El siguiente texto del Dr. Bertram P. Kaon se publicó en la Revista Gradiva Vol. V, No. 3, año 1991-93.
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La última vez que hable con ustedes, se había dado la noticia del descubrimiento, del gene de la psicosis maniaco-depresiva. Pude decirles entonces que no hubo tal descubrimiento, que fue un artificio estadístico de la metodología utilizada. Si se tiene un número pequeño y limitado de sujetos, y se corren todos los genes de los cromosomas humanos contra un patrón de ocurrencia de determinada característica, casi seguramente se encontrarán una o más de éstas que se apareen  exactamente por azar. Como indudablemente ya saben, en los últimos seis meses los investigadores tuvieron que admitir que no habían encontrado el gene de la manía-depresión, debido a que dos personas más de su estudio desarrollaron síntomas maniaco-depresivos, y éstos por supuesto no tenían el gene especificado, ya que fue escogido para encajar en los casos pre-existentes. Espero que lo que les voy a decir hoy tenga la misma validez.
Este pseudo-descubrimiento del gene maniaco-depresivo es sencillamente la evidencia del deseo desesperado de no querer entender la dinamias de la enfermedad mental grave**
En mi opinión el origen de la esquizofrenia es primordialmente psicodinámico, y el tratamiento más favorable es el psicoanálisis. Permítanme citar al Dr. Herbert Strean, ‘Si la esquizofrenia es una enfermedad biológica,  ¿Porqué el impacto de otro ser humano es suficiente para curarla?’.
Se puede concebir la esquizofrenia como una destrucción de las defensas o como una utilización de las defensas específicamente esquizofrénicas. Las dos opiniones existen en la literatura, y las dos tienen algo de validez.
Por supuesto, los esquizofrénicos no son diferentes del resto de nosotros, solamente que sus vidas han sido peores. Para ser técnicamente más precisos, su situación de vida es insoportable, dado el contenido de sus fantasías conscientes e inconscientes, cada una de las cuales ha sido formada por sus experiencias previas en la vida, y a su vez reciben significado a partir de las fantasías preexistentes. Bruno Bettelheim ha sostenido que todo quiebre psicótico agudo se acompaña de miedo consciente a la muerte, una opinión que mi propia experiencia confirma. Bruno              Bettelheim agregó que nunca ha visto algo en un adulto o un niño psicótico que no haya observado también en adultos normales aterrorizados en un campo de concentración. En otras palabras, la esquizofrenia es un síndrome de terror crónico, sus síntomas son manifestaciones de este terror y de las defensas que comúnmente se utilizan para lidiar con él. Todos nos volveríamos esquizofrénicos sí nuestras vidas estuvieran regidas por fantasías conscientes e inconscientes lo suficientemente terroríficas. Nunca me he topado con una paciente esquizofrénico sin pensar que, de haber vivido lo mismo que él, yo también me hubiera vuelto loco.
Como psicoanalistas y terapeutas psicoanalíticos estamos comprometidos en tratar y comprender la condición humana, de la cual usted, yo y el paciente aún el paciente esquizofrénico, somos tres ejemplos muy similares. En palabras de Brener, la diferencia entre neurótico, fronterizo y psicótico es simplemente “enfermo más enfermo, muy enfermo, pero los mecanismos son los mismos”. Es esta igualdad fundamental la que el clínico no psicoanalítico se resiste a reconocer.
Es un error, sin embargo, considerar a la esquizofrenia como una falta de defensas o un a destrucción de las mismas, ya que esto sucede solamente durante períodos muy cortos. Casi inmediatamente después de que se quiebran nuestras defensas, se forman otras. Generalmente es  más útil considerar los síntomas de la esquizofrenia como defensas psicóticas. Para ser más preciso, son defensas humanas utilizadas a tal grado que se vuelven psicóticas, y todas las defensas psicóticas pueden ser observadas en personas relativamente normales o neuróticas. Estas defensas son utilizadas con más desesperación por los esquizofrénicos, o sea, en una forma más primitiva, dramática, y que se adaptan menos a un buen nivel de funcionamiento.
Una de las equivocaciones actuales acerca de la esquizofrenia y que se encuentra hasta entre terapeutas sofisticados como Sullivan y Fromm-Reichmann, es que no hay represión y que por tanto el paciente se percata de su inconsciente.
En el paciente esquizofrénico su consciencia está dominada por el inconsciente, pero no es el inconsciente puro. Así por ejemplo, el paciente puede estar consciente de que “las muchachas del Ateneo se ríen de mí. Están diciendo que sus pechos son venenosos”. O en forma más transparente, “la vaca dio leche a su becerro y después lo pateo. No debió haberlo hecho”. Es algo que ha sucedido cientos de veces en la historia de la humanidad, pero no se percata de su sentimiento inconsciente de que su madre “lo envenenó”, basado en recuerdos ahora inconscientes, de que su mamá consistentemente se enfadaba al darle de comer, desde la infancia temprana hasta la edad adulta, siendo esto la base de sus fantasías relacionadas con leche envenenada. Un verano, después de todo, es simplemente algo que hace daño una vez que lo has ingerido, y el enfado de su madre lo lastimaba siempre al comer cuando lo amamantaba, y posteriormente al preparar los alimentos. Por supuesto la madre nunca hizo consciente esta serie de eventos. Conscientemente fue una madre afectuosa, pero la demanda “aliméntame, dame los cuidados maternales” la angustió.  Su resentimiento inconsciente se reflejó en su enfado, nunca relacionado por ella con comida o alimentar, pero descubierto claramente por la secuencia invariable de una disputa sin motivo después de cada comida, y esto ocurría sí y sólo si ella preparaba la comida y el paciente se la comía. Esto fue observado durante un período de seis  meses por los responsables de la clínica, cuando el paciente era ya adulto y la madre se encargó de las cuestiones domésticas de la clínica para ahorrar en los gastos. Si otra persona preparaba los alimentos, o si el paciente hacia una de sus periódicas huelgas de hambre y no comía, no había disputa alguna. Ni la madre ni el paciente parecían estar conscientes de esta secuencia invariable a pesar de que se reflejaba en sus alucinaciones y delirios. Esta secuencia de ser alimentado y luego dañado (que es como él experimenta el impacto del enojo de su madre) sin duda empezó en la infancia temprana y fue repetida cada vez que estuvieron juntos.
El paciente no relaciona conscientemente la alucinación de las muchachas del  Ateneo y sus pechos envenenados con su madre, ni el deliro de la vaca tenía relación alguna con él. “Es solamente un hecho. No tiene nada que ver conmigo”, era su repuesta cuando se intentaba relacionar este delirio con su vida.
Nadie teme más a los contenidos de su inconsciente que un paciente esquizofrénico. Las represiones son drásticas pero frágiles.               Bajo presión el inconsciente puede emerger, para luego ser reprimido nuevamente. Parte de la razón por la cual da la impresión de que no hay represión en la esquizofrenia está en el hecho de que ciertos impulsos e ideas que están reprimidos en  individuos normales se vuelven conscientes en los esquizofrénicos. Este material, que generalmente se considera profundo en el análisis de neuróticos, representa para los esquizofrénicos únicamente otro juego de defensas para no percatarse de los problemas verdaderos. Así fantasías edípicas pueden ser conscientes, pero el complejo edípico clásico no tiene para estos pacientes el significado que originalmente le dio Freud. En lugar de esto sirve como una defensa contra problemas más profundos y más atemorizantes (Rosberg y Karon, 1958), originados en el periodo oral, problemas de supervivencia, del miedo a ser vaciado y otras angustias arcaicas similares. Usando nuestro conocimiento de los simbolismos, sabemos que el pene puede representar  el pecho, y que la vagina o el ano pueden representar la boca, reconocemos que el material sexual explícito que tiene un contenido amenazante o extraño no significa que lo inconsciente se haya vuelto consciente, sino que estos conflictos sexuales explícitos no son la cuestión más angustiante.
