Compartimos un texto del Dr. Elias Zaidman, publicado en nuestra revista Gradiva Vol. II No. 2, mayo-agosto del año 1981.
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El encontrarme entre tan distinguidos ponentes y audiencia es para mí un motivo de gran orgullo, pero no se compara con lo afortunado que me siento en poder en una forma modesta colaborar en este homenaje a Avelino, persona que produjo en mí respeto, admiración, cariño, angustia y envidia por su muy sui generis forma de ser. Me siento afortunado porque en muchas ocasiones se dirigió a mí y yo a él como amigo y decir amigo  es decir.
El obvio y franco interés en mi campo como cirujano oftalmólogo y un gran cariño e inquietudes cognoscitivas en el campo psicoanalítico, fueron la causa de haber escogido el tema que a continuación expondré, debido a que éste interrelaciona a un campo con el otro.
Como cirujano oftalmólogo y habiéndome entrenado en un centro hospitalario estadounidense, donde la concentración de patología, cirugía y trauma ocular eran altísimos, creía yo erróneamente, haber ya visto prácticamente de todo. En cada guardia de la sala de emergencia nunca faltó un globo ocular roto, explotado, cortado, quemado, picado baleado, con cuerpo extraño intraocular, etc.
Siempre fue y seguirá siendo para mí un reto el tratar de salvar a toda costa, no importando cuán dañado el ojo estuviera, este órgano. En casos en los cuales el ojo estaba tan dañado, que realmente la reparación de éste era imposible, me fijé como regla el nunca ennuclear a dicho ojo de primera intención, siempre tratar de suturar y componer lo más posible el ojo y dejar que el paciente al despertar de la anestesia y/o borrachera fuera consciente de dicho daño y por sí mismo diera su consentimiento para que dicho ojo propio de él le fuera ennucleado.
Para actualizar mis conocimientos en oftalmología, tomé como costumbre regresar al lugar donde me entrené. Estando allí el año pasado en el servicio de cirugía de emergencia, fui llamado a examinar a un paciente de 25 años, del sexo masculino que una hora antes, con su propia mano había tratado de sacarse un ojo. Recapacité y pensé, realmente no había visto aún todo, esto era completa y horrorosamente nuevo para mí.
El examen físico del paciente revelaba a un individuo tranquilo, aparentemente sin dolor físico o psíquico, sangrando profusamente de su ojo derecho, alerta y aparentemente no intoxicado por drogas ni por alcohol. El ojo presentaba múltiples laceraciones parpebrales, conjuntivales y esclerales, a través de las cuales el tejido uveal protruía. La visión de dicho órgano era nula.
La calma, el poco dolor físico y aparentemente psíquico de mi paciente fue algo que me impresionó. La historia clínica que obtuve fue que él sintió el deseo de complacer al todopoderoso, quien le había pedido un ojo y él “como es obediente”, tomó una rama de un árbol y la incrustó en su ojo; quería sacárselo para otorgarlo como se lo había pedido. Desafortunadamente para él, sus familiares lo descubrieron e interrumpieron lo que estaba haciendo.
De unos tíos que le acompañaban obtuve la información de que se trata de un individuo con varios intentos de suicidio en el pasado y que había estado bajo tratamiento psiquiátrico en varias ocasiones que él siempre había abandonado por considerarse sano. Estos familiares lo consideraban normal y brillante hasta tres años atrás.
De la madre, quien llegó después, obtuve datos similares, aunque me llama la atención la forma en referirse a su “niño”, además de culpar a la exmujer de éste por haberle abandonado hacia tres años y ser la causa de la enfermedad de su hijo, ella insistía que su hijo no estaba loco sino orgánicamente enfermo, después de este abandono y de un ataque mal tratado hepatitis infecciosa igualmente tres años atrás.
La madre se expresaba muy mal de los internistas que en esa ocasión atendieron a su hijo, porque ellos sugería que se internara en un hospital psiquiátrico, ella insistía que con un buen tratamiento médico su hijo estaría bien. Era de llamar la atención lo extremadamente delgada y maquillada que aparecía la madre del paciente.
Todos los familiares menos el paciente parecían preocupados por el pronóstico del ojo. Después de varias horas de cirugía reconstruí el ojo,  al día  siguiente al visitar a mi paciente lo encontré ya preocupado y ansioso por saber el resultado de la cirugía en su ojo y saber si volvería a ver con él.
Sugerí una interconsulta con un siquiatra a lo cual el paciente y la madre se rehusaron; al sentir la firmeza de mi decisión y mi amenaza de dejar el caso, accedieron a ser vistos por un psiquiatra quien recetó, mientras estaba en el hospital medicación antipsicótica y tranquilizantes.
