La Subjetividad del Dolor Físico

La Subjetividad del Dolor Físico

Autor: Carolina Lanuza

“En el dolor hay tanta sabiduría como placer; ambas son las dos grandes fuerzas conservadoras de la especie.”

Friedrich Nietzsche
La Su

Comenzaré por exponer brevemente dos viñetas clínicas, a propósito del tema de la subjetividad del dolor físico.

Mario tenía 18 años, cuando un día al observarse frente al espejo, percibió una pequeña bolita que sobresalía de entre la parte inferior de su oreja y su cuello, se le ocurrió que podría tratarse de un barro y creyó que al cabo de unos días desaparecería, así pasaron las semanas ignorando que ese pequeño absceso ya doblaba su volumen y le generaba molestias incluso para ingerir alimentos, aunado a que sus familiares y amigos le preguntaban que era esa bola que sobresalía de su cuello, bromeaban diciendo que parecía que le saldría un alien o que tal vez le crecería una segunda cabeza.

A pesar de la insistencia de sus padres y de las intensas e intermitentes punzadasque Mario experimentaba, se negaba a consultar a un médico, pretextando que sólo le provocaba un “ligero” dolor, aunque mencionó que en realidad temía la declaración de los médicos hasta que al cabo de tres meses el absceso prácticamente le impedía hablar y comer pues para entonces había crecido hasta el tamaño de la mitad de su cabeza. Cuando acudió al hospital fue internado de urgencia en el pabellón de oncología pues esa “bolita” era un tumor que resultó maligno, que de primera instancia no podría ser intervenidoquirúrgicamente por el riesgo a dañar terminales nerviosas, los médicos predijeron que únicamente viviría unas semanas más.Mario tiene ahora 24 años de edad y después de superar el cáncer concluyó su profesión, misma que ejerce en una empresa privada y actualmente asiste a psicoterapia.

Fernando se presentó a psicoterapia refiriendo que es taxista y no puede evitar relacionarse sexualmente con cuanto pasajero acepte, hombres y mujeres, de cualquier edad. Comentó que a pesar de que siempre usa preservativo “está seguro de que contrajo una enfermedad incurable”, sin embargo dice encontrarse sumamente preocupado porque no muestra ninguna sintomatología. Hacia la décima sesión se presentó con un número considerable de llagas en los brazos advirtiendo a la psicóloga que a pesar de que unos días atrás le habían practicado laprueba de ELISA y el resultado fue negativo, para él era indudable que tenía “SIDA” por lo que la noche anterior a la sesión había dormido con varias ventosas en los brazos, ya que según su versión era el único tratamiento que lo sanaría a través de la “extracción del virus”, aun cuando dicho “tratamiento” le provocabaintensos dolores prosiguió realizándolo de forma intermitente durante una semana. Dos meses después Fernando abandonó la psicoterapia.

Estos casos me llevaron a reflexionar con relación al tema del dolor físico, específicamente lo que pretendo evidenciar es la subjetividad del dolor corporal, es decir, los diferentes significados que el dolor encarna en lo individual, ya que tratándose de una experiencia insoslayable para todo ser humano abre paso a diversos cuestionamientos: ¿Por qué esa conmoción experimentada en el dolor físico reaparece de forma transfigurada en acontecimientos penosos e inexplicados en la vida cotidiana? ¿Cuáles son las implicaciones subjetivas que conlleva la experiencia del dolor físico? O tal como lo planteó Freud: “¿Qué es lo que se transforma en dolores físicos?” Dando como respuesta: “algo que habría podido y que habría debido dar nacimiento a un dolor moral” (cit. en Nasio, J.D. 2007).

El cuerpo humano constituye un enigma incluso para la ciencia médica, nuevas enfermedades aparecen, extraños virus e inexplicables disfunciones se anuncian, el dolor físico y su componente subjetivo confronta a la propia ciencia ya que se trata no sólo del estudio de un cuerpo habitado, sino que más allá de ser un organismo viviente, atravesado por el lenguaje, es un sujeto de deseo y de goce.

