Leticia García Vasconcelos
“El analista recibe al paciente a una hora determinada, le deja hablar, le escucha, le habla a su vez y le deja escucharle. La fisonomía de nuestro interlocutor imparcial toma aquí una expresión de curiosidad satisfecha a la que se mezcla algo de desprecio, como si pensara: «¿Nada más que eso? Palabras, palabras y palabras como dice Hamlet» … Luego añade:
«Se trata, pues, de una especie de conjuro mágico. Ante las palabras del analista desaparece el mal.»
(Freud, 1926 p)”
El fragmento anterior, proviene del texto “Análisis Profano” (1926), en el que Freud plasmó una plática con una persona ajena al Psicoanálisis, donde, al describirle cómo funciona el método, daba la impresión de que no existen objetivos en el tratamiento, que solo basta la presencia del médico para que se logre la cura analítica de manera inmediata.
Sin embargo, sabemos que el tratamiento Psicoanalítico no funciona así y que, en algunas ocasiones, antes de que la alianza terapéutica se establezca, el alivio de los síntomas puede manifestarse de tal manera que, efectivamente algunos pacientes lo pudieran vivir como un proceso mágico.
Acudir a tratamiento Psicoanalítico, implica cierta fortaleza interna y constancia, entendiendo que es un proceso que será guiado por un tiempo subjetivo en el que las resistencias se opondrán al cambio. Por ejemplo: luchar contra la educación y enseñanzas de los padres y sustitutos que son introyectados en el superyó, donde la exigencia parece ser “no necesitar de nadie”. O viceversa, los pacientes que tienen conflictos con la dependencia infantil y que depositan en el analista un tipo de fe, exigiendo una cura inmediata, son muchas veces los pacientes que describen haber depositado su fe en prácticas como lo son la brujería o cursos que les prometían resultados milagrosos. Como lo señaló Freud, de manera atinada “Una magia tan lenta, pierde todo carácter maravilloso” (Freud, 1926). Al respecto agregaría, el Psicoanálisis es un proceso que se pudiera servir de la sugestión por la que pasan algunos pacientes, pero implica más que esto, además de que lleva tiempo.
Dentro del espacio terapéutico, antes de plantear los objetivos del trabajo psicoanalítico, lo primero es lograr establecer un espacio de confianza y respeto mutuo, es decir, una vez realizadas las entrevistas que nos ayudarán a conocer la historia y motivos de consulta del paciente, podremos realizar sugerencias de tratamiento, procediendo después a establecer adecuadamente el contrato analítico. El contrato analítico, como lo explica Etchegoyen (2009), es más bien, la metáfora de un contrato pues, no es más que el hecho de ponerse de acuerdo en horarios, honorarios, el anuncio de días feriados, vacaciones y el uso del diván. Aclara también que, estos acuerdos serán mucho más efectivos, si no usamos la palabra contrato pues, esta palabra podría despertar ansiedades obsesivas respecto a términos legales o bien, podrían provocar confusión a los pacientes. Etchegoyen (2009), también nos recuerda la importancia de no ser prolijos ni usar tecnicismos a la hora de ponernos de acuerdo con el paciente sobre la manera en la que vamos a trabajar juntos.
La regla sobre la forma de trabajo básica, que es la asociación libre, puede ser expuesta de diversas maneras. Al respecto, cito una sugerencia de Freud:
“Le pedimos que sea total y absolutamente sincero con su analista, sin retener, intencionadamente, nada de lo que surja en su pensamiento… o que se sobreponga a todas aquellas consideraciones que le impulsen a excluir de la comunicación determinados pensamientos o recuerdos.” (Freud, 1926).
Una vez que el paciente ha accedido a cooperar con su analista, (Freud, 1926) explica una singularidad importante de muchas, que puede ocurrirle a los pacientes a lo largo del tratamiento y que nos guía al tema de los objetivos en el trabajo analítico.
“Quizá lleguen incluso a observar el principio de un singular problema psicológico en el hecho de tener que ocultar a su mismo yo un pensamiento propio. Resulta así ́ como si su yo no fuera la unidad que él siempre ha creído y hubiera en él algo distinto que pudiera oponerse a tal yo, y de este modo se le anuncia oscuramente algo como una contradicción entre el yo y una vida anímica más amplia. Cuando ahora acepta la demanda analítica de decirlo todo, se hace fácilmente accesible a la esperanza de que un intercambio de ideas, desarrollado bajo premisas tan desusadas, puede muy bien provocar efectos singulares” (Freud, 1926).
