Grecia Romero
Situación 1
En una escuela primaria, un niño entre 6 y 7 años llora porque sus padres han tardado un par de horas en llegar por él. En desesperación corre a la puerta principal del colegio intentando subirla para salir. Ya con la mirada perdida y respiración agitada el niño se mantiene prensado a la reja; cuando se le logra bajar golpea y rasguña. Algunas maestras sonríen a la escena mientras otras se angustian ya que el niño no escucha y temen porque pueda accidentalmente hacerse daño.
Situación 2
Una mujer adulta irrumpe en oficinas de la Procuraduría General de la República descontrolada por no tener respuesta de los responsables de la muerte de sus hijos. Grita y llora refiriendo a la policía ministerial su ineptitud para llevar el caso, refiere no haber dormido en días y vivir con el temor de que alguien le haga daño; les amenaza de muerte. La mujer insiste en no salir del inmueble hasta recibir claridad de su caso, evidentemente la desesperación, el enojo y la impotencia desbordan a la mujer y el personal presente al sentirse parte responsable de la situación, no logra encontrar palabras para consolar a la presente.
Situación 3
Un hombre de 32 años hace el esfuerzo de revivir a su esposa quien falleció por ahogo en su domicilio minutos antes de que alguien pudiera auxiliarla. Al llegar los paramédicos y confirmar la muerte oficial de la mujer, el hombre rompe en llanto y gritos, ya con la ropa desgarrada se toma débilmente de un barandal; espectadores de la escena temían por su vida. El hombre en inconsciencia de su conducta no desea separarse de la fallecida. Se le insiste responda, pero él no escucha, manotea y se aferra con más fuerza al cuerpo. El equipo de paramédicos, requieren que el hombre guarde calma para continuar con los protocolos ya que, al ellos no recibir la firma, debían preceder a llamar a una patrulla misma que levantaría una investigación por homicidio.
Lo característico de estas situaciones es que las personas sufrieron un quiebre que ocasionó un impedimento para enfrentar la realidad lo cual ameritó fueran intervenidas de inmediato por las personas presentes o, quien coloquialmente diríamos ¨se animara¨ a tranquilizarles para evitar que el desenlace resultara aún más catastrófico.
Slaikeu (2011) define la intervención en crisis al conjunto de estrategias que tomarán lugar en el momento de que una persona o varias presenten una desorganización o desequilibrio mental grave. El autor en su manual conceptualiza como intervención de primer instancia a la atención brindada de las 0 a las 72 horas ocurrido el evento que desencadenó la emergencia psicológica.
Los primeros auxilios psicológicos empleados en esta etapa, tienen como objetivo principal reestablecer al individuo a un estado de homeostasis anterior a la crisis, para que este pueda dar solución y continuidad a su vida y sobre todo disminuir el riesgo de mortandad o despertar la psicopatología. Pero ¿Qué es una crisis? y ¿Qué la precipita?
Rapoport sugiere que una crisis es un conflicto que puede precipitarse como una amenaza a las necesidades instintivas o al sentimiento de integridad por pasar las capacidades del individuo (Slaikeu, 2011). Se ha teorizado para definir cuales son los factores desencadenantes de una crisis tan severa. De acuerdo con Vianey (1976) quien enlistó una serie de precipitantes, prácticamente cualquier momento de vida que genere un cambio abrupto, no esperado en la conciencia de la persona puede desatar tal desequilibrio. Es decir, que la emergencia se puede presentar en cualquier hora y en cualquier lugar.
La sintomatología de este cuadro se caracteriza por estados de catatonia, mirada perdida, torpeza del habla, desorientación, despersonalización, ansiedad, movimientos bruscos, entre otros. Una combinación entre sensaciones, conductas y emociones. El cuerpo queda imposibilitado; visiblemente reflejando el estado psíquico.
La técnica de los primeros auxilios, la mayoría de las ocasiones señalada en protocolos o manuales es sistematizada mediante una serie de acciones que conllevan a disminuir los síntomas. Existen varios manuales de intervención en y cada uno da importancia y orden de acuerdo las necesidades de las instituciones que lo emiten, sin embargo, existen puntos de encuentro que enlisto a continuación:
- Recabar información sobre el suceso que desató la crisis (lugar, número de personas, perfil de afectados, apoyos) para evaluar las capacidades propias e identificar los recursos con los que se cuenta para la intervención.