El ojo evolucionó satisfactoriamente y tres días después tenía visión lo cual alegró  toda la familia incluyendo a mi paciente. Fue dado de alta del hospital siete días después con visión prácticamente normal y apariencia externa excelente, para entonces mi paciente estaba más preocupado por la apariencia externa que por la visión de su ojo, es decir, había olvidado que con su ojo, es decir, había olvidado que con su ojo prácticamente ya no veía y que la posibilidad de perderlo había sido grande.
Un mes después su ojo era normal, funcional y cosméticamente hablando, había dejado ya su terapia psiquiátrica y sus medicaciones pues él “se sentía bien”.
A mi recomendación de seguir una terapia psiquiátrica, o sino internarse, fui cortesmente invitado a seguir en mi campo y no meterme en otros.
Muy halagado con el resultado quirúrgico, pero muy inquieto por la forma en que ocurrió este accidente, es decir, la automutilación ocular, y toda su actitud, tiempo después investigué la posibilidad de oros casos similares. En la literatura oftalmológica norteamericana de cinco años a la fecha, encontré el reporte de dos casos muy parecidos al mío.
Caso No. 1. Paciente del sexo masculino de 26 años de edad, en prisión por haber asesinado a su abuelo. La historia clínica dada por el mismo paciente, revelaba a un individuo calmado, exponiendo que él deseaba dejar la cárcel y suicidarse, así que tomó una navaja y cortó ambos  ojos
La agudeza visual en ojo derecho era de percepción de luz y en ojo izquierdo de ver bultos. Ambas corneas  tenían laceraciones perforantes y penetrantes, tenía cataratas traumáticas y prolapso de iris.
Tras la reconstrucción de los segmentos anteriores y extracción de cataratas y después de una evolución muy tórpida de seis meses, su agudeza visual se recuperó al 50% en el ojo derecho y al 10% en el ojo izquierdo.
La historia psiquiátrica revelaba asalto homosexual a la edad de 6 años por su abuelo alcohólico, a los 21 años un segundo asalto homosexual mientras trabajaba en la cocina de un restaurant. Cuatro meses después fue admitido en una unidad psiquiátrica después de haber tomado 30 pastillas de un somnífero en un intento de suicidio. Desarrolló meningitis viral, infecciones del tracto urinario y pulmonía. La historia revela el admitir el uso ocasional de LSD.
En una historia clínica antigua expresaba: que se sentía deprimido, no tenía ninguna esperanza por su vida y no tenía confianza en sí mismo, no sentía nada por las muchachas, se sentía molesto por dormir mal y despertarse temprano, y sentirse perseguido por ideas suicidas, relataba alucinaciones auditivas oyendo voces que lo llamaban “joto”. Su contenido de pensamiento era depresivo sin ninguna motivación y sin dejar de pensar en él como un perdedor.
Dos años atrás había sido admitido de emergencia en un hospital después de un asalto y comportamiento suicida. Estaba en ese tiempo bajo tratamiento psiquiátrico usando haloperidol, el cual había suspendido dos semanas antes de su arresto. Sus padres dijeron que se había vuelto muy agresivo, provocando peleas con extraños a quienes consideraba amenazadores.
Su diagnóstico era de esquizofrenia tipo paranoide, sufría de muchas alucinaciones, creía que trabajaba para la CIA, y que recientemente había impedido el elevarse a un avión con sus propias manos, como le habían indicado. Insistía además que era trisexual, no heterosexual, que él mismo había abierto su cabeza y había creado un niño de ella que era su padre, pero que estaba disfrazado. Su afecto era aplanado, no tenía insight y su juicio era pobre. Como paciente interno mejoró cuando se le restituyó el haloperidol  y defenhidramina; fue dado de alta y quedó bajo observación como externo.
Tiempo después sufrió una recaída, fue readmitido en el hospital, el diagnóstico fue de esquizofrenia paranoide crónica. En la sala de emergencia agitado y gritando amenazó con matar a su abuelo y al mesero con quienes había tenido relaciones homosexuales. El contenido de su pensamiento estaba caracterizado por alucinaciones paranoides. El paciente estableció que el psiquiatra que lo atendía se veía como muchacha, y que era joto, le decía: puede sentir tus genitales quemándose. Decía que él podía controlar la mente de las demás personas y hacerlas obedecer sus órdenes, que además ellos ejecutarían con gusto; citó que era una agente de la CIA, con muchas armas letales dentro de su cuerpo. Una vez que su estado fue estabilizado con medicación y psicoterapia, fue dado de alta para ser visto como paciente externo;  semanas después mató a su abuelo razón por la que fue encarcelado y fue cuando intentó suicidarse y sacarse los ojos.