A pesar de que hasta hace unas cuantas décadas, la tendencia casi automática a creer que el dolor es un fenómeno meramente fisiológico causado por una falla orgánica o una lesión física que debe ser atendido por personal médico, la incidencia de factores psicológicos es cada vez más reconocida. Así el Subcomité de Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o actual. Añade que es necesario tomar en cuenta el componente afectivo que lo acompaña en su determinación.

En esta definición el dolor no se refiere a una simple respuesta ante determinados estímulos sino que se describe como toda una experiencia con la que se considera la importancia de lo subjetivo y se lo incluyen dentro de la categoría de la subjetividad, si bien es cierto que un dolor sugiere la existencia de una lesión orgánica o de una enfermedad y constituye una de las primeras causas por las que se consulta a un médico, debemos tomar en cuenta que también se trata de una experiencia de alta resonancia emocional.

Hablamos entonces de que la experiencia del dolor físico circunscribe una subjetividad que desde el trabajo psicoanalítico es preciso enfatizar, ya que un mismo dolor de origen físico evoca en personas diferentes representaciones específicas que dependen de experiencias particulares y de cómo se inscribieron en la historia de cada quien. En ese sentido son de gran importancia las experiencias emocionales vividas psíquicamente, muchas veces las personas buscan negar lo que les está pasando o justificarlo de diversas maneras, recurrir a otros o simplemente auto-medicarse.

Tomemos en cuenta que para la fisiopatología del dolor existen cuatro componentes que deben tomarse en cuenta en el estudio del dolor físico:

La nocicepción: Es la única etapa común en todas las personas pues es una etapa bioquímica.A su vez se divide en tres sub-etapas que son la transducción, la transmisión y la modulación del dolor.
La percepción.
El sufrimiento.
El comportamiento del dolor.

Por su parte Nasio,hace la siguiente indicación: “el dolor no está en la lesión; la sensación dolorosa está en el cerebro y la emoción dolorosa está en los cimientos del yo –en el ello-

Dicho de otro modo, el dolor de la lesión comporta tres aspectos: el real, el imaginario y el simbólico:

Real: percepción somatosensorial de una excitación violenta que toca los tejidos orgánicos.

Imaginario: puesto que el cuerpo se vive como exterior al yo, la sensación dolorosa será percibida imaginariamente como si emanase de la herida, y la herida como un hostigador de quien uno quiere deshacerse”.

Simbólico: formación súbita de una representación mental y consciente del lugar del cuerpo donde se produjo la lesión. (2007)

Tenemos entonces que desde el psicoanálisis puede entenderse el dolor como una experiencia subjetiva del pleno derecho, como tal ocupa un lugar particular en la construcción psíquica de cada sujeto y cumple funciones específicas, algunas de las cuales se mencionaran a continuación.

Podríamos empezar a rastrear el dolor desde el momento mismo del nacimiento, ya que aunque objetivamente éste significa la separación de la madre, subjetivamente no es vivido así, se puede especular que podría tratarse del primer dolor experimentado por el individuo ya que la madre, quien había colmado las necesidades del feto desde su propio cuerpo, tras el nacimiento prosigue esta función con otros medios. Sin embargo para la criatura el momento del nacimiento implica novedosas sensaciones de todo tipo, que lo inundan y lo rebasan.

Señala Freud(1926) “tomemos como punto de partida una situación que creemos comprender, la del lactante que en lugar de habitar a la madre habita a una persona extraña, muestra entonces angustia que hemos referido al peligro de la pérdida del objeto, pero ella es sin duda mucho más compleja y merece un examen más a fondo. La angustia del lactante no ofrece por cierto duda alguna pero la expresión del rostro y la reacción de llanto hacen suponer que además siente dolor”. Parece evidente que la separación del objeto deba ser dolorosa. El dolor es por tanto la genuina reacción frente a la separación y a la pérdida del objeto, la situación de desvalimiento en la que efectivamente se encuentra el bebé remite más al dolor que a la angustia porque efectivamente se compromete no sólo su bienestar emocional sino también el corporal.

Cuando la relación entre madre e hijo es lo suficientemente buena, se produce una progresiva diferenciación entre el cuerpo del bebé y el de la madre, primera representación del mundo externo, a su vez estar inmerso en un mundo de palabras que poco a poco irán dando sentido a su experiencia. Es este sostenimiento materno el que permite que el lactante se vaya constituyendo como sujeto, pues quien puede simbolizarlos sucesos es la madre, con sus palabras, con su presencia y explicando al niño lo que le está pasando.