En este fragmento a mi parecer, Freud plantea un tema clave, así como temas que trataré de elaborar a lo largo del trabajo. Por un lado, nos recuerda que la mayoría de los pacientes que acaban de llegar, incluso, estudiosos de la materia, acuden sin saber analizarse, escucharse y en muchas ocasiones, acuden con un gran cúmulo de sufrimiento psíquico, confusión y desorganización. Los pacientes llegan incómodos, teniendo más o menos claridad sobre sus síntomas, pero a su vez, sin saber la cantidad de hilos que se entretejen, en su psique y que dan como resultado una o varias problemáticas que nos plantean como motivo de consulta, mucho menos pues, acuden con la habilidad desarrollada de vislumbrar el origen de dichas problemáticas, siendo así el espacio psicoanalítico, el entorno ideal para explorar este origen.
A mi parecer, Freud pone sobre la mesa el hecho de que encuadrar, no es solamente establecer los lineamientos que facilitarán el campo de trabajo, también implica, hacer partícipe a la persona de este intercambio de ideas y afectos, que girarán siempre en torno al profundo conocimiento del paciente, ayudándole a girar su foco de atención a sí mismo, encontrándose con posibilidades nunca antes pensadas. Promover la participación activa del paciente, en su proceso psicoanalítico desde la primera vez que este acude al consultorio, es a mi parecer retomado por Freud, al pedirle al paciente que integre una nueva forma de escucharse y pensarse, teniendo noticias sobre sí mismo de lo que nunca pensó hacerlo, por lo que se pudiera decir que este solo hecho es en sí mismo, puede ser parte de sus objetivos terapéuticos. Freud aborda también que cada paciente traerá su propia agenda de conflictos y dolencias, a veces más a veces menos claras, a veces conscientes, a veces no, a veces puesta en palabras y pensamiento, a veces nos mostrarán sus conflictivas depositadas en el cuerpo, muchas otras los perseguidores internos se encontrarán proyectados en sus personas amadas.
El tema de los objetivos, es expuesto por el paciente, casi siempre desde las primeras entrevistas a modo de, plantearnos, por ejemplo, que es lo que le gustaría lograr, comenzar a hacer o dejar de sentir. En este trabajo me interesa discutir tanto los objetivos del psicoanálisis, como los del paciente, objetivos que continuando con el postulado de los Baragner, quienes citados por Etchegoyen (2009) explican que, los objetivos del trabajo analítico serán expuestos por el analizando, mismos que serán trabajados en el campo analítico, a través del analista y sus diversas habilidades técnicas, habilidades que me permito resumir de la siguiente manera: realizar interpretaciones en transferencia, de escucha refinada y profunda, y una gran capacidad para mantener al margen nuestros juicios y afectos respecto a los temas expuestos por el paciente.
Aunque el paciente comunica al analista en diferentes niveles de conciencia “como si su yo, no fuera la unidad que él siempre ha creído y hubiera en él algo distinto que pudiera oponerse a tal yo” (Freud, 1926), me surge una pregunta ¿existe un momento indicado para comunicar al paciente los aspectos inconscientes que nos comparte en transferencia, incluidos por ejemplo objetivos inconscientes? Al respecto, Spezzano, retoma las siguientes ideas de Bollas y Freud:
“Recientemente, Cristopher Bollas, sugirió que podemos sentirnos relativamente libres de decirles a los pacientes lo que estamos sintiendo que nos encontramos pensando, siempre y cuando podamos relacionar estos pensamientos nuestros, con ¨el material del paciente, a la transferencia o con la realidad emocional de la sesión” (Bollas, 1992 p. 113). Freud era aún más liberal. Le dijo a Ferenczi que no hay reglas al respecto, pues los pacientes siempre están tratando de comunicar algo, aún si es ansiedad sobre comunicar algo más, y así, el esfuerzo analítico es identificar al paciente como comunicador de lo inconsciente y no aquel que se resiste.” (Spezzano, 1995)
Sin embargo (Lieberman, 1976), esclarece que, muchos de los pacientes que acuden a tratamiento, no necesariamente poseen la posibilidad de simbolización o pensamiento metafórico con el que los pacientes de corte neurótico cuentan desde el momento de iniciar el tratamiento. Boyer, por su parte, nos explica que, con pacientes más regresivos, habrá que ser, valga la redundancia, más pacientes, tomándonos el tiempo de brindarles un espacio de seguridad y contención, ayudándoles a esclarecer de manera más concreta, los múltiples sentimientos desbordados, producto de su ansiedad. Ayudarles a contener la angustia y postergar la posibilidad de dar interpretaciones de transferencia erótica, o bien de corte genético para un tiempo muy posterior del tratamiento e incluso, olvidarnos de las mismas hasta haber podido ayudarle a organizar, contener y bajar los niveles de angustia, es decir después de haber dado un poco de estructura y fortalecido un poco al yo del paciente (Boyer, 1997).
