Intelecciones de un caso de coprofagia infantil mal manejado. Implicaciones técnicas.

Autor: Edgar Ventura

Durante mi breve trayectoria como psicoterapeuta y aún más breve como analista en formación me he topado con la creciente tendencia de implementar marcos interdisciplinarios para tratar con casos cuya complejidad demanda una intervención integral. Considero que es un fenómeno que se ha generado para afrontar la creciente cantidad de casos de enfermedad mental y malestar psicológico reportados a nivel nacional y global. Sin embargo este fenómeno también invita a la comparación entre corrientes, técnicas y formas de intervención terapéutica.

Asimismo, el interés que se ha tomado a nivel social por el entendimiento de la mente, sus procesos y sus dolencias en el último siglo (en muchos aspectos atribuibles a Sigmund Freud) ha incrementado tanto la investigación como la oferta de servicios disponibles ha incrementado considerablemente llevándonos así a la era de la especificación y especialización. Esto implica que las referencias y cambios de terapeuta y aproximación a la dificultad están a la orden del día.

Dicho todo esto daré a continuación un breve recuento de un caso que llegó a mí, recientemente permeado de estos fenómenos. Con la narración del mismo me dispongo a señalar algunos conceptos teóricos, decisiones técnicas y abordajes clínicos implementados, con base en las enseñanzas psicoanalíticas que pueden complementar de manera positiva el tratamiento de un individuo con una estructura regresiva.

Fui contactado por una psicóloga que se dedica tratar a infantes con trastornos del neurodesarrollo con técnicas de estimulación temprana y aproximaciones de corte senso-perceptual. Me comentó algo consternada que había llegado con ella un chico de 11 años de quien se reportaban conductas agresivas contra la madre y compañeros, incapacidad para establecer vínculos, falta de juego y el constante consumo de sus propias heces. Comentó que tuvo una sesión inicial con él en la que el no pudo jugar y ella apenas sentía que él la “reconocía como otro”. También refirió que sentía una agresión fuerte contra ella y que temía que arremetiera contra ella de manera física. Comentó que una de las razones por las que había considerado referirlo conmigo era por mi género y “tipo físico”.

Aunado a esto está el hecho de que antes de llevar al chico conmigo lo había llevado con otra analista que le dio clases en algún momento y que a decir de ella “era una eminencia y casi una maga”. Posterior a esto me dio un breve recuento de cómo fue capaz de predecir y prevenir el suicidio del hermano de un paciente con una asociación relacionada con conejos que hizo. Ella le dijo a los padres después de una entrevista con ellos que el niño “era un perverso y que solo tenía unos cuantos meses para salvarlo”. Prescribió 4 sesiones a la semana y la madre decidió que preferiría tener una reunión conmigo.

Ignoro la formación o experiencia de la analista en cuestión pero da para pensar en una observación técnica que hizo Freud durante su 17ª conferencia “El sentido de los síntomas” al respecto de cómo “la psiquiatría clínica hace muy poco caso de la forma de manifestación y del contenido del síntoma individual, pero que el psicoanálisis arranca justamente de ahí y ha sido el primero en comprobar que el síntoma es rico en sentido y se entrama con el vivenciar del enfermo.”(Freud, 1917).

Las historias clínicas y entrevistas con los padres son indudablemente de gran utilidad para comprender a los pacientes pero de ninguna forma nos permiten entender la dimensión fenomenológica o inconsciente de los mismos. Necesitamos escuchar directamente lo que dicen (y lo que no dicen), ver lo que hacen y si son niños, a lo que juegan, para poder generar una hipótesis. Y aun así nos abstenemos de considerarla una certeza, pues esperamos que sea comprobada o rechazada por las asociaciones del paciente. De otra forma estamos actuando más como magos que como “eminencias”.

