Rescate Gradiva: SOBRE ALGUNOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LA HOMOSEXUALIDAD MASCULINA MANIFIESTA

El siguiente texto del Dr. Charles W. Socarides, se publicó originalmente en 1979 en The American Journal of Psychoterapy; y en el año 1981 apareció en la Revista Gradiva No. 1, Vol. II. La traducción corrió a cargo de la Mtra. En Psic. Mónica J. Cohen Meusnier.
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Durante los primeros años del psicoanálisis la opinión de que la perversión era el negativo de la neurosis y que el perverso aceptaba impulsos sexuales que el neurótico trataba de reprimir, llevó  la creencia general de que los homosexuales no podían ser psicoanalizados, debido a que gratificaban conscientemente sus deseos infantiles sin interferencia del Yo o del Superyo. Un análisis exitoso era posible únicamente si el paciente sufría con sus síntomas, deseaba eliminarlos y quería cooperar en la búsqueda de los elementos inconscientes que los provocaban, en la medida que con la interpretación no se conseguía un cambio terapéutico, por ejemplo, el cese del acto perverso; el material obtenido del análisis de un perverso fue considerado por muchos como de poco o ningún valor. Si el paciente no reprimía nada, el analista no tenía nada que descubrir o descifrar, el resultado fue que muchos analistas perdieron la motivación para tratar las perversiones o trataban únicamente los síntomas asociados.
Con el tiempo estos obstáculos fueron gradualmente superados por lo que dejaron de plantear problemas serios; se hizo cada vez más evidente que el perverso, de hecho había reprimido algo, principalmente, una parte de la sexualidad infantil. La parte que fue admitida en la consciencia y que era gratificada, estaba conectada con una fijación pregenital muy fuerte y ayudaba a eliminar el peligro de la castración. Lo que era aprobado en el acto perverso no era idéntico al componente instintivo y no conducía a la simple gratificación del mismo; el componente instintivo había sufrido un cambio extenso y un enmascaramiento para ser gratificado en el acto perverso, este enmascaramiento era condicionado por las defensas yoicas del perverso; por lo tanto, el acto perverso, al igual que el síntoma neurótico, resultaba del conflicto entre el Superyo, el Yo y el Ello, representaba un compromiso y contenía elementos tanto de gratificación instintiva como de frustración, siempre manteniendo las demandas superyoicas satisfechas. Al igual que en un síntoma se puede observar que la gratificación instintiva se realiza en forma disfrazada, permaneciendo inconsciente el contenido real.
La comprensión de la psicopatología del homosexual ha dependido del nivel de nuestros conocimientos teóricos, clínicos y de la patología psiquiátrica en general. Frecuentemente las preposiciones teóricas han precedido la validación clínica, de la misma forma se han hecho descripciones y distinciones clínicas adecuadas, décadas antes de lograr la comprensión teórica de la estructura del fenómeno descrito. Por ejemplo, la observación de Freud de que los homosexuales tienen una fijación temprana e intensa con la madre sería documentada concienzudamente cincuenta años después. El descubrimiento de la sexualidad infantil y la opinión de que la perversión era el negativo de la neurosis tuvo un significado constructivo durante los primeros años del psicoanálisis en el acercamiento a estos pacientes, después se utilizó nueva información, obtenida de adelantos en la formulación de la psicología del Yo, la mejor técnica analítica, basada en nuestra comprensión de la relación transferencial y de la situación analítica y más recientemente los hallazgos resultado de las investigaciones derivadas de la observación psicoanalítica de la relación madre-hijo.
El trabajo de Margaret Mahler, 2,3 y sus asociados, 4 entre otros, en el cual se trazan las fases de simbiosis y de separación-individuación en el desarrollo humano, al ser aplicado a los datos clínicos y recabados a través del psicoanálisis de adultos homosexuales, ayudaron a explicar que la fijación del homosexual yace, con toda probabilidad, en las fases tardías del proceso de separación-individuación, produciendo un trastorno en la identidad del self así como en la identidad genérica, una persistencia en la identificación femenina primaria con la madre, angustia de separación, temor al reengolfamiento (restaurando la unidad madre-hijo) y perturbaciones en las relaciones objetales así como en otras funciones yoicas relacionadas. Pienso que se ha logrado mayor avance en esta cuestión al combinar tanto los datos clínicos como las aplicaciones teóricas. Recientemen te se han conceptualizado más acertadamente nuevas soluciones a partir de los avances en nuestro conocimiento de la patología de las relaciones objetales internas, de la psicología el desarrollo del Yo (incluyendo la psicología del self) y de los nuevos conceptos acerca del narcisismo.