Cada paciente, al acudir a consulta por primera vez, nos presenta objetivos específicos incluso aquellos pacientes que acuden casi en contra de su voluntad, en este caso el objetivo del paciente, podría ser, por ejemplo, no perder un trabajo, o no perder a su pareja. Pero antes de profundizar en el tema de los objetivos específicos que plantean los pacientes, me gustaría compartir lo que podría ser según Williams, los objetivos o propósitos del tratamiento psicoanalítico, de acuerdo con algunos autores de gran relevancia.
“La formulación Kleiniana respecto al propósito del tratamiento psicoanalítico ha sido formulado por Hinshelwood (1994, p.221) de la siguiente manera:
El certificado del verdadero desarrollo de la personalidad, es lo que los psicoanalistas kleinianos buscan: un entendimiento objetivo de lo interno en contribución a la interna visión de un self más completo. Los elementos del Movimiento terapéutico incluyen: la integración de las hasta ahora divididas y proyectadas partes que se sienten como no propias, o como no propias del self.
Además, incluye la retirada de las proyecciones, la capacidad de tomar mayor responsabilidad de uno mismo, de los impulsos propios, especialmente impulsos que uno siente como malos, el emerger de la culpa y la preocupación, es decir, la posición depresiva la capacidad de concientizar en el estado de los objetos propios y la conciencia de lo escindido del objeto. Winnicot contempla la meta de la terapia como la restauración de la creatividad individual que entra en la vida, a través del descubrimiento de la espontaneidad y del self verdadero. Bion Agrega los esfuerzos de los psicoterapeutas, englobándolos de la siguiente manera: “estamos involucrados en un prejuicio filosófico en favor de lo individual. Gastamos mucho tiempo de importancia en entender cómo ser como todo el mundo, como todos los demás, no como ser nosotros mismos. El analista está tratando de ayudar al paciente a atreverse a ser él mismo, atreverse a tener suficiente respeto hacia su propia personalidad, a ser esa persona” (Williams, 1997).
Considero que los objetivos del psicoanálisis, explorados en la cita anterior, abarcan varios aspectos de un mismo objetivo: que el paciente sufra cada vez menos y pueda funcionar mejor en su día a día, o como Freud describió la salud mental, que gocen de la capacidad de amar y trabajar. Con respecto a los objetivos planteados por los pacientes desde las primeras entrevistas, me atrevo a decir que, a demás de lo consciente o lo inconsciente, cada paciente trae a cuestas, lo que podría ser una ilusión de cura tras generacional, que ha sido proyectada en ellos por sus padres u otros familiares y que irá siendo entendida en el campo analítico, a medida en que logremos profundizar en su tratamiento.
