07_Suicidio 558236Autor: Julisa Martínez
Pienso que el principio fundamental por el cual debemos luchar, es que el ser humano tiene derecho a sufrir, incluso a suicidarse, con su cerebro, base somática de su psique. D. W. (Winnicott, 1951)
Justificación: El suicida pone en riesgo la neutralidad del analista y la amenaza de que se produzca dicho acto es un factor que para algunos será determinante al momento de decidir si toma o no al paciente para iniciar un psicoanálisis.
 
Objetivo: Identificar los factores de riesgo en pacientes con ideación suicida, y como reconocer la ideación suicida.
 
Introducción
Aproximadamente 37,000 personas en los Estados Unidos y un millón mueren en todo el mundo por suicidio cada año, y 650.000 personas en los Estados Unidos reciben tratamiento de emergencia cada año después de un intento de suicidio. Predecir qué pacientes con pensamientos suicidas pasarán a intentar el suicidio no se puede lograr con un alto grado de sensibilidad o especificidad. Freud, vio en el suicidio la expresión de una carga inconsciente de hostilidad dirigida contra el objeto amado previamente introyectado. Algunos rasgos predominantes en la personalidad de los suicidas son: Agresividad, irritabilidad y aislamiento social. Los factores de riesgo del suicidio son numerosos y diversos y es posible interrelacionarlos.
 
