Presentamos este texto del Dr. Enrique Torres Acevedo, que se incluye en el No. 1 de la Revista Gradiva, enero-abril, vol. II de 1981.
________________________
Existen numerosos escritos sobre este tema, que han enfocado el fenómeno desde distintos ángulos. Su estudio es correlativo con la historia misma de la medicina, cuando se le enfoca a través del papel que el médico ha desempeñado a través del tiempo. Pero también el paciente ha cambiado con las épocas, los cambios culturales, sociales, económicos, etc., si no sustancialmente, sí cuando menos en la forma de manejar su enfermedad y en lo que espera del médico y de las instituciones hospitalarias.
Un estudio e la relación médico-paciente implica la descripción de la estructura de la personalidad de los dos participantes, personalidad que es producto de gran cantidad de factores que solo mencionaré como la herencia, experiencias infantiles, raza, cultura, tradiciones, etc. Ahora bien, dichas dos personas se enfrentan en tal relación con los factores ya mencionados, pero además desde un rol social típico y determinado que también han sido estudiados por diversos autores, señalando por ejemplo que el médico funciona como un experto en su ramo y que ha escogido este papel debido a motivaciones internas entre las que se destacan sus deseos de reparación, de sublimación y elementos masoquistas. El paciente por definición sería inexperto y demandante en tal relación.
La descripción completa y profunda de la personalidad básica de los dos participantes y de los roles sociales que juegan, escapa a mi alcance y oportunidad y sólo he mencionado lo que me parece relevante a mi exposición. Este es pues, un estudio psico-analítico parcial de las relaciones del paciente hospitalizado con el equipo humano que lo atiende del cual el médico es la figura más importante. El estudio implica la premisa de que existen características formales y psicodinámicas básicas y constantes en cuanto a sus roles tanto en el médico como en el paciente, y el interés es resaltar una de esas características que por la intensidad de su presencia y participación juega un papel importantísimo.
Este trabajo fue realizado en la ciudad de Guadalajara y el material fue obtenido en hospitales municipales, de Salubridad y del Seguro Social y fue utilizado en 1962 para un trabajo en colaboración de los miembros del Instituto de Psiquiatría y Medicina Psicosomática de la Universidad de Guadalajara en el cual se investigó y explicó la conducta reiteradamente rechazante de un grupo de pacientes hospitalizados a las indicaciones terapéuticas.
El proceso de investigación duró dos años y a abarcó prácticamente todo el personal significativo de los hospitales a saber: los médicos jefes de sala, residentes internos, enfermera, afanadoras y desde luego los pacientes.
Se realizó la observación directa de prácticamente todas las rutinas hospitalarias desde la admisión del paciente, su encame, la toma de historia clínica por los internos, la supervisión de las misma por los residentes, las visitas médicas cotidianas a las salas por los médicos jefes y residentes, las prescripciones, curaciones, inyecciones, aseo de camas y servicio de comidas. Se realizaron entrevistas continuas con todo el personal en forma coloquial propiciando que comunicaran sus genuinos puntos de vista personales respecto a su trabajo y las satisfacciones y molestias que les causaba, y las reacciones emocionales que los enfermos despertaban, animando con preguntas generales dirigidas a todo esto como: “¿Qué problemas tiene hoy sus pacientes X o Z?”; “Qué tal está cooperando su paciente X?”; “Hay algo que le molesta a usted?”.
Diez pacientes fueron estudiados detenidamente elaborando sus respectivas historias clínicas psiquiátricas siguiendo el modelo de la escuela de Psiquiatría de Meninger. Otros veinte pacientes fueron tratados en dos grupos de psicoterapia con el fin inmediato de permitirles una abreaación de sus sentimientos y conocer sus problemas e inconformidades de las atenciones hospitalarias que recibían. Además, un grupo numerosos de pacientes no cuantificado se acercaron individual y espontáneamente a exponer quejas, al suscrito, entusiasmados de encontrar alguien dispuesto a escuchar lo que ellos temían comunicar a personal oficial por temor a supuestas represalias y a ser calificados de escandalosos o intrigantes.
Todos los pacientes investigados fueron adultos y la mayoría de ellos padecían de Tuberculosis Pulmonar o Cáncer de distintas localizaciones. Los pacientes encamados en el Hospital Municipal y en el Hospital del Seguro Social tenían enfermedades diversas pero que ameritaban su hospitalización por naturaleza o gravedad.
En el material escogido seleccioné intencionalmente todo aquello que se refiere a una queja o insatisfacción sobre la forma en que se desarrollaban las labores hospitalarias, con el fin de encontrar la forma de mejorar las relaciones y de investigar qué era lo que el personal hospitalario y los pacientes esperaban que aconteciera, qué esperaban mutuamente unos de otros, y abstraer alguna característica común y significativa en las relaciones.
HALLAZGOS
Todos los pacientes se quejaban en términos generales de deficiente atención médica y de malos servicios hospitalarios.
