Siameses: un caso clínico de separación

Siameses: un caso clínico de separación
Autor: Eugenia Narro
 
El tema de siameses ha sido poco estudiado dentro del campo del psicoanálisis, si bien, existen teorías a cerca de gemelos, la psicodinamia de los siameses me parece muy particular, pues interfieren en ella otros factores importantes que surgen a consecuencia de su interdependencia física.
Estoy consciente de la información que faltara de presentar y de lo mucho que quedará por investigar, es por eso que la intención es introducir el tema para futuras investigaciones de orden psicoanalítico y llegar a una mejor comprensión de este fenómeno, que, aunque es muy poco común, existe. E independientemente de que algún psicoanalista se pueda enfrentar con un caso similar, vale la pena ampliar, a mi parecer, el campo de conocimiento en este y en otros temas que han sido poco estudiados. Asimismo, la intensión es abrir un debate en el cual se puedan sumar diferentes puntos de vista.
Por otro lado intentaré, a lo largo del trabajo, esclarecer el concepto de siameses, integrando de manera superficial y breve, el campo de la medicina, para después presentar un caso clínico de una pareja de gemelos siameses que fueron separados quirúrgicamente a la edad de ocho meses y las consecuencias que resultaron de ello.
Si bien, el tema abre las puertas para hablar de diversas teorías que abarca el psicoanálisis, me auxiliaré de una pequeña parte de la teoría de Mahler y de otros autores, para finalmente tratar de contestar algunas de las preguntas que me llevaron a investigar sobre el tema.
Las gestaciones múltiples, son eventos que han sucedido a lo largo de la historia de la especie humana, a pesar de no ser los eventos concepcionales que caracterizan al mismo, su frecuencia ha ido en aumento a consecuencia de los hallazgos tecnológicos, tal es el caso de las técnicas de reproducción asistida. Su estudio ha sido motivo de interés por parte de la comunidad científica, lo cual ha permitido comprender los mecanismos involucrados en la formación y desarrollo de estos embarazos, sus variantes normales así como las alteraciones en su desarrollo (Trull, Pam, Arrieta, Angulo y Paz, 2010)
Desde el siglo XVI, los médicos, han realizado esfuerzos por explicar las causas relacionadas con la aparición de gemelos siameses, tal es el caso del libro “Monstruos y prodigios” del cirujano Ambroise Paré.
El caso más temprano que se ha identificado en la historia, fue presentado en el año 1115 en Inglaterra. Así, a lo largo de la historia, se han publicado distintos casos dentro de la literatura médica. El famoso caso de Chang y Eng, estudiados en 1829 y el caso publicado en 1911 de las siameses Blazeck y Bohemia, las cuales incluso lograron descendencia; el parto se produjo por una vagina que tenían en común y el feto se desarrolló en uno de los úteros de las gemelas (Trull, et al., 2010)
El proceso de desarrollo de los siameses ocurre por un error en la división de las células de los embriones monocigóticos, es decir, gemelos producto de un mismo óvulo y un mismo espermatozoide. La división de los embriones de unos gemelos “normales” ocurren regularmente dentro de los primeros diez días después de la fecundación; con los siameses esta división de embriones ocurre un poco más tarde, aproximadamente el día decimotercero. Este retraso provoca que no se dividan los embriones correctamente y que compartan algunos órganos. Mientras más tarde sea la separación más órganos vitales compartirán. Cabe señalar que aún no se conocen los factores que afectan el tiempo en el que ocurre la división del huevo. Lo que si es bien sabido, es que no es un defecto genético sino congénito; ocurre durante la gametogénesis o el desarrollo postcigótico, es decir, el nacimiento de siameses no viene implícito en los genes de los padres, ni en las generaciones anteriores (Lockwood, y Roque, n.d).