Epidemiología
Los pensamientos y comportamientos suicidas son algunas de las urgencias psiquiátricas más graves y comunes.
El suicidio es la décima causa de muerte en todo el mundo.
Se estima que hay 10 a 40 intentos de suicidio no fatales para cada suicidio consumado.
La mayoría de los suicidios consumados en los Estados Unidos se lleva a cabo con armas de fuego (57 por ciento en general, el 62 por ciento de los suicidios en hombres). Las tasas de suicidio se incrementan de 4 a 10 veces en adolescentes que viven en un hogar con un arma. El segundo método principal de suicidio en los Estados Unidos es colgarse para los hombres y envenenamiento en las mujeres. En muchos países en desarrollo, la ingestión de pesticidas es responsable de la mayoría de las muertes por suicidio y puede representar el 30 por ciento de los suicidios a nivel mundial.
Factores de riesgo
Una variedad de factores están asociados con un mayor riesgo de suicidio:
Trastornos psiquiátricos: La enfermedad psiquiátrica es un fuerte predictor de suicidio. Más del 90 por ciento de los pacientes que intentan suicidarse tienen un trastorno psiquiátrico mayor, y el 95 por ciento de los pacientes que cometen suicidio con éxito tenían un diagnóstico psiquiátrico.
La gravedad de la enfermedad psiquiátrica se asocia con riesgo de suicidio. A modo de ejemplo, un meta-análisis encontró que el riesgo vital de suicidio es de 8.6 por ciento en los pacientes que han tenido un ingreso hospitalario psiquiátrico que implica la ideación suicida, un 4 por ciento en los pacientes que han tenido un ingreso psiquiátrico por un trastorno afectivo sin tendencias suicidas, un 2,2 por ciento en pacientes ambulatorios psiquiátricos, y menos de 0,5 por ciento en la población general.
Los pacientes que tienen múltiples comorbilidades psiquiátricas parecen estar en mayor riesgo que aquellos con depresión no complicada o un trastorno de ansiedad.
El suicidio se puede concentrar en los días y semanas siguientes a la hospitalización psiquiátrica. Los trastornos psiquiátricos asociados más comunes son la depresión, el trastorno bipolar, el alcoholismo o abuso de otras sustancias, esquizofrenia, trastornos de la personalidad, trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de pánico, trastornos de estrés postraumático, y el delirio. Los trastornos de ansiedad representan más del doble el riesgo de intento de suicidio y una combinación de depresión y ansiedad aumenta en gran medida el riesgo. Los síntomas de la psicosis (delirios, alucinaciones auditivas, paranoia) pueden aumentar el riesgo independientemente del diagnóstico.
La tasa de notificación de suicidio entre los alcohólicos ha oscilado del 2 al 18 por ciento. Casi el 90 por ciento de los suicidios en alcohólicos son cometidos por hombres.
De las personas que se suicidan, aproximadamente 20 a 25 por ciento están intoxicadas.
– La desesperanza y la impulsividad: A través de los trastornos psiquiátricos, la desesperanza está fuertemente asociado con el suicidio. Como un ejemplo, en un modelo multivariado, desesperanza era 1,3 veces más importante que la depresión en la explicación de ideación suicida. La desesperanza puede persistir incluso cuando otros síntomas de la depresión han remitido. La desesperanza puede mediar la relación entre la baja autoestima, la soledad, las pérdidas interpersonales, y el suicidio.
-Impulsividad: Particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes, también se asocia con que actúa sobre pensamientos suicidas, y la combinación de la desesperanza, la impulsividad y desinhibición del abuso de sustancias puede ser especialmente letal.
–Antecedentes de intentos previos de suicidio o amenazas – El factor predictivo más fuerte solo de suicidio es la historia previa de intento de suicidio. Los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio presentan de 5 a 6 veces más probabilidades de hacer otro intento; Además, hasta el 50 por ciento de las víctimas de éxito han hecho un intento previo. Uno de cada 100 suicidas supervivientes, morirán por suicidio dentro del año de su intento de índice, un riesgo aproximadamente 100 veces la de la población general. El riesgo de suicidio consumado, después de una historia de intento de suicidio, es mayor en los pacientes con esquizofrenia o trastorno unipolar y bipolar.
-La edad y genero – El riesgo de suicidio aumenta con la edad, sin embargo los adultos jóvenes intentan suicidarse con más frecuencia que los adultos mayores. Las mujeres intentan suicidarse cuatro veces más frecuentemente que los hombres, pero los hombres son exitosos tres veces más a menudo. Estas diferencias de edad y genero parecen ser principalmente relacionadas con la letalidad del método elegido (por ejemplo, armas de fuego, ahorcamiento, saltar, etc.) en lugar de la diferencia en las tasas de finalización para el mismo método.
-Estado civil – El riesgo de suicidio varía con el estado civil. El mayor riesgo se produce entre aquellos que nunca se casaron, seguido en orden decreciente de riesgo por viudos, separados o divorciados; casados y sin hijos; y casados y con hijos. Cualquiera que sea la estructura de la familia, vivir solo aumenta el riesgo de suicidio.
-Ocupación – El suicidio puede ser mayor en pacientes que sirven en ocupaciones no calificadas que ocupaciones calificadas. Un meta-análisis de 34 estudios encontró que el riesgo de suicidio es mayor entre los trabajadores menos calificados (por ejemplo, los obreros y los limpiadores de oficinas que realizan tareas manuales simples) que en la población general en edad laboral. Por el contrario, el riesgo de suicidio fue menor en los trabajadores más cualificados (por ejemplo, directores generales que resuelven problemas complejos) que en la población general en edad laboral. Además, el desempleo y la tensión económica pueden conducir a un mayor riesgo de suicidio.
Sin embargo, entre los trabajadores altamente calificados, los médicos pueden estar en mayor riesgo de suicidio. Un meta-análisis de 25 estudios (aproximadamente 2.100 suicidios entre los médicos) encontró que la tasa de suicidio fue mayor en las médicas que la población general, y también fue mayor en médicos varones que la población general (tasa de mortalidad estandarizada.
-Salud – Aumenta el riesgo de suicidio en presencia de enfermedades físicas como el dolor crónico, cirugía reciente y crónica o enfermedad terminal. La presencia de infección por el VIH por sí solo no parece aumentar el riesgo. Índice de masa corporal y el riesgo de suicidio son inversamente proporcionales en los hombres.
-Experiencias infantiles adversas – El maltrato infantil y otras experiencias infantiles adversas (por ejemplo, el abuso del compañero íntimo o abuso de sustancias en el hogar, presencia de un miembro de la familia con enfermedad mental, padres separados o divorciados, un miembro de la familia encarcelado) parecen aumentar el riesgo de suicidio en adultos.
 
-La historia y la genética familiar – El riesgo de suicidio aumenta en pacientes con antecedentes familiares de suicidio. Tener un pariente de primer grado que se suicidó aumenta el riesgo seis veces. Los estudios en gemelos sugieren que este aumento del riesgo tiene componentes genéticos y ambientales. La heredabilidad de suicidio es en el rango de 30 a 50 por ciento. Sin embargo, no está claro si el componente genético es el principal responsable del trastorno psiquiátrico subyacente o para el propio suicidio.
 
