Rescatamos este mes un extracto de un trabajo del doctor Avelino Gaitán presentado el 9 de mayo de 1984 para obtener la calidad de Miembro Titular de la Sociedad Psicoanálitica de México, A.C. Fue publicado en nuestra Antología Gradiva.

Los términos fronterizo y limítrofe han sido utilizados indistintamente en la literatura psicoanalítica para traducir la palabra inglesa borderline. La cual significa el punto de separación y la colindancia entre dos entidades distintas. Ahora bien, en la medida en que el término “fronterizo” no lleva implícito la definición de las entidades de qué es frontera o límite, es necesario establecer claramente en qué contexto está siendo utilizado. Por ejemplo, si yo les preguntara ¿cuál es el principal problema del fronterizo?, tal vez respondiera “el control de cambios”, mientras  que otro afirmaría “su bajo coeficiente intelectual” y tal vez un tercero diría “la utilización patológica de la escisión como el principal mecanismo de defensa”. Obviamente estaríamos hablando de fronteras distintas, y a pesar de tener todos razón, podríamos estar largo tiempo discutiendo esta pregunta sin obtener ningún resultado positivo, y como Babel, sin entendernos los unos a los otros.
En las últimas dos décadas cada vez encontramos con más frecuencia en la literatura psicoanalítica mención a éste diagnóstico y, aunque sin llegar a los extremos caricaturizados del ejemplo anterior, sí podemos observar importantes discrepancias que con frecuencia confunden a quienes intentan su estudio.
La mayoría de los autores coinciden en que se trata de una determinada personalidad cuyo diagnóstico ocupa un lugar intermedio entre la psicosis (particularmente esquizofrenia) y las neurosis. Ocasionalmente se le considera como una entidad independiente mientras que en general se le considera como un síndrome; en mi opinión esto último es lo más adecuado. Por síndrome se entiende un conjunto de signos y síntomas organizados y específicos que pueden corresponder a distintas etiologías; así por ejemplo, cuando en medicina hablamos de un síndrome diarreico, nos estamos refiriendo simultáneamente a varias y distintas entidades diagnósticas que comparten todo un cortejo sintomático: la diarrea y todas sus manifestaciones secundarias.
Si nos detenemos por un momento a considerar la amplia gama de psicopatología comprendida en un síndrome que se sitúa entre la neurosis y la psicosis, tal vez entendamos la razón de la confusión de los alumnos cuando se encuentran por primera vez descrito este diagnóstico, y también la razón por la cual se abusa de él. Es un diagnóstico tan amplio, y sus límites tan imprecisos, que se presta maravillosamente bien  convertirse en el <cajón de sastre> de los psiquiatras y psicoanalistas. ¿Que el paciente es difícil diagnóstico? o ¿presenta algunos datos que sugieran psicosis pero no amerita internamiento? O bien ¿se encuentra evidencia en él de todas las neurosis? La respuesta fácil es: ¡llamémosle fronterizo!
Muchos psicoanalistas se resisten –por las razones antes expuestas a aceptar el uso indiscriminado de este diagnóstico pese a los intentos de las asociaciones  por redefinirlo e una manera más específica. Desgraciadamente, todos los diagnósticos psiquiátricos –y el de trastornos fronterizos no es la excepción- son meramente descriptivos y no tienen en cuenta importantes consideraciones psicodinámicas indispensables para el diagnóstico diferencial <fino>, particularmente en los casos como el que nos ocupa en que la entidad en cuestión es un síndrome. Apegarse rígidamente a los diagnósticos psiquiátricos sin tener en cuenta la metapsicología, es para los psicoanalistas comparable a querer diagnosticar la etiología de las diarreas basándose única y exclusivamente en manifestaciones clínicas de la misma sin auxiliarse de la ayuda diagnóstico que el laboratorio puede dar.
Los primeros esfuerzos para definir las condiciones psicopatológicas que yacen entre la psicosis y la neurosis fueron los de Morel (1854), Magnan (1884 y 1893) y Kraepelin (1883) y consistieron exclusivamente en descripciones clínicas. Los principales intentos para distinguir las diferencias estructurales han sido hechos por psicoanalistas, probablemente comenzando por Freud (en el momento en que éste hace su diferenciación entre las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas). El término “locura fronteriza” fue introducido por Huges (1884) y usado posteriormente por Rossel (1890), para referirse a pacientes que manifiestan sintomatología neurótica en algunos momentos y psicótica en otros. El término “psicosis fronteriza” apareció ocasionalmente en la literatura inglesa en la primera mitad de este siglo, pero parece ser que Einstein (1951), Wolberg (1952) y Knight (1953) fueron los primeros en escribir acerca de los estados y las condiciones fronterizas. La delineación de Knight y sus recomendaciones terapéuticas indican que las consideraba como equivalentes a las psicosis fronterizas, Kahlbaum (1863) formuló lo que nuestro paradigma actual reconoce como procesos patológicos, e introdujo términos tales como “complejo sintomático”, “ciclotimia” y “catatónica” (1874). Uno de los alumnos (Hecker, 1871) acuñó el término “hebefrenia”. Kahlbaum (1878) se refirió subsecuentemente a algunos pacientes adolescentes que presentaban alternativamente síntomas neumáticos y psicóticos diagnoticándolos como “heboidofrénicos” y haciendo notar que tenían deterioro moral pero no intelectual, anticipándose así a posteriores autores  que señalaban los defectos superyoicos entre los pacientes fronterizos. El término “esquizofrenia latente” de Bleuier es el que ha sido usado más frecuentemente  para designar al grupo de pacientes que hoy día son llamados fronterizos. Muchos otros nombres han sido introducidos, pero su uso ha sido limitado; como por ejemplo la “esquizomanía” de Claude (1926); “esquizofrenia ambulatoria” de Zilboorg (1941); las “personalidades como sí” de Hellen Deutsch (1942); la “psicosis mitis” de Merenciano (1945); la “esquizofrenia pseudoneurótica” de Hoch y Polatin (1949); y el “carácter psicótico” de Frosch (1964).
En el Díagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders II, de la Asociación Psiquiátrica Americana (1968) no aparece aún este diagnóstico y aquellos que más se le acercan son el de esquizofrenia esquizo-afectiva y el de trastorno esquizotípico de la personalidad.
Veamos ahora como define la misma Asociación Psiquiátrica Americana a los trastornos fronterizas en su DSM III (1980):
Los rasgos de la personalidad son patrones perdurables de percibir, relacionarse con y pensar acerca del ambiente y de uno mismo, y se manifiestan en una amplia gama de importantes contextos sociales y personales. Los rasgos de la personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y maladaptativos y causan deterioro significativo, ya sea en el funcionamiento social y laboral o bien, malestar subjetivo. Las manifestaciones de los trastornos de la personalidad son generalmente reconocibles alrededor de la adolescencia o antes y continúan a lo largo de toda la vida adulta, aunque a menudo se vuelvan menos obvios conforme aumenta la edad.
Criterios diagnósticos para el trastorno fronterizo de la personalidad (DSM III).
Se requieren cuando menos cinco de los siguientes aspectos.