De 1967 a 1977, traté sicoanalíticamente a sesenta y tres pacientes homosexuales, dieciocho de los cuales eran homosexuales latentes que presentaban sintomatología abierta únicamente de manera muy transitoria, La terapia psicoanalítica tuvo una duración promedio de tres años y medio y el número de sesiones fluctuó entre tres y cinco por semana. Adicionalmente, más de 350 homosexuales declarados fueron vistos en consulta (de una a tres sesiones en promedio) durante este período de diez años. Así fueron estudiadas una amplia gama de variedades clínicas de homosexualidad: desde las perversiones más ligeras hasta las bien estructuradas y aquellas presentes en individuos que padece de psicosis floridas. Este período de absorción científica del homosexual, su vida, el cuadro clínico que presentaba y el curso de su terapia psicoanalítica, me permitió acumular la experiencia suficiente sobre la cual basar conclusiones tanto generales como específicas, especialmente aquellas relacionadas a la terapia.* En todos los casos, el ingrediente esencial de la homosexualidad es la necesidad inconsciente e imperativa de buscar y experimentar placer sexual y descarga orgástica con individuos del mismo sexo. Este acto representa la expresión distorsionada de impulsos reprimidos y prohibidos, y las más de las veces  trae consigo un alivio temporal, ya sea parcial o total de fuerzas intrapsíquicas que se hallan en conflicto. El mecanismo homosexual de descarga del conflicto inconsciente existe a cualquier nivel de fijación libidinal y de desarrollo yoico, desde el más primitivo hasta el más altamente desarrollado. En cada caso individual encontramos capas jerárquicas con mecanismos dinámicos que provienen de múltiples niveles de fijación y regresión. Se puede concluir que el cuadro clínico de la homosexualidad en sí, no necesariamente describe en forma correcta el origen del mecanismo particular responsable  para ésta. Esto requiere del estudio de las etapas del desarrollo a través de las cuales ha pasado el individuo, del nivel de fijación, del estado de sus relaciones objetales y de la condición de sus funciones Yoicas; además se ha encontrado que los impulsos motivadores inconscientes subyacentes son claramente distintos dependiendo del nivel que surjan.
La homosexualidad edípica surge de la organización fálica del desarrollo y debe ser diferenciada de la homosexualidad preedípica, que tiene su origen en los niveles  preedípicos del desarrollo; a este último nivel atribuímos las neurosis narcisistas y los trastornos impulsivos. El síntoma homosexual puede también operar a un nivel anal, especialmente cuando representa una regresión a partir de las fases genital y edípica. En el caso del esquizofrénico, el síntoma puede representar un nivel de funcionamiento arcaico y primitivo, un intento frenético y caótico por construir relaciones objetales.
Las variedades clínicas de homosexualidad pueden ser divididas de la siguiente manera: edípica, preedípica (tipo I  y II, de acuerdo al grado de patología presente en las relaciones objetales*) y la esquizohomosexualidad (es decir la coexistencia de homosexualidad y esquizofrenia). Esta observaciones me llevaron a proponer una clasificación psicoanalítica de las variedades clínicas de homosexualidad 5,6 utilizando un enfoque multidemensinal y asimilando datos obtenidos a partir de diversas fuentes: el nivel de fijación libidinal o de regresión (el encuadre instintivo); la etapa de maduración, fijación  o de regresión del Yo (encuadre desde el punto de vista del desarrollo); el síntoma y un inventario de las funciones yoicas.
PROBLEMAS GENERALES
En contraste con el interés que el público en general otorga al homosexual, se discierne relativa negligencia científica, especialmente cuando esta se compara con las investigaciones teóricas y clínicas que se han efectuado en materia de neurosis de transferencia, psicosis, condiciones fronterizas y de los trastornos de la personalidad narcisista. En mi opinión, las razones para esta negligencia radican en las observaciones siguientes:
Los psicoanalistas han encontrado que los pacientes que experimentan dolor y sufrimiento debido a su condición, están motivados al cambio, mientras que los otros muy frecuentemente no lo están. En sí, el síntoma homosexual es sintónico al Yo en los casos bien estructurados; estos pacientes no toleran la angustia y el alivio de la angustia a través de la actuación promueve el nihilismo terapéutico y las relaciones contratransferenciales. Además, la neutralización del conflicto permite el desarrollo de ciertos elementos yoicos adaptativos, por lo que algunos homosexuales, especialmente aquellos con patología caracterológica narcisista dan la impresión, después de un exámen superficial de no tener síntomas indicativos de trastorno emocional.
La homosexualidad permanece como uno de los primeros en la lista de síntomas de origen emocional utilizados como defensas. Cuando es exitoso el acto homosexual, provee durante intervalos limitados, una neutralización de conflictos psíquicos profundos y logra producir un equilibrio seudo-adecuado, junto con una fuerte ganancia placentera (orgasmo). Hasta hace poco, existía el consenso de que los homosexuales podían ser tratados como fóbicos; el impulsar al paciente a eliminar su evitación fóbica de las mujeres, y a cesar sus actividades homosexuales, condicionaba la aparición de una angustia excesiva y la terminación prematura del tratamiento. Claro está, una de las mayores dificultades en el tratamiento de la homosexualidad, es la concepción errónea de que éste es un desorden de origen hereditario , el paciente cree comúnmente que ha nacido de esta manera o puesto en palabras modernas, que simplemente está involucrado en un estilo alternativo de vida.
