosa: “No.…, no.…Sin duda no ha muerto…, no habrá muerto… Y en ese caso…, lo más conveniente será que muera yo…” (Maupassant, (s.f.) p.45)
Pero ¿acaso a todos los pacientes psicóticos les espera el trágico final de “P”? Rosenfeld (2018), recordando las palabras de Freud es optimista al respecto: “En algún rincón de la mente hay una persona sana escondida” y plantea la teoría del encapsulamiento autista:
El encapsulamiento autista es una teoría o un modelo para explicar cómo se pueden preservar en una cápsula cerrada por poderosos mecanismos autistas los vínculos más valiosos de la infancia. (…) tiene la finalidad de preservar vínculos en una parte de la mente y puede abrirse si hay un analista que lo pueda contener. (Rosenfeld, 2018, párr. 44 y 47).
Es prometedor pensar que cuando se está trabajando con un paciente psicótico es posible vislumbrar una luz al final del camino. Desde luego, esto implica proceso largo, con altas y bajas, en donde debe haber una disposición de ir al ritmo del paciente, escucharle, demostrarle que el vínculo es suficientemente sólido y estable para contenerle. Es preciso ser paciente y constante, hasta que un día el paciente logre sentirse con la confianza para abrir esa cápsula que guarda fragmentos de su historia con contenidos buenos que lograron ser rescatados. Es precisamente en esta coyuntura en donde empieza el trabajo de armar al paciente; armar en el sentido de ordenar sus piezas como un rompecabezas y haciéndolo con herramientas que le permitan recuperar poco a poco el lazo con la realidad, para luego poder enfrentarse a ésta. Fortalecer el “yo” que ha quedado debilitado tras enfrentar a lo angustiante durante tanto tiempo. Y será entonces, justo en ese momento, cuando el paciente podrá asumir un papel protagónico en su historia.
A mi parecer, para poder ayudar al paciente a posicionarse subjetivamente desde otro lugar también entra en juego el deseo del analista, como lo propone Lacan; quien con esto se refiere a asumir el deseo de “no desear”, escuchar al paciente como un igual, desde el lugar del otro, el arte de saber acompañar y contener sin imponerle al paciente una expectativa de cura, permitir que ésta se vaya dando poco a poco desde el deseo del paciente.
A manera de conclusión me gustaría agregar que, al realizar la revisión teórica para este trabajo, pude encontrar muchas diferencias y posturas frente a la problemática de la psicosis. Sin embargo, hubo un elemento que permaneció de forma constante en los autores que revisé: la importancia del vínculo entre el paciente y el analista, cuando el analista escucha al paciente desde la empatía y no desde el juicio de valor le ofrece un espacio diferente y le brinda la posibilidad de construir cosas nuevas mediante la alianza terapéutica, el analista ayudará al paciente a poner en palabras aquello que no se ha podido nombrar.
Una parte importante de nuestra tarea es aprender de la teoría, comprender su esencia y aprender a utilizarla como una herramienta que nos permite entender y acercarnos al ser humano que nos está mostrando algo muy íntimo. Pero lo más importante es estar mentalmente preparados para contenerlo, tal y como lo explica Rosenfeld cuando le preguntan cuáles son las condiciones necesarias del encuadre para manejar la transferencia y la contratransferencia que entran en juego con estos pacientes:
La capacidad de contención que debe tener un psicoanalista. Siempre es necesaria la supervisión y el análisis personal. La firmeza del encuadre del tratamiento ayuda al paciente a percibir la firmeza y solidez del terapeuta. Como dice el poeta:” caminante, no hay camino, se hace camino al andar. (Rosenfeld, 2018, párr. 32).
El concepto de caminos utilizado tanto por Rosenfeld como por “X”, él analista, ella paciente (no relacionados entre sí, cabe aclarar), me recuerda a dos extremos que se unen para crear una conexión, en donde ambas partes intuyen que para tener éxito en esta empresa en común es preciso construir sobre la marcha. A fin de cuentas, para mejorar la escucha analítica que permite contener y devolverle la autonomía a un paciente no hay un camino trazado, más bien uno va haciendo su camino mediante la experiencia, la apertura y el deseo, el deseo de “no desear”.
Bibliografía
- Bion, Wilfred R. (1977) Volviendo a pensar. 2° edición, Buenos Aires, Argentina. Horme-Paidós.
- Foucault, Michel. (2015) “La historia de la locura en la época clásica T. I”. 3° edición, México, D.F., Fondo de Cultura Económica.
- Freud, Sigmund. (1924). “Neurosis y psicosis” en Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, Argentina. 1992, Tomo XIX.
- Fromm-Reichmann, Frieda. (1994). “Psicoterapia intensiva en la esquizofrenia y en los maniaco-depresivos”. Buenos Aires, Argentina. . Lumen-Hormé.
- Lacan, Jacques. (2009). “Escritos I”. México, Siglo XXI editores.
- Marcos, Sylvia (coord.). (1983). Manicomios y prisiones: aportaciones críticas del I Encuentro Latinoamericano y V Internacional de Alternativas a la Psiquiatría, realizado en la Ciudad de Cuernavaca del 2 al 6 de octubre de 1981”. Universidad de Texas. RED-ediciones.
- Bonoris, Bruno. (2016). El deseo del analista en la obra de Jacques Lacan. Verba Volant. Revista de Filosofía y Psicoanálisis. Año 6. No. 1. Argentina.
- Díaz-Benjemua, Lola. J. (2014) Diagnóstico Psicoanalítico. Comprender la estructura de personalidad en el proceso clínico (McWilliams, N.) Aperturas psicoanalíticas. Recuperado de: http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=852
- Maupassant, Guy de. (sin fecha). El Horla. Recuperado de: http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/Colecciones/index.php?clave=ObrasClasicas
- Rosenfeld, David. (2018, enero, 15). Entrevista a David Rosenfeld. Temas de psicoanálisis. Recuperado de: https://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/28/entrevista-a-david-rosenfeld/