  1. Impulsividad o impredictibilidad en un mínimo de dos áreas potencialmente auto-lesivas, por ejemplo, conducta sexual, gastar en demasía, apostar; uso de sustancias tóxicas, actos autolesivos físicamente.
  2. Un patrón de intensas e inestables relaciones interpersonales, v.g. cambios marcados de actitud, idealización, devaluación, manipulación.
  3. Enojo intenso e inapropiado a falta de control de la ira, v.g. “berrinches” frecuentes, enojo constante.
  4. Trastorno de identidad manifestado por inseguridad acerca de varios aspectos relacionados con la identidad, tales como la imagen de sí mismo, identidad de género, metas a largo plazo o elección de carrera, patrones de amistades valores y lealtades, v.g. “¿quién soy yo?”, “Me siento como su fuera mi hermana cuando soy buena”.
  5. Inestabilidad afectiva: cambios marcados de un estado de ánimo normal a depresión, irritabilidad o ansiedad, que generalmente duran unas pocas horas y raras veces duran más de unos pocos días, con retorno al estado de ánimo normal.
  6. Intolerancia a estar solo, v.g. esfuerzos frenéticos para evitar estar solo.
  7. Actos físicamente autolesivos, v.g. gestos suicidas, automutilación, accidentes recurrentes o peleas físicas.
  8. Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.

