El siguiente texto fue escrito por la Dra. Luisa Rossi, y se publicó en la revista Gradiva, volumen V, número 3, 1991-93.
Todas las profesiones que el hombre ha ejercido a través de los siglos cuentan con una herramienta básica para su desarrollo. Los psicoanalistas también tenemos herramientas que nos permiten llegar al inconsciente y proporcionarle a todos aquellos que acuden a nosotros, una comprensión profunda de aquello que al profano puede parecerle inexplicable en la vida cotidiana: buscamos que el paciente alcance un bienestar interno a través de la comprensión de sus fantasías inconscientes para que tenga una vida más placentera. Para que esto suceda hacemos uso de la “palabra” que nos permite detectar o interpretar los fenómenos de resistencia, transferencia, contratransferencia, etc.
Lo anterior, se lleva a cabo en el transcurso de tratamiento que se inicia con entrevistas, las cuales sirven para establecer la relación terapéutica así como para elaborar la historia clínica de cada caso.
Para muchos de ustedes será no sólo común sino cotidiano hacer entrevistas; ya que casi todas las áreas de la psicología o ciencias afines requieren de su manejo con diversos propósitos. En psicoanálisis, la entrevista tiene aspectos dinámicos propios, un lenguaje particular y una forma de interpretar los datos, que será lo que en esencia la distinga de otras.
El primer contacto que solemos hacer con el paciente por lo general es telefónico; y a pesar de lo breve del tiempo que tome el efectuar una cita, le permite al analista tener una idea sobre algún rasgo de carácter que presenta el futuro paciente: hay personas que por vía telefónica pretenden dar al analista una visión general o a veces detallada, no sólo de su problemática actual, sino de todo su historial clínico con la fantasía inconsciente de investigar si el psicoanalista es apto para atenderlo o no.
De cualquier manera podemos decir que el proceso terapéutico se inicia desde el momento en que el paciente acude solicitando ayuda.
Las primeras entrevistas llamadas “entrevistas de evaluación” tendrán principalmente un propósito de diagnóstico. En esta evaluación, no es necesario hacer una recopilación exhaustiva del material clínico, pues se corre el riesgo de que este sea irrelevante en este momento. En cambio, uno de los objetivos principales será iniciar el contacto terapéutico y al mismo tiempo obtener la cantidad óptima y adecuada de material, que permita al terapeuta formular la psicodinamia y diagnóstico de presunción.
Este diagnóstico podrá modificarse posteriormente como de hecho llega a suceder; por ejemplo, algunos pacientes, al interrogárseles sobre su vida sexual, suelen afirmar que ésta no solo es normal, sino muy placentera; y la práctica nos enseña que en muchos casos, después de algún tiempo de tratamiento, el paciente comunica tener insatisfacción sexual de algún tipo o relaciones extramaritales que generan sentimientos de culpa, o relaciones homosexuales, bisexuales, etc., lo que trae como consecuencia el análisis de los motivos que condicionan el ocultar material y lógicamente un cambio en la impresión diagnóstica con el consecuente enriquecimiento de la psicodinamia del paciente.
Un error común en estudiantes que se inician en el manejo de entrevistas clínicas, es el rigor con que someten al paciente a un interrogatorio prolijo con el objeto de redactar una historia clínica “completa”. La cualidad de completa no lo determina el número de datos conseguidos, sino la disponibilidad de información relevante y significativa obtenida durante la entrevista. El tiempo habitual de una sesión terapéutica es de cuarenta y cinco minutos y una entrevista diagnóstica deberá durar lo mismo. Es excepcional que un problema no pueda ser evaluado en dos o tres entrevistas. Hay situaciones en las que el paciente acude a consulta al borde de una quiebra psicótica o en franca crisis, lo que impide hacer en ese momento una entrevista de evaluación en sí; lo que el paciente solicita es la intervención terapéutica inmediata para resolver o manejar la emergencia que plantea y posteriormente se valorará la necesidad de realizar la entrevista con fines terapéuticos.
La información puede obtenerse del paciente, de familiares, cónyuges y en algunos casos de otros profesionales que hayan estudiado el caso, aunque no suele ser lo más común en psicoanálisis. En adultos neuróticos es suficiente la entrevista con el paciente; cuando se trabaja con niños y adolescentes jóvenes está indicado y es imprescindible la entrevista con los padres o con el familiar responsable del menor, tanto por la información que nos proporciona como por motivos legales para atenderlo. Hay pacientes psicóticos tan desorganizados que su tratamiento no puede efectuarse sin el apoyo constante de una familiar responsable.