- Hacer una evaluación de las funciones mentales inferiores como: memoria, atención, percepción; y superiores como; aprendizaje, juicio, lenguaje ya que al ser estas las que estructuran la personalidad y funcionamiento natural de la persona, permiten conocer la gravedad de la crisis.
- Identificación de las necesidades básicas de la persona y atención inmediata a ellas. (comida, sanitario, techo, ropa, contacto con familiares, etc).
- Uso consciente del lenguaje verbal y no verbal que demuestre seguridad y confianza. Sobre todo, al momento del primer acercamiento. Explicación clara del suceso y pasos a seguir.
- Escucha empática de las emociones y técnicas que promuevan la verbalización del suceso, uso del parafraseo.
- Canalización a redes de apoyo (familia, otras instituciones). Seguimiento del caso días posteriores.
Normalmente estas prácticas están sustentadas desde una perspectiva cognitivo conductual, que como refiere este marco teórico se basa en el entendimiento del pensamiento y la conducta; sin embargo, desde mi punto de vista, encuentro relación lógica desde los procesos psíquicos de la crisis que el psicoanálisis da explicación.
Referenciando algunos autores que desarrollan la teoría del trauma y las relaciones objetales, se describe que, durante el impacto, el yo sufre una acumulación de las excitaciones internas y externas. (Freud A, 1956) ¨ Las defensas del individuo no son suficientemente eficaces lo que la vivencia se hace potencialmente traumática ¨ (Freud A, 1956). ¨ La persona expuesta al trauma cae abruptamente a una posición narcisista en la que la libido es retraída a la supervivencia ¨ (Winnicott, 1963). Winnicott (1963) dice que ¨ Una persona que ha experimentado angustias tan primitivas, en un contexto inconsciente, significa que la integración yoica no es capaz de abarcar algo. El yo es demasiado inmaduro como para recoger todos los fenómenos dentro del ámbito de la omnipotencia personal.
Ana Freud (1956) citando las palabras de su padre refiere que ¨El trauma externo se convierte en traumas internos cuando afectan, coinciden y simbolizan la concreción de ansiedades profundamente arraigadas o de deseos fantaseados ¨. Podríamos decir entonces que ante la crisis, existe un juego entre procesos conscientes e inconscientes propios de la naturaleza humana y de la historia personal que en unión, detonan un quiebre particular; posiblemente cercano a un miedo a la muerte o el vacío que es experimentado en etapas muy cercanas al nacimiento como dice Winnicott en su articulo miedo al derrumbe.¨Existe un estado de cosas en el cual se teme enloquecer, es decir, se teme una ausencia de angustia ante la regresión a un estado no integrado, a una falta del sentimiento de vivir en el cuerpo, etc. Lo que se teme es que no haya angustia, es decir, que haya una regresión de la que sea imposible volver. (Winnicott, 1963)
Recordemos que, al momento del desajuste, las funciones mentales inferiores y superiores quedan entorpecidas. Si partimos del hecho de que la persona sufre tal regresión a un estado primitivo, indica que la atención brindada debería estar en concordancia con este suceso. Bellak (2012) en su Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia propone hacer una anamnesis de las funciones Yoicas para ubicar de inicio el nivel de regresión del paciente.
De acuerdo con las ideas de Jung (1907) y Abraham (1908) el demente precoz retira, sustrae completamente su libido del mundo externo y se hace auto erótico (Etchegoyen, 2005). ¨La capacidad de la tolerancia y de la autorregulación como en un proceso narcisista es igual a la de una persona que queda imposibilitada para tolerar el dolor y este le paraliza¨ (Winnicott, 1963). Esto quiere decir que las resistencias bajan y la persona se vulnera lo suficiente que la sintomatología podría simular un estado regresivo tal en que imposibilita al perturbado a continuar a la vida casi como un recién nacido; sin herramientas para enfrentar el mundo por sí solo y dependiente de otro que le contenga.