Los puntos básicos fueron percibidos claramente por Fenichel; notó que existe un factor que complica el tratamiento de la perversión y que no se presenta en el caso de la neurosis, básicamente se trata de que el síntoma mismo trae consigo placer en las perversiones y que el tratamiento no sólo amenaza con deshacerse del síntoma, sino remover aquellos conflictos que el paciente ha evadido por medio de su sintomatología. El tratamiento también amenaza con destruir el único placer sexual conocido por el paciente; la posibilidad de placer sexual normal puede parecer remota. El pronóstico depende de la determinación que tenga el paciente al cambio o de hasta qué punto el análisis puede despertar dicha determinación; por lo tanto, un ensayo de análisis tendrá como tarea principal la evaluación del deseo de recuperación.
¿Qué homosexual busca terapia? Muchos homosexuales nos piden ayuda debido a un deseo o a una esperanza, que ha sido mantenido secreto durante largo tiempo de tornarse heterosexuales de alguna manera después de un largo período de homosexualidad; otros llegan debido a una “curiosidad” expresada abiertamente de que algo mucho más profundo pueda estar molestándolos, mientras que otros desean ayuda desesperadamente para lograr recuperarse de lo que ellos perciben como una seria dificultad. He encontrado que los casos más prometedores son aquellos en que el paciente se siente peor, no sólo desde el punto de vista de que su homosexualidad pudiese estar acompañada de síntomas neuróticos, sino porque ya no puede tolerar más su adaptación homosexual. Algunos de estos pacientes son impulsados a iniciar terapia debido a síntomas inquietantes que han llegado a invadir su vida: episodios de despersonalización, deseos regresivos de aislamiento de los demás, temor a la desintegración del self, fenómenos de escisión, la consciencia repentina de una irrupción de sensaciones de feminidad, episodios de conducta sadomasoquista en sus acercamientos sexuales, tendencias hacia las fluctuaciones afectivas severas con episodios de depresión y explosiones de rabia y angustia. Algunos comienzan a percibir que el acto homosexual por sí mismo les sirve para salvarlos de una misteriosa fragmentación y que ocurre una restauración  mágica en el momento en que emprenden relaciones homosexuales. En otros las necesidades homosexuales se tornan progresivamente más consistentes, imperativas, entremetiéndose en el funcionamiento de cada día, interfiriendo así en todos los aspectos de la vida del paciente.
Algunos homosexuales son conscientes de que no sólo responden a una necesidad instintiva, sino que están dominados por una tensión que no puede ni comprender ni controlar. Muchos buscan terapia debido a que se sienten severamente afligidos por el hecho de ser homosexuales, no sólo debido a la culpa o la vergüenza social, sino porque encuentran que la vida homosexual no tiene sentido y es ajena a la realidad biológica que los rodea.
Khan9 ha descrito acertadamente “el desconsuelo del perverso” el cual emplea la “técnica de la intimidad” como herramienta terapéutica en sus intentos por alcanzar la satisfacción yoica, logrando solamente “la idealización de los procesos de descarga instintiva”. El fracaso extremo de esta técnica trae consigo la sensación de vacío, agotamiento, una reducción de las expectativas y la desesperanza. Este es el punto en que los homosexuales frecuentemente inician tratamiento.
Poco después de haber empezado la terapia, pueden desaparecer síntomas neuróticos relacionados y el paciente se siente mucho mejor debido a la protección del encuadre analítico: paradójicamente en este punto podemos enfrentarnos a nuestra primera crisis. Si hay un alivio total de los síntomas adyacentes del paciente antes de que se logren el insight y las conexiones necesarias entre dichos síntomas y su homosexualidad y si no se ha provisto al paciente de algún insight en relación al significado inconsciente de sus actos homosexuales, podrá aparecer una fuerte resistencia consistente en una intensificación de su prolongada necesidad de sentirse omnipotente, atractivo e irresistible frente a otros hombres. Algunos pacientes pueden iniciar tratamiento advirtiendo que no se deben hacer intentos por alterar su homosexualidad; en tales ocasiones, mientras se hacen esfuerzos por lidiar con otros problemas que acechan al paciente tales como la angustia, depresión, pasividad, el masoquismo y el narcisismo, aunque haya un alivio, por lo general se encontrará que la homosexualidad ha invadido e influenciados todos los aspectos de la vida del paciente. Con respecto a esto, Anna Freud 10 reportó tres casos parecidos en los cuales el síntoma homosexual fue eliminado completamente como resultado del tratamiento psicoanalítico, a pesar del deseo de estos pacientes, al principio de la terapia, de que esto no se alterase. Inconscientemente, se puede temer la pérdida del síntoma homosexual, ya que la homosexualidad brinda una restauración narcisista de la representación del self a través del acto, y es vivida por el paciente como vital para su sentido de “bienestar” durante largos espacios de tiempo, Por consiguiente, las incursiones terapéuticas prematuras en esta dirección pueden ser recibidas con hostilidad, angustia de castración, una sensación de desintegración personal y rabia en contra del analista en anticipación de una crisis inminente.
