Por Sandra Martínez

Resumen

El texto pretende reflexionar sobre la importancia de la capacidad de juego (aspecto de desarrollo fundamental para el progreso del psiquismo infantil) así como sobre ajustes técnicos en el trabajo psicoanalítico con niños que presentan déficit en el desarrollo del lenguaje y la dificultad para jugar.  Se tomaron en consideración las valiosas contribuciones teóricas principalmente de Anzieu, Mahler y Winnicott haciendo un esfuerzo por ilustrar lo planteado a partir del trabajo clínico que se realizó con una niña de 3 años, esperando que sirva para incentivar el trabajo clínico y la investigación.

Palabras Clave: Infantil, Lenguaje, Juego, Psicoterapia.

Abstract

The text aims to reflect on the importance of the capacity to play (a fundamental aspect of development for the progress of the child’s psyche), as well as on technical adjustments in psychoanalytic work with children who present deficits in language development and difficulty in playing. Valuable theoretical contributions were taken into consideration, mainly from Anzieu, Mahler, and Winnicott, making an effort to illustrate what was proposed based on the clinical work carried out with a 3-year-old girl, hoping that it will serve to encourage clinical work and research.

Keywords: children’s, play, psychotherapy, language

El trabajo clínico constituye un reto con cada paciente, es una invitación constante a revisar teoría y técnica, invitación que recibí ́ cuando conocí a Natalia, una niña de 3 años, que presentaba un claro déficit en el desarrollo del lenguaje. Ella, solía utilizar solo una onomatopeya, tenía una mirada ausente, poca interacción con su entorno, no jugaba, llegaba a presentar episodios en los que se arrancaba el cabello, se mordía o mordía a las personas a su alrededor, se golpeaba contra algún objeto, se orinaba, y también presentaba aversión hacia los ruidos fuertes y desconocidos, así́ como aversión a algunos alimentos, además, frecuentemente presentaba dolor de estómago, diarrea y vómito.

Las entrevistas iniciales con la madre e hija me hicieron sentir montos altos de angustia, confusión e imposibilidad de realizar alguna intervención además de experimentar frustración constante, sin embargo, fue la experiencia del trabajo con la paciente lo que avivó mi interés en indagar sobre cómo se realiza el trabajo clínico con niños que no han desarrollado lenguaje verbal ni tienen la capacidad de jugar: aspectos que en el trabajo psicoanalítico son una herramienta primordial. Cuando la dificultad para adquirir el lenguaje verbal o juego rebasa el periodo normal de desarrollo, el diagnóstico apunta a un trastorno del desarrollo y por ende a un tratamiento médico y psicoeducativo, no obstante, considero que el psicoanálisis tiene mucho que ofrecer para el abordaje clínico de este tipo de sintomatología.

Autores como Freud (1920), Klein (1955) y Winnicott (1979) consideraron que la comprensión del juego abre la posibilidad de entender el mundo infantil, las fantasías inconscientes y las ansiedades tempranas del niño. Otros autores, como Anzieu, Anzieu-Premmereur y Daymas (2001), mencionan que:

El juego precede al dibujo y al discurso, incluso si una cierta verbalización acompaña a veces al juego. El juego compromete no obstante a los procesos de acceso a la simbolización, a la expresión de sí mismo y a la comunicación que están preestablecidas en el pequeño paciente, en los estadios precedentes a su desarrollo mental. (p. 22).

Esta propuesta sobre cómo el juego antecede al lenguaje me permitió comprender por qué Natalia no había podido desarrollar un lenguaje verbal, ni tener una intención comunicativa directa, ya que primero tendría que desarrollar la capacidad de jugar, que se desarrolla a la par de la capacidad de elaborar.  Aberastury (2009) nos recuerda que:

Freud descubrió que el juego es la repetición de las acciones traumáticas con el fin de elaborarlas y que al hacer activamente, lo que ha sufrido pasivamente el niño, consigue adaptarse a la realidad; por eso valoramos como índice grave de neurosis la inhibición para jugar. Un niño que no juega no elabora situaciones difíciles de la vida diaria y las canaliza patológicamente en síntomas o inhibiciones. (Freud, 1920, citado en Aberastury, 2009, p. 87).

Éste pudiera considerarse como un motivo de que presentará síntomas como diarrea, vómito, dolor de estómago y se golpeara con objetos,  ya que no habían descargas pulsionales más que en el cuerpo. Como se puede entender, el juego es fundamental tanto en el desarrollo como en el trabajo analítico. Winnicott (2017) menciona que:

La psicoterapia se realiza en la superposición de las dos zonas de juego, la del paciente y la del terapeuta. Si este último no sabe jugar, no está capacitado para la tarea. Si el que no sabe jugar es el paciente, hay que hacer algo para que pueda lograrlo, después de lo cual comienza la psicoterapia. (p.3)

Sin embargo, Annie Anzieu y Simone Daymas consideran que la psicoterapia no inicia necesariamente con la condición de que el paciente sepa jugar, señalan que “Si el paciente no puede jugar, hace falta, sin duda alguna empezar la psicoterapia permitiendo acceder al juego” (2001, pág, 21). Esto plantea una interrogante ¿Cómo lograr que el niño acceda al juego? Si bien, responder implica un largo camino, espero que las siguientes reflexiones sean un punto de partida que nos lleven en algún momento a una respuesta.