Quienes trabajamos con este tipo de emergencia sabemos que previamente a la atención, es indispensable que el profesional a cargo se mantenga enterado de todos los riesgos posibles y mantenga la calma, así, esto le permita ser ese auxiliar capaz de responder a las necesidades de su integridad física, emocional, patrimonial, etc., del sujeto que no está logrando resolver. En estos momentos el inconsciente conectado con la angustia del paciente puede ser de utilidad ya que permite reconocer cuáles serán esas carencias, incluso antes de que las pueda verbalizar. Podría ser , el cuidado de la integridad similar al handling y la solución de los problemas inmediatos similar al holding de la madre propuestos por Winnicott.
La escucha requerida también involucra una función puente a la simbolización del suceso mediante el uso del lenguaje a la hora de hacer esa traducción de hechos o afectos expuestos como lo hace la madre.
¨El paciente con tendencias antisociales se encuentra en estado permanente de reacción ante una privación de modo que el terapeuta se ve obligado a corregir constantemente la falta de apoyo del yo que alteró el curso de la vida de un paciente¨. ¨ La regresión se hace necesaria porque solo a través del pasaje por la dependencia infantil puede recuperarse ¨ (Winnicott en Etchegoyen, 2005). Estableciendo la importancia de una relación directa de tipo primitivo.
Freud dice que ¨ La transferencia es la misma en el análisis que fuera de él; no debe atribuirse al método si no a la enfermedad y la neurosis ¨; por lo que hacer uso de la respuesta emocional del analista a los estímulos que provienen del paciente, es decir, de la transferencia y la contratransferencia, resulta para estos casos bastante útil. (Freud S. en Etchegoyen, 2005).
Los fenómenos de transferencia en la psicosis responden a un modelo distinto y extremo y, aunque parezca paradójico, mucho más inmediato y visible, es tan abrumadora que nos sobresalta y nos envuelve por completo. (Etchegoyen, 2005). Así como al observar una obra de arte cargada de emoción y material inconsciente que mueve afectos en el espectador; de la misma manera en una situación de crisis, la angustia, el miedo y el enojo se contagian entre las personas cercanas que también fueron afectadas por ese evento o que simplemente han sido espectadoras. Por lo que pienso que el mecanismo de identificación proyectiva del paciente permite atenderle empáticamente si el profesional logra conectar con el afecto sin sentirse invadido por este.
Etchegoyen (2005) plantea que lo que genera que el uso de la transferencia y contratransferencia vaya más allá de una relación cualquiera, cotidiana de la vida, es el encuadre, es decir, las reglas que delimiten las barreras entre el paciente y el analista (Pp, 215). Como indican los manuales, el primer acercamiento a la persona desbordada, debe contar con la presentación firme de quien es y una descripción clara de los alcances de la ayuda que brindará, por lo que quien por convicción decide desempeñar esta labor, debe tener en su personalidad y su experiencia una fortaleza tal, que le posibilite enfrentar el desajuste del otro, lo que me lleva a plantear otro punto.
Cómo se lee en las situaciones presentadas al inicio, las personas responsables en estos escenarios fueron maestras, servidores públicos o civiles que no contaban con la preparación, ni conocimiento sobre la psique humana; mucho menos de esa magnitud. El manual de intervención de Chile contiene la siguiente leyenda; ¨Múltiples organizaciones internacionales promueven el uso de los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP), a pesar de no existir evidencia concluyente que respalde esta recomendación ¨. (Pp 6). No concuerdo con la idea que no exista evidencia; sin embargo, comprendo el porqué de este argumento, ya que el material práctico habitualmente se encuentra separado de lo teórico. Caplan dice ¨ La solución racional del conflicto en esos momentos es imposible ¨. Por lo que se debe guiar a la acción concreta que la persona debe realizar (Slaikeu, 2012, Pp. 23). Por una parte, esto justifica el hecho de que basta la teoría sobre la intervención en crisis esté enfocada principalmente en la acción más allá de la explicación del fenómeno.
He detectado que también esta separación se origina debido a que quienes nutren estos documentos por lo general son quienes atienden este tipo de emergencias y hablan desde el hacer, lo cual les aleja de dar profundidad a este padecimiento; lo que sucede igual para quienes teorizamos y no estamos en campo.