“No entiendes, no es que quiera coger con mi mamá, e s que hay un convenio y lo tengo que hacer. No lo quiero porque hay una cosa fijada en la vagina que lastimará mi pene y se caerá. No lo quiero hacer, pero hay un convenio y lo tengo que hacer”.
Aunque este material se podría interpretar como una proyección del deseo edípico del paciente, y como una negación de su angustia de ser castrado por el padre, el material asociativo del paciente indica claramente el terror de enfrentar las demandas abrumadoras de su madre, Simbolizadas sexualmente, así  como el miedo al deseo de su madre de castrarlo a causa de su resentimiento hacia los hombres, como su propio deseo de ser castrado para así no tener que satisfacer las necesidades impropias de su madre, o quedar destruido al ser “vaciado”, esto es, que los contenidos internos de su cuerpo se vacíen a través de su pene.
Las distorsiones de individuos esquizofrénicos son intentos típicos de manejar  sus problemas simbólicamente. La esencia del símbolo es que expresa los contenidos del inconsciente, y a pesar de ello el individuo está protegido del conocimiento de lo que está expresando. La persona esquizofrénica está constantemente tratando de solucionar sus problemas,  pero les teme demasiado como para enfrentarlos directamente; reprime el problema real y maneja los símbolos. Esto le proporciona un cierto alivio, pero no es capaz de solucionar sus problemas en un nivel simbólico.
Una vez que queda claro que sí hay represión y que el inconsciente no es consciente, se evidencia que es de  utilidad ayudar al paciente a hacer conscientes sus conflictos inconscientes y que el análisis de sueños es útil, al igual que el análisis de delirios y alucinaciones; después de todo, estos últimos, son sueños que tenemos despiertos. El no investigar las alucinaciones y no utilizarlas psicoanalíticamente es tan equivocado como tratar a un paciente neurótico sin analizar sus sueños.
Una paciente hospitalizada durante varios años, que todavía se cortaba y se quemaba y que había grabado la palabra “Satán” en su abdomen,  era causa de preocupación par parte de sus padres y del personal de la clínica y su tratamiento no avanzaba más. Cuando la entrevisté para ver si podía ayudarla a resolver esta situación sin salida, pregunté, entre otras cosas, cuál era su religión.
Pac.- “Solía ser católica”.
Dr. K.- “Quieres decir que fuiste educada como católica, pero que ya no lo eres”.
Pac.- “En realidad son satanista”.
Dr. K.- “Deberíamos platicar sobre esto, de hecho, hablemos de ello ahora”.
Pac.- “Yo solía sentir que tenía que salvar a la gente. Tenía que salvar a toda la gente de Beirut”.
Dr. K.- “¡Esa es una idea maravillosa! Beirut, ¡Esa es una idea maravillosa! ¿Tú sabes que tipo de gente  vive en Beirut, no?”.
La paciente comenzó a decir sí, pero luego pareció desconcertada y respondió que no.
“Qué imagen tan maravillosa! ¿Qué es Beirut? Beirut es una ciudad en donde se están matando uno a otros ahora y luego declaran la paz; y cuando vuelves a mirar se están matando, y luego tratan  de encontrar las razones por las cuales se están matando, enfrentan los problemas  y los resuelven, pero se siguen matando. Luego firman un armisticio y después se siguen matando. Que maravillosa imagen: su familia debe haber sido así”.
En ese momento comenzó a poner mucha atención.
“Satán dice que si me lastimo, me puedo quedar con él. Eso es lo que dice”.
Estaba muy asustada. Describió la voz y la apariencia de Satan, así como su cara muy detalladamente.  Cuando le pregunté si conocía a alguien con esas facciones, se quedó pensando y dijo: “sí, no se le parece ahora pero antes sí”.
“¿A quién?”.
“A mi padre”.
Más tarde el mismo día confrontó a su padre, “Hoy he aprendido quien es Satán, y no te va a gustar. Eres tú, no como eres ahora, pero como era cuando yo era niña”.
En efecto, según información posterior aportada por la familia, su padre acostumbrara pegar a la madre cuando la paciente era pequeña. Y la madre finalmente abandonó el hogar. Se puede entender así la idea de la niña pequeña de que el dolor es el precio por no ser abandonada.
Este ‘insight’ ayudó a que su tratamiento se pusiera en movimiento nuevamente. Le impresionó lo que había aprendido pero estaba comprensiblemente enojada, ya que a pesar de varios años de psicoterapia como parte de su tratamiento en el hospital, ninguno de sus terapeutas le había ayudado a entender  quien era Satán, qué situaciones infantiles  y qué conflictos actuales constituían el contenido latente de esta alucinación.
La defensa más importante en la esquizofrenia es la transferencia. Freud pensaba que los esquizofrénicos no pueden formar transferencia y por consiguiente no son susceptibles de ser analizados, tales afirmaciones tienen sentido únicamente en el contexto de transferencia utilizable terapéuticamente, esto es, una que debido a la pre-existencia de suficientes elementos positivos provea la necesaria gratificación transferencial como base para poder tolerar las incomodidades del trabajo psicoanalítico y psicoterapéutico.
Gran parte de la patología esquizofrénica no es otra cosa que la transferencia al mundo en general.  El problema terapéutico es que lo transferido es tan terrible que se hace difícil establecer una alianza de trabajo. ¿Porqué va a querer un paciente colaborar con alguien que trata de matarlo, mutilarlo, humillarlo, asustarlo, o que no es confiable, o es débil, seductor y explotador? Para el psicótico así como para todos nosotros, la transferencia no parece algo imaginario o irreal, sino simplemente una percepción de lo obvio.
Que la transferencia sea tan predominantemente negativa se debe al hecho de que en pacientes esquizofrénicos las  resistencias incluyen además de las resistencias inconscientes  comunes en pacientes neuróticos, otras que son conscientes. Es común que los pacientes sientan conscientemente que no podrían sobrevivir si n sus síntomas.
No es usual pensar en la transferencia como un mecanismo de defensa, pero lo es. Al igual que todas las resistencias comunes y normales que usa el paciente durante la sesión psicoanalítica, la transferencia es también la resistencia más importante, en tanto mecanismo de defensa, que utilizamos para enfrentar la vida. Para recapitular lo que bien conocemos, la transferencia fue originalmente postulada como algo que ocurría únicamente durante la sesión analítica; sin (1909-1950) y Freud aceptó, el hecho de que la transferencia es algo que sucede todo el tiempo. Lo privativo del psicoanálisis no es la existencia de la transferencia, sino su estudio y análisis.