Por otra parte también vale la pena pensar en la decisión que esta terapeuta tomó de informar a los padres de la condición grave en la que veía al paciente, y de dar un diagnostico durante la primera entrevista con ellos. Ella les comentó al final del recuento que le dieron de la historia de vida y el padecimiento actual, que el chico era un “perverso” y que había que “salvarlo”. Freud habló por primera vez de la perversión en “Tres ensayos de la teoría sexual”. Comenta que se trata de “ciertas maneras intermedias de relacionarse con el objeto así como transgresiones anatómicas respecto de las zonas del cuerpo destinadas a la unión sexual o demoras en las relaciones intermediarias. Jalones y desviaciones en la vía hacia la meta sexual definitiva. (Freud, 1905).

Una explicación más moderna pero sin duda enraizada en lo dicho anteriormente es la expresada en el artículo “Perversión- drive, object and jouissance” publicado en “International Forum of Psychoanalysis”. En primer lugar plantean que la manera en la que el sujeto experimente y distribuya sus pulsiones es lo que demarcará su estructura psíquica. En la perversión el sujeto vive por la experiencia de la “jouissance” que se traduce toscamente como goce. Es una forma de placer subversivo que transgrede las reglas y lleva a apoderarse de su medio para organizarlo, administrarlo y prolongarlo. El individuo se vuelve su propio objeto por lo que el objeto que originalmente debía ser el destinatario de la pulsión es rodeado y se entra en una dinámica repetitiva y sin fin de auto-satisfacción. (Mello et al, 2005).

Esto tiene implicaciones importantes ya que en estas estructuras hay una dificultad para reconocer al “otro” como un igual. Se le concibe como una herramienta diseñada para generar placer por lo cual hay poca empatía. Se le trata de controlar y acomodar y en caso de no poder ser domeñado puede provocar angustias primitivas y reacciones enérgicas, potencialmente violentas, contra el objeto frustrante.

Aunado al hecho de que no se pueden ver los procesos antes mencionados, en testimonios de personas ajenas de conductas obtenidos en una sola sesión, nos topamos con la cuestión de que el chico de 11 años no puede ser diagnosticado debido a que su psique y su cerebro siguen en desarrollo, se pueden dar impresiones diagnósticas y describir formas de funcionamiento y mecanismos de defensa pero todo eso está sujeto a cambios de orden estructural. Y muchos de esos cambios se dan durante la adolescencia que es cuando se reeditan muchos de los procesos que nos hacen quienes somos, como el complejo de Edipo.

Regresando al tema de “lo que se les dijo a los padres”, podemos ver ciertas decisiones técnicas que vale la pena poner bajo el microscopio. En primera instancia se utilizó el término teórico de “perversión”. Constantemente en los libros, los seminarios y las clases se aconseja evitar usar dichos términos. Fácilmente pueden ser sujetos a la malinterpretación o pueden confundir a los pacientes o a los responsables de los pacientes, generando así toda clase de ansiedades y fantasías al respecto. Y esta situación se da, de manera particularmente exacerbada con el término antes discutido pues tiene una connotación social radicalmente negativa, los sinónimos que se presentan inmediatamente al ponerlo en un buscador son “malo, malvado, maligno, diabólico” entre otros.

Sorprende la aparente falta de tacto de la declaración. Luisa Rossi en “Entrevista, historia clínica y patología frecuente” nos comenta que es común que los padres de niños que acuden en busca de análisis lleguen al consultorio sintiéndose angustiados y posiblemente culpables por la situación. Temen que el analista los culpe por el estado y los síntomas de su niño o niña y se preocupan por el pronóstico. Es importante para la creación de un espacio terapéutico adecuado calmar a los padres y ayudarlos a entender la situación en la que se encuentran sus hijos y ellos (Rossi, 2011). De otra manera se puede empezar una relación antagónica con que puede resultar iatrogénica para el infante analizando. O pueden decidir no iniciar el tratamiento.

Si la elección de la terapeuta de hablar de patología y gravedad fue con el fin de coaccionar a los padres para aceptar el tratamiento con todo y 4 sesiones, de mostrar su supuesto saber y capacidades de diagnóstico o un simple error metodológico de su parte, jamás lo sabremos. Sin embargo tenemos un pequeño ejemplo de por qué casi unilateralmente los analistas no lo recomiendan.