Desde el primer trimestre del embarazo, los padres pueden saber si sus gemelos son siameses. Los progenitores se encuentran con una situación sumamente complicada, deben tomar decisiones que seguramente traerán, una serie de dificultades psicológicas: deben decidir entre abortar o seguir con el embarazo, cuando deciden continuar con el embarazo, viene otra decisión muy difícil; tendrán que optar por separarlos o no, aunque esto signifique la muerte de uno de ellos.
Los defectos estructurales son más frecuentes en los gemelos monocigóticos monocoriónicos y monoamnióticos (mismo cigoto, mismo saco amniótico, misma placenta). Los gemelos siameses aparecen en el 1% de este grupo y la prevalencia de los varones disminuye en la transición a la formación de gemelos unidos, por lo que el mayor porcentaje de casos reportados en la literatura, corresponde a mujeres. En contraste con su baja incidencia, su mortalidad es alta: se estima que el 50 por ciento de estos casos nacen muertos y el 35 por ciento muere el primer día de vida. La posibilidad de que puedan vivir está relacionada con la afección de órganos vitales involucrados en la unión y con las malformaciones asociadas complejas, ya sea por un defecto estructural o por un daño funcional (Lockwood, et al., n.d)
La variante más frecuente en siameses es de tipo toracópagos. Este tipo aparece en el 75% de los casos. Se caracterizan por la unión en diferentes zonas del tórax y la complicación asociada a su intervención quirúrgica y evolución clínica depende del grado de fusión cardiaca, aunque habitualmente tienen órganos separados excepto el hígado (Trull, et al., 2010)
El siguiente caso clínico, pertenece a un caso de siameses toracópagos, tipo de unión que se mencionó anteriormente. Dicho caso, es producto de la observación directa de un par de gemelos siameses hospitalizados. El trabajo fue realizado por dos especialistas de la Asociación Bick España (grupo de médicos, psicoanalistas, psicólogos y fisioterapeutas interesados en el área de la salud e investigación) y presentado posteriormente por una de ellas como tesis de maestría:
A los ocho meses de edad, los gemelos siameses fueron separados.
Se observó desde meses antes, la presencia de un gemelo siamés “activo, saludable y sociable”, Peter, y un gemelo más “frágil y pasivo”, Tom.
Hijos de una pareja europea: las edades de los padres oscilaban entre los 25 y los 30 años. Tom y Peter fueron diagnosticados como gemelos siameses toracópagos. La unión se extendía hasta la pelvis, compartían un mismo hígado, un tracto intestinal y un par de piernas. La distribución de sus órganos era tal, que, Peter, comía por ambos, pero era Tom quien engordaba.
La madre es descrita por las observadoras como una mujer activa, sociable, religiosa y completamente apta para desempeñar un papel de madre. El padre, hasta el nacimiento de los siameses, había dejado gran parte de la crianza de sus otros hijos en manos de su esposa, mientras él trabajaba arduamente durante largas jornadas en una fábrica.
La pareja nunca se enteró del diagnóstico de los siameses. Fue hasta el nacimiento que se percataron de la situación. La madre de Tom y Peter, estaba bajo anestesia general cuando nacieron por cesárea. Debido a su delicado estado de salud, la madre se enteró de la anomalía de sus hijos, tres días después de su nacimiento y por razones de prevención médica, pudo verlos hasta el décimo día en que nacieron. No hubo lactancia.
Como en prácticamente todos los casos de siameses, intervinieron los medios de comunicación y el caso fue expuesto internacionalmente. Los padres, junto con los gemelos siameses, viajaron a otro país (del mismo continente), para que los siameses pudieran ser atendidos. Por lo general uno de los padres permanecía en su país de origen para hacerse cargo del resto de sus hijos, que entonces tenían 2, 3, y 4 años, mientras el otro viajaba para estar con Tom y Peter en el hospital.
A pesar del gran parecido físico entre ambos bebés, podían diferenciarse fácilmente por sus movimientos musculares y maneras de actuar. Peter, a diferencia de su hermano, daba la sensación de un niño enfermo, estaba pálido y delgado. Lloraba con frecuencia y denotaba franca incomodidad, aunque paradójicamente parecía estar lleno de vitalidad.
