Intentos suicidas en la adolescencia: Un Problema Recurrente en la actualidad

Intentos suicidas en la adolescencia: Un Problema Recurrente en la actualidad.

Autor: Carolina Pérez

“Live fast, die young and leave a good looking corpse”

John Derek, Knock on Any Door, 1949

Formulaciones freudianas en torno al suicidio

1. El suicidio como asesinato: identificación del yo del sujeto conel objeto al cual se le destina el deseo de muerte, el suicida en su acto cumpliríadicho deseo. “Los impulsos suicidas de nuestros neuróticos resultanser, por regla general, unos auto-castigos por deseos de muerte dirigidos a otros”.

2. La relación entre culpa y suicidio: el sujeto al tener deseos de muertedirigidos a un objeto, los revierte sobre el yo al presentarse en la consciencia comoculpa. La melancolía se presenta como paradigma, por la forma voraz con que elsuperyó daña al yo.

3. La posición que Freud, como analista, tomó frente a dichos actos en donde realizó diferenciaciones éticas de las formas en que el suicidio apareció ensu quehacer clínico.

Sin embargo, a pesar de las diferencias éticas señaladas previamente, Freud consideró al suicidio como un acto que iba en contra de un supuesto “deber vivir” y por tanto, psicopatológico. (Psicopatología de la vida cotidiana )

Desde una perspectiva cognitiva

Erlich muestra a través de varias dimensiones de este tipo, que el adolescente suicida tiene:

Mayor dificultad para utilizar y depender de recursos imaginativos internos (fantasías)

Una mayor polarización de los sistemas de valores

Mayor rigidez y constricción del pensamiento

Dificultades con la percepción de tiempo.

Levenson y Neuringer (1971) encontraron que los adolescentes suicidas mostraban mayor rigidez cognitiva, medida como la capacidad para resolver problemas, que un grupo de adolescentes no suicidas psiquiátricamente perturbados.

Erlich en su esfuerzo para tener en cuenta los actos suicidas, utiliza principalmente tres grupos de construcciones explicativas:

1) El suicidio como la expresión de la agresión contra sí mismo y especialmente contra los introyectos parentales.

2) El suicidio como comportamiento vengativo, necesidad de atención y búsqueda de suministros de manera manipuladora.

3) Estados psicóticos buscando un “mundo diferente”. Las dos primeras categorías son esencialmente de tipo depresivo, y el tercero se da en pacientes esquizofrénicos.

Sullivan (1929) ve a la adolescencia como una crisis de desarrollo y postula el suicidio como una posible solución de la crisis junto con otras opciones como la hipocondría, la esquizofrenia y la salud. Parece limitar su génesis especialmente a la culpa masturbatoria.

Erlich menciona que el marcado aumento de las preocupaciones y acciones suicidas en la adolescencia parecen estar estrechamente vinculadas con los movimientos regresivos y progresivos en las áreas de las relaciones de objeto y funciones del yo. (este autor habla en general sobre aspectos pre-edípicos y en relación al proceso de separación-individuación).

La adolescencia y la genitalidad

Para el adolescente suicida, la pubertad con las consiguientes características secundarias de sexo (la modificación de la imagen corporal) y con el acompañamiento de los impulsos sexuales (la desorganización de la realidad psíquica interna) provocan un conflicto en la relación con los padres referente a cuestiones de dependencia, independientemente de si la dependencia es la consecuencia de la sobreprotección y control excesivo de los padres o por el contrario está vinculada a la inseguridad resultante de padres abiertamente hostiles o insuficientes.

En la pubertad, la dependencia se vuelve insoportable por medio de una reactivación edípica, a través de la sexualización de relaciones íntimas y a través de la maduración física identificando el cuerpo del adolescente con el de los padres. Los cambios físicos y reacciones edípicas intensifican los sentimientos de dominación, posesión y fusión.

La continua dependencia significa una posición pasiva frente a la dominación parental, que luego se experimenta como reintegración destructiva e incestuosa con la madre.