El dolor en el proyecto de una psicología es la experiencia contraria a la de la satisfacción, no es la experiencia del displacer opuesta a la satisfacción, lo que se opone a la experiencia de la satisfacción es la experiencia del dolor y la defensa que se desencadena es para evitar el dolor, no el displacer, el dolor es el organizador, es la primera experiencia que irrumpe. Cuando el dolor no puede ser ligado, cuando la madre no recurre a las experiencias muy primarias del dolor del bebé,el dolor se convierte en desorganizador y no puede adquirir ese estatuto de organizador.

Con el dolor físico el yo percibe el estado afectado de la zona maltratada y reacciona sobrecargando la imagen psíquica de la misma en un intento por aliviarla y frenar la invasión de la excitación exagerada. Es el caso de cómo un dolor de muela absorbe toda la representación y energía del cuerpo, por un lado la representación de la muela porque el sujeto no puede curarla, tendrá que acudir al dentista, lo que hace el yo psíquicamente es investir esa representación de la muela, no la muela misma, entonces ese sujeto es ahora el dolor demuelay no quiere saber absolutamente nada más, por una parte esa representación se sobrecarga de energía y eso produce un vacío de energía en todo lo demás, cuando estamos enfermos no podemos hacer mucho, estamos física y psíquicamente ocupados en curarnos. El dolor nos hace humanos, el dolor es un imponderable, las funciones orgánicas que tiene el dolor y son distorsionadas desde lo psíquico, en realidad el dolor entendido afectiva y psíquicamente, también tiene una función orgánica, es lo que nos lleva a buscar ayuda médica, de tal manera que es más peligroso ser asintomático, no es suficiente con decir que simplemente la zona está mal inervada, tiene que ver con el psiquismo de la persona ya que por un ladoinhibir el dolor de acuerdo con Hipócrates es dar vida pero también quitar el dolor puede ser una supresión brutal que no permitaelaborar, simbolizar y dar sentido al malestar físico.Irónicamente, encontramos personal médico que no saben lidiar con el dolor, ahí es donde existe un trabajo interdisciplinario muy interesante que abre vías para poder dar nombre desde el lugar de la palabra.

MencionaChiozza (2001)que “el dolor corporal posee una característica que Freud atribuyó a los afectos: en lo inconsciente no permanece como actualidad, sino como una disposición potencial que sólo “se produce” durante la descarga. Pero, además, el dolor corporal no sólo depende, para “su producción”, de la magnitud de sus investiduras, sino que, tal como ocurre con distintos afectos, puede impedirse mediante la substracción de las investiduras de atención, o el desplazamiento de los montantes de excitación sobre una clave de inervación que determina un cambio en la cualidad de la descarga afectiva”.

Ahora bien, para la medicina la función del dolor es la de permitir detectar, localizar e identificar los procesos que producen daño al organismo, en este sentido el dolor funciona como indicador de una lesión que requiere ser atendida, como señal que conduce a la búsqueda del cese de sus causas orgánicas y retirarse de él tiene relación con la supervivencia y la conservación de la salud, pero si desde el psiquismo el dolor deja de ser una señal, un llamado de alarma, pierde también su funcionalidad médica. En la práctica médica se lucha contra los efectos del dolor, intentando calmarlo y disminuirlo al nivel más bajo posible. Desde el campo psicoanalítico se intenta encontrarle la simbolización específica que posee para cada individuo y el lugar que ocupa en su psique. Para el dolor somático causado por una patología no existen mecanismos que el paciente pueda enfrentar espontáneamente, por tanto si no es aliviado por medio de los tratamientos específicos el estímulo doloroso no se puede eludir, éste es de carácter apremiante, no admite espera como otros síntomas y altera todos los intercambios del paciente consigo mismo y con su entorno.