Lo primero a considerar es lo que Erikson nos recuerda en su texto Infancia y Sociedad:

El niño no ha elegido venir por su propia voluntad, a menudo no se siente enfermo en lo absoluto, en el sentido de tener un síntoma del que desee liberarse. Por el contrario, todo lo que se sabe es que ciertas cosas, y sobre todo ciertas personas lo hacen sentir molesto, y quisiera que nosotros hiciéramos algo con respecto a esas cosas y personas, no con respecto a él. A menudo siente que algo va mal con sus padres, y la mayor parte de veces está en lo cierto. Pero no puede expresarlo con palabras y aunque pudiera no tiene motivos para confirmarnos una información de tanta importancia. (Erikson, 2009, p. 202)

También nos recuerda que la información la obtenemos principalmente de los padres, pero no podemos verificar la certeza de la misma, pues debido a la angustia y en ocasiones al sentimiento de culpa, la información puede estar incompleta o modificada. Dichas consideraciones tendremos que tenerlas presentes para no confundirlas con las dificultades del niño, me parece que son premisas que aplican a cualquier niño que es llevado a consulta sin importar el motivo.

Tal vez la primera línea de trabajo será indagar si el niño presenta una dificultad para acceder al mundo exterior o bien se trata de una inhibición y repliegue hacia el mundo interno.  Me parece que el punto de partida de ambas es recurrir a la observación de la motricidad del niño, y sus respuestas sensoriales, buscando la expresión primitiva del yo, para posteriormente favorecer su desarrollo.

Bleichmar y Bleichmar en su texto “El psicoanálisis después de Freud” exponen cómo Mahler sostenía que era posible realizar inferencias psicoanalíticas a partir de una descripción fenoménica en niños que no han adquirido aún un lenguaje o juego, “los fenómenos motores kinestésicos y gestuales se constituyen en los principales caminos de expresión de los sucesos intrapsíquicos”. (Bleichmar y Bleichmar, 2017, p. 355).

Sobre la misma línea, Anzieu nos dice que:

El juego es quizás la primera expresión del yo a través de la motricidad. Lo que primero se mueven son los órganos esencialmente sensoriales: las manos, los ojos, la boca, la superficie del cuerpo, en sus contactos espontáneos con el entorno inmediato y el cuerpo materno un objeto que va a convertirse en otro… (Anzieu, Anzieu-Premmereur y Daymas, 2001, p. 135).

La observación y las intervenciones a partir de los fenómenos motores kinestésicos y gestuales y con ello, la constancia objetal, será el inicio de la intervención, será un “estar para el niño”, aunque el niño no esté para nosotros.

Anzieu (2001) también nos describe el trabajo que hace con varios de sus pacientes de 0 a 5 años, con los que comienza a trabajar de forma individual cuando comienzan a desplazarse por sí solos y mientras ésto no suceda, trabaja con los padres presentes. Considero importante recordar que, si bien hay un trabajo con los padres o el cuidador, no se debe olvidar que el paciente es el niño, por lo que las intervenciones son dirigidas con el fin de favorecer el trabajo con el menor. En este sentido, el terapeuta funciona como un yo auxiliar para la diada madre-hijo. Esta forma de trabajo de Anzieu me parece coincide con la primera parte de la división que hace Mahler según describen Bleichmar, y Bleichmar (2017) sobre el trabajo con niños autistas y psicóticos:

La primera introductoria tiende a lograr que el terapeuta sea vivenciado por el pequeño paciente como un objeto parcial. Debe establecerse una relación simbiótica en el curso del tratamiento y luego será analizado este vínculo, de tal forma que el niño atraviese el proceso de separación-individuación. (Bleichmar y Bleichmar,  2017, pág. 373 )

Uno de los primeros logros deberá ser que el niño construya y se ocupe de su espacio terapéutico, lo que Winnicott (1979) llama un espacio transicional. Para que esto pueda surgir, probablemente el encuadre tendrá que flexibilizarse y ser modificado con el paso del tiempo. Para ilustrar este punto, explicaré en el trabajo con Natalia con quién, pasado el periodo de entrevistas con la madre, se inició el trabajo dividiendo la sesión en 10 min de observación y 35 min para intervenciones con la madre en favor de la paciente. Esta división de la sesión se modificó varias veces a lo largo del periodo de tratamiento hasta que los tiempos se invirtieron progresivamente, quedando 35 min de sesión con la niña y 10 min con la madre y, tras un largo periodo, se finalizó con sesiones completas de 45 minutos en los que la niña se involucraba en su sesión de inicio a fin.