 
Con frecuencia este trastorno se asocia con varios aspectos de otros trastornos de la personalidad, tales como el esquizotípico, histriónico, narcisista y antisocial y en muchos casos es válido hacer más de un diagnóstico. A menudo se observa un deterioro importante del funcionamiento social o laboral. Este trastorno es bastante común y se observa cierta prevalencia en el sexo femenino, puede complicarse con el trastorno distímico (neurosis depresiva), con depresión mayor y con trastornos psicóticos.
Debe además hacerse diagnóstico diferencial con trastorno de identidad y con el trastorno ciclotímico, aunque ambos desórdenes pueden coexistir.
Kernberg es uno de los autores que ha hecho un análisis más profundo, desde el punto de vista psicoanalítico, de los trastornos fronterizos de la personalidad es considerado en los Estados Unidos como un innovador de la teoría y la técnica psicoanalítica.
Antes de seguir adelante considero necesario hacer una pequeña digresión respecto a las distintas “escuelas” de psicoanálisis. Durante el pasado medio siglo, los psicoanalistas norteamericanos, siguiendo los lineamientos planteados por Anna Freud y posteriormente por Hartman Chris y Lowenstein entre otros, crearon la llamada psicología del yo que como su nombre lo indica centraba la mayor parte de su atención en el funcionamiento de esta estructura del aparato mental.
De esta postura teórica se desprenden una serie de lineamientos técnicos que con frecuencia se encuentran en franca oposición con aquellos de la escuela kleiniana de psicoanálisis; uno de los ejemplos más importantes es la regla que dice que hay que interpretar “de lo superficial” a lo profundo, del yo al ello; de los mecanismos de defensa a los impulsos”.
En toda actividad humana predominan en cantidad los mediocres por sobre los brillantes y el psicoanálisis no es la excepción, de ahí que la literatura psicoanalítica se halla visto inundada de autores que se quedaban en un plano muy superficial de la psicodinamia, llegando en ocasiones a desestimar los impulsos inconscientes por quedar en el análisis de los desafíos reales y del contenido manifiesto del material de sus pacientes.
La escuela psicoanalítica argentina, en cambio, inspirada por los lineamientos planteados por Melanie Klein, propugnaba la utilización frecuente y desde los primeros momentos de interpretaciones “a profundidad” y consideraba que el énfasis principal debía hacerse en los más profundos impulsos inconscientes; de ahí que algunos analistas (mediocres por supuesto) llegasen a considerar casi como una pérdida de tiempo el análisis de los mecanismos de defensa y a pensar que era incluso favorable a los fines de curar al paciente el promover con sus interpretaciones “ la desintegración yoica. Como ejemplo extremo de esta postura mencionaré dos anécdotas que nos han sido relatadas por la doctora Amapola González –presidenta de esta Sociedad- y que tuvieron lugar en congresos psicoanalíticos; una de ellas el ponente decía: “Hay que enfrentar al paciente a su conflictiva destruyendo sus defensas hasta hacerlo entrar en la psicosis de donde entonces lo proyectaremos a la… ¡ salud! O aquel otro que decía haberle interpretado a su paciente: “eso que usted me ha dicho, representa la sombra de un pedo proyectada sobre el seno de su madre…”
Obviamente es imposible interpretar adecuadamente el impulso inconsciente si no se tiene en cuenta las defensas, de la misma manera que no tiene sentido analizar las defensas sin considerar el impulso. Por esta razón yo estoy convencido de los buenos analistas, sean de la escuela kleiniana o de psicología del yo, adoptan en su técnica una postura intermedia, exenta de la polarización aparente por la literatura psicoanalítica.
A este respecto considero que nuestra propia escuela de psicoanálisis ocupa un lugar privilegiado; por un lado, nuestro más eminente maestro, el doctor Avelino González, pionero del psicoanálisis en México, se entrenó para psicoanalista en Argentina –al igual que los demás fundadores de la Asociación Psicoanalítica Mexicana- y llegó a ocupar puestos de gran importancia y responsabilidad en la Asociación Psicoanálitica de México, A.C.,  de cuyo Instituto fue director de Enseñanza,  de tal manera que aquellos que fuimos sus alumnos tuvimos la fortuna de asimilar desde los primeros momentos de nuestro entrenamiento un marco de referencia teórico-tecnico que podría ser considerado como un híbrido con lo mejor de las dos escuelas.
Como dije antes, Kernberg es considerado actualmente en los Estados Unidos como un innovador en la teoría y en la técnica psicoanalíticas; el presente trabajo se basa fundamentalmente en la obra de este autor por ser –como también mencioné- uno de los autores que ha hecho un análisis más profundo de los trastornos fronterizos de la personalidad, sin embargo, en lo personal no lo considero un innovador y creo que lo mismo les pasará a ustedes debido a las particularidades de nuestro entrenamiento psicoanalítico. Creo que el principal mérito de Kernberg ha sido el de introducir exitosamente en la escuela psicoanalítica norteamericana conceptos existentes desde hace tiempo en la obra de Melanie Klein y de Racker (entre otros).
Pero regresemos al tema que nos ocupa, Kernberg plantea que el estudio de los trastornos fronterizos de personalidad debe hacerse considerando tres puntos principales:

En lo que respecta al análisis descriptivo,  es conveniente tener en cuenta la clasificación del DSM III; por su parte, Kernberg enfatiza que deben existir por lo menos cuatro de las siguientes características: a) presencia de ansiedad crónica y  difusa que puede o no acompañarse de las manifestaciones somáticas de la angustia; b) neurosis polisintomática, que puede tomar la forma de sintomatología obsesiva o depresiva o histérica en el mismo paciente en diferentes momentos, pero sin llegar a conformar un cuadro bien definido, es decir, “polisintomático”; c) tendencias sexuales perverso-polimorfas; d) estructuras “clásicas” de la personalidad “prepsicótica”, fundamentalmente los trastornos de identidad, y los trastornos esquizoide y paranoide de la personalidad; e) falla “selectiva” del control de impulsos (predominantemente agresivos) y fármaco-dependencia denominados por Kernberg “neurosis compulsivo”; f) desórdenes caracterológicos del nivel inferior que mencionaré cuando revisemos el esquema de desarrollo que plantea.

 

Por lo que respecta al análisis estructural, debemos de considerar en primer lugar a las manifestaciones específicas de labilidad yoica, como serían por ejemplo la falta de tolerancia a la ansiedad, una falla en el control de impulsos que Kernberg describe como selectiva por predominar los impulsos agresivos (aunque si consideramos que los pacientes fronterizos tienden a ser promiscuos y/o perverso-polimorfos entonces no se justifica hablar de selectividad), un insuficiente desarrollo de los canales de sublimación y una incompleta diferenciación entre las imagos de sí mismo y las objetales, todo lo anterior se encuentra íntimamente relacionado con una desviación hacia el proceso primario de pensamiento, es decir, la necesidad de gratificar los impulsos de inmediato, por completo, en su forma original no sublimada y sobre el objeto original. En los pacientes fronterizos también nos es dado observar el predominio de ciertos mecanismos de defensa específicos que son: a) escisión, b) idealización primitiva, c) formas tempranas de proyección (particularmente la identificación proyectiva), d) negación, y e) omnipotencia del sí mismo y devaluación del objeto. Más adelante, al referirme a los aspectos dinámicos explicaré con mayor profundidad lo referente a las operaciones defensivas específicas; lo referente a la patología de las relaciones objetales internalizadas puede ser esquematizado de la siguiente manera:

Retornemos ahora a la consideración sobre las operaciones defensivas específicas, para pasar al tercer aspecto importante para la comprensión y tratamiento de los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad; los aspectos dinámicos y genéticos.
Podemos decir que en los pacientes fronterizos la operación defensiva predominante alrededor
De la cual giran todas las demás es la escisión. Originalmente el yo infantil irá conformándose a partir del tipo de experiencias de gratificación o frustración, es decir, que su desarrollo se logrará mediante la integración paulatina de estas imagos escindidas, en esta etapa no podemos hablar de la escisión como mecanismo de defensa en tanto que no es un proceso activo sino que es en cierta forma sufrido por el yo infantil; no obstante, conforme avanza el desarrollo, la escisión empieza a ser utilizada en forma activa para preservar las partes “buenas” aisladas y por tanto, protegidas de las partes malas y porque requiere menos contracarga que la represión, cuando se abusa del uso de la escisión el resultado es un incremento en la labilidad yoica y una incapacidad para lograr una imago integrada tanto del si mismo como de los objetos; imagos que oscilan abruptamente de absolutamente “buenos” a “malos”.
Las personas afectadas por el trastorno fronterizo de personalidad utilizan la escisión como principal mecanismo de defensa alrededor de cual se estructura la personalidad,  no es de extrañar el que sea entonces observable una importante tendencia  a la idealización primitiva, es decir, a considerar a sus objetos (y debido a la indiferenciación a si mismo) como omnipotentes y grandiosos y capaces por tanto de gratificar cualquier impulso cuando son “buenos” –o responsables de frustrar toda necesidad, cuando son “malos”- creándose así un círculo vicioso que constituye un buen ejemplo de lo que Kernberg denomina patología caracterológica de nivel inferior y que puede ser esquematizada de la siguiente manera:

Junto con la escisión e íntimamente relacionada con ella, ocupa un lugar preponderante, como mecanismo de defensa en esto pacientes, el uso de la identificación proyectiva. Este término ha sido acuñado por la escuela de la psicología del yo en su teoría de las relaciones objetales para hacer énfasis en que la identidad del individuo –su self– se va integrando a partir de “unidades” emanadas de las vivencias y constituidas por representaciones mentales íntimamente relacionadas del sí mismo y del objeto (self-object auto-objetos) en un determinado contexto afectivo; es decir, unidades sí-mismo-objeto-afecto, que constituyen los determinantes primarios de las estructuras generales de la mente (ello, yo, superyó).
Las imagos que el sujeto tiene de sí mismo, con auto-objetos (como diría Goldberg o Kohut de la escuela de “psicología del self”), son proyectados sobre el objeto, dando lugar a una nueva representación mental de este último, que será subsecuentemente introyectado cambiando por identificación la representación mental del sí mismo, procediendo del desarrollo mediante la acumulación e integración de las distintas “unidades sí-mismo-objeto-afecto”. En términos generales, podemos afirmar que cuando el efecto asociado con lo auto-objetos predominantemente libidinal el desarrollo del aparato mental se verá favorecido, mientras que en caso contrario es más probable que el sujeto caiga en el círculo vicioso característico de los pacientes fronterizos (y en grado extremo de las psicosis).