La técnica psicoanalítica evita un ataque focalizado sobre el síntoma mismo; lo que guía al analista es la interpretación efectiva de las resistencias. El paciente debe saber que lo que se intenta no es remover por la fuerza el síntoma homosexual. Como regla general no se prohíben los actos homosexuales, el alivio se da a través de la resolución gradual de las angustias inconscientes así como de las motivaciones que las producen. Intentamos descubrir la raíz de los trastornos responsables del síntoma, así como el propósito psíquico que estos últimos cumplen. Se debe demostrar al paciente que su conflicto nuclear consisten en angustia y culpa asociadas con un fracaso en el desarrollo durante la fase de diferenciación del self y del objeto (en los casos de homosexualidad preedípica), y en la angustia y culpa que surgen de los deseos agresivos y sexuales, entre otros, del sujeto, así como de sus propias prohibiciones e ideales (en los casos de homosexualidad preedípica). La inhabilidad para separarse adecuadamente de la madre preedííca en el homosexual preedípico da lugar al deseo y/o al temor inconsciente de refusión con ella. La homosexualidad es una medida de supervivencia para el Yo en estos casos más serios.
Si ha de desaparecer el síntoma homosexual, esto se dará a través de la curación de los trastornos de identidad genérica subuyacente en el paciente y a través de la superación de la angustia de separación de la madre preedípica.
En la medida que vence algunas de sus dificultades, el paciente empoieza a experimentar impulsos heterosexuales: éstos deberán ser fomentados, ya que es difícil tratar satisfactoriamente a un paciente homosexual cuando se ve falto de lacer sexual como resultado de una disminución progresiva en su interés por el objeto homosexual. La intensidad del síntoma homosexual decrece a medida  que se van compensando las deficiencias yoicas que pesan sobre el paciente y ocurre la adquisición gradual  del sentido del self. Cesa la necesidad de involucrarse en intentos frustrantes por encontrar una identidad masculina a través de la incorporación de, y de la identificación con el cuerpo y el pene de otro hombre.10
Enfatizando lo anteriormente dicho: los intentos prematuros por remover los síntomas, ya sea por parte del paciente o del analista, no tienen bases teóricas firmes. El factor que ayuda al paciente a sobrepasar algunas de las crisis es hasta qué grado es él capaz de establecer una alianza de trabajo con el terapeuta.
LA ALIANZA DEL TRABAJO
En el tratamiento de un homosexual resulta vital, desde un principio el establecimiento y mantenimiento de la alianza de trabajo. 11, 12 El paciente se relaciona de manera relativamente no-neurótico y racional con el analista, debido a la motivación del paciente por entender y superar su homosexualidad, su sensación de desamparo y de empobrecimiento yoico. Greenacre, 13 hace referencia a este rapport terapéutico como “la transferencia básica”, lo que tiene la connotación de que existe capacidad suficiente para involucrarse emocionalmente paciente y terapeuta, a fin de que surja una verdadera comunicación. La alianza terapéutica o de trabajo, debe distinguirse de las reacciones de neurosis de transferencia; la primera está determinada por la relación primaria entre la madre y su bebé, una relación compleja y ambivalente con remanentes de confianza y los suficientes sentimientos positivos como para poder explotarlos terapéuticamente y establecer una relación empática duradera con otro individuo. Esto implica una disposición y capacidad por parte del paciente, para seguir la dirección del analista en un mutuo esfuerzo por trazar la génesis de la condición del paciente. Es imperativo que la alianza de trabajo se mantenga, especialmente en vista de las fuertes resistencias derivadas de la recompensa placentera del orgasmo, de la naturaleza equilibrante del síntoma y de lo imperativo del impulso.
En el terapeuta deberá existir una actitud de comprensión empática, aunque esté enfrentándose continuamente a un síntoma sintónico al Yo, el cual ofrece descarga orgástica y crea un equilibrio temporal entre las fuerzas intrapsíquicas en conflicto en la personalidad del paciente; el  terapeuta no debe ser visto como una amenaza, sino como un aliado en las metas del paciente; es así como se preserva la alianza de trabajo. El alivio de la aflicción del paciente en toda su manifestación proteiforme, debe de ser concebido continuamente, como un esfuerzo mutuo. Cualquier fractura prolongada de la alianza de trabajo, puede tener efectos devastadores que llevan a la terminación del tratamiento. En este último caso a pesar de las interpretaciones correctas, el paciente no se verá afectado y se involucrará en períodos prolongados de actividad homosexual sin conflicto aparente, con narraciones interminables y obsesivas en torno  a sus actividades homosexuales. Tales estancamientos terapéuticos deben ser interpretados tan pronto como aparezcan, relacionándolos con las angustias subyacentes del paciente, su temor al cambio, su temor a la pérdida del placer y sus angustias proyectivas a ser dañado e incomprendido.