En este punto considero que es importante comentar la importancia que puede tener el factor de la culpa en los padres al inicio de un análisis. Si los padres se sienten juzgados es posible que oculten información para evitar ser vistos como “los malos de la historia” o que evadan completamente la situación dejando el consultorio para no volver. Aparentemente ambas opciones sucedieron en este caso.

Con el fin de implementar un marco interdisciplinario se me reclutó a mí y también a una terapeuta enfocada en habilidades sociales. Se nos relató toda la información de la historia del paciente, y se agendó una cita con la madre exclusivamente debido a que el padre no podía asistir. Durante su relato se comenzaron a notar discrepancias en algunos datos importantes. Uno de ellos es que la madre comentó que después del parto, no pudo estar una semana con el infante debido a una infección que adquirió durante el mismo.

Sin embargo según la información proporcionada antes, ella tuvo una depresión post parto que le impidió acercarse a su hijo por más de una semana. Otro de ellos fue que no había antecedentes de enfermedad en su familia. La versión anterior de la historia relataba que la abuela había tenido esquizofrenia y que la madre padecía de trastorno bi-polar. El resto de los datos que no concordaban son de menor impacto pero múltiples.

Aparentemente el sentirse juzgada por la primer analista y culpable del estado actual del niño la llevó a modificar los datos de la historia para no repetir la experiencia y negar los sentimientos que le provoca la situación. En la medida en la que podamos

Por otra parte uno de los datos que sí concordaba en ambos casos era uno de vital importancia. Aparentemente el paciente había sido diagnosticado por múltiples neurólogos y psiquiatras con TEA, Asperger, inmadurez Neurológica entre otros desde los 2 años. Desde entonces se le habían administrado múltiples medicamentos cuyo nombre fue imposible inferir en el momento y tratamientos dirigidos a la población dentro del espectro con poco o ningún avance fuera de tranquilizarlo a decir de la madre. Le dejó de dar los medicamentos hace unos meses y no reporta cambios significativos en la conducta.

No es difícil ver cómo es que las observaciones de especialistas de la salud mental consultados antes los llevaron a la conclusión de que se trata de un funcionamiento autista.

Durante la primer sesión en la que se le explicó lo que se había hablado con sus padres, las razones de por qué estaba en el consultorio, lo que se haría y lo que no se haría y cómo funcionaba su cajón y los juguetes se mostró algo nervioso y retraído, como es de esperarse en un primer acercamiento, pero pudo hablar e interactuar conmigo de manera fluida. Inclusive pudo comentar su síntoma mencionando “Yo sé que a los demás les parece asqueroso pero para mí es delicioso. No sé por qué lo hago y me da pena”.

Y sin embargo en la cuarta sesión pasó una gran parte del tiempo acostado sobre una pelota de ejercicio meciéndose una y otra vez, tarareando, metiendo su mano a los pantalones y después a la boca y haciendo pequeños ruidos repetitivos prestando casi nada de atención a mi presencia, solo interrumpiendo su aislamiento para indagar sobre un nenuco que estaba entre los juguetes de manera sucinta.

Una forma en la que podemos hacer sentido de lo anterior y de que un chico haya sido infructíferamente diagnosticado y tratado por 9 años es desde las intelecciones hechas por Rosenfeld a través del análisis de un chico que mostraba sintomatología que impresionaba como perteneciente al TEA. Él nos propone que hay un mecanismo de defensa llamado “encapsulamiento autista” con el cual se preservan las partes benignas y libidinales de la psique con el aislamiento y una fachada sintomática. Sabemos esto porque se pasó de una forma de funcionamiento extremadamente limitante y precaria a una recuperación casi total una vez que se pudieron “des encapsular” estos recuerdos y recursos psíquicos a través del análisis. (Rosenfeld, 2013).

