El Paciente Suicida

El Paciente Suicida.
Autor: Adriana Ortíz Barraza
El suicidio ha sido desde hace muchos años motivo de estudio y preocupación, debido justamente al riesgo que implica. En nuestro país es actualmente la 4ª. causa de muerte en la población; lo cual es alarmante.
Por ello es importante que el analista tenga presente los elementos que conforman esta complicada situación y pueda hacer uso de sus conocimientos para poder auxiliar a un paciente suicida.
El presente trabajo se conforma básicamente de 2 partes, primeramente la postura de Freud ante el suicidio y después una postura más actual al respecto la cual incluye la propuesta de emplear con éste tipo de pacientes la terapia breve de Bellak.
Opinión de Freud respecto al suicidio
Desde Observación de un caso severo de hemianestesia en un varón histérico encontramos en la obra de Freud la referencia al suicidio. En dicho texto, las ideas de suicidio aparecen relacionadas a un estado depresivo en el cual se encontraba el sujeto.
“El enfermo fue acusado de hurto por una mujer, le sobrevinieron fuertes palpitaciones, estuvo tan deprimido durante unos catorce días que pensó en suicidarse, y al mismo tiempo le sobrevino un temblor violento en las extremidades del lado izquierdo […]”
Con lo cual se puede advertir, que Freud frente a la comunicación de dichas ideas de suicidio, a saber, no se alarmó.
En La etiología de la histeria podemos resaltar que Freud le otorga al suicidio un
estatuto psicológico, en donde no se trata para él de un tiempo cronológico en el que un suceso da como consecuencia los actos suicidas, sino que resalta un tiempo lógico, en el que, gracias a un suceso actual, un recuerdo o fantasía cobra valor traumático y da lugar a los actos suicidas.
Será desde Psicopatología de la vida cotidiana que Freud le otorgará al suicido un estatuto psicopatológico, haciendo referencia a lesiones autoinferidas, autopunición, autoreproches, existe entonces un propósito inconsciente de autoaniquilarse. Inclusive estos daños o muerte pueden parecer un accidente.
En Fragmento de análisis de un caso de histeria es una carta de suicidio la que
hace que el padre de Dora la lleve con Freud. El lugar en donde Dora deja la carta le da cierto estatuto de llamado, según la conjetura de Freud, ya que esta carta no deja de pedirle al padre de Dora que decida, ya sea por ella o por la Sra. K.
En otro de los análisis realizados por Freud, A propósito de un caso de neurosis
Obsesiva, se considera que la génesis de los mandamientos suicidas es un gran monto de ira, que es ajeno a la consciencia, contra una persona que perturba el acceso al objeto amado
Podemos decir que será en Tótem y tabú donde Freud formaliza la tesis anterior, al indicar en una nota al pie que “Los impulsos suicidas de nuestros neuróticos resultan ser, por regla general, unos autocastigos por deseos de muerte dirigidos a otros […]”
Posteriormente, en Duelo y melancolía, Freud considerará que la inclinación en la melancolía al suicidio responde a la regresión desde la elección narcisista de objeto hasta el narcisismo, así como a la ambivalencia de amor que existe con el objeto que se ha perdido. Se considera al suicidio como un asesinato, en donde el yo, vía la identificación con el objeto al cual se le destinan los impulsos hostiles, le da muerte.
Luego de recorrer las diferentes formulaciones freudianas en torno al suicidio, podemos destacar las siguientes:

El suicidio como asesinato: ya que vía la identificación del yo del sujeto con el objeto al cual se le destina el deseo de muerte, el suicida en su acto cumpliría dicho deseo.
La relación entre culpa y suicidio: el sujeto al tener deseos de muerte dirigidos a un objeto, los revierte sobre el yo al presentarse en la consciencia como culpa. La melancolía se presenta como paradigma, por la forma voraz con que el superyó injuria al yo.
La posición que Freud, en tanto analista, tomó frente a dichos actos: a saber, realizó diferenciaciones éticas de las formas en que el suicidio apareció en su quehacer clínico, como un “llamado” en el caso Dora, o como una especie de “castigo”.