Una señal de que el paciente ha empezado a involucrarse en su terapia, es su compromiso a descubrir el contexto motivacional  de cada acto sexual individual. Primero, después de su actuación, y más tarde, aún antes de su expresión. A menudo los pacientes homosexuales no están conscientes de que la causa de su necesidad imperiosa de contacto homosexual es el conflicto intrapsíquico: el paciente no puede estar consciente de que su ansiedad, depresión o angustia paranoide preceden su descarga homosexual. El acto homosexual es una experiencia comparable al “arponazo” que ayuda al paciente a restaurar artificialmente su sentido del self, alivia sus angustia y lo provee de una sensación de omnipotencia y poder.
TRANSFERENCIA
El factor vital que determina la analizabilidad de los pacientes homosexuales no es: la sintomatología que presentan (incluso la feminidad extremadamente aparente) ni la historia de la vida del homosexual, sino la naturaleza de la transferencia que aparece espontáneamente. 6 ¿Se desarrolla la transferencia en el tratamiento de los homosexuales y en caso afirmativo, cuál es la naturaleza particular de ésta?
Las transferencias en los homosexuales edípicos son ideales, parecidas a las de los neuróticos. En las formas preedípicas tipo I, son buenas debido a que existe la suficiente diferenciación self-objecto y la internalización de representaciones objetales. En la forma preedípica tipo II, una forma de homosexualidad más severa, la relación transferencial es regular: el homosexual preedípico tipo II tiene por lo general, un self organizador diferenciado y no ha perdido completamente sus representaciones objetales internas. En el esquizohomosexual la transferencia es pobre, ya que hay una falta de separación adecuada entre el self y el objeto.
En el homosexual preedípico encontramos las perversiones bien estructuradas; el homosexual preedípico tiene la capacidad de diferenciar el self del mundo objetal y mantiene la habilidad para desplazar reacciones de sus representaciones objetales pasadas a un objeto en el presente. Tiene por lo tanto, un self diferenciador organizado (aunque deteriorado), una entidad separada y distinta del medio con la capacidad de permanecer igual (sin destruirse) en pleno cambio. Esta es la marca distintiva de su capacidad para formar una neurosis de transferencia, a diferencia de los psicóticos los cuales han  perdido sus representaciones objetales internas y hacen intentos por llenar la terrible sensación de vacío creando nuevos objetos.14 El objeto homosexual en estos pacientes toma el lugar del self: es narcisista pero a la vez una relación objetal –la propia entre madre e hijo-.
En contraste con los homosexuales edípicos (aquéllos en quienes la relación objetal consiste en la relación entre el self infantil sumiso y el dominante y prohibitivo padre-self con el objeto), la relación objetal en el homosexual preedípico es entre el objeto y el self o en la forma más severa de homosexualidad, aquella que se caracteriza por un grado severo de narcisismo, entre un “self grandioso patológico y el self”. 7
El homosexual preedípico cumple con el criterio de analizabilidad. 12 Por ejemplo, cuando un homosexual preedípico malinterpreta el presente en términos del pasado, su malinterpretación es sólo parcial y temporal. Cuando sus funciones yoicas sufren regresiones, éstas son circunscritas y generalmente limitadas a cierto aspecto de su relación con la figura transferencial. A pesar de que se permite a sí mismo la regresión en sus relaciones objetales y funciones yoicas y puede renunciar a ciertas de sus funciones de prueba de realidad, es capaz sin embargo, de trabajar con sus reacciones y comprenderlas con su Yo observador.
La investigación psicoanalítica de los homosexuales preedípicos narcisistas pone de manifiesto que los homosexuales, en forma similar a aquéllos que sufren una patología severa, trastorno del carácter narcisista y grandioso, no se ven amenazados seriamente por la posibilidad de una “desintegración irreversible del self arcaico o del objeto arcaico narcisísticamente caracterizado”15.  La activación de estas transferencias narcisistasestables y de sus estructuras arcaicas es la labor central de una gran parte de las fases temprana y media del análisis, hasta que se logra la estructuración suficiente del aparato mental. El establecimiento espontáneo de una transferencia narcisista firme y duradera es una de las señales más confiables que separan a estos pacientes de los casos psicóticos o fronterizos por un lado y de aquéllos con una neurosis de transferencia común por el otro. Por lo tanto, un ensayo de análisis tiene un valor diagnóstico y pronóstico mayor que la conducta abiertamente homosexual.