También es importante resaltar que una persona que ha estado expuesta a un daño psicológico de tal magnitud; queda en un estado de vulnerabilidad ante cualquiera que deseé hacerle más daño, por lo que automáticamente esta emergencia se convierte en una situación legal para quien es responsable del desenlace de esta. En esta materia, la concepción de una persona en estado vulnerable o víctima directamente se relaciona con las repercusiones sociales que puedan suscitarse, ya que suele ser costosa la reparación. La importancia de los protocolos y manuales asociados a este tipo de atención regulada y estandarizada se debe a la protección que este documento brinde a la persona afectada y a quien le atiende. Tal como lo haría el encuadre en el psicoanálisis.
Para la técnica psicoanalítica, el actuar como respuesta a los fenómenos inconscientes y sobre todo sistematizar como lo harían los protocolos, suele ser un obstáculo en el tratamiento; sin embargo, desde mi opinión para estos casos, considero que el responder activamente no es con la finalidad de hacerle consciente a la persona los afectos involucrados inconscientemente, si no, de que esta se use en favor de atender la emergencia que le permita al profesional comprender la necesidad (Etchegoyen, 2005) y cumplir con el objetivo de la intervención de primera instancia que es salvaguardar su integridad.
Coincido con el hecho de que la técnica de intervención en crisis puede resultar escasa en sustento, no para su ejecución, si no para su entendimiento. Parto de la hipótesis de que, si quienes se enfrentan a estas emergencias en su día a día tuvieran mayor claridad de sus intervenciones les permitiría tener más seguridad y creatividad a la hora de su intervención; por consecuencia al tener más entendimiento de la psicodinamia, tendrá posibilidades de ser más puntual el tipo de apoyo secundario, los lugares para canalizar y seguimiento a dar al paciente como lo proponen los manuales en el último punto.
De acuerdo con estudios realizados, la importancia de dar una atención precisa sobre todo de primera instancia es que aquellas personas que fueron asistidas en ese momento redujeron las posibilidades de desarrollar una psicopatología y tuvieron mayor posibilidad de enfrentarse a sucesos igual de perturbadores con mayor tranquilidad. (Slaikeu, 2005)
¿Será que si la teoría de crisis y su técnica, se le agregan componentes psicoanalíticos abrirá la posibilidad a que más profesionales que no pertenecen al área de la salud mental puedan tener suficientes herramientas para desempeñar esta labor con más seguridad y puntualidad de la intervención realizada? Me parece queda aún pendiente la revisión de material más a profundidad sobre los conceptos y autores aquí citados; los tipos de crisis, la personalidad, la psicopatología, las formas de transferencia y contratransferencia, por decir algunas de las ideas. Y concluyó con la idea recurrente de este y otros trabajos teóricos que invitan a llevar la práctica del analista más allá de la escritura y el consultorio para seguir nutriendo conocimiento de y para otras áreas. Pienso que no se trata de modificar lo establecido, sino de complementarlo.
Bibliografía
- Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.
- Bellak, L., (2012). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Segunda edición. Manual Moderno.
- Etchegoyen R. H., (2005). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Amorrortu.
- Freud, A. (1956). El trauma psíquico En Neurosis y Sintomatología en la Infancia. Paidos, España. Pp. 11-25
- Montenegro P., Figueroa R., Manual ABCDE para la aplicación de los primeros auxilios psicológicos. En crisis individuales y colectivas. Pontificia Universidad Católica de Chile y Centro de Investigación para la gestión integrada de Riesgos y Desastres.
- Modelo integral de atención a víctimas. Primera edición, 2015. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/127943/MIAVed..pdf
- Organización Mundial de la Salud, War Trauma Foundation y Visión Mundial Internacional (2012). Primera ayuda psicológica: Guia para trabajadores de campo. OMS: Ginebra.
- Protocolo de Intervención en situaciones de crisis y/o urgencia en salud mental. (2015) Colegio de psicólogos de la provincia de Córdoba y Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos.
- Slaikeu, K. (2011). Intervención en crisis. Manual para práctica e investigación. Manual moderno.
- Winnicott, D (1963). Miedo al derrumbe. En exploraciones psicoanalíticas. Paidos.
- Winnicot, D (1952). La angustia asociada a la inseguridad. En escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Laia. Pp. 139-143.