“Freud, consideró al suicidio como un acto que iba en contra de un supuesto deber de vivir y por tanto, psicopatológico”
Una visión actual
En el año de 2003 el suicido se declaró como un problema de salud pública por la OMS, y por lo tanto la ONU, junto con la Asociación Internacional de Prevención del Suicidio, declararon al 10 de Septiembre, como el “Día Mundial de la Prevención del Suicidio”; lo cual fue posible debido al trabajo de Edwin Shneidman.
Fases del Suicidio

Ideación Suicida: manifestación consciente sobre pensar o desear morir.
Amenaza Suicida: manifestaciones o exclamaciones respecto al deseo de morir.
Plan suicida: estructuración del cómo, cuándo y dónde con el propósito de obtener un beneficio, protesta, venganza, etc. Esperando provocar una respuesta en el otro.
Intento suicida: manifestación de la conducta voluntaria de quitarse la vida.
Suicidio Consumado.

Shneidman y Farberow publicaron los resultados provisionales de un estudio experimental a la investigación de los factores psicológicos en el suicidio. Averiguaron que es casi imposible identificar al paciente potencialmente suicida mediante su sola Historia Clínica por muy perturbada o traumática que resultara. Notaron que la mayoría de las víctimas de suicidio con anterioridad a su muerte habían intentado suicidarse o habían amenazado con hacerlo. Por eso los gestos suicidas no deben tomarse a la ligera. Averiguaron que casi la mitad de los individuos que se suicidaron cometieron el suicido en un periodo de 3 meses después de haber pasado una crisis emocional y después de que parecían ir camino a la recuperación.
Es importante recordar que el grado de peligro de suicidio no está necesariamente relacionado con el grado de depresión. Dicho de una manera superficial, solo cuando el paciente ya se ha recuperado algo es cuando desarrolla la energía suficiente para dañarse a sí mismo. Por lo tanto cuando un paciente ha mostrado amenaza o intentos suicidas y parece que está mejorando debe seguir bajo la vigilancia cuidadosa del analista y de los familiares durante algún tiempo después del episodio.
Estos autores compararon las notas genuinas escritas por suicidas con las escritas por personas no suicidas que simulan. Al parecer el suicida genuino tiene la capacidad de imaginarse de hecho su ausencia. Por lo tanto en su nota da instrucciones y amonesta como si ya hubiera llegado a una decisión final que ha aceptado ya que pronto no estará presente. Las expresiones de incomodidad en las notas genuinas se caracterizan por sentimientos más profundos y más intensos de odio, de venganza, de exigencia y de autoculpa.
Concluyen diciendo que no hay justificación para relacionar “las comunicaciones verbales, los actos finales y los intentos suicidas previos”, como predictores confiables de la intención de matarse y que la verbalización de los pensamientos de suicidio o de las intenciones de matarse tienen muy poca correlación con la intensidad del deseo de morir que se experimenta en el momento de hacer el intento. Se pueden expresar ideas suicidas sin el deseo o la intención de morir; esto también es verdad a la inversa.
La psicodinamia del suicidio
No es fácil intentar diferenciar la psicodinamia del suicidio de las otras psicodinámicas que sabemos que están presentes en todas las depresiones. La expresión del deseo de morir con mucha frecuencia suele ser un deseo de dormir sin preocupaciones. Cuando esos deseos orales, van acompañados por una gran cantidad de hostilidad, en personas que tienen muy poca fuerza en el yo y un superyó severo, el analista tiene razones para preocuparse.
En la compresión de las dinámicas del impulso suicida, pueden estar operando las siguientes:

El deseo de expiar un crimen real o imaginario.
Deseo de vengarse.
Deseo de reunirse con un compañero o amante muerto.
Deseo de forzar el amor de otra gente.