Existen pacientes que acuden a tratamiento psicoanalítico por referencia de algún otro especialista como el cardiólogo, dermatólogo, gastroenterólogo, etc., o son referidos –en el caso muchas veces de niños y adolescentes- por el psicólogo escolar o por los padres. En estos, es el terapeuta quien en muchas ocasiones tiene que plantear el motivo de consulta con el fin de que el paciente pueda empezar a hablar de su problemática y así establecer la alianza terapéutica entendiéndose por alianza terapéutica la relación racional y relativamente no neurótica entre paciente y analista que hace posible la cooperación decidida del paciente en la situación analítica.
Hay pacientes que acuden a tratamiento espontáneamente es decir, son referidos por algún amigo o familiar y abre la entrevista expresando sus dificultades.
Mientras este intercambio se va desarrollando y se empiezan a sentar las bases de una buena alianza terapéutica, se lleva a cabo la observación diagnóstica propiamente dicha. Se observarán los aspectos psicológicos y dinámicos; en el primero debe llegarse a un diagnóstico de presunción sobre el tipo de padecimiento que presenta el paciente. La evaluación dinámica, será la detección del tipo de organización defensiva usada por el aparato mental, la menor o mayor efectividad de la organización yoica en el manejo de la conflictiva, la presencia activa de procesos regresivos, las angustias presentes o el tipo de impulsos que amenazan con llevar a la consciencia o a la acción, todos estos factores que deben ser valorados cuidadosamente. Para llegar a efectuar una buena observación dinámica forzosamente tenemos que recurrir a los cinco puntos de vista metapsicológicos descritos por Sigmund Freud a lo largo de su obra. Todo suceso psíquico debe analizarse desde estos puntos de vista que son: genético, económico, dinámico, estructural y adaptativo.
En el dinámico, los fenómenos mentales son el resultado de la interpretación de fuerzas. Es la base de las hipótesis relativas a los impulsos, defensas, intereses y conflictos del Yo; el económico concierne a la distribución, transformación y gasto de energía psíquica; el genético se refiere al origen y desarrollo de los fenómenos psíquicos. No sólo porque el pasado está en el presente, sino también porque en ciertos conflictos se adoptó una solución determinada. Estudia los factores biológicos constitucionales y experimentales. En el estructural, vemos como el aparato psíquico puede dividirse en unidades funcionales: ello, yo y superyó. Está implícito cuando hablamos de conflictos estructurales como formación de síntoma o como la función sintética del yo y por último el adaptativo que se refiere a la relación con el medio ambiente, relaciones de objeto, con la sociedad, etc. Cabe mencionar que resulta imposible hablar o estudiar un solo punto de la metapsicología, ya que los cinco se encuentran estrechamente relacionados entre sí.
Cuando el paciente acude al médico y expone sus síntomas, espera escuchar un diagnóstico de presunción y el ofrecimiento de un medio curativo. En la entrevista psicoanalítica, el paciente espera escuchar una explicación acerca de su sufrimiento psíquico y la propuesta de un medio para aliviarlo. Por lo tanto, se le deben exponer algunas conclusiones a las que el terapeuta ha llegado y el tipo de tratamiento que ofrecemos. Digo algunas porque en este tipo de tratamiento no vamos decirle a un paciente psicótico que está muy grave y va a ser muy difícil ayudarle; o a darle como diagnóstico su psicodinamia completa, ya que lo más probable es que se angustia ante la impotencia de manejar toda su conflictiva, o también podemos ayudar a incrementar las resistencias, lo que dificultará el manejo terapéutico, en caso de que el paciente decida quedarse en tratamiento.
La historia clínica se va configurar con los datos obtenidos durante la entrevista, que generalmente se realizan utilizando la técnica de dar “tribuna libre al paciente”, ya que de esta manera se desarrolla mejor la relación analista –paciente, aún cuando se corre el riesgo de que el paciente evite hablar de algún tópico importante, en ese caso es la habilidad y conocimientos del entrevistador lo que permitirá ir orientando el fluir de información.