Por ejemplo, el caso de Ahidée, una mujer atractiva de 33 años quien, molesta por encontrarse una y otra vez en relaciones con parejas que denominaba como “tóxicas”, cayó en un estado de depresión con síntomas ansiosos, mismos que la hicieron llegar a su espacio terapéutico. No fue hasta avanzado el tratamiento, que pudimos encontrar una contradicción en sus objetivos de pareja. Por un lado, Ahidée se vivía y actuaba acorde a su propia idea de lo que es ser una mujer independiente y exitosa y, por otro lado, anhelaba encontrar a un buen marido. Aclarando más sobre este punto, comenta que un buen marido vendría a ser, un buen proveedor que “la sacaría de trabajar”. En este caso, el self genuino de Ahidée, deseaba poder llegar a gozar un ideal de mujer madura, independiente y exitosa que había introyectado de modelos externos al hogar nuclear, mientras que sus introyectos maternos, le exigen de manera velada que encontrara un hombre “bueno”. Más adelante pudo hacer consciente esta contradicción, exigencia materna que, poco tenía que ver con lo que su self genuino anhelaba. Sanar lo que sintió como un profundo rechazo materno a “ser diferente pero fuerte”, le abrió la posibilidad de conocer una pareja más acorde al estilo de vida que Ahidée perseguía, atreviéndose a amar de manera más auténtica.
A veces los pacientes como Ahidée, plantean objetivos específicos: “quiero dejar de sentirme ansiosa”, “quiero tener una pareja amorosa”. Sin embargo, a la vez que escuchamos a nuestros pacientes, suele suceder que, pensamos, aparentemente de la nada, ideas de salud que el paciente guarda, muy dentro de este self genuino, es decir, a nivel inconsciente. A veces aparecen en forma de una idea, un pensamiento o una sensación con respecto a la cura del paciente.
…”los productos de mi imaginación y similares, podrían ser a la luz del análisis clásico poco realistas, en el mejor de los casos, y en el peor, agentes de sugestión y contaminantes. No obstante, la imaginación es el nombre que le hemos dado a la capacidad humana de generar metáfora, y la metáfora es el vínculo primario entre afecto y palabras” (Arbiser, 1993).
Cuando digo pensamientos que llegan aparentemente de la nada, es con toda la intención de reflexionar sobre el tema de lo “sabido no pensado” introducido por Bollas (1997), quien, con respecto a lo imaginado, nos dice que podría tratarse de contenidos del paciente, proyectados en transferencia. Nos explica que es información que nos llega a un nivel inconsciente, información en bruto, aún sin mentalizarse, que debemos ir elaborando, acumulando y entrelazando para poder ayudar al paciente poco a poco a ver cada vez más de sí mismo. Al respecto explica:
“Sé algo acerca del analizando antes de haber pensado lo que sé. A través de los usos idiomáticos que el paciente hace de mí (como su objeto interno, y también como el otro a quien habla y de quien espera), soy instruido en la lógica de su intersubjetividad, y poco a poco recibo una sensación sobre la naturaleza del existir de esta persona. Convertirme en el receptor acumulativo, por ejemplo, de las variadas identificaciones proyectivas del analizando, significa que sé algo «acerca» del paciente sin haberlo todavía procesado mentalmente lo bastante a través de mis propias cogniciones internas, reflexiones y, llegado el caso, interpretaciones. De esta manera, un psicoanálisis es una empresa que demanda tiempo, porque el analista y el analizando necesitan empezar a pensar lo sabido no pensado. Buena parte de mi trabajo en la contratransferencia consiste en una lucha para trasladar a imágenes y lenguaje la experiencia de ser el objeto del analizando.” (Bollas, 1997)
Tratando de elaborar la información anterior planteo lo siguiente. Nosotros como analistas, estamos comprometidos con el paciente a brindar la escucha lo más limpia que podamos. Estar atentos de nosotros mismos, lo cual, implica preguntarnos, por ejemplo, si las metas planteadas dentro del campo analítico, provienen del paciente, es decir, si estas son provenientes de su material, producto de una buena intercomunicación paciente-analista, es decir, una fantasía compartida. Esta información fresca, será entonces, un algo por traducir, aspectos no verbales provenientes del proceso primario del paciente. Así, dejando de lado proyecciones propias, afectos personales, será que evitaremos caer en alguna actuación contra-transferencial, resultado de identificarnos con lo proyectado del paciente.
