Sandra Martínez
“Los tiempos difíciles supieron tenerme atada a pensamientos negativos,
llevarme a lo más profundo, donde me sentía sin salida… o tal vez si existía una,
una salida fácil….” Paciente A.
Estas son las palabras de una paciente a quien atendí hace un tiempo, en ellas me parece se refleja el dolor, como esta hay muchas formas de expresión del sufrimiento y como profesionales conocemos el valor de trabajar con ello. Durante muchos años ha existido un arduo trabajo para concientizar la importancia de la salud mental, y ahora, gracias a ello y a eventos recientes la demanda de servicios de atención a la salud mental se ha acrecentado, sin embargo con ello se ha planteado el reto de: ¿cómo atender a tanta población con dolor psíquico?, me parece que en este caso no se trata solo de salir del consultorio, sino de realizar modificaciones en el trabajo que se hace dentro de este.
Respecto a lo anterior considero que una respuesta sobre cómo cubrir la demanda es: la psicoterapia breve psicoanalíticamente orientada. Si bien el psicoanálisis como tratamiento se ha centrado en la psicoterapia psicoanalítica de larga duración y el psicoanálisis propiamente dicho, considero importante en estos tiempos observar a la psicoterapia breve como una opción que tiene la posibilidad de beneficiar a los pacientes no sólo ante situaciones concretas y emergentes como las crisis que recientemente se han vivido (terremotos, pandemia, conflictos sociales) sino ante al sufrimiento psíquico en general.
Sin embargo es inevitable cuestionar ¿Es posible pensar en un tratamiento breve desde el psicoanálisis?, ¿Tendrá algún resultado favorable?, ¿Qué nivel de complejidad tiene la psicoterapia breve?, ¿El analista debe solo conocer la psicoterapia de larga duración o el psicoanálisis propiamente dicho?, ¿Acaso la psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente es una forma de tratamiento devaluada del psicoanálisis?, ¿Debemos dejar que otros modelos de intervención se hagan cargo de los procesos breves?. Estas son algunas de las muchas preguntas que surgen ante este tipo de tratamiento.
El psicoanálisis en sus inicio estaba dirigido a curaciones rápidas, varios de los casos de Freud duraron pocas sesiones, Bellak hace un recorrido histórico sobre los precedentes de la terapia breve encontrando que respecto a Freud “Existen dos ejemplos de casos famosos en los que él practicó una terapia muy breve (y efectiva), y son sus tratamientos del conductor Bruno Walters por parálisis de su brazo en seis sesiones, y del compositor Gustav Mahler a quien curó de impotencia en una sesión de sólo cuatro horas” (Bellak y Siegel, 1986, pág 5). Explica además cómo suele la terapia breve ser devaluada justificándose en que es un intento por centrarse en la sintomatología, sin embargo si bien no pierde de vista los síntomas como en cualquier tratamiento analítico, no es la meta de este, aunque muchas veces ceden los síntomas ante el trabajo. Braier (1978), menciona en su texto Psicoterapia Breve de Orientación Psicoanalítica que el primer momento en el que Freud optó por colocar una fecha límite para finalizar al tratamiento fue en el caso del El Hombre de los lobos, replicando posteriormente en algunos otros casos como un intento de acelerar el tratamiento. Ferenczi y O. Rank realizaron también intentos de reducir el tiempo de tratamiento, recibiendo duras críticas de Freud; Alexander y French Peter, se centraron en el conflicto focal, como una forma de tratar de acotar la terapia, Sifneos defendió lo que llamó psicoterapia breve con provocación de angustia. A partir de ello y con el desarrollo de la teoría psicoanalítica posterior a Freud como la psicología del yo y las relaciones objetales, ha ido progresando teórica y prácticamente este tipo de tratamiento.