La historia clínica es la recopilación ordenada de los datos obtenidos durante las entrevistas por lo que llevará los siguientes rubros; ficha de identificación, descripción breve del paciente, motivo de consulta y padecimiento actual, historia familiar, historia personal, clave psicodinámica, impresión diagnóstica, tratamiento pronóstico.
Todas las historia clínicas se van a iniciar con la ficha de identificación, donde consignaremos los siguientes datos: nombre, edad, lugar de nacimiento y residencia, escolaridad, ocupación, estado civil, religión, nivel socio-económico y fuente de referencia.
Estos datos se van obteniendo en el transcurso de las entrevistas y desde el principio sirve de orientación para inferir conflictivas que aparecen con mayor o menor frecuencia. Por ejemplo: un lugar de residencia distinto al de nacimiento obliga a investigar y descartar patología secundaria a un fenómeno de transculturación.
La identidad del paciente debe ser protegida respetando el secreto profesional y como la terapia psicoanalítica no es un trabajo institucional, la identidad del paciente será disfrazada a fin de que no pueda ser reconocido sin que esto implique falsear la información útil al especialista que lea la historia, pues no es difícil violar por negligencia una de las principales reglas éticas de todo profesionista dedicado al área de salud o que trabaje con material humano.
La ficha de identificación es una recopilación de información básica para conocer al paciente; en psicoanálisis la ficha en sí nos está dando la posibilidad de inferir el motivo inconsciente de consulta. Por ejemplo: un niño que acude a consulta, por el hecho de ser niño, nos hace pensar en cierto tipo de conflicto como problemas escolares, de aprendizaje, de neurosis entre otros, que pueden ser consecuencia del nacimiento de un hermano, separación de los padres, hiperestimulación sexual, etc. En el adolescente, se esperaría que la conflictiva que no puede manejar, se relacione con sentirse incomprendido en casa, problemas de esquema corporal, más todos los desafíos propios de la adolescencia; en adultos jóvenes esperaríamos una conflictiva vinculada con la elección de pareja, de carrera o de trabajo; en adultos maduros conflictiva relacionada con los hijos cónyuge, muerte de los padres, etc., y así cada una tendrá desafíos que ameriten consultar al especialista; además de las patologías que puedan presentarse en cualquier momento implicadas con la conflictiva propia del desarrollo.
Descripción breve del paciente; daremos una versión acerca de las características físicas, arreglo personal, puntualidad en las sesiones, así como cualquier dato que llama particularmente la atención. Por ejemplo, podemos estar entrevistando un paciente cuyo arreglo personal consideremos inapropiado por no coincidir este con su edad con su edad cronológica o con la situación de la entrevista; lo que implica información no verbal relacionada con el funcionamiento mental del individuo.
Es común entre los analistas el bromear en relación con las interpretaciones derivadas de la hora en que el paciente llega a las sesiones: si llega antes de la hora se dice que está muy angustiado, si es puntual es obsesivo y si se retrasa, está resistencial.
Asimismo en la descripción breve del paciente se darán los datos del examen mental en lo relativo a los trastornos en el contenido y curso del pensamiento, trastornos del afecto y de la conducta.
Motivo de la consulta y padecimiento actual. Un paciente acude a ver al psicoanalista cuando presenta síntomas distónicos, los cuales pueden ser básicamente alteraciones del afecto, de la conducta, trastornos del pensamiento, problemas psicosomáticos u organoneurosis, aislados o en cualquier combinación posible.
Cuando el paciente hace un relato sobre aquello que le aqueja es indispensable hacer la semiología de los síntomas, esto es; que el paciente piense o relacione desde cuando padece el síntoma y con que aumenta o con que disminuye, que otro fenómenos lo acompañan y que ocurrió en su vida en ese momento que originó el desarrollo del síntoma en sí. Es importante que el entrevistador se plantee algunas interrogantes que lo lleven a descubrir el motivo real inconsciente que lleva al paciente a tratamiento. Estas preguntas pueden ser; ¿cómo surgió el síntoma?, ¿desde cuándo?, ¿Por qué? Hay pacientes cuyo motivo de consulta es claro y tajante, por ejemplo, puede decir: “me llevo muy mal con mi jefe, no lo tolero y no sé qué hacer” esto es completamente cierto en la medida que el paciente lo reporta como algo real y que lo inquieta, sin embargo este motivo de consulta puede ocultar otros desafíos inconscientes que escapan al manejo cotidiano de la relación laboral como serían problemas con el padre o con cualquier otra figura que represente autoridad.