Espacio, que incluso fue capaz de cuidar, por ejemplo, cuando alguna persona ingresaba en su espacio designado para el trabajo, llegó a detener la actividad que realizaba hasta que se retiraran o bien y eventualmente logró pedirles verbalmente que se retiraran. Este ajuste en el encuadre derivó además de que el trabajo realizado fue en modalidad “a distancia” a través de la plataforma. Estas modificaciones a la técnica me parece que son una línea de revisión teórica que tendré que explorar más adelante, ya que fungieron un papel importante ante los retos que el trabajo analitico de la paciente que por sí solos ya representaban. Por ahora, lo que intento exponer es la posibilidad y retos para lograr que un niño acceda al juego.

Con base en lo anterior, considero que de manera similar al caso de Natalia, los pacientes que presentan como sintomatologia la ausencia de lenguaje y juego se tendrá que trabajar para establecer un vínculo de tipo temprano, es decir, como en todo tratamiento psicoanalítico, el síntoma no es el objetivo así que la ausencia del lenguaje verbal o del juego no serán más que manifestaciones del conflicto psíquico interno del niño, no atañe a la relación analítica convertirnos en educadores. Para que el vínculo pueda conformarse, habrá que apoyar al niño a salir del proceso de autoerotismo en el que se encuentra. El sostener el espacio terapéutico con un niño que se encuentra en un estado autoerótico y de aparente “no-respuesta”, constituye un gran reto, pues las pulsiones mortíferas llevaban al analista a un estado de agotamiento. Al pensar en ello, recordé el texto “Lo mismo y lo idéntico”, de Michel de M’Uzan (1970) que si bien se ocupa en el contexto de neurosis, me hizo pensar que se podría utilizar dichos términos para la comprensión del material del niño y además reconocer el avance del proceso: “la dificultad contratransferencial para soportar la repetición puede obstaculizar la libertad fantaseadora del analista, libertad que es indispensable para la comprensión de material” (p. 181). Esa respuesta que surge en la contratransferencia del analista es lo que considero que lleva a las madres a abandonar cualquier intento de catectizar libidinalmente al niño, expresando: -“¿para qué le hablo, si no me responde”-, o -“¿para qué sonrío si no me sonríe?”-. Para el niño, si la necesidad pudiese ser pensada y expresada probablemente sería descrita como: – “Háblame, aún cuando no te responda”-.

Si bien puede que el niño cronológicamente no sea ya un bebé, probablemente habrá que seguir la línea de trabajo de Anzieu (2001) en la que: […]Las terapias padres-bebé son la ocasión de ayudar al desarrollo de esta área transicional necesaria a diferentes componentes. Interviniendo sobre el vínculo de los padres y su hijo, y su cualidad, el terapeuta lleva el delicado trabajo de tejer con ellos un espacio de juego sin intervenir demasiado” (p.59).

Hasta que el niño pueda construir el espacio lúdico que se le ofrece en su propio espacio.

En el caso de Natalia, las primeras intervenciones que realice a la madre fueron sobre las dificultades para comprender las necesidades básicas de la niña y la frustración que sentía, abriendo así la posibilidad de que la madre pudiera  responder de forma diferente a Natalia, lo que permitió que disminuyeran síntomas como dolor de estómago, diarrea y vómito, durante ese periodo Natalia no prestaba atención alguna a la madre, excepto para utilizarla como extensión de su cuerpo y por ende a la analista. En un intento por iniciar una comunicación comencé a mostrar y presentarle juguetes aun cuando no había respuesta, replicaba la onomatopeya que utilizaba, hacía interpretaciones respecto al afecto, la frustración, y la relación con su madre y su familia. Pasados algunos meses, inició con un juego en el que dejaba caer un objeto, de ahí pasó a golpear un carro contra otro, por mi parte además de interpretar continuaba intentando interactuar a partir de los juguetes, comencé a señalar las similitudes entre sus juguetes y los que yo utilizaba como un esfuerzo de acceso a la simbolización, me parece que además así inició una proto-representación sobre la presencia-ausencia. Eventualmente comenzó a prestar atención a los juguetes, jugábamos a esconderlos y encontrarlos. También le dibujaba los juguetes que yo infería le interesaban, en un punto del tratamiento comenzó a existir una demanda por parte de Natalia de que yo le dibujara a su madre, su familia, incluso a la analista, comenzó a haber un esfuerzo de ella por mostrarme su mundo interno y externo, poco a poco se fueron sustituyendo los juguetes y ahora quienes se escondían y encontraban éramos la paciente y la analista, de forma casi imperceptible el juego y las interpretaciones avanzaron hacia sentimientos de culpa y  urgencia de reparación.