Tom tenía una mirada más receptiva y un comportamiento tierno y pasivo que hacía que los padres lo describieran como el “gemelo dulce” y el “niño bueno”. Se quejaba muy poco cuando algo le incomodaba y no hacía intentos para atraer la atención de sus padres o enfermeras.
Los padres siempre estuvieron convencidos de separar a sus hijos; estaban seguros de que ambos iban a permanecer vivos después de la intervención quirúrgica.
Cuando los gemelos llegaron al hospital para ser separados a la edad de 8 meses, el padre describía cuán orgulloso estaba de tener gemelos siameses. Le gustaba mostrarse experto en el tema, conocía perfectamente las diferencias anatómicas y funcionales de los gemelos. Parecía no temerle a la cirugía.
La madre resentía la crítica social; frecuentemente les llamaban “monstruos” y otros adjetivos despectivos.
Nadie pudo anticiparles que sus cuerpos serían diferentes al recuperar la conciencia. Cada uno quedó con una sola pierna. Peter fue el primero en recuperar la conciencia después de la operación. Al poco tiempo Tom despertó. La madre colocó un espejo en frente de él: “Tom se miró en el espejo y frunció el ceño. Poco después comenzó a llorar en franca desazón. La madre dijo : “Tom” y señaló la cabeza del niño mientras sostenía el espejo frente a él. Tom miró la cara de su madre en el espejo y se calmó. Solamente al cabo de un rato se volvió a mirar a sí mismo en el espejo”.
Hasta el momento de la separación de los siameses, Tom vivía dependiendo del soporte emocional y físico de Peter. Ahora, separado de Peter, Tom se vio enfrentado a ansiedades catastróficas que lo llevaron a volcarse cada vez con mayor frecuencia hacia objetos inanimados. La observadora recuerda ver a Tom buscando su chupón desesperadamente. Después de dicha separación, Tom dejó de ser visto como el gemelo físicamente sano, y se volvió abiertamente pasivo, depresivo y aislado. Sin embargo cuando Tom lograba entrar en contacto con su necesidad de otro, era a Peter más que a cualquier otra persona a quien parecía necesitar.
Durante los siguientes meses, se observó en Tom una constante necesidad de permanecer cerca de Peter para conseguir alivio. Daba la impresión de que llevaban a cabo un trabajo en equipo, en el cual cada gemelo desempeñaba un rol recíproco.
Tom y Peter fueron sometidos durante sus primeros veintiún meses a dolorosos procedimientos médicos, además de haber sufrido varias enfermedades.
Cuatro meses después de regresar a su país de origen, Tom murió (ahogándose con un pedazo de comida).
Dorothy Burlingham (1952) citado por Domínguez y Magagna, describe el fenómeno del gemelo imaginario; habla de la fantasía consciente de tener un gemelo; sugiere que esta fantasía tiene lugar en el período de latencia del sujeto, como resultado del sentimiento por sentirse excluido de la pareja de sus padres. A lo que yo añadiría quizá la etapa edípica, cuyas características resaltan dicho sentimiento en el niño. En medio de esta dificultad, el infante busca un compañero que le de toda la atención, amor y compañía que desea de sus padres.
Este “otro gemelo”, no funciona como un sustituto de los objetos, ya que carece de la capacidad emocional para metabolizar las necesidades y ansiedades del otro. Sin embargo, propone, que “el otro gemelo siamés” sí logra satisfacer en gran medida algunos de los aspectos básicos de contención que deben cumplir los objetos. “El otro gemelo siamés” está continuamente presente, experimenta prácticamente los mismos cambios fisiológicos, los cuales se encuentran vinculados a ciertas experiencias emocionales vividas por “el otro gemelo siamés”. Existen en sincronía, dado que algunas partes internas y externas del cuerpo son compartidas, el “Otro gemelo siamés” está presente para experimentar la ansiedad y placer de su compañero. Quizá el hecho de que los gemelos permanecieran en el hospital con visitas alternadas de sus padres, favoreció un estrecho vínculo entre los dos. En el caso específico de Tom, la fuerte dependencia hacia Peter hacía que se tranquilizara con su hermano cuando se encontraba angustiado (Domínguez y Magagna, 1996).