En realidad, estos conceptos ya habían sido planteados con anterioridad por Melanie Klein y brillantemente resumidos por Hanna Segal, de ahí que en el grupo de estudios psicoanalíticos que dirige el doctor Roberto Gaitán nos preguntáramos si los cambios en la terminalogía era realmente una innovación.  Al revisar intencionalmente la literatura encontramos solamente dos aspectos que pudieran justificar, si bien débilmente, la adopción de la nueva terminología y que son: una mención que hace Klein a la aparición de sentimientos depresivos posteriores a la proyección, en tanto ésta es percibida como la pérdida de parte de uno mismo; y por otro lado, el énfasis de Kernberg en que los auto-objetos proyectados son percibidos aún como parte de uno mismo.

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Etapas del desarrollo  de las relaciones objetales

•PRIMERA: “Autismo” normal o período indeferenciado primario
•SEGUNDA: “Simbiosis” normal o período de representaciones primarias indeferenciadas sí-mismo-objeto.
•TERCERA: Diferenciación entre las representaciones del sí-mismo y las representaciones objetales.
•CUARTA: Integración de las representaciones del sí-mismo y las representaciones objetales y desarrollo de las estructuras intrapsíquicas superiores derivadas de relaciones objetales.
•QUINTA: Consolidación de la integración del superyó y el yo.

Kernberg (1977)

 

Desarrollo de las relaciones objetales

“Autismo” normal o período indiferenciado primario

•Abarca todo el primer mes de vida
•Previo a una buena constelación indiferenciada sí-mismo-objeto.

•No se establece una relación “simbiótica” normal

•La fijación o regresión patológica a este punto del desarrollo dan por resultado la psicosis autista.
Kernberg (1977)

Desarrollo de las relaciones objetales

  “Simbiosis” normal o período de representaciones primarias indiferenciadas sí mismo-objeto

 
• Del 2º. – 3er. Mes al 7º. – 9º mes de vida
• Consolidación de “unidades” sí-mismo-objeto-afecto
• No hay definición de límites Yoicos
• Fijación o regresión psicosis simbiotica infantil, esquizofrenia del adulto, psicosis depresiva.

Kernberg (1977)

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Desarrollo de las relaciones objetales

 Diferenciación entre las representaciones del sí-mismo y las objetales.

•Del 6º – 8º mes y se completa entre los 18 meses y los 3 años de vida
•Se establece límites yoicos (Diferenciación sí-mismo-objeto)
•No existe concepto integrado de si-mismo ni de otros. Organización defensiva centrada en la escisión.
•Fijación o regresión –Organización fronteriza de la personalidad, personalidad narcisista.

Kernberg (1977)

 

Desarrollo de las relaciones objetales

 Integración de las representaciones del sí-mismo y las representaciones objetales y desarrollo de estructuras psíquicas superiores.
• Desde la segunda mitad del tercer año y abarca todo el período edípico.

• Integración imágenes de sí-mismo cargadas libidinal y agresivamente; representaciones objetales “totales”.
• Predominio de la represión y mecanismos afines.
• Fijación o regresión – – – – -Neurosis y nivel superior de patología caracterológica.

 

Desarrollo de las relaciones objetales.

Consolidación de la integración del superyó y el yo

• Disminuye la drástica oposición entre el superyó y el yo.
• Remodelación permanente del concepto de sí-mismo.
• Reforzamiento recíproco de sí-mismo integrado, representaciones objetales internalizadas e integradas y conocimiento realista de sí-mismo.
• “Regresión al servicio del yo”.
 