Si conceptuamos la transferencia como un mecanismo de defensa, es razonable preguntar cuál es el peligro del que es necesario defenderse. Como los Dres. Walter Poznanski y Jean Chambers me señalaron, es una defensa contra la angustia de separación. Permítanme extenderme con respecto a lo que esto significa para el paciente esquizofrénico. Dado que la separación equivale a la muerte para el esquizofrénico, así  como para todos nosotros a nivel inconsciente, la transferencia para estos pacientes es generalmente ubicua y dramática.
La mayoría de nosotros no vemos cosas ni oímos voces que no existen pero esto es debido a que no estamos tan desesperados como nuestros pacientes esquizofrénicos; las personas que mueren de hambre alucinan con alimentos sin que se les considere psicóticos. Si uno puede ver o escuchar a un padre real o simbólico, no está solo, ni muerto todavía. Vemos con asombro que las voces o imágenes alucinatorias a veces son positivas, pero otras veces son persecutorias. El paciente quiere al padre que conoce, aún cuando éste haya sido terrorífico, algunas veces o siempre. Después de todo una figura persecutoria no te ha abandonado, y se puede intentar algo para lograr una conciliación.
A veces, por supuesto, la figura persecutoria no es una madre o un padre, sino un símbolo paterno, lo que permite defenderse de la siguiente manera:
“No es mi padre ni mi madre con quien tengo problemas, sino con esta otra persona”. Una mujer esquizofrénica hablaba sobre su miedo a que el gobierno le quitara la ciudadanía y tuviera que salir del país, debido a que tenía pensamientos “malos” (p.ej. agresivo o sexuales). Cuando se le interpretó que el Gobierno que le preocupaba era el de su familia, o sea sus padres, ella, como era de esperarse, lo negó al principio, pero más tarde admitió que esta semana sus padres le habían pedido que les regresara su acta de nacimiento por ser tan desagradecida.
Los delirios tienen una estructura similar a la de los sueños y las alucinaciones no son más que sueños despiertos. Todos alucinamos mientras dormimos. Los sueños pueden tomar cualquier modalidad sensorial, pero la experiencia predominante es visual. Los esquizofrénicos también pueden alucinar en cualquier modalidad sensorial, pero la predominante es la auditiva. Independientemente de cualquier otra alucinación que puedan tener, casi siempre escuchan voces. En esto se diferencian de las neurosis tóxicas, ya que en éstas últimas las alucinaciones son principalmente visuales.
¿Porqué alucinaciones auditivas? Porque la esquizofrenia es básicamente un trastorno interpersonal. Un ciego seguramente está más incapacitado físicamente que un sordo, pero hablando en términos de la probabilidad de trastorno emocional, es más probable que un sordo tenga problemas, que su padecimiento lo aisla de la gente.
Se puede ilustrar el sentido y la estructura de las alucinaciones con un ejemplo trivial. En medio de una sesión terapéutica una paciente, mujer trastornada, preguntó:
Que fue ese timbre?”.
“Yo no escuché nada”.
“Bueno, pues yo sí”.
“Puede ser, es este edificio hay muchos ruidos raros. Trabajo aquí todo el día y tal vez como guardián de faro, ya no los oigo. ¿Cómo fue el sonido?”.
“Como el timbre del teléfono, per o más fuerte”.
“Eso me sorprende. Un timbre de teléfono lo hubiera escuchado. ¿En qué te hace pensar ese sonido?”.
“En tratar de comunicarme con alguien”.
“Creo que entiendo lo que está pasando. He estado hablando sobre lo que pienso que es importante, pero tú sabes que perdí el hilo en alguna parte, y deseas que se restablezca la comunicación para hablar sobre lo que realmente está pasando aquí”.
La paciente sonrió. Estaba demasiado asustada como para decirle al terapeuta que no entendía nada, y preguntarle porque estaba hablando sobre cosas irrelevantes cuando había otras más importantes. Lo único que pudo hacer fue desear que el terapeuta pudiera realmente comunicarse con ella, e incluso eso era demasiado angustiante como para poder manejarlo conscientemente, tuvo así que presentar lo disfrazado en forma de alucinación.
Nuestro entendimiento psicoanalítico común sobre los mecanismos de defensa en los sueños es también aplicable a las alucinaciones. La condensación, el desplazamiento, la representación plástica, el simbolismo y la elaboración secundaria son obvios, como lo son también otras defensas comunes del sueño, incluyendo el sustituir temores pequeños por mayores expresar abiertamente deseos prohibidos si se acompañan de angustia, y todos los mecanismos de defensa de la vida psíquica normal.
Ciertamente hay que entender las características paranoides de la patología del paciente como defensas. Cuanto más inteligente el paciente, tanto más adecuadas suelen ser sus defensas paranoides, esto ocurre porque un sistema paranoide funcionalmente bueno protege al individuo de tener que recurrir a defensas más primitivas. Los pacientes más brillantes serán diagnosticados como paranoia pura, los de inteligencia media como esquizofrenia paranoide, y los menos inteligentes con otros tipos de inteligencia. Esto fue confirmado por A. I. Rabin (comunicación personal) quien utilizó la escala Weschler en todos los pacientes que fueron hospitalizados en el estado de Nueva Inglaterra por un período de dos años, pero todo esquizofrénico  tiene su sistema paranoide. Los catatónicos no lo verbalizan, los hebefrénicos son difíciles de entender, pero todos ellos tienen un sistema delirante, aunque no tan intacto y eficiente como los pacientes que diagnosticamos paranoides.
Como ya dije en otra parte (Karon, 1989) hay cuatro fundamentos de los sistemas paranoides:  Transferencia al mundo en general, defensas proyectivas contra ansiedad pseudo-homosexual tal y como Freud lo describió en el caso Schreber, significado extraño de conceptos enseñados dentro de la familia, y la necesidad de conceptuarse a sí mismo y al mundo en forma más o menos sistemática y con un cierto sentido. Esta última es una defensa ubicua y consciente que explica la relación entre la inteligencia y el diagnóstico de paranoia.
Todos nosotros necesitamos desarrollar una comprensión más o menos sistemática de nosotros mismos y del mundo. Por lo regular no consideramos esto como una defensa, pero es un mecanismo defensivo esencial para enfrentar la realidad; no lo consideramos como algo patológico, incluso n i siquiera nos percatamos de ello debido a que la mayoría de la gente comparte sistemas de entendimientos similares. Si el año fuese 1400 sería normal una persona que pensara que la tierra es plana, pero sería sospechosos en alguien que vive en 1991. La creencia es la misma; es la relación con las creencias de los demás lo que la vuelve normal o sospechosa. En esta era pluralista, una persona no es considerada enferma mental si existe una base obvia para una comprensión diferente. Por ejemplo, entendemos a los fundamentalistas sobre la base de que ellos aprendieron de personas en quienes confiaban, y por lo general los fundamentalistas no nos consideran enfermos mentales a los que creemos en la evolución; porque entienden que tomamos seriamente la biología, la geología y la física; y no entendemos  la “verdad” de que Dios creó los fósiles como tales solamente para confundir a gente como nosotros. Mientras las explicaciones de los demás sean razonablemente similares a las nuestras difícilmente nos percataremos ni de sus creencias sistemáticas, ni de las nuestras. El hecho de que son defensas contra la angustia queda claro solamente cuando nuestras explicaciones sistemáticas se colapsan, cuando nuestro mundo se vuelve “sin sentido”.