Conclusión
Aunque, cada caso que acude a nuestro consultorio es un gran reto, y no existe conocimiento absoluto una experiencia totalizada que nos otorguen garantías en pleno trabajo con el paciente, he visto que, en la medida en la que vamos perdiendo el miedo a los silencios, a interpretar rupturas o sobrecumplimientos del encuadre o detectar la propia angustia para poder analizarla en el propio espacio, vamos contactando con nuestros pacientes, logrando entenderlos desde la compleja subjetividad de la cual nos hacen partícipes. Es entonces cuando sus objetivos se convierten en nuestro entender, en un trabajo continuo, a profundidad sin que sea nuestra propia angustia, el obstáculo que nos impida conectar y sentir tan profundos y en ocasiones crudos sentimientos que son vertidos con mucho trabajo por el paciente en este campo analítico, ya sea un campo en formación o uno bien establecido. Los objetivos que los pacientes establecen, son sus motivos de consulta, sus dolencias, su necesidad de dejar de sufrir o bien, esas ganas de atreverse a ser ellos mismos. Lo antes revisado, me hace pensar que, los objetivos pueden variar de sesión a sesión, pues el paciente, al ir descubriéndose a sí mismo, va pudiendo pensarse y teniendo más opciones para resolver desde el pensamiento y no desde el impulso o el acto, abriéndose para él, con este pensamiento, cada vez más opciones.
Es importante recordar que los objetivos terapéuticos, no los establecemos nosotros, no somos profesores ni amigos de nuestros pacientes. Muchas veces creemos entender lo que necesitan y contraactuamos, imponiendo, sin darnos cuenta, nuestras rígidas normalidades, tal vez desde núcleos narcisistas aún sin analizar. Muchas veces pensamos que entendemos a la perfección a nuestro paciente, y que hemos hecho todo bien en la sesión, “que hemos avanzado” una vez más, desde nuestra propia exigencia o expectativa de lo que significa avance. En mi propia experiencia, es justamente de estas sesiones de “acierto,” de las que más hay que cuestionarnos, permitirnos repensar, pues, muchas veces existe algo que se nos esconde, por ejemplo, detrás de un paciente halagador, satisfecho o muy agradecido, puede esconderse, una gran envidia, devaluación encubierta o el aviso de una situación de fuga a la salud. Muchas otras veces hemos de resguardar material inconsciente del paciente, evitando caer en la tentación de los propios deseos “furorosos” de ayudarle a entender, facilitando que él mismo pueda llegar a la información que, por ahora, su propia consciencia le oculta y que, a nosotros como sus analistas, nos es revelada como un tesoro que debe ser cariñosamente sostenido, hasta haber sido traducido para después, poder otorgárselo en ese momento adecuado, que como analistas, momentos claves que hemos de seguir afinando.
Como última conclusión planteo lo siguiente: la escucha, lo menos cargada posible de nuestra propia expectativa e impulsos, será lo más cercano que podamos estar verdaderamente de ayudar a nuestros pacientes, a saber, cada vez más de ellos mismos.
Bibliografía
- Arbiser, S. (1993). “Cambio psíquico y cambio en el enfoque de la psicopatología”. Rev. Psicoanál. Asoc. Psico. Madrid, 17:99-114.
- Bollas, Ch. (1997) “La sombra del objeto (Psicoanálisis de lo sabido no pensado)”, Amorrortu, Buenos Aires
- Freud, S, (1926) “Análisis Profano” (Psicoanálisis y Medicina, conversaciones con una persona imparcial.) Editorial Losada, Buenos Aires Argentina
- Freud, Sigmund, ( 1910 [1909]) . “Apuntes sobre una lectura: Sobre el psicoanálisis silvestre.” Editorial Losada, Buenos Aires Argentina
- ETCHEGOYEN, R. H. (1986), “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”, Amorrortu, Buenos Aires.
- Grinberg, Leon, (1977) “Prácticas psicoanalíticas comparadas en la psicosis”, editorial Paidós, Buenos Aires, pp 17-56
- Williams, S. (1997). “Psychotherapeutic Ends and Endings.” Brit. J. Psychother., 13(3):337-350.
- Spezzano, C. (1995). “Classical” Versus “Contemporary” Theory—the Differences That Matter Clinically. Contemporary Psychoanalysis, 31:20.
- LIBERMAN, D. (1976): “Lenguaje y técnica psicoanalítica”. Kargieman, Buenos Aires.
- Ogden, T. 1985 “On potential space” Int. J. Psychoanal. 66:129-141