Aunque sería muy interesante meternos más de lleno a este caso por motivos de extensión me limito a decir que bajo este marco podemos entender como los síntomas por si solos pueden no decirnos lo que le está pasando a un individuo y por ende como ayudarlo a resolverlo. Es como ir caminando por la calle y ver a alguien comenzar a toser violentamente ¿Tendrá una infección? ¿EPOC? ¿La peste? No lo sabremos hasta investigar que sucede adentro de él. Es por eso que quizá una ventaja teórico/técnica que posee el psicoanálisis es que se basa en lo metapsicológico para intervenir. Y aunque los síntomas siguen siendo instrumentales para llevar a cabo la intervención hay muchos otros puntos que se busca que encajen para hacer el cuadro completo del paciente tales como el dinámico, el adaptativo y los otros que ya todos conocemos.

Al final queda la duda de qué es lo que sucedió con el tratamiento y sobre todo con el síntoma más escandaloso del paciente, el de la coprofagia. Con el transcurso de las sesiones el chico logró sentirse en un lugar seguro dentro del consultorio y poco a poco fue capaz de comenzar a elaborar juegos y a sostener conversaciones en algunas ocasiones mientras lo hacía. Aparentemente ha sido capaz de formar un vínculo con el analista y las conductas agresivas en la escuela y en casa han bajado significativamente.

Una hipótesis que se tiene a partir del material llevado al consultorio por el paciente es que las heces han quedado simbolizadas como una forma de objeto gratificante

Vale la pena recordar una de las premisas que Melanie Klein plantea en “El Psicoanálisis del niño” que en los estadios tempranos de la psique que funcionan bajo la posición esquizo-paranoide hay una falta de diferenciación entre objetos por lo cual existen equivalencias tales como “pecho-heces-pene”. (Klein, 1975)

Esto puede implicar que contra la angustia que genera la posibilidad de ser abandonado, no alimentado y no protegido por la madre el paciente se consume a si mismo y trata de satisfacerse por sus propios recursos internos. También ha manifestado en varias ocasiones fantasías de quedarse vacío o de no tener más cosas.

Algo importante es que durante las sesiones cuando se comenzaba a tocar el tema de la madre era cuando se recurría al consumo de las heces y cuando había más calma y el paciente se había cerciorado de que podíamos jugar a lo que quisiera y que nada se diría afuera del consultorio pedía ir al baño a liberar sus contenidos.

Al final creo que lo que se intentó decir con este trabajo se reduce a una de las prescripciones técnicas más simples y sin embargo de las más importantes de la práctica psicoanalítica. Hay que escuchar a los pacientes y no hablar, mucho menos diagnosticar, antes de tener cierto grado de certeza de que hemos entendido lo que está viviendo e paciente. Hay que dejar de lado el supuesto saber y entrar a cualquier proceso analítico pensando que uno no sabe nada y esperando con mucho esfuerzo poder averiguar algo acertado sobre el otro.

Hay que presentar hipótesis y dejar que el individuo haga con ellas lo que tenga que hacer sin aferrarnos obstinadamente a ellas. Todo esto con especial cuidado con niños, pues no controlan todavía su destino y dependen de sus padres que, como vimos durante el trabajo, pueden ser muy susceptibles a las opiniones clínicas. Hay que tener cuidado con que se le dice a los pacientes y todavía más cuidado con lo que se le dice a los no pacientes.

Bibliografía:

DSM-IV-TR Classification. (n.d.). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR).
Freud, S. (1910-1915). Obras Completas “El sentido del síntoma”. (Vol. XVI). Buenos Aires: Amorrortu.
Freud, S., & Echeverry, J. L. (1996). Fragmento de análisis de un caso de histeria: Tres ensayos de teoría sexual y otras obras. Buenos Aires: Amorrortu.
Mello, C. A. A., Coimbra, M. L. de S., Lisboa, M. L. A., Vilela, M. L. D., & Anchieta, S. M. (2005). Perversion – drive, object and jouissance. International Forum of Psychoanalysis, 14(3/4), 134–137.
Rossi, L. (2011) Entrevista, Historia Clínica, Patología Frecuente”. Editores de textos mexicanos. 29-31.
Rosenfeld, D. (2013) “Encapsulamiento Autista” Controversias en psicoanálisis de niños y adolescentes. Dossier 2013. 214-222
Klein, M., & Friedenthal, H. (2006). Obras completas (Vol. 2). Barcelona: RBA.