Los esquizofrénicos, tuvieron experiencias extrañas, en parte sus síntomas son extraños comparados con estándares ordinarios. Además, sus vidas incluyen sucesos reales poco usuales, por eso sus explicaciones sistemáticas del mundo parecen extrañas, pero ellos, al igual que el resto de nosotros, demuestran una necesidad de ser tan realistas como sus angustias les permiten. Conforme las discrepancias entre su entendimiento y la realidad se les hacen aparentes, y cuando el balance dinámico cambia, los pacientes continuamente tiene que revisar su forma de comprender el mundo. En esto, por supuesto, está equivocada la descripción común de que los sistemas paranoides son estáticos e imposibles de cambiar. Si se escucha atentamente, se pueden detectar los cambios. Igual que todas las defensas contra la angustia, son rígidas si se les ataca frontalmente; pero acercándose con simpatía, preocupándose por lo adecuado de la explicación sistemática, con respeto por el ser humano cuyo intelecto fue capaz de crear una explicación con sentido de aquello que con frecuencia se presentó como experiencias incomprensibles, es posible compartir el entendimiento sistemático del paciente, si se es un terapeuta que no teme a la patología ya que no humilla, que con respeto llama la atención sobre las inconsistencias, y suplementa el entendimiento del paciente con su comprensión del mundo, de otras personas, y más importante aún, del funcionamiento de la mente humana.
Los otros tres fundamentos principales de los delirios paranoides también pueden entenderse como mecanismos de defensa. Como comenté anteriormente el más importante es la transferencia.
El ejemplo más conocido de esto es el caso Schreber, el juez que, después de haber sido declarado mentalmente sano, escribió un libro para exponer un complot en su contra. Freud leyó el libro de Schreber (Schreber, 1903/1955) y llegó a importantes deducciones con las cuales estamos todos familiarizados, pero como Nierdenland (1984) y otro señalaron, no entendió que gran parte del sistema delirante se originaba en la transferencia de experiencias reales de su infancia.
Schreber afirmaba que Dios puso cintas de metal alrededor de su cabeza y de su pecho y las iba cerrando “amorosamente” hasta que dolía. Además Dios quiso castrarlo y convertirlo en mujer.
El padre de Schreber fue un pediatra mundialmente famoso que escribió libros sobre como educar a los niños. Entre sus consejos decía que las “malas costumbres”, o sea la masturbación, deberían ser castigadas inmediatamente y con ello desaparecerían a más tardar a la edad de 4 años  para nunca más volver a aparecer, sin que ello provocara efectos secundarios negativos. El lo sabía, porque lo había llevado a la práctica con sus dos hijos varones; uno se suicidió y el otro se convirtió en el esquizofrénico paranoide más famoso de todos los tiempos. El padre utilizaba  aparatos antimasturbatorios consistentes en anillos con pequeños clavos que penetraban en el pene del niño en caso de tener una erección.
El padre creía también que el ejercicio y la postura eran muy importantes para los niños. Para mejorar la postura inventó sillas, mesas y camas con palos y anillos de metal que rodeaban el pecho  y la cabeza del niño de manera que permaneciera sentado o acostado absolutamente derecho. El decía que los usaba “con amor”; hoy en día serían considerados probablemente como instrumentos de tortura.
Lo que Dios realizaba en las alucinaciones de Schreber era lo mismo que su padre realmente lo hizo de niño. ¿Qué psiquiatra de entonces consideraría siquiera la posibilidad de que un pediatra mundialmente famoso pudiera haber hecho cosas tan terribles?. Pero hay que recordar que la intención del padre de Schreber no era torturar al hijo; él pensaba que era bueno para el niño.
Permítanme mencionar en este un mecanismo de defensa que si bien no es característico del paciente esquizofrénico, si es frecuente entre los padres de esquizofrénicos. Hoy en día es frecuente escuchar la opinión  de que el padre o la madre esquizofrenogénica no existe, pero esto es falso. Hay un mecanismo de defensa inconsciente al cual he llamado patogénesis que se puede medir en el TAT y que es más frecuente entre padres de esquizofrénicos. Los padres no dañan conscientemente a sus hijos, pero cuando las necesidades del niño y las de sus padres entran en conflicto, estos últimos actúan sin tomar en cuenta a su hijo con más frecuencia que otros padres. Como cualquier defensa inconsciente no puede ser cambiada antes de que el individuo la haga consciente, ningún comportamiento dañino se repite con la suficiente frecuencia como para ser objeto de una investigación consisten te, pero si se mide la dinámica inconsciente los resultados son consistentes y sorprendentes.
Para entender los delirios, primero se debe siempre considerar la transferencia, si hay una guerra civil tal vez el paciente se sintió desgarrado por una guerra entre los padres, si amó a uno de los padres, se suponía que tenía que odiar al otro, etc. Por supuesto esto no quiere decir que todo sea transferencia, o que lo que es transferencia en un paciente no tenga un origen diferente en otro.
En relación cercana con la transferencia se encuentra la compulsión a la repetición en el sentido descriptivo. Las repeticiones conciernen al dominio y a la anulación además de a la transferencia. El paciente repetirá lo malo con la esperanza de que se vuelva soportable. Por ejemplo, un paciente veía la televisión todas las noches, sólo que no la había en su cuarto. Lo que estaba viendo era la escena primaria –sus padres teniendo relaciones sexuales- “Yo los quiero, pero ellos no me quieren mí”  dijo angustiado.
“Porqué los ves? siempre termina igual”. “Pero podría cambiar”.
La anulación es más que solamente la repetición para llegar al dominio; es una repetición con un cambio. Explica gran parte de la patología, pero también es uno de los mecanismos que nos permiten establecer una transferencia útil terapéuticamente hablando, o una alianza de trabajo, con pacientes esquizofrénicos. Si tratamos de estar al lado del paciente sin ambivalencia y podemos suministrar suficiente gratificación transferencial y /o real, el paciente psicótico tiene la posibilidad de utilizar la relación transferencial no sólo para revivir el pasado, sino también para repararlo.
Así es que es correcto proporcionar una gratificación semimágica si el paciente parece necesitarla para poder trabajar con el terapeuta. “No voy a dejar que alguien te mate”, lo cual con frecuencia es suficiente para permitir que el paciente tolere el tratamiento. Yo he aludido a esto como algo semimágico, porque generalmente los peligros de amenazas mortales son sentimientos transferenciales del pasado o son el resultado de actuaciones y un psicoanalista o psicoterapeuta psicoanalítico capaz es probablemente la única persona que puede salvar al paciente del sentimiento de peligro o del peligro real. Por supuesto algunos de nuestros viven situaciones de peligro real en su ambiente actual, y nosotros no los podemos salvar, pero sí podemos movilizar su propia capacidad para manejar situaciones de peligro real, y esto representa una mayor oportunidad de sobrevivir. Pero para la mayoría de nuestros pacientes los peligros mortales son vividos como reales aun cuando no sean interpretaciones correctas de la realidad, así que la promesa semimágica es literalmente cierta y de ninguna manera una exageración. Esto no quiere decir que el paciente no es totalmente incrédulo, y si lo animamos a ponernos a prueba sentirá cada vez mayor confianza.