-Otros – El riesgo de suicidio aumenta en pacientes con la accesibilidad a las armas, especialmente de armas de fuego. El riesgo también aumenta en los pacientes que viven solos, han perdido a un ser querido, o han experimentado una relación fallida dentro de un año; y posiblemente en pacientes con un historial de comportamiento violento en el año anterior. El aniversario de una significativa pérdida de relación es también una época de mayor riesgo. Entre los viudos, el riesgo de suicidio es mayor en la primera semana después del duelo, disminuyendo rápidamente en los primeros meses a partir de entonces, pero permaneciendo elevados durante todo el primer año después de la pérdida.
Fuerzas sociopolíticas, culturales y económicas pueden conducir a un aumento de las tasas de suicidio en las poblaciones. La violencia y la coerción política se asocian con mayores tasas de suicidio, como lo son las crisis económicas. Los que viven en zonas rurales tienen tasas más altas de suicidio que los que viven en zonas urbanas. En una encuesta de los adolescentes, quienes se identificaron como lesbianas, gays o bisexuales reportaron mayores tasas de ideación suicida e intentos suicidas que los encuestados heterosexuales. Las personas que puntúan más bajo en las pruebas de inteligencia también parecen tener un mayor riesgo de suicidio. Avanzando la edad paterna, que se asocia con mutaciones genéticas durante la espermatogénesis, pueden aumentar el riesgo de intentos de suicidio en la propia descendencia.
 
-Factores de protección – El apoyo social y la conexión de la familia es de protección contra el suicidio, mientras que la discordia familiar aumenta el riesgo de suicidio. El embarazo reduce el riesgo de suicidio, como lo hace la paternidad, sobre todo para las madres. La religiosidad y participar en las actividades religiosas se asocia con un menor riesgo de suicidio.
 
-Evaluación del paciente – Los médicos se preocupan a veces, si al preguntar sobre el suicidio se pueden desencadenar pensamientos o acciones suicidas, pero no hay datos que apoyen esta preocupación. Por el contrario, muchos pacientes aprecian la oportunidad de discutir ideas suicidas, y no pueden verbalizar estas cuestiones sin que se le pida. A veces, la única pista de un paciente suicida es el inicio de una visita al consultorio.
Los médicos pueden no ser conscientes de la intención de su paciente. Mientras que los pacientes pueden ser reacios a comunicar su intención de cometer suicidio, los pacientes con ideación suicida generalmente les dicen a sus médicos acerca de esos pensamientos cuando se les preguntó.
La evaluación de un paciente que puede ser suicida incluye una evaluación de la ideación, plan, y la intención. Por desgracia, nuestra capacidad de predecir quién va a intentar el suicidio es limitado; pacientes que se suicidan son similares a las que no lo hacen. A modo de ejemplo, un estudio de 4.800 pacientes psiquiátricos hospitalizados que fueron evaluados utilizando los factores de riesgo encontró que tratar de identificar a las personas particulares que haría o dejaría de cometer suicidio no era factible debido a la baja sensibilidad y especificidad de procedimientos de identificación disponibles. Del mismo modo, entre los pacientes que se han presentado a un departamento de emergencia después de un episodio de autolesión, las evaluaciones de psiquiatras y personal de servicio de urgencias tienen una baja sensibilidad y especificidad para predecir quién podrá repetir autolesiones.
Se han propuesto una serie de escalas estandarizadas para evaluar el riesgo de suicidio, pero ninguno está asociado con un alto valor predictivo. Escalas de calificación de la depresión son de uso común, pero estos son mejores medidas de severidad de la depresión que el riesgo de suicidio. Una opción para la identificación de pacientes con alto riesgo de suicidio es la Escala de Desesperanza de Beck, que es un cuestionario de verdadero/ falso, que se correlaciona más estrechamente con intento de suicidio actual y de gravedad de la depresión. Sin embargo, un meta-análisis encontró que la baja especificidad de la escala limita su aplicabilidad.
 