El analista debe de proporcionar al paciente homosexual la oportunidad de admitir frente a la figura transferencial el grado extremo de su desolación. Esto resulta imposible si el terapeuta se muestra impaciente, condena o menosprecia las actividades del paciente o su incapacidad para modificar sus prácticas sexuales. En algunos pacientes será necesario un intervalo de tiempo bastante largo antes de que el material inconsciente revele aquellos aspectos de su self que aborrece y desea cambiar. La cura sintomática por lo general de naturaleza transitoria, en la cual el paciente anteriormente involucrado exclusivamente en actos homosexuales puede participar en actos heterosexuales, puede deberse a la superación de la evitación fóbica de los genitales femeninos debido a una reducción del temor incestuoso (edípico) a la madre. La alianza terapéutica y la relación transferencial positiva facilitan la sensación de fortaleza en el paciente para hacer frente a los peligro edípicos. Muchos pacientes podrán involucrarse en acercamientos sexuales exitosos con mujeres después de un período relativamente corto (semanas o meses) debido a que el analista asume el rol de protector del paciente en contra de sus impulsos peligrosos, destructivos y de temores de fundirse con la madre gracias a la identificación con el analista. Es más, cuando el analista desempeña este papel en la mente del paciente, éste frecuentemente puede mantenerse sin su partener masculino por espacios variados de tiempo. Sin embargo, continúa motivado homosexualmente y resulta erróneo considerar este cambio más que algo parcial y temporal. Nuestra meta no es simplemente el funcionamiento heterosexual, sino abrir el camino hacia el amor objetal real.
PROBLEMAS SECUNDARIOS A LAS DEFICIENCIAS EN LA ESTRUCTURA YOICA.
La fijación es motivo de un daño psíquico considerable en las funciones yoicas del homosexual. Por ejemplo, la prueba de realidad se encuentra intacta frecuentemente, pero es ignorada consciente o inconscientemente al servicio del principio del placer en los homosexuales peedípicos tipo I, mientras que en los homosexuales preedípicos tipo II pueden estar confusos los límites entre la realidad y la fantasía, la angustia severa puede resultar en una fuga de la realidad. En el primer caso, el control de los impulsos puede ser incompleto o parcial lo que lleva a la actuación del impulso y a la búsqueda de la gratificación instantánea.  En el tipo más severo, los impulsos son actuados excesivamente, sugiriendo una falta total de controles yoicos y superyoicos. En el tipo I preedípico más benigno, el pensamiento puede permanecer claro, aunque dominado por el principio del placer. El concepto de sí mismos fluctúa frecuentemente entre una sensación de autoestima elevada que raya en la omnipotencia y sentimientos de autodevaluación. Los límites del Yo pueden ser frágiles, pero hay una fuerte necesidad de suministros narcisistas. Puede existir una severa sensación inconsciente de devaluación y vacío con trastornos extremos en el concepto de sí mismos. Puede haber un severo deterioro de los límites del Yo cuando, bajo presión, desaparece la fachada narcisista. En ambos tipos de homosexuales preedípicos, el afecto y el control de los afectos es pobre, tratándose de pacientes que responden frecuentemente con angustia, depresión y rabia explosiva. En los casos más severos se pierde la capacidad de neutralización de la agresión; una de las consecuencias principales es que las representaciones del self y del objeto no estén lo suficientemente estructuradas, resultando en  una falta de cohesión del self y en temores de fragmentación del self. La configuración de las representaciones primitivas y la confusión entre el self y el objeto producen una impactante vulnerabilidad a la tensión y un cuadro clínico similar a aquél que presenta otros pacientes que sufren de una detención preedípica del desarrollo.
Tanto con los pacientes que sufren de una detención en el desarrollo, como con los homosexuales preedípicos, la posición terapéutica que se debe adoptar es una que promueva gradualmente la estructuración de las representaciones objetales y del self tan precarias. Dicha posición terapéutica requiere de una técnica que ha sido reportada por Kohut, 15,16 Stolorow y Lachmann, 17 entre otros. El analista se permite funcionar como self-objeto y se favorece que el paciente aumente su capacidad de auto-observación hasta que finalmente se logre una transferencia adecuada de tipo neurótico. El tratamiento para el homosexual narcisista preedípico tipo II, en este punto de la terapia, es esencialmente el mismo que requieren los desórdenes de carácter narcisista severos.
Surgen problemas transferenciales específicos a partir del narcisismo patológico del paciente: por un lado idealiza al analista (el self objeto), también externaliza su self grandioso patológico, incluyendo el self grandioso patológico malo, depositándolo en el analista y por lo tanto lo quiere, le teme, lo culpa y lo odia. Se debe permitir el desarrollo de una transferencia narcisista completa y abierta durante un tiempo, con su función de espejo15 pero al final es reemplazada por la neurosis de transferencia. Dichos pacientes se ven dominados en la regulación de su autoestima por la meta de alcanzar una autoimagen perfecta, una experiencia perfecta en su conducta narcisista y especialmente en sus actividades homosexuales.