Además hay sin duda otras gratificaciones reales que podemos ofrecer al paciente. Si no puede dormir, podemos decirle que le vamos a ayudar con ese problema sin medicamentos. Si no es capaz de disfrutar del sexo, también le podemos asegurar que un terapeuta competente debería ser capaz de ayudarlo, etc. Debe decírseles que lo único que hace falta es trabajar duro, y que no nos tiene que creer que va a funcionar ya que cuando funcione podrán creer en nosotros. Hasta entonces deben dudar de nosotros, ya que en el mundo hay muchos mentirosos y no tienen manera de saber si estamos mintiendo o no sin ponernos a prueba.
Esto nos lleva a la tercera función de la relación transferencial con esquizofrénicos. La primera es la transferencia positiva, la cual hace el tratamiento soportable; aun cuando gran parte de la relación positiva se tenga que crear por primera vez siempre existen algunos elementos positivos en los padres originales o en quienes realizaban tales funciones, de otra manera el paciente estaría muerto, en algunos casos se cuenta con muchos de estos elementos. En todos los casos había la esperanza de que los padres cambiaran para ser mejor de lo que son. No importa que haya, se puede construir sobre ello.
La segunda función de la transferencia es la normal y la más valiosa  para enseñarnos cuáles son y dónde están los conflictos y problemas que en realidad existen.
Pero la tercer función de la relación transferencial terapéutica es la de permitir la introyección de una figura paterna benigna, sensata, emocionalmente fuerte y fiable, que será introyectada en el superyó para reemplazar al superyó paterno original de tal forma que el paciente finalmente se tratará y juzgará a sí mismo de igual manera que el analista lo haría y no como los padres. El analista será también introyectado en el yo como una identificación correctiva; también se internaliza la relación con el analista como modelo de cómo puede ser una relación. Este proceso de internalización es una corrección de una de las deficiencias comunes en las familias de quienes, sabemos, que la introyección y la internalización  de adultos y de compañeros que no pertenezcan a la familia ha sido específicamente desalentada. Este tipo de internalizaciones son críticas en el desarrollo normal para corregir deformaciones emocionales de cualquiera de los padres originales: sin este mecanismo normal de corrección se incrementa considerablemente los efectos en el niño de cualquier de estas deficiencias inescapables de los padres. Desafortunadamente, éstos no tienen idea del perjuicio psicológico que resulta de la falta de estas identificaciones correctivas normales, las cuales a la mayoría de nosotros nos protegen contra el desarrollo de síntomas psicóticos antes las presiones de la vida diaria.
El hacer explícito el papel de la introyección  del analista en el proceso terapéutico abre la posibilidad, en opinión de algunos de imponer nuestros complejos –incluso aquellos bien analizados-  al paciente. Pero el paciente no precisa un analista perfecto, como tampoco el niño necesita realmente unos padres perfectos, aunque le gustaría tenerlos, si pudiera imaginare como es un padre perfecto. Nuestros defectos no serán los mismos que los de sus padres, y en casi todos los casos serán considerablemente menos destructivos; además , ostentamos el valor moral, que el paciente va a internalizar, de que seguirá creciendo y que rechazará esa parte de nosotros que no le sirva. Tanto ese crecimiento más allá de los padres, como el rechazo selectivo de éstos son elementos que las familias de nuestros pacientes nunca valoraron. Los psicoanalistas y los terapeutas psicoanalíticos no son el padre de Edipo ni la madre de  Blancanieves, quienes tienen que ser mejores que su hijo o eliminarlo, ni la madre de Edipo que no quiere que su hijo sepa la verdad, porque entonces la dejaría y no llenaría sus necesidades. Nuestra actitud se  orienta más bien en el sentido de que, si puedes salvar la ciudad, esto es, encontrar un destino propio que valga la pena, entonces házlo. Por supuesto que puede darse el caso de que cruces el puente primero, o sea, que seas mejor que tu analista en algo importante, o dedicarte a busca cualquier verdad que parezca relevante. Se te va a admirar, y no necesitamos que se nos proteja. Este tipo de introyección libera al paciente.
El ideal de la empatía está muy arraigado en la literatura psicoanalítica contemporánea, pero conduce a la siguiente fantasía contratransferencial: “Si mi comprensión es inadecuada, ¿Cómo podría crecer el paciente?”. En mi experiencia, es común que cuando el analizando siente que lo entendemos no es así, particularmente con pacientes tan crípticos como muchos esquizofrénicos. Lo que perciben no es lo correcto de nuestra  interpretación, sino nuestro esfuerzo por comprenderlo correctamente. Que alguien realmente esté tratando de entenderte es una experiencia extraordinaria y es un trauma benigno que no requiere de un terapeuta omnisciente.
La anulación en la transferencia tiene relación con otro fenómeno. Frecuentemente nos preguntamos “¿Quíen soy? ¿Soy alguno de los padres del paciente durante esta sesión?”;  Pero a veces el material nos deja perplejos, sobre todo durante una sesión en la cual el paciente nos hace sentir particularmente incómodos. En este tipo de sesión el paciente no nos está transfiriendo  atributos  de su padre o su madre, pero está representando la parte de alguno de ellos, y nos está tratando en la misma forma que fue tratado por ellos. Por esta razón  nos sentimos incómodos, es, por así decir, un tipo de transferencia que se basa en la identificación con el agresor.
Sirve ahora como ejemplo la paciente que trajo un cuchillo a la sesión y dijo, manteniendo el cuchillo en una mano y un cheque en la otra;
“Ven a tomar tu dinero”
“No lo necesito tan desesperadamente”
“No seas gallina”
“No me gusta pelearme con la gente; si lo que quieres es pelear con un terapeuta, con mucho gusto te voy a recomendar con otro”
Me acusó de crueldad por amenazarla  con dejar de verla y finalmente acuchilló la silla donde estaba sentada, para a continuación disculparse profusamente, “Mejor la silla que yo, le dije, pero esto no tuvo sentido para ella. Cuando a la sesión siguiente volvió a traer el cuchillo le dije que ya no lo hiciera o tendríamos que parar, porque no la estaba escuchando, solamente veía el cuchillo. Me acusó nuevamente de crueldad por amenazarla  con suspender la terapia. Sin embargo, cuando esa noche terminé de trabajar encontré el cuchillo en el asiento delantero de mi coche. Dos semanas más tarde me pidió que le regresara el cuchillo, pero naturalmente no lo hice.
Ambos padres habían realizado ataques asesinos tanto en su contra como el uno al otro, arguyendo que era por amor. Incluso, recientemente su madre le había pedido prestado algo de dinero, y la amenazó cuando se lo pidió.
Esta actuación dentro de el encuadre analítico no es solamente una identificación con el agresor, también es una anulación. El paciente conserva en algún nivel de su vida mental la esperanza de que uno no va a ser tan devastador como lo fueron ellos. Si esto es así, el paciente lo internaliza, y se siente en libertad de enfrentar a sus objetos internos de la misma forma que lo hace el terapeuta, especialmente si se interpreta la relación de estos sucesos contemporáneos con lo sucedido en el pasado.
El tercer fundamento de los delirios no es en realidad un mecanismo de defensa, a pesar de estar íntimamente relacionado con la transferencia. Algunas familias enseñan de hecho significados raros a los conceptos.
