Psicoterapia Breve de orientación psicoanalítica
Autor: Carolina Pérez
Reseña Histórica
Es importante señalar que los tratamientos efectuados en un inicio por el propio Freud en la etapa preanalítica y en los comienzos de la analítica eran, en cierto modo, terapias breves, pues duraban solo algunos meses. Inicialmente se encontraba empeñado en lograr curaciones rápidas, al principio dirigidas hacia la solución de determinados conflictos y síntomas. (la focalización en estos aspectos es característica de las actuales técnicas breves).
Este tipo de intervención que Freud realizó, se pudo observar en el Hombre de las Ratas, que arrojó aparentemente buenos resultados y cuyo historial clínico fue publicado en 1909 durando solo 11 meses de tratamiento.
Poco a poco el tratamiento psicoanalítico se fue haciendo cada vez más prolongado y surgen factores como la resistencia, la sobre determinación de los síntomas, la necesidad de elaboración, los fenómenos transferenciales, etc.
Ferenczi en 1916 menciona por primera vez la necesidad de una psicoterapia breve, donde Freud lo reprende, sin embargo, 21 años después, Freud en “Análisis terminable e interminable” habla de la búsqueda de nuevas técnicas, más breves de psicoterapia.
Para Freud fijar un tiempo determinado funcionaba para frustrar al paciente, de alguna manera y obligarlo así soltar más material al tratamiento, además de que el tiempo establecido no debía ser cambiado para no desorganizar al paciente y que perdiera la fe en él.
Posteriormente, en Estados Unidos (1940) comienzan a organizarse congresos e institutos relacionados a la psicoterapia breve.
La psicoterapia individual breve psicoanalíticamente orientada
Se adentra principalmente en la técnica dirigida al insight (No terapia breve de apoyo). Los fines terapéuticos en este tipo de terapia, las metas son reducidas, más modestas que las del tratamiento psicoanalítico. Y se haya en función de las necesidades más o menos inmediatas del individuo a tratar.
Los objetivos suelen plantearse en términos de superación de síntomas y problemas actuales de la realidad del paciente, lo que implica el intento de que éste pueda enfrentar más adecuadamente determinadas situaciones conflictivas y recuperar su capacidad de auto-desenvolvimiento.
Lo ideal es que se pueda dar solución a problemas inmediatos y alivio sintomático, los cuales deberán responder al logro de un comienzo de insight del paciente acerca de los conflictos subyacentes.
Malan habla precisamente de “elaborar brevemente un aspecto dado de la psicopatología”, esto es, que el paciente se haga consciente o incluso egodistónico de un modo parcial, aspectos del conflicto básico relacionado con otros aspectos psicodinámicos.
Las llamadas psicoterapias breves surgieron esencialmente como respuesta al problema asistencial planteado por una masa cada vez mayor de la población consultante.
En los servicios hospitalarios y centros de salud (mental) debieron en determinado momento y al igual que en otros países, implementar técnicas breves, así como a su tiempo habían incorporado con la misma finalidad el uso de psicofármacos y psicoterapia grupal, pues los terapeutas, en cantidad insuficiente, no alcanzaban a cubrir la demanda de los pacientes.
Las terapias de corto plazo, individuales y grupales, permitirían extender la asistencia psiquiátrica, propósito que por otra parte, no era compatible con el empleo de tratamientos de larga duración.
Las limitaciones económicas de muchos de los que acuden en busca de ayuda terapéutica fueron y son, sin duda, un factor que ha venido ejerciendo una influencia decisiva en el desarrollo y difusión de las terapias breves, obviamente accesibles a las personas de pocos recursos.
Los fines terapéuticos debieron entonces centrarse en la superación de síntomas y episodios agudos o situaciones perturbadoras actuales que se presentaban como prioritarias por su urgencia y/o importancia.
Se denominan breves desde el punto de vista del terapeuta y cuando se compara con la duración de un tratamiento psicoanalítico, por lo general más prolongado, pero pueden no resultar breves para el paciente.
Sin embargo, esto es discutible ya que hay psicoterapias breves que pueden durar un año o más aun teniendo metas limitadas y características técnicas propias y esenciales de estos procedimientos (focalización, planificación, etc.), las cuales los distinguen del psicoanálisis corriente de otras psicoterapias.
Por ello, también son llamadas psicoterapias de tiempo limitado que denotan no solo la brevedad si no también la fijación de un límite de tiempo de tratamiento, en virtud de lo cual éste tiene una fecha de finalización establecida, generalmente de antemano en el encuadre inicial.
También llamadas psicoterapias de objetivos limitados o psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, las que son de mi interés para explicarlo desde un origen en las teorías del psicoanálisis y hacer la diferencia con otras orientaciones terapéuticas (conductistas, análisis transaccional, etc.).