-La ideación suicida – El primer paso en la evaluación del riesgo de suicidio es determinar la presencia de pensamientos suicidas, incluyendo su contenido y duración. Si está presente, el médico debe preguntar acerca de los cambios en lo que puede ser pensamientos crónicos (por ejemplo, aumento de la intensidad o frecuencia), y si o cómo el paciente ha estado controlando estos pensamientos. El interrogatorio se puede realizar en una variedad de formas, que van desde preguntar si el paciente ha perdido interés en la vida o se siente a veces que él o ella estaría mejor muerto, al preguntar directamente si el paciente ha pensado en poner fin a su propia vida. Otras consultas incluyen las expectativas del paciente sobre la muerte (incluyendo pensamientos de reunirse con otras personas importantes ya muertas), pensamientos de evocar el castigo de los demás, la necesidad de escapar de una situación física o psicológica dolorosa, o pensamientos de hace daño a los demás primero antes de él o ella dañar.
La presencia de un plan de suicidio y la intención puede ser provocada por preguntar sobre lo siguiente:

  • ¿Se ha formulado o aplicado un plan, que incluye un método específico, el lugar y el tiempo? ¿Cuál es el resultado que se espera del plan?
  • ¿Cuenta con los medios para cometer suicidio, o son de fácil acceso? ¿Sabe el paciente cómo utilizar estos medios?
  • ¿Cuál es la letalidad del plan? ¿Cuál es la concepción de letalidad frente a la letalidad objetivo del paciente?
  • ¿Cuál es la probabilidad de rescate?
  • ¿Algún preparativo se ha hecho (por ejemplo, reuniendo las píldoras, el cambio de voluntades, notas de suicidio) o lo cerca que el paciente ha llegado a completar el plan? El paciente ha practicado el acto suicida o ya se ha hecho un intento real?
    ● ¿Cuál es la fuerza de la intención de llevar a cabo pensamientos o planes de suicidio, incluyendo la capacidad de controlar la impulsividad?
  • ¿Qué es la accesibilidad de los sistemas de apoyo y estresantes recientes que pueden amenazar la capacidad del paciente para hacer frente a las dificultades y posibilidades de participar en la planificación del tratamiento?

-Evaluación – Los pacientes deben ser evaluados para la desesperanza y su visión del futuro. Además, pregunte acerca de la historia de abuso de alcohol y sustancias, incluyendo una historia de consumo excesivo de alcohol.
Observe si el paciente se desconecta o se desactiva durante la entrevista clínica, o una falta de simpatía, porque estos signos clínicos están asociados con un mayor riesgo de suicidio.
-Proyección – No hay pruebas de que el cribado de rutina para la ideación suicida en pacientes de atención primaria para adultos reduce los intentos de suicidio o la mortalidad.
Reducir el riesgo inmediato – servicios psiquiátricos inmediatos, por lo general, incluyendo la hospitalización, son necesarios para los pacientes que han intentado suicidarse, así como los pacientes con riesgo inminente para el auto-daño (por ejemplo, los pacientes con moderada a severa ideación suicida que incluye un plan y la intención). Se debe intentar ponerse en contacto con el proveedor de salud mental del paciente, si existe.
La máxima prioridad es garantizar la seguridad del paciente.
Los pacientes en quienes el riesgo de suicidio es elevado pero no inminente (por ejemplo, las personas con depresión o abuso de alcohol que expresan el deseo de suicidarse, pero que no tienen un plan o intención específica) necesitan un tratamiento agresivo, pero no necesariamente la hospitalización del paciente.
 
-Medidas útiles:

  • Involucrar a los miembros de la familia o personas cercanas al paciente – Aunque los pacientes pueden oponerse a los médicos. Para mitigar el riesgo de suicidio, sostenemos que la seguridad prevalece sobre la confidencialidad. Además, la resistencia del paciente con respecto al contacto clínico con miembros de la familia es un problema terapéutico que debe evaluarse.
  • Pregunte acerca de la disponibilidad de armas de fuego y hacer temporalmente inaccesibles para el paciente con la ayuda de miembros de la familia.
  • Aumentar la frecuencia de contacto clínico con el paciente, y comunicar el compromiso de ayudar. La ideación suicida puede ocurrir en el contexto de sentirse aislado y sin apoyo.
  • Agresivamente tratar los trastornos psiquiátricos