Por lo tanto, las motivaciones que pueden resultar de un acto suicida no siguen siempre el mismo patrón, aunque el elemento de depresión es común en la mayoría de ellos. Debemos reconocer que el gesto suicida, la idea de suicidio, la depresión misma es un grito de auxilio y el analista debe responder a este llamado.
Terapia breve de Bellak

La psicoterapia de emergencia es un método de tratamiento para síntomas o desadaptaciones que exigen el alivio más rápido posible por su naturaleza destructora o peligrosa. Ejemplos: depresión, suicidio, angustia, situaciones traumáticas, ante alguna enfermedad o cirugía.

En su orientación dirigida al síntoma, la psicoterapia breve intenta mejorar la situación psicodinámica individual lo suficientemente como para permitir a la persona que continúe funcionando.
Esta terapia tiene sus raíces en la teoría psicoanalítica. Se maneja de 6 a 24 sesiones, con duración de 45 o 50 min.
Aquí el terapeuta no tiene tiempo para esperar que se desarrolle el insight, tiene que crearlo.
No tiene tiempo para esperar la elaboración, tiene que estimularla.
Y cuando estos aspectos básicos del proceso terapéutico no se presentan, el terapeuta tiene que buscar alternativas.

Procedimiento terapeútico
Debido a que el riesgo en el suicidio ofrece una especial urgencia se deben especificar ciertos puntos:

Los intentos de suicidio se aceptan como equivalentes a solicitud de ayuda. Teniendo esto presente, el analista tiene necesariamente que estar dispuesto a ver al paciente a cualquier hora.
Es de vital importancia realizar una labor de insight con el problema de la agresión. Se debe desenterrar cualquier fantasía de suicidio para saber a quién va dirigida la agresión, consciente o inconscientemente. Esos sentimientos tienen que sacarse vigorosamente a luz.
Dado que el suicidio puede verse como una forma de acting-out, el ganar tiempo es decisivo. Al paciente se le puede decir que “siempre hay tiempo para matarse”, buscando posponer esa actitud
La hospitalización breve, es pertinente ante el riesgo de suicido, para proporcionar cuidado, por la seguridad del paciente.
La terapia electroconvulsiva, se puede usar en pacientes suicida.

Conclusiones
Al utilizar este tipo de terapia no debemos sentir que estamos devaluando nuestra labor como analistas, ya que la psicoterapia breve puede ser un trabajo valioso y que no solo toma medidas momentáneas. No resulta sencillo llevara a cabo la terapia breve, ya que se requiere mucha más actividad mental de parte del terapeuta ya que mientras se escucha, las intervenciones se tienen que conceptualizar y planificar en forma activa, a un grado mucho mayor que en la terapia de larga duración.
Bibliografía

Freud, S. Observación de un caso severo de hemianestesia en un varón histérico. Obras completas (Vol. I, pp. 23-34). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu
Freud,S.(1893) La etiología de la histeria. Obras completas (Vol. III, pp. 185-218). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu
Freud, S. (1901) Psicopatología de la vida cotidiana. Obras completas (Vol. VI, pp. 1-270). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu
Freud,S.(1901) Fragmento de análisis de un caso de histeria. Obras completas (Vol. VII, pp. 1-108). Buenos
Freud,S. (1910) Contribuciones para un debate sobre el suicidio. Obras completas (Vol. XI, pp. 231-232). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu
Freud,S. (1914) Duelo y melancolía. Obras completas (Vol. XIV, pp. 235-256). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu
Bellak, L . (1993) Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México: El Manual Moderno
Bellak, L . y Small L.(2004) Psicoterapia breve y de emergencia. México: Pax México.
Farberow, NL (1993). “Bereavement after suicide”, in AA Leenaars (Ed.), Suicidology: Essays in Honor of Edwin S. Shneidman. Duelo después del suicidio, en AA Leenaars (Ed.), Suicidio: Ensayos en honor de Edwin S. Shneidman. Northvale, NJ, Jason Aronson, Inc.