Szpilka y Knobel han propuesto denominarlas psicoterapias no regresivas, para acentuar otro aspecto importante de las mismas.
Vale la pena explicar que no son lo mismo a las psicoterapias de emergencia o urgencia, ya que estas se utilizan particularmente en situaciones especificas de crisis y exigencia, en estos casos el tema del insight debe postergarse hasta que se dé otro momento psicoterapéutico, ya que de entrada sus condiciones yoicas no suelen permitirlo.
Braier refiere que una psicoterapia de objetivos limitados, básicamente interpretativa o de insight, debe emplearse en individuos con suficientes capacidades yoicas para ser tratados con ella.
No quiere decir que este tipo de terapia sea la panacea pero tampoco que el psicoanálisis sea el único tratamiento que vale la pena emplear. Obviamente la psicoterapia breve tiene sus posibilidades, limitaciones y riesgos.
Se puede utilizar este tipo de terapia, aun con bases psicoanalíticas, pero donde no es posible utilizar la técnica psicoanalítica común, como sucede, por ejemplo en el ámbito hospitalario.
La P.B. puede resultar también ineficaz completamente en ocasiones, sobre todo cuando se trata de pacientes de patologías graves (psicosis, enfermedades psicosomáticas, sociopatía, perversiones, toxicomanías, estados fronterizos, etc.) y no son raras las recaídas.
La Psicoterapia Breve según Bellak
Se enfoca a los rasgos cruciales del trastorno que se presenta. Se trata de encontrar el mejor punto de vista para entender al paciente tan completamente como sea posible y después introducir las variables que lograrán la adaptación más eficiente.
La psicoterapia breve se enfoca en lo que ha sido aprendido en forma deficiente y que necesita ser desaprendido y reaprendido de la manera más eficaz. Se orienta y selecciona los síntomas principales más perturbadores y sus causas, dentro del mayor marco posible y después, proporciona la conceptualización más clara probable de las intervenciones psicoterapéuticas y suficientes.
El autor considera que los beneficios de la psicoterapia breve pueden extenderse más allá del enfoque inmediato de la terapia, ya que la estructura adaptativa completa del paciente puede cambiar de forma favorable en una especie de reacción en cadena psicodinámica, como resultado de las intervenciones limitadas. Refiere que se selecciona el problema por el tratamiento, no por el paciente.
¿Cuánto Tiempo? Un promedio de 6 a 24 sesiones.
¿Cuál es el fin? Explorar o resolver un área específica de conflicto intrapsíquico o extrapsíquico que es seleccionada de común acuerdo con el paciente en base a las molestias o dificultades que presente.
¿Con que periodicidad se realizan? En la medida de lo posible, se realizan con una frecuencia de 1 vez por semana con una duración de 45 minutos.
¿Cuál es su utilidad? Buscar de común acuerdo entre terapeuta y paciente una solución al problema que lo aqueja y además puede ser una oportunidad para reconstituir al paciente a un mejor estado de salud mental y general.
El autor refiere que la psicoterapia breve y de urgencia, como la denomina él, no solo se limita a la eliminación del síntoma. A pesar de las restricciones de tiempo, puede haber oportunidad de reconstruir al paciente a un mayor nivel que el premórbido.
Menciona que como analistas, no debemos sentir que estamos devaluando nuestro trabajo o profesión, ya que la psicoterapia breve puede ser un trabajo valioso y que no solo toma medidas momentáneas. Se nos puede complicar la tarea de realizar una psicoterapia breve por el hecho de que hemos aprendido a respetar las afirmaciones del paciente y a representar un papel receptivo, expectante y relativamente pasivo en terapia. Sin embargo, en la psicoterapia breve se requiere mucha más actividad mental de parte del terapeuta ya que mientras se escucha, las intervenciones se tienen que conceptuar y planificar en forma activa, a un grado mucho mayor que en la terapia de larga duración.
Se tiene que actuar con base en hipótesis, no sólo a través de interpretación, si no mediante métodos de intervención utilizados con menos frecuencia dinámica convencional. Para él, la terapia breve debe incluir una anamnesis completa, una evaluación psicodinámica y estructural tan amplia como sea posible y una consideración de los aspectos sociales y médicos.
Después, con una base en la máxima comprensión y conocimiento posible acerca del paciente, se deben planificar, en forma activa, las áreas, métodos y secuencias de áreas y métodos de intervención. Considera entonces que la psicoterapia breve es la piedra angular de la salud mental comunitaria.
Resultados y mecanismos terapéuticos
1. El alivio o supresión sintomática.
2. Cambios en relación con perturbaciones propias de la situación-problema (superación de inhibiciones, desenvolvimiento más adecuado y eficaz, adquisición o recuperación de capacidad resolutiva).