Caso No. 2.  Paciente del sexo masculino de 24 años, visto en la unidad oftalmológica por tener una catarata hipermadura producida por la autointroducción de sosa en el ojo izquierdo. Fue operado de dicha catarata; su ojo derecho era entonces normal. Siete días después de esta cirugía, el párpado se pegó y la conjuntiva por dicha quemadura  y tuvo que ser corregido quirúrgicamente. Fue dado de alta y 18 días después readmitido al mismo departamento de oftalmología con una perforación corneal del ojo izquierdo, secundaria a la misma quemadura que le había causado la catarata, por lo que se le practicó un colgajo conjuntival para salvar dicho órgano pero la visión desapareció.
Los dos años siguientes el paciente fue perdido por la clínica oftalmológica, pero su historia psiquiátrica indicaba que el paciente había ennucleado su ojo izquierdo. Un año después es visto nuevamente en el hospital oftalmológico, esta vez transferido de un centro psiquiátrico, en donde con la tapa de una lata de aluminio se había tratado de sacar el ojo derecho. Este demostraba heridas múltiples corneales, sangre dentro de la cámara anterior y no presentaba visión, tenía además un área de neovascularización antigua producida cuando con un palo, este paciente, dos meses antes había tratado de sacarse este ojo, que era el único que le quedaba.
El paciente es reportado como muy calmado sin quejarse de dolor, ni importarle su situación oftalmológica, a pesar de estar totalmente ciego.
Se trató de reparar el globo, pero no se obtuvo visión y el órgano se dio por perdido, justo antes de esta hospitalización el paciente había intentado amputarse la lengua igualmente con una tapa de lata. A pesar de sus amenazas con castrarse, el paciente no se había lastimado sus genitales.
La historia psiquiátrica revelaba varios intentos de automutilación, habiéndolo logrado con sus dos ojos y su lengua, pero entre estos episodios que estaban espaciados a intervalos impredecibles, había demostrado un comportamiento relativamente normal, era considerado como paciente voluntario y por meses antes de su última automutilación fue considerado como estable, hasta que se deprimió y angustió, una semana antes de su admisión logró la autoennucleación de su ojo derecho.
El diagnóstico era de personalidad explosiva, desorden esquizo-afectivo y depresión.
Mi paciente es también un sujeto del sexo masculino, de 25 años de edad, con la historia de que aparentemente era un individuo normal, hasta tres años antes de su intento de automutilación ocular. Situando toda su problemática en la aparente separación de su esposa y una enfermedad anterior de hepatitis infecciosa; esta separación  fue  seguida de un intento de suicidio, cuando intentó caminar en el aire, habiendo conseguido múltiples fracturas de pernas y brazos. Desde entonces había estado bajo la atención de numerosos psiquiatras y había sido internado en varios lugares, habiéndolos abandonado todos ellos por considerarse sano.
Después de mi intervención quirúrgica, abandonó el tratamiento psiquiátrico por sentirse bien. Ha biéndome comunicado al centro hospitalario estadounidense donde fue atendido, he sabido que por ahora se encuentra bajo tratamiento médico-psiquiátrico, nuevamente.
Discusión: La automutilación ocular es una forma rara de comportamiento psicótico, que afortunadamente encontramos poco los oftalmólogos; en la literatura oftalmológica norteamericana de cinco años a la fecha encontré dos casos debidamente reportados, al estudiarlos y los casos bibliográficos a que éstos se refieren y estudiar el caso de mi paciente salen a relucir conclusiones muy interesantes y comunes para todos.
La esquizofrenia es un rasgo distintivo de todos los pacientes que se automutilaron los ojos. Ninguno quería obtener una ganancia secundaria, aunque encontré reportes en los cuales, el lastimarse los ojos era común entre los limosneros de algunos países, mas el grado de trauma nunca se comparó con la severidad de los pacientes antes mencionados.
Uno de los pacientes mencionó que se cortó los ojos con una navaja porque quería escapar de la prisión; una interpretación literal sugiere un motivo simple de libertad de un encarcelamiento; no es raro que prisioneros recurran a infringirse heridas poco serias, que nunca amenazan sus vida, como lo son tragarse cuerpos extraños, rasparse, cortarse, etc., para entrar a un hospital, sin embargo un acto tan grave como el querer causarse ceguera mono o binocular es muy raro que haya sido motivado por el deseo de escapar de una institución. En vez de esto el paciente pudo haber estad ofreciendo su automutilación ocular como penitencia por la gran culpa que le causaba haber matado a su abuelo.
Hay un pasaje en la Biblia que dice: “si tu ojo derecho te ofende arráncalo de ti y arrójalo de tu persona ya que es más ganancia para ti, que uno de tus miembros u órganos perezca y no que todo tu cuerpo sea arrojado al infierno”. Un comportamiento común en la esquizofrenia es el pensamiento de que mutilando la parte enferma o pecadora se quita el todo maligno. Sin embargo este paciente con su relación previa, incestuosa, fue provisto de una base más menos racional para el asesinato de su abuelo.