Tengo presente con Natalia sesiones recurrentes en las que ella hacía una onomatopeya y yo la repetía. Me parecía que en cada repetición había algún contenido que introyectar, habiendo así una diferencia que era imperceptible conscientemente. Aunque a la par ese mismo proceso agotaba la capacidad creadora para realizar otras intervenciones, lo que propiciaba una fuente de frustración constante en mi trabajo como analista por lo que fue importante apoyarme de la Supervisión clínica.

Anteriormente mencioné que el trabajo inicial podría ser el que el terapeuta funcione como un yo auxiliar para la diada madre-bebe, además de señalar las consideraciones que realizó Erickson (2009), de ahí que mis primeras intervenciones se dirigieran a la madre para facilitar la comprensión de las necesidad fisiológicas básicas de la niña y con ello la reducción de la frustración o dolor. Al realizar el encuadre, el objetivo era la premisa fundamental de todo tratamiento analitico: la disminución del sufrimiento del paciente; punto en común que considero tienen los trabajos clínicos descritos por Winnicott (1979), Aberastury (2009), Anzieu, Anzieu-Premmereur y Daymas (2001) y Erikson (2009). Sus viñetas están acompañadas de intervenciones libidinales que logran ayudar al paciente a construirse, entenderse y, por ende, disminuir su sufrimiento. No propongo que no exista diagnóstico, sino que se exploren todas las posibilidades de intervenciones más allá del mismo.

Seguramente dependiendo del caso, tendrán que surgir las variaciones teórico-técnicas, sin embargo, encuentro similitudes con el trabajo de Anzieu (2001) con el Caso de Natalia, Anzieu trabajaba con contenidos como presencia-ausencia. Con Natalia esto solo fue trabajado hasta que había una diferenciación primitiva entre la paciente y yo, algunas palabras ya formaban un diálogo precario, y existía un juego: “esconderse”. Antes de esto, el trabajo consistió en ser para ella un “espejo”, y mucho antes una mirada que sostenía y devolvía.

La formación de representaciones o tal vez proto-representaciones, como la que describe Anzieu (2001) en el caso de Christian un niño de nueve años, con ningún lenguaje salvo algunas palabras que utilizaba ecolalicamente. Son parte del trabajo inicial, aún no hay un reconocimiento del objeto, pero se avanza en el desarrollo del mismo:

Muy rápidamente, Christian manifestó su alegría durante nuestros desplazamientos. Pienso que he permitido así el establecimiento de una «proto-representación». Las enfermeras me contaron que él acechaba mi coche por la ventana los días de su sesión. Se había establecido en él un ritmo presencia/ausencia que sin duda fue un principio de estructuración psíquica: el sentimiento oscuro de la duración, entre las sesiones, vinculado con mi presencia y mi ausencia. (p.130)

En el caso de Natalia, fue después de los 5 años cuando comenzó a nombrarme, para ese momento ya había logrado tener un diálogo y jugaba, construíamos historias y, en una de las sesiones en medio de un juego en el que alternamos tiempos entre que ella era una doctora y curaba las heridas, o yo lo era, verbalizó: -“gracias Dra. por curar el corazón de mi mamá”- , -“gracias por curarme”-. Este discurso, permitió una serie de interpretaciones (y probablemente muchas otras faltaron por hacer) que fue el punto de inflexión del proceso de simbolización y del manejo de sus ansiedades tempranas. Se había logrado una construcción de sí mismo, y del otro. Había avanzado por las dos etapas del tratamiento de acuerdo a Mahler, una etapa en la que se favorece nuevamente la simbiosis y después la separación individuación.

El trabajo con la paciente me permite hacer  un esfuerzo por responder a la interrogante inicialmente planteada, ¿Cómo lograr que el niño acceda al juego?,  creo que la linea de investigación de Mahler y la técnica desarrollada por el resto de los autores mencionados, permiten crear un sendero que nos permite acercarnos a responder, particularmente considero que la psicoterapia puede construir un espacio y algún tipo de comunicación para el niño, disminuir su sufrimiento y en ocasiones como consecuencia de lo anterior, construir la capacidad de jugar y el lenguaje verbal.  Habrá que realizar un esfuerzo por seguir investigando en la literatura psicoanalítica y la práctica, el abordaje clínico de este tipo de sintomatología, incluyendo otros temas como el trabajo a distancia o la transferencia-contratransferencia, esfuerzo que puede ser complicado pues las invitaciones que recibimos de los pacientes para la revisión de teoría y técnica son diversas, y el contexto socio-cultural además tiene sus propias demandas, pero espero este trabajo incentive a seguir sobre esta línea de try favorezca el optimismo para trabajar con niños.

Bibliografía