Al abordar conflictos estructurales (homosexualidad edípica), nuestra meta es la reactivación de las experiencias infantiles que han sido reprimidas o contra las cuales el paciente se ha defendido, analizándolas en la relación transferencial. En contraste el paciente que sufre de una detención en el desarrollo yoico, pasó por alto o perdió prematuramente ciertas experiencias que necesitaba legítimamente y que deben de ser comprendidas y reparadas dentro de la transferencia a fin de ayudar al Yo del paciente en su desarrollo tardío antes de que se puedan hacer interpretaciones de naturaleza estructural. Es necesario manejar primero aquello que el Yo necesita lograr a causa de su detención en el desarrollo y más tarde se interpreta lo que el Yo necesita rechazar. 17
Los descubrimientos en el campo de la psicología del self, en la patología de las relaciones objetales internalizadas y los conceptos nuevos de narcisismo, hacen imperativo el uso de técnicas especiales para promover el crecimiento y la maduración de nuestros pacientes homosexuales que demuestran una detención en las funciones yoicas. Al permitir la estructuración de las funciones yoicas favorecemos la posterior exploración de los aspectos defensivos de la psicopatología del paciente en términos de los conflictos instintivos que se han evitado (conflictos edípicos). Los fracasos al igual que los avances en la maduración pueden ser reconstruídos a partir de los sueños y de la transferencia del paciente para poderlo así colocar correctamente en la etapa del desarrollo a la cual pertenece. Por ejemplo, en mi paciente Sumner (reportado detalladamente en Homosexuality) 5 las  representaciones del self y del objeto eran vulnerables a regresiones en las cuales el paciente anhelaba la disolución del self-objeto  la unión mística con los santos (Jesús, San Sebastián, los místicos hindúes, etc.). Estas fantasías era parte importante de un intento por restituir al self durante una infancia desolada. La vulnerabilidad hacia este tipo de regresiones bloqueaba o viciaba el progreso de Sumner. Necesitaba de un self-objeto arcaicos a fin de regular su autoestima y como resultado se tuvo que promover un largo período de idealización de tipo simbiótico y se favoreció la transferencia especular. Finalmente esto le ayudó a recobrar la sensación de un self idealizado individual (un self real), basado primeramente en la identificación con el analista.
LO IMPERATIVO DEL IMPULSO HOMOSEXUAL Y EL PROBLEMA DE LA ACTUACIÓN
La incapacidad del homosexual para posponer la actuación de sus impulsos perversos y la búsqueda de la gratificación instantánea con su capacidad para calmar la angustia, ha llevado a que muchos analistas se den por vencidos y a que muchos pacientes se sientan derrotados en sus metas terapéuticas. Aunque la baja tolerancia a la ansiedad y su erotización, tiene determinantes neuróticos, una comprensión mayor de este fenómeno requiere que también sea considerado como una manifestación de daño preedípico temprano en las estructuras yoicas.
El homosexual sufre de un deterioro de los límites del Yo y el concepto del self. El orgasmo sexual tiene la capacidad de restaurar su sentido del self. 18,19 El efecto es pasajero y lleva a una necesidad insistente de contactos sexuales múltiples y frecuentes. En aquéllos que requieren de numerosos encuentros sexuales diariamente, los límites entre las representaciones del self y del objeto pueden resultar bastante frágiles. Entre mayor sea la capacidad del orgasmo para restituir el sentido del self en el paciente, más difícil resultará la eliminación de la necesidad homosexual. Inversamente, entre menos funciones el orgasmo de esta manera, con un Yo mejor estructurado, mayores serán las posibilidades de éxito en la eliminación temprana de los síntomas homosexuales. Este factor debe de ser tomado en cuenta por el analista entre cualquier intento por poner un alto a la actividad homosexual del paciente, ya que especialmente los pacientes preedípicos tipo II pueden experimentar gran sufrimiento y aislarse del tratamiento debido a la irrupción de una angustia intolerable.
La necesidad de involucrarse en actividades homosexuales debe ser tratada como una manifestación de detención en alguna fase del desarrollo; hasta cierto punto, como una necesidad del desarrollo por lo menos durante algún tiempo y no como una resistencia. Aún el más ligero comentario acerca de sus encuentres sexuales, resulta peligroso con el homosexual preedípico narcisista, ya que esto es considerado como una herida narcisista aunada a las demás amenazas que conllevan tales comentarios.
Frecuentemente los determinantes neuróticos para este tipo de conducta  representan una defensa en contra de la agresión, así como una identificación con las cualidades fálicas de otros hombres. En este último caso pedir al paciente que desista de o restrinja sus actividades  homosexuales, puede incitarlo a cometer la auto-castración; entonces aparece una enorme resistencia y hostilidad hacia el analista si éste insiste en imponer sus restricciones. Antes que nada, los múltiples determinantes neuróticos de la conducta homosexual deben ser interpretados para que el paciente adopte sus propios atributos fálicos y ya no dependa del partener homosexual para su identidad masculina.