3. Adquisición de conciencia de enfermedad psíquica.
4. Elevación de recuperación o autorregulación de la autoestima.
5. Otras modificaciones favorables (referentes a dificultades en diversas áreas de la vida del sujeto, tales como sexualidad, relaciones familiares, amistosas o laborales, estudios, etc,. que no fueron mayormente abordadas de manera directa durante la psicoterapia).
6. Consideración de proyectos para el futuro (esbozo de planes respecto de diferentes actividades de la experiencia vital del sujeto).
7. Modificaciones en la estructura de personalidad.
Los trastornos mentales más frecuentes donde es viable utilizar la psicoterapia breve
1. Depresión
2. Actingout
3. Suicidio
4. Psicóticos (no en todos los casos)
5. Enfermedad física o cirugía
6. Sucesos traumáticos
7. Fobias e histerias de ansiedad
8. Angustia
9. Sentimientos de irrealidad del sí mismo y del mundo.
Algunas consideraciones necesarias de un terapeuta en psicoterapia breve:
Capacidad para establecer prontamente rapport con el paciente (Knobel)
Capacidad para comprender la naturaleza de los problemas centrales del tratamiento en corto tiempo.
Capacidad para desempeñar un papel activo en el proceso terapéutico.
Flexibilidad libre de prejuicios y creatividad para ensayar y combinar los distintos recursos terapéuticos que domine y de los cuales disponga, cuando se requiera.
En cuanto a sus conflictos personales: Cierta elaboración edípica, que le permita un manejo adecuado de situaciones triangulares en las que pueda estar inmerso.
Suficiente tolerancia a la frustración para: conformarse con el logro de objetivos terapéuticos limitados, renunciar a las especiales gratificaciones deparadas por la relación analista-paciente, resignarse a no alcanzar grados profundos de investigación de la psicodinamia de cada paciente y soportar sin excesivas dificultades las separaciones de los pacientes.
Sesión 1: Es la más importante y pesada de las sesiones tanto para el paciente como para el terapeuta. Motivo de Consulta e Historia Clínica exhaustiva. Síntomas actuales. Formulación dinámica y estructural. Evaluación de las funciones yoicas. Entrevista Guiada. Encuadre respecto al numero de sesiones y duración. Relación terapéutica: Transferencia positiva. Alianza terapéutica.
Siguientes sesiones: Se relaciona una sesión con otra con el fin de darles seguimiento retomando lo anteriormente hablado y pensado durante el tiempo que no nos vimos. También se comienza a hablar de la terminación y separación inminente en las últimas sesiones. Así mismo se hace el intento de elaborar lo anteriormente visto, y promover el insight. De la misma manera, las interpretaciones también se realizan.
Ya en la penúltima sesión se le pide a paciente que retome lo visto hasta ahora, proponiendo que haga una reseña a grandes rasgos de lo que se ha podido trabajar y lo que quedará pendiente y que debe llevarse para trabajar quizás en un tratamiento más duradero posterior.
Se cierra el tratamiento dejando una transferencia positiva y mencionando las limitaciones del tratamiento de este tipo pero resaltando los temas que se pudieron trabajar, quizás no a gran profundidad, a partir de las interpretaciones y señalamientos realizados por el terapeuta y los insights del propio paciente.
Conclusiones
Pienso que no debemos desatender como analistas o especialistas en el área de la salud mental, a aquellos pacientes que por cuestiones económicas o temas resistenciales o por tener una edad avanzada, etc. ya que me parece que deben ser abordados aunque no necesariamente sea por medio de un tratamiento psicoanalítico.
Por eso, me parece que es necesario adaptar nuestros recursos técnicos a las posibilidades y necesidades del paciente, sin esperar que éste sea quien se amolde a un único método terapéutico, ya que habrán pacientes que se tachan como intratables o que son de tipo transitorio y que no están en condiciones de analizarse.
También tomar en cuenta que un tratamiento de este tipo puede llevar a un tratamiento analítico como tal y que en un primer momento sea lo más conveniente o lo más viable para que el paciente esté después en condiciones adecuadas para llevar a cabo una terapia prolongada.
Bibliografía
- Bellak, L .(1993) Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México: El Manual Moderno
- Braier, E. A. (1999) Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. Buenos Aires: Nueva visión.
- Freud, S. Análisis de un caso de neurosis obsesiva. Ed. Amorrortu. Buenos Aires.
- Freud, S. Análisis terminable e interminable. Ed. Amorrortu. Buenos Aires.
- Malan, D.H. (1974) La Psicoterapia Breve, Centro Editor de America Latina, Buenos Aires
- Szpilka, J. y Knobel, M. (1968) Acerca de la psicoterapia breve. Buenos Aires: Acta psiq. psicol. Amer. Lat. Vol. XIV
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