El estudio de pacientes esquizofrénicos, tal y como Lidz (1973) y Wyne & Singer (1963) señalaron, demuestra cómo los seres humanos dependen de sus familias para aprender las categoría de pensamiento y el significado de estas categorías. Los niños (y los adultos también) asumen que la demás gente utiliza los conceptos en la misma manera que ellos, a menos que sean confrontados con contradicciones comprensibles. Por ejemplo, si una persona cree que “te amo” incluye en su significado “te lastimo”, te ataco físicamente, e incluso de vez en cuando trato de matarte”, tiene menos probabilidades de poder relacionarse íntimamente con otra persona en una relación de amor.
A pesar de que en algunos casos no se ha estado expuesto a información contradictoria, en muchos otros los conceptos extraños se mantienen para retener la fantasía de una buena relación con los padres, ya que al darse cuenta de las discrepancias llevaría a la desilusión, a la furia o al terror de ser abandonado.
Al describir los mecanismos de defensa en los delirios seria ciertamente una falta no recapitular los “insights” que Freud (1911) obtuvo del libro de Schreber. Freud derivó del miedo a la homosexualidad muchos delirios paranoicos, como formas diferentes de contradecir el sentimiento creador de culpa implícito (para un hombre).
“Lo amo”, Entonces:
–          No lo amo, me amo a mí mismo. Megalomanía.
–          No lo amo, la amo a ella. Erotomanía.
–          No lo amo, (utilizando la proyección) ella lo ama. Delirio de celos.
–          No lo amo, (utilizando la proyección) él me ama. Amenaza delirante de estar en peligro de ataques homosexuales.
–          No lo amo, (usando formación reactiva) lo odio (odio irracional).
–          No lo amo, (usando formación reactiva) lo odio, pero no lo puedo odiar sin razón, así que utilizando proyección) me odia a mí, por eso yo lo odio, y si lo odio es obvio que no lo amo. Sentimiento delirante de persecución.
Sin embargo, las fuentes secundarias casi nunca mencionan  una parte del “insight” de Freud que es la más significativa y esencial para la eficacia terapéutica. Según la teoría de la libido, Freud dijo que el paciente con esquizofrenia se siente apartado de relaciones emocionales con todos, por consiguiente quiere ser capaz de relacionarse con alguien nuevamente. Pero sabemos ahora que cuando estamos creciendo es común sentirse a gusto con compañeros del mismo sexo antes que con los del sexo opuesto. La gente del mismo sexo se nos parece más; cuando uno se siente apartado de los demás, experimenta un fuerte impulso de sentirse cerca de personas del mismo sexo. Esto es reforzado por el deseo de estar cerca del padre. Desafortunadamente el Superyó del paciente, y muchas veces otras personas, paradójicamente interpretan esta tendencia  autocurativa como “homosexualidad”, pero la aparente homosexualidad es en sí una defensa contra la soledad total.
Por lo general es de ayuda comunicar al paciente esquizofrénico con síntomas basado en el miedo a la homosexualidad, que su miedo a ser homosexual no tiene fundamento (cuando efectivamente así lo sea, que es lo más común), que simplemente se siente solo, que su sentimiento de soledad es normal, y que todos necesitamos tener amigos de ambos sexos.
A menos de que hayan tenido una relación homosexual significativa y benigna, los esquizofrénicos no se tranquilizan con el comentario de la creciente aceptación de la homosexualidad, pero sí se sienten comprendidos siempre que su terapeuta habla de la soledad.
También el estupor catatónico puede ser entendido como una defensa. Fromm-Reichmann reportó ya hace tiempo que los pacientes catatónicos pueden ver y oír todo lo que está pasando a su alrededor a pesar de que no reaccionan; parecen estar en estupor, pero no lo están. Según Fromm-Reichmann sienten que van a morir si se mueven, lo cual es una observación clínica fácil de comprobar. Diversos estudios fisiológicos (p. ej. Malmo, Shagass & Smith, 1951) revelan que el sistema nervioso autónomo es normal, pero la musculatura voluntaria no reacciona al dolor.
Hace algunos años Ratner (Ratner, Karon, Van den Bos & Denny 1981) estudió animales en un estado al que es común referirse como hipnosis animal. Si se coloca un animal boca arriba y se le presiona, se vuelve rígido o con flexibilidad cérea. Casi todas las especies animales estudiadas demuestran este tipo de reacción: conejos, leones, tigres, caimanes, 70 especies diferentes de aves, peces, pulpos, etc. Las principales excepciones son perros y gatos amaestrados, y ratas de laboratorio que habían sido manipuladas con suavidad todos los días. A pesar de que se ha llamado a esto hipnosis animal, no es hipnosis, dado que no hay ninguna inducción verbal ni los animales obedecen órdenes. Pero el animal permanece quieto, aún cuando se le inflija dolor severo. Después de un cierto tiempo el animal impredeciblemente comienza a moverse rápida y violentamente.
Estudios de condicionamiento clásico, apareando dos estímulos mientras el animal está rígido, producen un aprendizaje que puede ser demostrado después de salir del estado de rigidez, lo que demuestra que el animal está completamente consciente de los estímulos externos. De hecho, este estado es idéntico al estupor catatónico.
Ratner descubrió su significado. La mayoría de los animales son presa de algún depredador, y cada especie presenta una secuencia específica de comportamiento cuando son atacados por aquellos –fingir estar muertos, lanzar gritos de angustia para avisar al resto del grupo, etc. La última fase de esta secuencia para todas las especies parece ser este estado de rigidez catatónica. La mayoría de los depredadores, si no están hambrientos, matan a su presa y la guardan para más tarde; algunos ni siquiera atacan cuando algo no se mueve, pero la gran mayoría sí lo hace. Cuando el animal entra en este estado catatonoide, la mayoría de los cazadores se comportan como si pensaran que la presa está muerta. En un experimento con hurones y ranas, un hurón, por ejemplo, se comió el ojo de una rana en estado catatónico y ésta ni se inmutó; partió de una mordida la pata delantera de otra que tampoco se movió. En este experimento el 70% de las ranas sobrevivió. Según Ratner, si tan sólo un 30% de éstas se aparea una vez, el impacto sobre la evolución es masivo.
De esta manera, el estupor catatónico es una mecanismo de defensa para preservar a las especies y conservar la vida; un don biológico al ser humano. La gran mayoría de los que no somos esquizofrénicos, nunca tendremos que usarlo.
La ensalada de palabras, la incoherencia y el mutismo pueden ser consideradas como tres variedades de una defensa de inescrutabilidad. El paciente no quiere ser entendido, y es frecuentemente un genio en no hacerse entender. Pero, por supuesto, esto es realmente otro tipo de transferencia. Si tus padres te entendieran, lo usaría para tu desventaja. Es por ello que el paciente psicótico frecuentemente oculta el hecho de que se le está ayudando, lo cual es desalentador, y muchas veces hay que seguir el tratamiento con un esquizofrénico durante mucho tiempo antes de que brinde alguna evidencia clara de que uno le es útil.
Los pacientes que están acostumbrados a la indiferencia hacia sus comunicaciones, pueden en medio de ruidos o frases sin sentido decir algo con referencia clara y directa a su problema. Se supone que el terapeuta no lo debe notar, o debe tomarlo como si fuera una locura, para ayudarle a negar la dolorosa realidad.