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Para terminar con las consideraciones diagnósticas respecto a los trastornos fronterizos, cabría mencionar que Kohut considera que dentro de la gama de patología que podemos encontrar entre la psicosis y la neurosis pueden ser diferenciados tres cuadros que son: la personalidad organizada psicóticamente, el trastorno fronterizo propiamente dicho y el trastorno narcisista de la personalidad. Plantea que en el trastorno fronterizo propiamente dicho, el individuo se defiende contra la fragmentación y psicosis mediante la utilización rígida de ciertos mecanismo de defensa, lo que da por resultado una organización de la personalidad bien establecida, a diferencia de la personalidad organizada psicóticamente en la cual, a pesar de la utilización rígida de las defensas, el estado permanente de fragmentación impide el mantenimiento de una determinada organización de la personalidad, en la parte de la frontera más sana se encuentran ubicados los trastornos narcisistas de la personalidad que se diferencian por una menor labilidad yoica (según Kernberg) y según Kohut porque en estos la fragmentación del sí-mismo es temporal.
El cuadro de la página siguiente (tomado de libro Ego Psychology II, de G.y R. Black) resulta de suma utilidad para establecer diagnóstico en función de consideraciones de tipo genético dinámico, particularmente en los trastornos fronterizos. Si concebimos al desarrollo como un balancín con las características del lactante menor por un lado y las de la personalidad plenamente desarrollada por el otro, el punto intermedio del balancín –el fulcro del desarrollo- correspondería con el tipo de personalidad que encontraríamos en un paciente fronterizo  propiamente dicho acercándose más a la psicosis o a la neurosis dependiendo si sus características se agrupan a la izquierda o a la derecha de la tabla, respectivamente (véase p. 170)
Por último y esto si lo considero una innovación, Kernberg plantea que para el diagnóstico de estos pacientes es válido, e incluso útil, el auxiliarse de la contratransferencia.  Los pacientes con esta estructura de la personalidad, debido a las defensas que utilizan predominantemente, tienden a despertar en el terapeuta reacciones contratransferenciales cuya característica es el ser particularmente intensa y caótica; situación que por otro lado puede dificultar o incluso imposibilitar el tratamiento si el terapeuta omite tener en cuenta sus propias reacciones contratransferenciales, tanto para efectos diagnósticos como para el establecimiento de la relación objetal significtiva, necesarios para determinar las modificaciones que deben hacerse a la técnica psicoanalítica clásica para poder analizar a este tipo de pacientes.
La mayoría de los autores coinciden en que es necesario un período de tratamiento en el que se evalúa la capacidad de establecer transferencia y el tipo de reacciones transferenciales, antes de poder afirmar que se trata de un trastorno fronterizo de la personalidad.
 
En lo que respecta a tratamiento, Kohut postula que estos pacientes no son sujetos de análisis sino que debe trabajarse con ellos en una psicoterapia que gira alrededor de la “Transferencia especular”. Kernberg plantea que sí se puede trabajar analíticamente con estos pacientes, si bien es necesario hacer un “análisis modificado”, cuyo principal énfasis sea la confrontación con las defensas patológicas y su subsecuente debilitamiento para resolver así la patología de las relaciones objetales internalizadas. Los Blanck, aunque en términos generales coinciden con Kernberg, discrepan en lo referente a técnica, pues consideran que ya que las defensas son lo único que preserva a estos pacientes de las psicosis, es inadecuado el pretender debilitarlas, siendo mucho más importante el establecer una relación objetal significativa en la que el paciente (en transferencia) puede continuar su interrumpido desarrollo.

En lo particular, considero que tanto Kernberg como los Blank  tienen razón y su discrepancia me recuerda las discusiones respecto a si era más importante el establecimiento de la “relación terapéutica” de Greenson o la interpretación a profundidad de Klein o Racker. Creo que el problema se resuelve si tomamos en cuenta un aspecto técnico que, no obstante haberse reconocido su importancia, parece desestimarse en la última década, me refiero al timing. El diagnóstico de estos pacientes lleva implícito el que en distintos momentos el yo del paciente puede funcionar más o menos integradamente; el análisis de la transferencia y el percatarnos de la propia contratransferencia son muy útiles para determinar en qué momento es posible debilitar las defensas y cuándo conviene reforzarlas en pro de las relaciones objetales.

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