Para el adolescente suicida, la genitalidad representa dos cuestiones: el incesto y el parricidio “(Ladame, 1989).

A fin de restablecer el equilibrio interno frente a la represión fallida de excitación edípica, el joven se ve obligado a negar sus fantasías incestuosas y parricidas. La necesidad de dependencia genera ansiedad y sentimientos de persecución derivadas de fantasías sobre el deseo del adolescente y de los padres.

Suicidio por depresión en pacientes adolescentes bordeline

Según Friedman, existen dos tipos de modelos de gran ayuda para conceptualizar el suicidio por depresión en pacientes adolescentes bordeline:

Uno se refiere a los usos tradicionales del modelo psicodinámico del síntoma como formación de compromiso expresando derivados del impulso y reacciones defensivas del yo (Brenner, 1933).

Otro es un enfoque psicodinámico basado en relaciones de objeto y destacando el uso de defensas primitivas como escisión, negación, proyección e identificación proyectiva para describir la estructura de carácter patológico. (Kernberg, 1975)

Según estudios, dentro de la depresión subyacente en los comportamientos suicidas, estos pacientes tienen dificultades características con la regulación afectiva y las relaciones interpersonales.

Un patrón de hostilidad crónica hacia los demás, intensas relaciones caóticas e impulsividad (Linehan, 1981).

Se hace énfasis en la importancia de no interrumpir el tratamiento prematuramente, con remisión de los síntomas afectivos, ya que las fantasías suicidas siguen siendo repetitivas y manifiestas.

Se habla también de la necesidad de combinar el tratamiento psicoanalítico con tratamiento farmacológico (psiquiatría).

Los síntomas que se presentan en pacientes de este tipo

Desregulación afectiva, ataques de rabia por incapacidad para tolerar situaciones no estructuradas, devaluación inadecuada, idealización y utilización de escisión y proyección y una tendencia a participar en actos de automutilación y suicidio.

En dichos pacientes, desde la perspectiva clínica, el comportamiento limítrofe manifiesto puede ser conceptualizado mejor como resultado de los trastornos afectivos, así como de los conflictos irracionales inconscientes y procesos primitivos defensivos. Sin duda, la conducta suicida de estos pacientes es generalmente psicodinámicamente influenciada.

Según Friedman, debe tenerse en mente que la mayoría de los casos actuales de suicidio se producen en gran medida por un subgrupo de pacientes deprimidos donde el funcionamiento yoico está severamente afectado.

Menarca en relación al suicidio

En otros estudios, se ha visto que el aumento de la psicopatología ocurre en la menarca de las pacientes adolescentes. En general, resulta probable que la depresión y patología de carácter limítrofe en muchos pacientes están vinculados con el ciclo menstrual (Friedman, 1982) Ej. Que los episodios de automutilación se den con mayor frecuencia cuando está el ciclo menstrual.

En general, intentos de suicidio y muerte por suicidio aumentan enormemente en ambos sexos después de la pubertad (Holinger, 1978): Fin de la infancia.

Suicidio y actingout

Según Lacan (2006), no es posible considerar todos los intentos de suicidio como actingout, y todos los suicidios consumados como pasajes al acto, ya que algunos actingouttienen como desenlace la muerte del sujeto, así como pasajes al acto suicidas en que elsujeto no muere. Esto va depender de cada caso específico.

Bien se sabe que así como hay quienes han tenido varios intentos de suicidio,hay otros que en un primer intento frustrado desisten, y quienes con un solo intento lologran.

Incapacidad para tolerar la frustración es un elemento importante para la vulnerabilidad al suicidio en adolescentes. Por lo tanto, intentar escapar o evitar ese insoportable dolor psíquico aparece como un motivo común en el suicidio. (Shneidman, 1989).

Las reacciones contrafóbicas

Las reacciones contrafóbicas son una fuente potencial de comportamiento autodestructivo, según King.

En la adolescencia, las reacciones contrafóbicas se pueden combinar con aquellos que buscan la sensación (Clark et al., 1990) que suponen un riesgo dramático para poner en peligro la vida en accidentes o suicidio.