En la esquizofrenia aparecen síntomas compulsivos, y tienen el mismo significado que en otros pacientes. Sin embargo, las compulsiones son muchas veces esfuerzos para no desintegrarse, y deben por tanto ser tratadas con cuidado, sobre todo si son nuevas y forman parte de un proceso de recuperación. Esto no quiere decir que no deban ser analizadas, sino más bien que el paciente debe ser tratado suavemente, respetando los aspectos útiles de los síntomas.
La proyección y la identificación proyectiva son sin duda importantes, pero es fácil utilizarlas con exceso en la interpretación. Es sencillísimo usar las interpretaciones de la proyección como castigo, o como distracciones de la propia contratransferencia; además, el paciente tiende a percibir la interpretación proyectiva como un castigo, haya sido o no ésta la intención del terapeuta. Hasta Melanie Klein mostró preocupación por el uso excesivo de las interpretaciones de la identificación proyectiva. Harriet Knapp (1989) cita al joven psicoanalista en supervisión que describió cómo había interpretado a su paciente que estaba proyectando su confusión en él; “No, querido”, dijo la señora Klein, “tú estás confundido”.
Cuando no esté claro si el material representa proyección o transferencia recomiendo considerar primero la transferencia; en general, es más útil pensar en términos de transferencia-contratransferencia, sin perder de vista ni el pasado tanto del paciente como del analista, ni la provocación contratransferencial actual del paciente, que pensar en términos de identificación proyectiva.
Mi ejemplo favorito para demostrar la utilidad de pensar en términos de contratransferencia como lo opuesto a la identificación proyectiva, es un paciente catatónico muscular regresivo quien presentaba incontinencia de esfínteres, aunque solamente defecaba aproximadamente una vez cada seis semanas. Por lo general tenía que ser alimentado, pero periódicamente presentaba ataques violentos  había roto la mandíbula de más de un enfermo. Rosberg y yo fuimos capaces de hacerlo hablar.
Tenía miedo de su peligrosidad, lo cual era racional. Me parecía repugnante, lo cual considerando sus hábitos higiénicos, también era racional. Pero además, no me simpatizó.
Me vino a la mente la frase “bastardos mugrosos”, entonces comprendí que me recordaba a esos chicos “bastardos mugrosos” que me molestaban de niño. Cuando crecimos o fui más grande y ya no me molestaron, pero lo hacían con otros. Este “insight” me permitió dejar de rechazarlo.
Siempre fueron muchachos pequeños, tal vez tenían miedo, y quizás debido a ello molestaban a los demás.
La siguiente vez que comenzó a perder el control, le dije; “Yo sé cuán débil eres, ¿Porqué no utilizas mi fuerza para protegerte?”, y se calmó. Su violencia no fue más un problema para el tratamiento, ya que siempre respondía a interpretaciones similares.
Después se supo que tenía un historial de golpear a otros niños, y por esa razón había sido enviado a una casa para niños trastornados. En cada hogar de este tipo había golpeado a otros chicos, y había sido eventualmente enviado a hogares para niños aún más trastornados.
El que un paciente utilice excesivamente los procesos proyectivos está siempre relacionado con características de a l menos uno de los padres. Un padre que no define bien la diferencia entre el sí-mismo del padre y el sí-mismo del pequeño dificulta sobrepasar el estado infantil en el que los límites entre el sí mismo y el padre no eran claros, provocando que este ser no pueda durante toda su vida definir bien los límites entre el sí-mismo y los demás. Los padres pueden enseñar la proyección y otros mecanismos de defensa por medio del ejemplo y del precepto.
Proyectar sobre una figura alucinada es más fácil que proyectar sobre una figura real. Un paciente me dijo:
“Bridey Murphy dice que te va a matar”
“Te propongo una cosa. Apostemos. Yo te voy a decir todos los lugares en que voy a estar, y se lo puedes decir a Bridy Murphy. Si me mata dejas la terapia, pero si no me mata duplicamos la cantidad de sesiones”.
“Nada de tus malditas apuestas”
“Bueno, entonces, ¿Porqué me quieres matar?”
“No me puedes responsabilizar de lo que haga Bridey Murphy”
“¿Te responsabilizo acaso de lo que dice Bridey Murphy?”
“No”
“De qué te hago responsable?”
“De creerle”
Naturalmente, cuando el paciente ya no cree en sus alucinaciones, éstas dejan de cumplir sus funciones dinámicas. El análisis posterior de las alucinaciones sobre Bridey Murphy reveló que no solamente expresar su furia asesina contra mí (por alterar sus defensas), sino también el resentimiento materno hacia mí por interrumpir la ganancia inconsciente que obtenía de la enfermedad de su hijo; de su creencia (que lo aterrorizaba con sólo pensarlo) de que su madre había matado a su padre; y finalmente su idea de que Bridey Murphy (una mujer que, en la realidad, se ufanaba de haber podido recordar su vida anterior) representaba el hecho de que la muerte no era real, y por ello no tenía porqué temerla.
Está de moda utilizar la escisión como defensa para la comprensión de individuos fronterizos y psicóticos. Es, por supuesto, una denominación equivocada, ya que se refiere principalmente al hecho de mantener separadas las imagos introyectadas de la madre buena y la madre mala, así como del sí-mismo bueno y malo, los cuales nunca estuvieron integrados, y no a una escisión o siquiera una re-escisión de un sí-mismo integrado y de otras imagos. Entre los fenómenos clínicos que se explican con el concepto de escisión está el que el paciente cambie rápidamente de opinión con respecto al terapeuta, desde la sobreidealización hasta la criminalización en la misma hora, o cambio similares en la descripción de sí mismo o de otros sin consciencia aparente de que existe una contradicción en el material de la misma sesión. Antes de que el concepto de escisión estuviera de moda, yo describía este fenómeno como represión frágil, en donde un material que fue reprimido logró salir para ser reprimido nuevamente. Probablemente ambos conceptos describen parte de la fenomenología.
Generalmente es la madre mala la que no se puede tolerar. Tiendo a aceptar la opinión  de Fairbairn y Guntrip, en el sentido de que la meta más profunda de la libido es lograr una buena relación de objeto, o sea, una buena relación con un objeto bueno, siempre y cuando aceptemos el hecho que el primer objeto, la madre, influencia la búsqueda posterior de objeto y que pueda esta ésta última caracterizada como búsqueda de la madre. La necesidad más profunda de todos nosotros es la de tener una madre buena, así que tratamos de creer que nuestras madres realmente fueron buenas, porque si mamá es mala, ya no hay esperanza.
La escisión y negación de la madre mala ayuda, pero deja al paciente vulnerable a la intrusión de la madre-monstruo separada. El paciente busca nuevas madres en el padre, en otras personas en su vida, y más tarde en el terapeuta. Este principio de la libido de la búsqueda de objeto nos da la posibilidad de formar una alianza terapéutica hasta con el paciente más regresivo; pero el uso de de defensas esquizofrénicas demuestra generalmente que antes de empezar la terapia no había sido encontrado ningún sustituto adecuado.
Convertirse en la propia madre es una defensa común en la patología. Esta defensa puede ser observada regularmente en niños de aproximadamente dos años de edad; los niños quieren ser madre de un bebito y las niñas de una bebita.