En la clínica médica se encuentran dificultades para la atención y el tratamiento del dolor. Existen distorsiones en la comunicación entre médico y paciente debido al alto índice subjetivo del dolor: ¿Cómo se siente? ¿Cómo se define? ¿Cómo se actúa frente a él? Por lo general las quejas de dolor no son entendidas adecuadamente ni por pacientes ni por médicos, tanto unos como otros tienden a desvalorizarlo y a desconfiar de su veracidad. Además para el médico el dolor es una consecuencia secundaria con respecto a la enfermedad que lo produce, mientras que para el paciente siempre es urgente. A menudo nos encontramos con que se indican analgésicos excesivamente por confundir la sensibilidad del paciente con su vulnerabilidad orgánica o se limita su administración transformando un dolor que está advirtiendo algo en un riesgo somático mayor, si el dolor es subestimado es sub-tratado, si sucede lo contrario el tratamiento deriva en uso excesivo de medicamentos.

En este sentidoChiozza, L. (2001) menciona:“en todo paciente que recurre a un médico porque se considera físicamente enfermo, cabe distinguir dos tipos de fenómenos, los signos físicos, que registra el médico y el paciente ignora, y los síntomas somáticos, que el paciente recibe en la consciencia como sensaciones físicas privadas de un significado psíquico intrínseco o primario. A esto último el paciente se refiere diciendo que son síntomas o sensaciones de origen físico. No existe otra posibilidad, porque cuando el paciente es capaz de comprender, de un modo que no sea meramente intelectual, el significado psicológico del fenómeno que lo aqueja, jamás categoriza a su trastorno como síntoma de una enfermedad, sino que lo experimenta como un afecto penoso que puede integrar, en una coherencia de sentido, con el conjunto entero de sus vicisitudes vitales. Sucede que si aceptamos hallarnos en presencia de un signo de una enfermedad “real”, es precisamente porque el carácter de símbolo que posee ese signo permanece inconsciente”.

El cómo se aprenda el dolor dará indicios de cómo se construye el psiquismo, permitir al niño que pase por su experiencia del dolor, le da la posibilidad de encontrar sus propias respuestas “a su dolor”, construir a través de la palabra o con sus recursos. Lamentablemente algunas madres obturan en el niño ese dolor, como ejemplo, el niño que dice me duele y la mamá le dice: ¡cállate y comete una galleta! En contraparte, la que a la mínima molestia física que manifiesta el niño, lo lleva de inmediato al médico, pues se siente rebasada, aquella que no le permite sentir y elaborar, la madre que está pendiente todo el tiempo de lo que dicen los médicos que se debe hacer con los hijos; tal vez sean niños que están muy auto conservados pero no están civilizados, los afectos no entran en juego porque las madres están tan angustiadas, preocupadas, temerosas, buscan que el médico se haga cargo de la parte afectiva que les toca a ellas como madres permitir que evoque en el niño algún significado.

Por otra parte, se presentan casos en los que se construye una experiencia placentera con relación al dolor, “más allá del principio del placer”, casos en los que el médico y los fármacos se ven rebasados. En ese sentido Freud dice que todos los afectos se transforman por medio de la angustia, La angustia como el tipo de cambio de todos los afectos, el dolor también puede tomar el lugar de erotizado, el dolor se puede volver lo único que define a la persona.

Cabe destacar que la relación con el dolor es una relación histórica de como se ha constituido el sujeto con su cuerpo, que pasó por un proceso de apropiación. La relación que se tiene con el dolor también es indicador de la relación que se tiene con el propio cuerpo, si puede hacerse cargo del dolor también se puede hacerse cargo de su propio cuerpo, poder decir cuando hay dolor y cuando en realidad lo que se manifiesta es algún afecto. Verbalizar la situación evita llegar a desbordarse por el dolor, de manera que cuando éste es utilizado como defensa, encubre otros afectos más penosos como el enojo, el miedo o la tristeza, con los que el sujeto no puede entrar en contacto.

Proliferan también los casos en los que el dolor se establece como un signo de percepción que no se transformó en recuerdo o en representación psíquica, lo que facilita la conexión con lo orgánico, al mismo tiempo es un dolor que no se quiere perder, ya que funciona como único organizador de la estabilidad. Se sostiene para mantener e intensificar la disociación mente-cuerpo, a fin de evitar la aparición de afectos extremos que expondrían al vacío psíquico. El dolor aparece como una defensa de alto costo, lo que no evita que sea sentido como agobiante.