Historia Familiar. Se investigará la relación del paciente con cada uno de los miembros de su familia: entendiéndose por familia: padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos o cualquier persona con la que haya convivido y sea significativa para él.
Es indispensable dar a conocer los datos generales de cada miembro como lugar de origen ocupación, edad, relación afectiva entre ellos mismos sin olvidar que uno de los objetivos principales es el tipo de relaciones objetales que tiene el paciente siendo las más representativas las familiares; simultáneamente se conocerán los modelos de identificación que tuvo el entrevistado, así como algunos mecanismos utilizados para manejar las descargas tanto agresivas como libidinales.
Historia Personal. La historia personal comprende la descripción del desarrollo del entrevistado; desde cómo fue el embarazo y parto de su madre hasta el momento que acude a solicitar tratamiento. Hay cierto tipo de información que de antemano sabemos que es imposible que el paciente recuerde, como son los primeros años de vida, pero sí es de mucha utilidad saber qué conoce de su infancia, ya sea por información de los padres o de algún otro familiar. Por regla general el paciente suele recordar datos de su niñez relacionándolos con los años escolares o sea a partir de la latencia y tener recuerdos aislados de algún acontecimiento ya sea traumático o aparentemente placentero que nosotros reconoceremos como “recuerdo encubridor”. Al entrevistar al paciente sobre su historia personal, el analista tiene que ser muy hábil para obtener la información que le indique como resolvió –o no- los desafíos propios de cada fase del desarrollo psicosexual, así como sus rasgos de carácter y el origen, evolución y manifestación de sus síntomas junto con las fantasías inconscientes de cada etapa.
Al integrar la historia personal hay que investigar conjuntamente con lo anterior tres grandes áreas, la sexual, laboral y social porque las tres representan posibles áreas de conflicto y por supuesto representan grandes desafíos con el mundo externo.
El área se manifestará como una aspecto de la vida de la persona en la cual es relativamente sencillo que el paciente reconozca alguna conducta patológica o en última instancia logre convertir en distónicos los aspectos patológicos que la conducta sexual del paciente pueda presentar; siempre y cuando el analista tenga claras las razones inconscientes que condicionan su patología. Lo mismo se puede decir en lo referente a las relaciones objetales que tiene el sujeto cuya patología se detecta al conocer el desempeño del paciente tanto en su vida social como en sus relaciones laborales.
El área laboral (tanto el aspecto estudiantil como el desempeño del trabajo propiamente dicho) permite detectar con cierta exactitud la forma en que el sujeto inhibe o permite la descarga de sus pulsiones afectivas; en la medida que es en estas actividades donde se pone de manifesto la competitividad y la capacidad –para que a pesar de la agresión- mantenga o no las relaciones objetales con subalternos y superiores, además con la carga libidinal adecuada que permita la buena adaptación del individuo.
Al referirnos al área social, investigamos las actividades extra laborales que realiza el sujeto así como las alternativas que ha encontrado para satisfacer las descargas instintivas. Es importante mencionar que la diversidad de actividades puede ser un índice del equilibrio que el Yo ha conseguido para adaptarse a su medio ambiente.
Es evidente que tanto las relaciones de objeto como el manejo de las pulsiones se detectarán en el curso de la entrevista (independientemente de la separación con fines didácticos y de exposición que aquí se hace con la distinción de las áreas laboral, sexual y social).
Otros aspectos que se investigan son: las expectativas que el sujeto tiene para el futuro ya que así se detectan algunos aspectos del ideal del Yo del paciente. Por otro lado se investiga la existencia de sueños respectivos o particularmente recordados por el paciente; lo cual es importante si recordamos la máxima de Freud cuando señalo que: “Los sueños son la vía regia al inconsciente”.