Pulsión de muerte y autodestrucción

El deseo suicida se enlaza a una especie de autocastigo y autoreproche. Exteriorizan la eficacia de un superyó regresivo que se constituye en el cultivo de la pulsión de muerte.

La autodestrucción suele implicar una explosión de cólera, que pretende destruir toda tensión vital, subjetividad y conciencia. Tales ataques están suscritos en muchas ocasiones por la venganza, los celos delirantes, un oscuro sentimiento de envidia y la alteración de la auto-conservación. Parecen no perseguir otra cosa que dañarse y disminuirse a sí mismos donde se liberan cantidades hipertróficas de la pulsión de muerte y vuelta de la agresión contra si mismo.

La retracción y generación del propio mundo, junto a la pérdida del sostén provisto por los ideales, probablemente no sean ajenos al incremento de las tendencias a la autodestrucción. A esta modalidad de muerte, Dolto (1988) la llama suicidio por “contagio”.

La vulnerabilidad a la depresión

Bibring menciona las aspiraciones vitales sin las cuales la vida se sentiría insoportable:

(1) el deseo de ser digno y apreciado

(2) el deseo de ser fuerte, superior y seguro

(3) el deseo de ser bueno y amado

Si el adolescente, o el niño en etapas anteriores no siente que cumpla con estas características se vuelve más vulnerable a los autoreproches, más dependiente, con sentimientos de culpa y por lo tanto proclives a la depresión y al suicidio.

El suicidio en torno al cuerpo

El sentido del niño de su cuerpo como preciado, bien cuidado y una fuente potencial de placer parece estar arraigada en las primeras experiencias de atención empática de la madre (A. Freud, 1965). Sin embargo, esto parece no estar en los adolescentes suicidas donde existe una alienación, indiferenciación y hostilidad hacia su cuerpo.

Hay una disociación de su cuerpo donde existe una anestesia general además de un umbral más alto de dolor en los adolescentes suicidas donde la automutilación juega un papel importante. (Ej. No sentir que se cortó las piernas, hasta que se dio cuenta que en realidad eran de él, no de su madre. Hasta ese momento le comenzaron a doler.)

Friedman menciona que el deseo de muerte puede encubrir significados contradictorios a través de la disociación del cuerpo y la mente: ‘En el momento del intento de suicidio, el adolescente parece experimentar su cuerpo como algo separado de sí mismo y como no perteneciente a sí mismo’.

El cuerpo como depositario odiado de deseos intolerables que debe ser atacado y destruido.

En pacientes anoréxicas existen deseos intolerables donde se siente ligadas a su madre. Proyección de una imago materna sádica en su propio cuerpo, que lo vive como amenazante e indestructible, y que con ansiedad siente que debe dominar y someter salvajemente (Selvini – Palazzoli , 1965) No en vano, las anoréxicas tienen altas tasas de pensamientos e intentos suicidas.(Apter et al., 1995).

Estos mecanismos parecen similares a los intentos de suicidio de adolescente. En tales casos, su cuerpo ya maduro sexualmente le hace sentirse avergonzado, teniendo intolerables anhelos sexuales o dependientes, sintiéndose indefenso, por lo que ataca e intenta representar el cuerpo muerto en un intento desesperado de ejercer un control y sofocar estas tensiones dolorosas.

La escisión y negación en el adolescente suicida

Chabrol y Sztulman hablan sobre la relación entre los significados contradictorios e intentos suicidas en los adolescentes y mecanismos de escisión (splitting) que explican la coexistencia de tendencias opuestas.

El acto suicida pareciera se basa en intentar la realización simultánea de objetivos contradictorios.

Mencionan que a partir de estos intentos hay un bloqueo en su desarrollo donde tanto la individuación como la necesidad de dependencia son igualmente intolerables debido a la ansiedad vinculada a la persecución o al abandono.

La sexualización del cuerpo así como las relaciones íntimas generan en el adolescente una descompensación psíquica, que por medio de mecanismos como la negación y la escisión se mantienen alejados temporalmente.