Al tener a los gemelos permanentemente en observación, las autora, a la hora de publicar el caso, hace un intento por explicarse la dinámica que ocurría dentro de la familia;
El nacimiento de Tom y Peter trajo consigo una situación confusa, tanto para los padres, como para ellos mismos. Particularmente se notaba cuan difícil era para ellos construir una relación con ambos bebés.
Acercándose la fecha de la separación, era como si inconscientemente escogieran al gemelo mas fuerte y con mas posibilidades de sobrevivir. Existía también, un deseo permanente en los padres de que ambos hicieran lo mismo y fueran iguales; como si de alguna manera hubiera espacio para un solo bebé. Era difícil para los padres imaginarse que algunas veces Tom se sentía inadecuado, ignorado o incomprendido cuando se esperaba que hiciera lo mismo que Peter estaba haciendo (Domínguez y Magagna, 1996)
Al ser separados, pudieron observar, que ambos experimentaron un sentimiento de duelo por la pérdida de un compañero con el que habían permanecido unidos desde la concepción, hasta ese momento de sus vidas. Darse cuenta de ello resultó traumático; al acercarles un espejo para que se vieran, Tom lloraba y volteaba la cabeza hacia el otro lado, evitando ver. Es como si la experiencia hubiera consistido en sentirse literalmente partido en dos. Para Tom esa nueva manera de vivir, fue particularmente difícil, dado que él había sido netamente dependiente de Peter, quien vivía por los dos.
Lo anteriormente señalado, se hizo evidente durante los tres meses en que el padre reiteradamente levantaba a un gemelo en el aire y lo sostenía frente al que estaba acostado en la cama. Tan pronto el gemelo acostado veía al otro arriba de él, comenzaba a mover su cabeza de un lado hacia otro como si estuviera rechazando algo nocivo y volteaba la cabeza lejos de la escena.
Sabemos la influencia que puede tener en la psique la presencia o ausencia de determinadas características en la relación de hermanos.
Asimismo, es bien sabido que la relación dependiente entre padres e hijos es indispensable para fortalecer el desarrollo y estructuración de la personalidad de cualquier individuo. La observación de Peter y Tom permitió apreciar que cuando se trata de gemelos siameses, el fenómeno de dependencia madre-bebé, puede articularse al interior de la diada gemelar, es decir, uno es dependiente de otro, a tal punto que el gemelo de quien se depende llega a convertirse en el objeto primario del otro, por lo menos en el caso de Tom y Peter. Dadas estas condiciones de dependencia, no es de extrañar que se ponga en peligro la vida cuando tiene lugar una separación (Domínguez, et al., 1996).
La perpetua unión de sus cuerpos llevó a que los gemelos confiaran en la presencia física real del otro, al tiempo que trataban de adaptarse a los cambios dramáticos que traía consigo las frecuentes partidas de sus padres. Dicha separación con su madre, existió desde su nacimiento, ya que por el delicado estado de salud de la misma, no pudieron verse hasta diez días después.
¿A qué se puede atribuir la diferencia clara entre las respuestas emocionales frente a las mismas situaciones externas? llama la atención la forma tan diferente en que Tom y Peter reaccionaron frente a la separación; Tom a pesar de ser el mas sano físicamente, emocionalmente dependía de su hermano, este hecho lo llevó a sufrir intensamente el ser separado.
Mahler (1990), siguiendo a Freud, en su libro “separación individuación” menciona como verdad universal en el ser humano, la dependencia emocional respecto a la madre, que se mantiene (aunque disminuyendo con el tiempo) durante toda la vida. El hecho de que el pequeño no esté biológicamente preparado para sobrevivir sin ayuda, es lo que determina esa prolongada fase propia del género humano que ha designado como simbiosis “madre- hijo”.