Esto puede tomar la forma de fantasías de ser mujer en hombres; de compulsión por comer; fantasías de dar a luz; embarazos reales de mujeres, que simbólicamente dan a luz a sí mismas; fantasías o relaciones homosexuales, en donde para ambos sexos la sexualidad encubre fantasías inconscientes de alimentarse o darse a sí-mismo las atenciones y cuidados maternales.
La fantasía de la madre buena puede mantenerse a través de la defensa de encontrar un defecto en el sí-mismo que justifique el rechazo o los castigos de la madre perfecta. Es por ello que el paciente sostiene que no es perfecto, o lo suficientemente inteligente. Pueden tratar de ser Dios, pero en algún nivel saben que no lo lograron, y por esto su madre está,  naturalmente descontenta con ellos. Pueden ser del sexo equivocado, no es que la madre sea mala ni que ellos lo sean, es solamente que son del sexo equivocado. Los intentos delirantes de cambiar  de sexo nunca funcionan totalmente, por lo que nunca se renuncia a la explicación defensiva.
Como sugirió Fairbairn, el paciente puede incluso cometer crímenes para justificar el no ser amado; así queda la esperanza de que si no fuera un criminal por supuesto la madre buena lo amaría. Sin embargo, para mantener esta defensa es necesario no dejar de ser criminal: en algunos de nuestros pacientes el crimen  es delirante, mientras que en pacientes que maltratan a sus hijos de la misma forma en que ellos fueron maltratados, para justificar a sus padres, invirtiendo inconscientemente la secuencia en el tiempo y la casualidad.
Lo anterior se relaciona íntimamente con la necesidad del paciente de seducir a otras personas para que lo maltraten, de forma que sea posible mantener la fantasía de que, por lo menos comparados con todos los demás, sus padres son buenos.  Esta defensa conduce a algunos de los abusos más molestos y provocativos del terapeuta. El ejemplo más dramático de mi experiencia fue un paciente que estaba encarcelado por haber robado cosas sin importancia, y que había asesinado a varios hombres viejos desconocidos, por lo que no se le podía condenar. Mientras hablaba si parar, se inclinó hacia adelante y me pinchó en la rodilla con un clavo. Después de haber explotado en su contra le interpreté su miedo a que él mi pudiera caer bien, lo cual solamente podía ser explicado por su necesidad de creer que, por lo menos comparado con todos los demás, sus padres fueron buenos. Esto lo llevó a hablar por primera vez acerca del trato sádico que su padre le había dado, que subyacía a sus síntomas asesinos.
Es común pensar en los esquizofrénicos, en términos de un Yo débil, incapaz de efectuar una represión eficiente, pero, especialmente en los paranoides más intactos, hay desde el punto de vista técnico, y de negación. Unicamente en pacientes psicóticos he observado el que sean capaces de cerrarse literalmente a estímulos específicos, como el paciente que me dijo mientras interpretaba:
“Puedo ver que tu boca se está moviendo, así que sé que estás hablando, pero no puedo oír nada”
Me pudo oír mientras hablé de temas neutrales, pero cuando repetí la interpretación que le causó angustia puso cara de estar confundido y dijo:
“No puedo oír nada, pero tu boca sigue moviéndose”
“Está bien le dije, “no me importa repetirlo varias veces hasta que puedas oírlo”
Después de haberlo repetido cuatro veces finalmente me oyó, y se sintió muy angustiado.
La defensa más problemática de los esquizofrénicos es la violencia, que puede ser  un camino que utiliza el paciente para impedir que alguien entienda lo que está pasando; o bien puede ser una identificación con aquella figura paterna abusiva, o un intento de salvar la vida, o para aprevenir una humillación total o un ataque homosexual. En todo caso el terapeuta tiene que juzgar el peligro y conducir la terapia en forma segura para sí, para el resto del personal, para el paciente y para cualquier persona.
Es más común el paciente autodestructivo. Casi siempre representa la agudización del deseo de alguien más en el sentido de que se dañe o se destruya; o que el paciente vuelva contra sí mismo el daño que quisiera hacerle a otra persona, pero que ni siquiera se atreve a pensarlo; o intentos de dominar torturas inflingidas a él en el pasado, las más de las veces sin recuerdo consciente. Sin embargo, si un paciente se quema a sí mismo con un cigarro, lo más probable es que se esté haciendo vaginas mágicas a través de las cuales pueda ser alimentado, en lugar del pene por el cual puede ser vaciado.
Por lo general, el significado de cualquier síntoma o defensa puede siempre ser único para un paciente específico.
La regresión es, por supuesto, un mecanismo de defensa central en todos los trastornos mentales serios, pero el uso de la regresión sugiere que algún aspecto del crecimiento –por ejemplo la independencia, la sexualidad, el éxito  o la competencia- se ha vuelto una amenaza para la vida, usualmente debido a que uno de los padres ha dado a ese aspecto de crecimiento el sentido de una amenaza  a la vida. Cada vez que se tiene noticia de una aparición repentina de regresión o de síntomas regresivos, debe identificarse el terror que la debe haber iniciado.
Permítanme terminar describiendo un acto simbólico que mejor sintetiza cómo es un esquizofrénico. El paciente fue un hombre catatónico, que después de ocho semanas de psicoterapia (sin medicación) pude dejar el hospital y regresar al trabajo. Uno de sus síntomas era el de inclinarse hacia adelante. Cuando le pregunté porqué se inclinaba, me dijo:
“No me estoy inclinando”
“Sí lo hace”
“Espere un momento, usted hace ésto. (El terapeuta se inclinó) Esto es inclinarse. Usted lo hace”
“No, no me inclino”
“Pero usted hace esto”
“Eso no es inclinarse”
“¿Qué es?”
“Es balanceo”
“¿Qué está balanceando?”
“Emociones”
“¿Cuáles emociones?”
“Miedo y Soledad”
O sea, cuando se sentía solo quería acercarse a otras personas, por lo que se inclinaba hacia adelante, pero acercarse a la gente le daba miedo y sentía la necesidad de apartarse, por lo que se enderezaba. Pero esto lo deja solo nuevamente.

Balancear entre el  miedo y la soledad es lo que se siente ser un esquizofrénico, y usamos cualquier defensa existente para poder manejarlo.
**El artículo del New York Times (que es) un resumen del artículo de la “New England Journal of Medicine” (Suddath, Christisen, Torrey, Casanova y Weinberger 1990), fue llamado a mi atención durante la junta. Los autores afirmaron que se había demostrado la base biológica de la esquizofrenia, basándose en 15 pares de gemelos idénticos, de los cuales uno de cada pareja era esquizofrénico y el otro no. El gemelo esquizofrénico tenía los ventrículos más grandes y el tamaño del cerebro era menor. Afirmaron, que no fue efecto de la medicación recibida, porque no había correlación entre la duración de la misma. Sin embargo, en esa época mi opinión fue que se revelaría ser un efecto de la medicación. Los pacientes fueron reclutados a través de “Nacional Alliance of Mentally III” (La Alianza Nacional de Enfermos Mentales), una organización de padres de esquizofrénicos, que están decididos a mantener a sus hijos medicados así que todos los pacientes habían tomado medicamentos durante algún período de tiempo. Como yo supuse, la extinción de la variación entre los pacientes medicados no fue lo suficientemente grande para tener una significancia.

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