Con respecto a los resultados, Bellak menciona que “A pesar de las restricciones de tiempo, puede haber una oportunidad para reconstituir al paciente en un nivel superior al premórbido” (Bellak y Siegel, 1986, pág 10). “No se espera que la psicoterapia breve cure una neurosis de carácter grave, pero con frecuencia, es posible cambiar el rasgo más perturbador de tal neurosis o de algunos síntomas, en particular, disruptivos“. (Bellak y Siegel, 1986, pág 8). En el caso de Bellak, optó por abordar la psicoterapia breve a partir de la urgencia y dentro del ambiente hospitalario, dentro de su encuadre el número de sesiones consistió de 5 o 6 sesiones, porque estadísticamente la mayoría de pacientes abandonaba los tratamientos después de la quinta sesión. Actualmente los tratamientos breves suelen consistir en una cantidad de sesiones que oscilan entre 15 y 25 sesiones, que suelen estar establecidas en el encuadre desde el primer encuentro y que mantienen una frecuencia regularmente 1 vez a la semana, que puede ser modificada dependiendo del caso.
Un aspecto importante a considerar es la posibilidad de re-encuadrar, pues si bien se establece un número de sesiones, puede en algún momento surgir algún tipo de material no previsto o alguna situación de crisis, que deba ser considerado dentro del tratamiento. Se debe tener en todo momento presente que la técnica se adapta al paciente, por lo que el encuadre no es la excepción.
Desde mi perspectiva todas las intervenciones psicoanalíticas de forma general buscan permitir al paciente reducir su sufrimiento psíquico y que se pueda entender a sí mismo. Evidentemente la profundidad que tiene el psicoanálisis propiamente dicho no se compara con el tratamiento breve. Hay diferencias en la técnica como el manejo de la transferencia-contratransferencia, la cual frecuentemente es positiva, o en la durabilidad del impacto del tratamiento, pues es comprensible que al tener mayor tiempo exista mayor probabilidad de poder trabajar aspectos inconscientes, también cambia, el uso del tiempo y de las herramientas como la interpretación, clarificación, confrontación, señalamientos, etc. Bellak (1980) señala que “el terapeuta no tiene tiempo para esperar a que se desarrolle el insight, tiene que crearlo, no tiene tiempo para esperar la elaboración, tiene que estimularla” (pág.45). Creo comprensible que pueda parecer poco satisfactorio ya que muchos analistas en formación, probablemente aspiramos a tener pacientes en psicoanálisis, pues la meta podría ser logran entender de forma completa la psicodinamia del paciente, sin embargo como bien sabemos no todos los pacientes son para psicoanálisis, por lo que este tipo de tratamiento limitado podría ser funcional, por ejemplo para aquellos pacientes resistenciales a quienes el pensar en un iniciar un psicoanálisis podría ser un impedimento.
“El tratamiento breve puede erigirse en la única experiencia terapéutica posible en numerosos pacientes refractarios al psicoanálisis, que no están dispuestos a efectuar una terapia intensiva y prolongada que implique una sacrificada revisión de su vida y su personalidad (pero que en cambio llegan a manifestar cierto interés por lograr el alivio de algunos de sus síntomas o situación conflictiva a través de una psicoterapia), limitaciones que a veces habrá que respetar, sin forzarlos, a realizar un tratamiento analítico, pues la tentativa estará generalmente orientada al fracaso, con muchas posibilidades de terminar en deserción. (Braier, 1978, pág, 238)
García M. (1977), considera que para realizar una psicoterapia psicoanalítica breve exitosa existen requisitos en el paciente que deben cumplirse, la mayoría refieren un nivel de funcionamiento yoico moderado, por el contrario Bellak menciona que no considera necesario seleccionar a los pacientes sino establecerse objetivos en cada caso particular, comparto la idea de Bellak, si el paciente está interesado en el tratamiento creo que puede realizarse, especificando los límites y generando las recomendaciones terapéuticas necesarias al finalizar el tratamiento según el caso.
Para mi, la psicoterapia breve con orientación psicoanalítica permite colocar la mirada sobre el conflicto intrapsíquico y permite en tiempo limitado para el paciente fortalecer su yo, desarrollar una auto observación y promover cambios en sí mismo. En el caso de mi paciente (A) con quien inicié este escrito, tenía por motivo de consulta sintomatología ansiógena y esperaba como la mayoría de los pacientes en un inicio encontrar una cura. En su caso el espacio proporcionado permitió aliviar parte de su dolor psíquico y un fortalecimiento yoico ante una dinámica familiar donde la violencia y patología familiar permeaba su estabilidad emocional, en sus palabras los estambres enredados que tenía en su cabeza poco a poco se fueron desenredando y con ello pudo tejer un hermoso bordado. Esto me lo hizo saber en una carta donde añadió lo siguiente “…No estaba muerta como tal pero sentí que si me devolvió a la vida, me levanto, y no sólo me levanto, sino que además me enseñó a volver a caminar”. “Ahora me toca caminar sola… ahora me siento lista para seguir con mi vida”. Los síntomas de ansiedad y depresión cedieron, como resultado colateral. En su caso, el aperturar el trabajo con los afectos, la constancia objetal y fantasías de agresión, devaluación, e identificación, permitieron que la paciente se sintiera con la capacidad de funcionar sin un monto elevado de culpa.