Freud decía que “la relación entre lo corporal y lo anímico es de acción reciproca pero en el pasado la acción de lo anímico sobre el cuerpo halló poco favor a los ojos de los médicos. Parecieron temer que si se concedía cierta autonomía a la vida anímica dejarían de pisar el terreno seguro de la ciencia” (cit en Ríos, 2010).

En la somatización como vía predilecta, el dolor cambia de signo, se convierte en lo que define a la persona o se convierte en la forma de defenderse de otros afectos con los que no se puede contactar, por ejemplo los casos de migrañas muy fuertes en los que el individuo “sólo se siente” en presencia del dolor, la sensación de que ese dolor le pertenece y es totalmente suyo no posibilita una re-significación.

Por su parte Ríos (2010) menciona que “en condiciones normales cuerpo y mente actúan como una unidad. El fenómeno psicosomático es entonces la consecuencia de la fractura de esa unidad. “El discurso psicoanalítico sostiene la división estructural irreductible del sujeto entre consciente e inconsciente pero no la disyunción entre psique y soma, mente y cuerpo. La estructuración del cuerpo y de la mente se dan en una relación de interdependencia en términos de ligamen y no de oposición”.

Esta idea de cómo el dolor cambia de signo también lo vemos en el caso de “eso” que no dice nada por sí sólo, por ejemplo: niños que no le dicen de un malestar, ni a los papás, nia los profesores, por temor, por pena. Tal vez sean casos en los que no pueden hacerse cargo de nada, todo les es ajeno, incluso su propio dolor. También está el caso de algunas amas de casa que no le dicen a su esposo o a sus hijos de un malestar físico que las abruma, por no preocuparlos, por no incomodar, es como una negación de ser, de existir.

Ante el dolor el psicoanálisis ofrece un espacio de contención y creación que permite abrir el camino de la reorganización afectiva. A partir del vínculo con el analistase da el primer paso en la construcción de la confianza en el otro, el dolor deja de ser ajeno y enigmático al darle al paciente la posibilidad de nombrarlo desde sí mismo, más allá del diagnóstico médico, ello permite dar sentido al sinsentido del dolor.

Hoy en díainfinidad de situaciones nos empuja a renunciar a nuestro dolor, a desestimarlo, a desatenderlo, a acallarlo y enmudecerlo. El consumismo exacerbado, la sobre tecnología, la cultura light, los monopolios industriales ponen diariamente en el mercado nuevos productos que únicamente tapan o disimulany en realidad no hacen nada conel vacío del dolor. Todo pareciera apuntar a que estamos en la era del vacío, dentro de una sociedad que privilegia el consumo por sobre todas las cosas. Las condicionesmundiales generan dolor con una industria monopólica, conviolencia y narcotráfico mueven generando todas las formas de dolor posible, dolor de la pobreza, dolor del hambre, dolor de la muerte, dolor de la pérdida, dolor que lacera. Mientras que las farmacéuticas producen los narcóticos y analgésicos para intentar soportar, para sedar, apaciguar el dolor insostenible.Dolores mudos que llevan a la parálisis y a la destrucción (gastritis, infartos, diabetes, trastornos alimenticios, cáncer).

No se trata de exacerbar el dolor pero tampoco de ignorarlo, sin dolor no hay sujeto, es un tránsito ineludible que pareciera estar en el individuo desde el primer instante de su existencia, atravesados por la palabra pero también por el dolor, verbalizar desde el dolor físico hasta el psíquico permite reconstruir quien se es. Las experiencias dolorosas pueden generar un nivel de elaboración psíquica y servir como un replanteo incluso a partir de la enfermedad.

Bibliografía

Chiozza, L. La transformación del afecto en efermedad (2001) Buenos Aires, Alianza Estudio.
Freud, S. Proyecto de Psicología para neurólogos (1895) Buenos Aires, Amorrortu. En Obras Completas, t.Ipag.
Freud, S. Inhibición, Síntoma y Angustia. (1926) Buenos Aires, Amorrortu. En Obras Completas, t.XXpag.