La clave psicodinámica. Será la explicación que el entrevistador ofrece a los fenómenos tanto patológicos como adaptativos que representa el paciente. En la medida que desde el punto de vista del tratamiento es importante conocer lo que motivó al sujeto inconscientemente a solicitarlo en el momento que lo hace, éste será el primer ítem a explicar: una mujer de 43 años, ama de casa, solicita tratamiento porque recientemente han aumentado sus dudas sobre la conveniencia de divorciarse, lo cual la angustia porque cada vez cree estar más convencida de que disolver la pareja es la mejor salida. Señala como motivo de su decisión el no poder tolerar que su marido sostenga relaciones extramaritales cuya existencia conoce desde hace varios años. Este motivo de consulta es frecuente, sin embargo, como analistas no podemos aceptar que un fenómeno iniciado hace varios años sea la causa directa de una decisión actual a pesar de no dudar de la convicción del paciente en cuanto a su motivo de consulta. Al continuar la entrevista se buscarán los elementos nuevos que están operando en la vida de esta mujer y la empujan a cambiar una decisión tomada hace varios años: “la de continuar la relación”. El psicoanalista por ejemplo investigará la influencia que otros acontecimientos pueden tener en la resolución de divorciarse, puede ser importante el que lo hijos estén casados o a punto de abandonar el hogar, la posibilidad de que ella haya conocido una nueva pareja potencial, la aparición del síntoma menopáusico o bien una operación como la histerectomía que frecuentemente condiciona la fantasía inconsciente de ser “inútil sexualmente”. Cualquiera de estos motivos u otros pueden ser el válido inconscientemente para precipitar la entrada a tratamiento y dudas de esa mujer.
Una vez detectado y explicado en la clave el motivo inconsciente de porque solicita ayuda, se trata de explicar utilizando el marco teórico de referencia del psicoanálisis junto con la información recibida por el paciente, la forma y motivaciones en que el aparato mental de la mente en la situación en que se encuentra. Aquí es donde se reunirán los cinco puntos de vista metapsicológicos para sistematizar la exposición.
El conocimiento de la psicodinámica es capital para la dirección inteligente u la comprensión a fondo del individuo. Aquí vemos que cualquier porción de conducta resulta de la acción recíproca de motivos innatos y socialmente condicionados ya sean inconsciente o consciente de los objetos, las normas adquiridas durante la socialización temprana, los talentos, el estilo defensivo y la capacidad integradora única del individuo: es el producto de ello, yo, superyó y del mundo externo.
El marco psicoanalítico proporciona un medio de pensar acerca de los datos clínicos en general y de las entrevistas en particular. En efecto, el analista puede considerar los deseos y motivaciones predominantes del paciente, sus temores inconscientes y sus defensas características, ¿cómo están todas éstas integradas?, ¿qué síntomas o rasgos de carácter están presentes?, ¿cómo interfieren éstos con la adaptación del individuo y qué ajustes secundarios han sido necesarios? Cada individuo es distinto, pero hay ciertos patrones físicos del manejo de los instintos, matiz de la angustia, defensa de síntomas y estilo de carácter que han conducido a la descripción de síndromes clínicos. En la clave psicodinámica finalmente se resaltarán las ganancias secundarias resultantes de la patología así como la expectativa del analista en lo que a la evolución de la transferencia tiene el especialista.
Impresión diagnóstica. Es este un inciso de la historia clínica en el que los psicoanalistas aún mantenemos el sometimiento a las raíces médicas en las que originalmente se apoyó el desarrollo de esta especialidad. Ya que con una buena explicación psicodinámica parece inútil “etiquetar” al paciente ya que cada vez más se considera a la clave psicodinámica como el diagnóstico que se hace del aparato mental del paciente.
Sin embargo, se mantiene también este inciso con el fin de facilitar la comunicación entre especialistas así como para fines didácticos y de sistematización. Así los diagnósticos se realizan estableciendo la diferencia entre psicosis, neurosis, trastornos de carácter y trastornos narcisistas especificando la entidad nosológica de que se trate.
Tratamiento sugerido. Dependerá del tipo de patología encontrado al que se sugiera un psicoanálisis propiamente dicho o una psicoterapia psicoanalíticamente orientada. Las diferencias básicas en cuanto al manejo de la transferencia, de las defensas y la forma de interpretar exceden los límites de este artículo. Así mismo se señalará si es necesario la colaboración de un psiquiatra que indique y controle la administración de fármacos en caso necesario. Lo mismo se aplica para educadores especiales, terapias ocupacionales, etc.
Pronóstico. Evidentemente dependerá del diagnóstico establecido y de la capacidad Yoica de cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Mannoni, M. La primera entrevista con el Psicoanalista. Ed. Granica; Argentina 1973.
- Mac Kinnon, M. Psiquiatría Clínica Aplicada. Ed. Inter-Americana. México, 1981.
- Wolberg, L. The Technique of Psychotherapy. Ed. Grune & Stratton; New York, London 1867.