El encuentro homosexual está íntimamente relacionado al narcisismo patológico del paciente; simboliza la búsqueda de las representaciones del self, tanto narcisistas como grandiosas. Al unirse con otro hombre ocurre la fusión del self con las imágenes  variadas tanto de la madre como del padre, sin tener que confrontar el peligro inminente de la pérdida del self en manos de la madre. El sufrir una pérdida severa de la autoestima narcisista normal y el relacionarse en forma conflictiva y patológica con sus objetos internalizados impulsa a estos pacientes a intentar remediar su sentimiento de vacío e inercia ofreciéndoles placer a los objetos externos y al self simultáneamente. Inducen la dependencia del partener en el acto homosexual y exigen el sometimiento instintivo del objeto externo.9 Esto aumenta la sensación de poder, reduce la sensación de aislamiento y logra una pseudo-empatia por el mundo externo a través de una modalidad primitiva de comunicación. De lo cual se carece no obstante, en  tales encuentros homosexuales, es de la habilidad para confiar y para permitirle al self entregarse a la experiencia emocional. Es así como el encuentro aunque impide el trauma intrapsíquico y construye una pseudo-relación objetal, nunca consigue la verdadera gratificación ni obtiene relaciones objetales verdaderas. El acto homosexual promueve el alivio de sensaciones de vacío  de pérdida del self, pero esto resulta ser sólo transitorio y evanescente y se tiene que repetir continuamente con nuevas parejas que el proporcionen al paciente la sensación de estar intacto temporalmente.
Durante el transcurso del análisis, el paciente se va dando cuenta cada vez más, que gran parte de sus temores, ya sea que tenga que ver con su trabajo o con su vida social, han sido libidinizados en actividades homosexuales (erotización de la ansiedad). Se defiende en contra de las amenazas al self, de los temores de enfolgamiento por parte de la mujer o de la madre y de sus sentimientos de inadecuación por medio de la erotización y la unión con otra figura masculina a través de la incorporación y la identificación. Resulta impactante por lo evidente que lo que se busca en el acto homosexual no es la experiencia erótica infantil per se, lo que se revive y se persigue es la función tranquilizante y de reforzamiento de la experiencia erótica. 5, 17
La vida sexual perversa es una fuente importante para la regulación interna de la autoestima. Por medio de sus aventuras sexuales el paciente intenta asegurar un equilibrio narcisista y así superar su agresión avasalladora  y consolidad su sentido del self. En aquéllos con una severa patología narcisista de carácter, el acto sustituye el ideal interno anhelado, es decir, se trata de una externalización del deseo de ser poderoso. Sólo más adelante en la terapia, resulta posible demostrar al paciente que sus aventuras sexuales van en detrimento de sus propios ideales externos, debido a la sexualización.
PROBLEMAS EXTRÍNSECOS
Quisiera comentar brevemente acerca de algunos problemas externos que se introducen en la relación terapéutica, principalmente la acumulación de gratificaciones neuróticas secundarias en ciertos pacientes que se encuentran sumergidos en el mundo homosexual. La mayoría de los individuos que buscan nuestra ayuda no son tan ingenuos como para dejarse convencer por dichas gratificaciones, o bien, después de un período de tales gratificaciones, llegan a huir de ellas. No obstante, en vista del aumento en la propaganda proveniente de varios sectores,* incluyendo algunos cuerpos científicos y otros intereses protegidos, los cuales sostienen que este desorden psicosexual tan serio no es nada más que un estilo de vida alternativo y que aquéllos que se oponen a dicha opinión están adoptando un punto de vista simplemente “antidemocrático”, el análisis tendrá que manejar tales cuestiones a medida que éstas se van convirtiendo en una fuente de resistencias y malentendidos que amenazan con interrumpir el tratamiento.
Ethel Person 20 los describe: “Existen problemas específicos en el tratamiento de los homosexuales socio-sexuales…relacionados con la manera en que el mundo homosexual se presta a la gratificación fácil de valores neuróticos y narcisistas, gratificaciones que tienden a consolidar la identidad del paciente como homosexual y vienen a empujar la balanza hacia la homosexualidad en pacientes que ya funcionan en forma marginal o bisexual”.
Entre paréntesis, la contraparte médica a esto es la tendencia en ciertas clínicas de terapia sexual, a tratar las disfunciones sexuales homosexuales a la par con las disfunciones sexuales heterosexuales, como si no existiese una psicopatología productora de la homosexualidad y elevando así la región anal al nivel de la vagina.

*Un recuento exhautivo de este tema puede encontrarse en la Parte 3, “Psychoanalytic Therapy”, de mi libro Homosexuality. (5).

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