Situado entre la neurosis y la psicosis, el funcionamiento mental para la mayoría de los jóvenes suicidas se basa en la escisión y la negación (LadameOttino, 1993) así como en la represión (Sztulman, 1997).

La negación explica en parte, la dificultad que el joven tiene respecto a su intento de suicidio y su deseo de olvidar el evento y reanudar una ‘vida normal’ como si nada hubiera pasado.

Los intentos de suicidio de jóvenes han sido concebidos como una formación de compromiso encaminada a la restauración del equilibrio entre unidades antagónicas e impulsos.

Un intento de suicidio puede representar

1. La destrucción o ataque al cuerpo infantil.

2. La destrucción del cuerpo o de alguna parte del cuerpo en específico.

3. Según la paradoja propuesta por Deutsch (1967), el sentido profundo de suicidio de adolescente es el acceso a la inmortalidad a través de la muerte.

4. Como un intento de resolver una crisis de desarrollo en el que el joven está doblemente amenazado por la explosión de impulsos que producen una reactivación incestuosa persecutoria y por el temor al abandono debido a la intensidad de sus necesidades de dependencia.

5. El intento de suicidio puede representar también un ataque contra el padre malo internalizado y al mismo tiempo una fusión con el padre bueno, es decir, la realización de las fantasías edípicas.

6. El asesinato del padre del mismo sexo, con quien se identifica el cuerpo sexualizado, así como la unión incestuosa con el progenitor del sexo opuesto.

7. Una participación incestuosa en la escena primaria.

8. Un intento de individualización que al mismo tiempo puede satisfacer las necesidades de fusión y la realización de fantasías edípicas.

9. Paradójicamente, puede ser un intento de escapar de la amenaza de colapso y desintegración psíquica.

10. Un intento al retorno del seno materno y el regreso al paraíso original de la omnipotencia oceánica, según Rado (1927)

Intervención del analista/ terapeuta

Según algunos autores mencionados, solo un acercamiento psicoanalítico es capaz de tomar en cuenta la complicada psicopatología involucrada en los intentos de suicidio en los adolescentes.

Refiere Hendin (1991) que: El ‘entendimiento y el transmitir al paciente qué es lo que el adolescente está esperando comunicar a través del acto de morir puede proporcionar alivio crucial para el paciente y puede reducir el riesgo a corto plazo de suicidio‘.

El reconocimiento temprano de la ambivalencia inherente en los intentos de suicidio puede ayudar al paciente a tomar un interés activo en la introspección y ayudar a la familia a participar en la intervención terapéutica.

Los conocimientos teóricos sobre la conducta suicida y su traducción dentro de la transferencia pueden actuar como una manera de contener al paciente, ayudando al terapeuta a reconocer, entender y dominar sus reacciones contratransferenciales.

Así, el terapeuta estará mejor preparado para percibir las tendencias contradictorias de la transferencia y ayudar al adolescente a identificar, comprender, integrar y elaborar estas cuestiones.

Si el proceso terapéutico puede superar los enormes obstáculos involucrados, permitirá una reanudación del proceso de desarrollo y ayudar en un avance de la integración e individuación.

Bibliografía

Freud, S. (1886). Observación de un caso severo de hemianestesia en un varón histérico. Obras completas. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu

Fragmento de análisis de un caso de histeria (1905) Obras completas Buenos Aires, Argentina: Amorrortu.

Psicopatología de la vida cotidiana. (1901)Obras completas. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu

Contribuciones para un debate sobre el suicidio. (1910) Obras completas. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu

Friedman, R. C. and Corn, R. (1987). Suicide and the Borderline Depressed Adolescent and Young Adult. Journal of the American Academy of Psychoanalysis 15: 429-448

King, R. A. and Apter, A. (1996). Psychoanalytic Perspectives on Adolescent Suicide. PsychoanalyticStudy of theChild 51: 491-511

Chabrol, H. and Sztulman, H. (1997). Splitting And The Psychodynamics Of Adolescent And Young Adult Suicide Attempts. International Journal of Psycho-Analysis 78: 1199-1208