Desde mi experiencia clínica puedo compartir lo bondadosa que puede ser la intervención breve, como mencioné anteriormente permite un espacio de encuentro en el que el sujeto puede entenderse, en el que puede generar posibilidades para sí mismo, e incluso puede ser una vía para dar a conocer el psicoanálisis y que pacientes puedan posteriormente derivar en un tratamiento analítico de larga duración, colocó como ejemplo el caso de mi paciente (B) adolescente de 17 años quien posterior a un año y medio de haber estado en psicoterapia breve, busco un tratamiento analítico, generó sus propios recursos para costearlo y mantenerlo, y que refiere no le hubiera sido posible si no hubiera tenido acceso a un tratamiento breve anteriormente. Puedo pensar que los resultados que favorecieron el poder dirigirse a un proceso analítico fueron: el adquirir una conciencia del conflicto psíquico, incrementar la adaptación a su entorno, un aumento en su autoestima y la disminución de su sintomatología.
Considero que aquel que esté dispuesto a trabajar desde este modelo breve, debe apegarse a la formación bajo los 3 pilares analíticos: Teoría (Seminarios) – Análisis Didáctico y Supervisión, si bien por el poco tiempo que duran los tratamientos es comprensible que se piense que no requiere tanta experiencia. García M. (1977). refiere que uno de los requisitos para el terapeuta es contar con “mucha experiencia clínica en tratamientos prolongados como base previa para poder ponderar los avatares de distintos “procesos analíticos””, o en palabras de Bellak “La psicoterapia rápida y de emergencia es propiamente una especialidad para el profesional experimentado porque requiere el empleo total e inmediato de sus capacidades”(Bellak y Small, 1980, pág.45). Por lo mismo es necesario apegarse a una formación que posibilite el aprendizaje y manejo de la teoría y la técnica necesarios, creo que dicha formación es lo que ha posibilitado que ambas experiencias clínicas tuvieran resultados aunque limitados, favorables, y me parece que conforme pueda ir integrando aún más la técnica psicoanalítica a mi práctica, podré discernir mejor entre los objetivos de cada tratamiento y tal vez acercarme más a una respuesta concreta sobre las preguntas planteadas inicialmente.
Por ahora creo que el psicoanálisis tiene capacidad para entregar sus bondades en ese tipo de intervenciones, y los analistas podríamos estar preparados para ello, en mi experiencia el dispositivo analítico puede ser colocado en un espacio con tiempo limitado, es limitado en el número de sesiones, pero no con respecto a la teoría y técnica psicoanalítica y mucho menos en lo favorecedor que puede ser para algunos pacientes. Así que creo no es necesario que otros modelos de la salud mental, se hagan exclusivamente cargo de los procesos breves, espero poder desarrollar en otro momento una comparación de ello, desde la práctica de ambos modelos, con el fin de resaltar el aporte de cada uno, pero por ahora me es importante resaltar el valor que puede tener la psicoterapia breve no solo en el ámbito hospitalario lugar del que surgió, sino en instituciones educativas, albergues, centros comunitarios, entre otros, y reiterar la importancia de como analistas de conocer este tipo de tratamiento.
Bibliografía
- Bellak, L. y Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia. 2da edición. Editorial Pax México.
- Bellak, L. y Siegel, H. (1986). Manual de Psicoterapia breve, Intensiva y de Urgencia. 2da edición. Editorial El Manual Moderno, México.
- Braier E. (1978). Psicoterapia Breve de Orientación Psicoanalítica. Ediciones Nueva Visión SAIC Buenos Aires, Argentina.
- García M. (1997). La psicoterapia psicoanalítica breve o focalizada. Revista cubana de psicología. Vol. 14., N.1., Pág. 121-126. Recuperado de http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rcp/v14n1/20.pdf