De esta fase, derivan los precursores experienciales de los comienzos del individuo, que junto con factores constitucionales innatos, determinan la configuración somática y psicológica que será única en cada individuo. Lo anterior, es, quizá una respuesta a la incógnita de la diferencia entre lo que Tom y Peter experimentaron desde su unión hasta su separación. Y confirma, tal vez, la idea de que en los siameses, el primer objeto del que se depende es el uno del otro. Con esto no quiero decir que la madre no interfiera en su desarrollo psíquico, al contrario, creo que su papel es fundamental en el desarrollo de estos casos en particular, pues dadas las características físicas y psíquicas de los siameses, necesitan de un objeto suficientemente bueno, que logre contener toda la serie de sentimientos, que provoca dicha condición. Sin embargo, creo que en estos casos de suma dependencia con el “otro gemelo siamés”, hace que este último sea vivido como un objeto primordial en su vida.
Actualmente se conocen muchos estudios que han enfatizado el efecto traumático que sufre el niño ante la separación física de la madre y la influencia patógena que ejerce esa separación en el desarrollo de la personalidad.
Mahler, al hacer su estudio sobre separación- individuación, señalaba que a pesar de ser un proceso normal en el desarrollo de un individuo, en presencia de la madre, el bebé sufre mínimas amenazas de pérdida objetal, al ya ser capaz de separarse físicamente de ella. Esto surge como primer requisito decisivo para el desarrollo y conservación del “sentido de identidad”. Sin embargo, el caso anteriormente presentado, me hace pensar en una de las hipótesis de la autora, a cerca de la psicosis simbiótica, en la cual hay fusión, confusión y falta de diferenciación entre el sí mismo y el no sí mismo; “en el niño psicótico simbiótico, la maduración de los aparatos del yo, que está biológicamente predeterminada, aparece junto con un retraso en el desarrollo del proceso emocional de separación- individuación, y, por lo tanto, aquella se experimenta como una amenaza catastrófica. Las reacciones de pánico que sobrevienen cuando el niño psicótico afronta la posibilidad y la necesidad de funcionar como un ente separado se desencadenan mecanismos defensivos psicóticos” (Mahler, 1990, p. 12).
Con lo anteriormente presentado, no intento señalar que los siameses en general pertenezcan al grupo de la psicosis, pero su estado de fusión física, me hace pensar en que se sustituye, como en las primeras fases del desarrollo, a la madre por el gemelo siamés, en dónde no existe una demarcación entre la imagen de un cuerpo y la del otro, que, volviendo a la teoría de Mahler, en un proceso normal, cuando comienza esta demarcación entre la imagen del cuerpo y la imagen del objeto, se constituye el núcleo del proceso del “sentido de identidad” entonces me pregunto ¿de qué manera se forma la identidad en estos casos en los que la fusión es real?
Sería interesante continuar con la investigación, hay muchos temas que quedarán sin abarcar y muchas seguramente muchas preguntas sin responder.
 
 
Bibliografía:
 

• Domínguez, G y Magagna, J. (1996). La fortaleza constitucional de “el otro gemelo” como influencia en el desarrollo de la personalidad. Disponible en: http://www.asociacionbick.org/cat/ponencia6.html
• Lockwood, C y Roque, H. Monoamniotic twin pregnancy. Official Topic from UpToDate®. Updated may, 2014. Disponible en: http://bit.ly/1vBvZCx
• Mahler, M. (1990). Estudios 2 Separación- individuación. Buenos aires. Editorial: Paidós.
• Trull, A. Pam, A, Arrieta, R. Angulo, E y Paz, M. (2010). Siameses toracópagos. Presentación de caso. Revista Cubana de genética comunitaria. Pag 51-54. Disponible en: http://bit.ly/1zqKNdb