 
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la mono amino oxidasa pueden ser letales si se toma en dosis altas; deben ser evitados si es posible en el paciente deprimido que ha expresado pensamientos de suicidio. La velafaxina, un inhibidor de la recaptación de Norepinefrina y serotonina, puede ser peligroso en caso de sobredosis y probablemente debe evitarse. Por el contrario, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) parecen ser más seguro cuando se toma en sobredosis y deberían ser los fármacos de elección en los pacientes deprimidos potencialmente suicidas Sin embargo, muchos pacientes deprimidos no responden al tratamiento inicial con un SSRI, y pueden requerir la farmacoterapia que incluye venlafaxina, tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa. Los pacientes con ideación suicida que están en riesgo de una sobredosis de cualquier medicamento deben ser hospitalizados.
Para los pacientes suicidas con depresión severa, el rápido inicio del efecto de la TEC (Terapia electroconvulsiva) puede salvar la vida, al menos en el corto plazo; efectividad a largo plazo aún no se ha demostrado.
Buenas herramientas incluyen un diálogo abierto entre los pacientes y los médicos para establecer una alianza terapéutica, así como evaluaciones continuas de riesgo de suicidio en el tiempo.
Factores subyacentes y los trastornos mentales – Una vez que la seguridad inmediata se ha asegurado, los médicos deben abordar los factores subyacentes, incluyendo eventos precipitantes, dificultades de la vida en curso, y los trastornos mentales.
Eventos precipitantes incluyen la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo, la ruptura de un matrimonio, la escuela o el fracaso social, crisis de identidad sexual o trauma. Además, las personas pueden intentar el suicidio como una alternativa a las circunstancias de vida intolerables, tales como las relaciones abusivas, tensiones laborales, y el aislamiento crónico.
 
Psicoterapia – Después de un intento de suicidio, la psicoterapia puede impedir intentos posteriores:
Discusión
Existen dos vertientes en las que confluyen las teorías psicodinámicas que explican la
conducta del suicida, siendo estas: una pulsional, enunciada por Freud (1920) en su
instinto de muerte, y otra la de las relaciones objetales también enunciada por Freud
(1917) donde, ante la frustración libidinal, se genera un trauma. Ambas posiciones son
vigentes en todo paciente.
Clásicamente se considera que los elementos que evalúan el riesgo suicida son la edad, el género, la ideación suicida, la gravedad del intento suicida, la existencia de intentos anteriores, el estado civil, el trabajo, el apoyo familiar y las situaciones de pérdida. Estos factores señalan o apuntan a la capacidad del individuo para relacionarse, a la calidad de dichos vínculos. Así, el terapeuta evalúa el riesgo suicida definiendo en ese momento el tipo de abordaje. En la práctica si estos hallazgos son prominentes, el analista decide derivar al paciente o iniciar un abordaje distinto al psicoanálisis ya que se considera que este último “por lo largo no da tiempo”.
El paciente suicida, en su actuación como tal se podría asimilar a una evacuación de sensaciones, ideas o sentimientos de los cuales busca deshacerse. El analista generalmente dará un sentido a sus quejas y actuación, siempre y cuando no se deje inundar por la violencia que conlleva su actuación. El paciente asiste a consulta con
una serie de quejas y síntomas y en búsqueda de un alivio. Si el analista logra ofrecer
entendimiento a dicho estado, el paciente obtendrá la vivencia de que existen soluciones a sus síntomas. Creo que el resultado de este proceso en sí (si se logra) es un factor pronóstico ya que nos habla del potencial del paciente para vincularse, obviamente no solo con el terapeuta sino con sus propios contenidos mentales. Esto es independiente de la violencia que acompaña el acto suicida, así como de los factores tradicionalmente expuestos por la psiquiatría, ya que pertenece a la experiencia clínica directa enmarcada en la transferencia-contratransferencia.
El suicida tiene en dado momento una falla en su capacidad de contención, ya sea porque no se ha estructurado o porque desea anular dicha función para no percibir un dado suceso, o existe un desaliento y desesperanza de poder hallar dicha función. He aquí la importancia de la entrevista en la cual el analista deberá detectar si el paciente es receptivo ante la función de continente que se le está ofreciendo y a la vez, qué capacidad tiene el paciente de contener. Por contener es ver la capacidad del Yo para pensar acerca de sus emociones y de elaborarlas. Es aquí donde radica el verdadero riesgo suicida. El paciente necesita un continente que le pueda dar un significado a su agresión; no un intento de anularla, sino de entenderla.
 
Conclusiones
Atentar contra la vida propia es la expresión más contundente del instinto de muerte.
El paciente requiere que su destructividad sea contenida (entendida, asimilada e
Interpretada); este es el punto de urgencia que se da en la entrevista.
Bibliografía
 

 
 
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