El ojo puede representar y/o simbolizar el pene, y todo tipo de accidentes a los ojos puede representar una castración; otro de los pacientes amenazó con castrarse, y de hecho se amputó parcialmente la lengua que a su vez tiene posibles connotaciones fálicas.
El ego y el ojo están íntimamente relacionados, todo acto de violencia dirigido al ojo, puede ser interpretado como un gesto suicida, todos los pacientes demostraron tendencias suicidas anteriores alas automutilaciones. Todos los pacientes igualmente estudiados incluyendo el mío, son hombres jóvenes con antecedentes de haber infringido la ley en una u otra forma. Todos ellos habían usado y usaban drogas y en alguna ocasión experimentaron con LSD. Existen numerosos reportes de autodestrucción corporal en paciente bajo efectos de esta droga.
Todos los pacientes, los dos reportados, los de la bibliografía y el mío presentan una historia muy similar ya que todos ellos no estaban preocupados acerca del daño tan extenso que habían infringido a sus ojos. Todos en una u otra forma durante el tratamiento oftalmológico estaban seguros que sus ojos habían quedado del todo bien, aunque la realidad era otra; este dato de negación de la realidad fue prominente en los pacientes con la automutilación ocular más severa.
La negación en pacientes con automutilación ocular severa es común en la literatura: Gloucester es castigado sacándole sus ojos por haber ayudado al viejo Rey Lear y cuando la gente se dirigía a él y cuando la gente le decía “no puedes ver tu camino” él responde “yo no tengo camino y por lo tanto no necesito ojos”, “cuando los tenía caía y ahora que no los tengo veo perfectamente bien”. Edipo igual que Gloucester se “tropezó” y una vez que es cegado pretende realmente comenzar a ver.
Buscando en la literatura encontré reportes de 1922, en el cual se describe un paciente enfermo mental que se produce una enucleación total del globo ocular con su propio dedo. Estos autores pensando que era difícil esta autooperación, fueron al cadáver y reportaron que en efecto podían remover un ojo sin instrumento alguno quirúrgico, con el dedo en menos de un minuto; describen que el meter un dedo forzando la órbita, produce tal  tensión que revienta los músculos extraoculares y los huesos de la órbita sirven de palanca para producir dicha avulsión.
En la literatura oftalmológica usamos el término edipismo para aquellos casos de autoennucleación, llamado así por Edipo, quién se sacó los ojos cuando supo que había cometido incesto, sin embargo, al hacerse más comunes los casos de automutilación ocular y no necesariamente autoennucleación, se ha quedado el término de edipismo para todas las formas de autoagresión ocular.
Existe otro relato que cuando Marco Polo vistió Bagdad en el siglo XIII, quedó muy impresionado al ver que un zapatero destruía su ojo derecho con una aguja por haber tenido deseos pecaminosos al probar una zapatilla a una hermosa joven. Existen numerosos reportes en la literatura oftalmólogica de autoquemaduras maculares en los adoradores de sol, los cuales permanecían con los ojos abiertos mirando directamente al sol y retándolo.
Aunque en todos estos casos de edipismo existe como singular característica la esquizofrenia, quiero hacer notar que existen reportes de automutilación ocular en individuos con psicosis orgánicas, en drogadictos agudos y/o crónicos.
En estudios recientes se sugiere el tratamiento con medicamentos neurotransmisores para evitar la automutilación corporal, hay un síndrome determinado genéticamente con un desarreglo bioquímico que se llama Gilles de la Tourette, que consiste en trastornos neurológicos caracterizados por ruidos guturales y múltiples intentos de automutilación corporal, esta condición es un desorden bioquímico y no psicológico, el metabolismo de la purina es anormal.
El tratamiento con precursores de la serotonina ha sido muy exitoso en disminución de las tendencias automutilatorias en todo este tipo de pacientes, cuando estos medicamentos se han sustituido por placebos, el comportamiento agresivo, las automordeduras y los golpes que se infringen ellos mismos se han restituido.
En otro síndrome Lesch Nihan con tendencias automutilatorias, se ha encontrado que el desarreglo bioquímico es diferente, pero que los precursores de la serotonina también reducían las tendencias autoagresivas, con lo que se concluye que este medicamento actúa en forma no específica.
En ninguno de los pacientes con automutilación ocular se hicieron dosificaciones de purina, sirva pues este reporte para buscar pacientes con historias de antecedentes de automutilación ya sea ocular o corporal, buscar la posibilidad de esta anormalidad bioquímica y de encontrarla quizá administrar los medicamentos precursores de la serotonina como terapia preventiva.

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