Las quejas concretas o específicas se enumeran a continuación: a) la mayoría de pacientes se quejaban de ser nombrados por su número de cama o de ficha hospitalaria en lugar de su nombre; b) coraje porque la institución no se hacía cargo total de sus problemas; c) de recibir todo insuficiente y de mala calidad, malos medicamentos, malos alimentos, malas operaciones, etc.; e) confusión y angustia sobre su enfermedad y en relación a no saber con quién arreglar sus problemas y dudas, porque cada elemento del hospital les contestaba parcialmente y así por ejemplo un médico les decía que de sus riñones estaba bien, otro les hablaba de sus pulmones, otro de su circulación, etc. Nadie de él en su totalidad; f) inermidad y desconfianza ante los médicos y el personal, falta de diligencia, tardanza en las satisfacciones, devaloración de médicos internos y coraje y angustia al no recibir alivio inmediato hasta que el médico jefe o residente autorizara la medicación; g) angustia o pánico y vergüenza cuando se discutía su caso en presencia; h) quejas de malos tratos de las enfermeras y afanadoras y deficiente satisfacción de sus necesidades primarias según el humor, simpatías o antipatías de este personal con determinados pacientes, pues en este caso le servían la comida fría, vieja o insuficiente, tardaban en asearles su lecho o bien por ejemplo, la enfermera los inyectaba de prisa y mala gana y con agujas defectuosas.
Los médicos se mostraban inconformes con las siguientes cosas: a) mala organización hospitalaria, excesivos trámites y políticas internas que demoraban su acción terapeútica; c) merma de prestigio, autoridad y autoestima debido a la desindividualización de la medicina por la socialización e institucionalización; d) incooperación de los pacientes manifestada en los rechazos y devaloraciones de los tratamientos; e) poca gratitud y reconocimiento de su trabajo por parte de los superiores y por parte de los pacientes; f) desilusión y coraje por la frecuencia de pobres respuestas terapéuticas e irritación o coraje por las excesivas demandas de los pacientes.
Las enfermeras y afanadoras expresaron las siguientes inconformidades: insuficiente remuneración, excesivas demandas de trabajo y sensación de devaloración del mismo trabajo, el que consideraban rutinario y monótono. Se percibían a sí mismas “como burros de trabajo” y experimentaban coraje y resentimientos tanto con las autoridades superiores como con los enfermos debido a lo que ellas consideraban excesivas demandas de trabajo.
En la observación directa de las rutinas de hospital yo pude comprobar que tanto el personal médico como no médico se esforzaban aparentemente por dar un buen servicio y que al ser enfrentados con algunas fallas las justificaban con sus propias quejas y peticiones.
Comprobé que la calidad de alimentos era de un nivel superior o por lo menos igual al que los pacientes podían tener en sus propios hogares dada su posición socioeconómica y que los medicamentos, intervenciones quirúrgicas o terapéuticas de cualquier índole era de buena calidad.
En muchas ocasiones fui testigo de la angustia de los pacientes al escuchar las discusiones médicas de su caso en el paso de la visita médica y también de su enojo por el mal servicio de afanadoras y enfermeras como pequeñas represalias “por no llevarse bien con ellas”.
También pude comprobar que las relaciones y comunicaciones entre los pacientes y médicos eran escasas y superficiales en comparación a las relaciones que se establecían con otros empleados del hospital, debido al volumen y a la rutina del trabajo del médico, quien se comportaba en forma automática e impersonal.
Respecto al material y método empleados debo mencionar dos trabajos que tiene con el presente alguna semejanza, Balint en la década pasada realizó un estudio de la relación médico-paciente basado en entrevistas y discusiones con catorce médicos generales de la clínica Tabiscot en Inglaterra y en los reportes de consultorio que ellos aportaron durante durante tres años.
Las doctoras Vida Francis y Barbara Korsch hicieron un estudio en Los Angeles, Cal, con ochocientas pacientes que entrevistaron tres veces consecutivas para determinar su satisfacción con los tratamientos y con los médicos y tomaron cómo índice de buena relación médico-paciente dicha satisfacción y el cumplimiento de los consejos médicos por parte de los pacientes. Sus conclusiones son esencialmente estadísticas y descriptivas a diferencia del mencionado trabajo de Balint y del trabajo que presento que son de tipo sicodinámico.
SIGNIFICADO Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Algunas de las conclusiones aquí expuestas ya fueron mencionadas en un trabajo anterior con el cual colaboré y el único diferente es la descripción de la característica psicodinámica esencial y que considero típica de los pacientes hospitalizados.
CONSIDERACIONES GENERALES
En toda consulta va implícita una petición del paciente al médico y esto no es más que una forma clara de expresar que el paciente en la entrevista se encuentra en una situación de dependencia con respecto al médico. El grado de esta dependencia varía debido a muchos factores, pero gran cantidad de pacientes son tan pasivos y dependientes que quiere que el médico les adivine lo que les pasa sin hablar ellos o quieren consulta y medicina gratuita o barata aun cuando puedan pagar, o bien acuden con el médico para un consuelo, un apoyo o desean que el médico resuelva absolutamente todos sus problemas y que piense en todo por ellos.
La relación que se establece en el hospital, para que los pacientes recuperen la salud, no es como la entrevista del consultorio una interacción de dos personalidades; es por el contrario una interacción de un grupo de personalidades. De esta serie de interrelaciones puede ser la del médico-paciente la más importante, pero aún al analizarla no podemos dejar de involucrar todas las demás, de las cuales depende también la recuperación de la salud del enfermo. En esta situación el paciente está ubicado en un grupo humano especial con el cual surgen de inmediato múltiples conexiones.
La relación de dependencia que el paciente establece en el consultorio se ve muy acrecentada en cuanto ingresa a un hospital y a ello coadyuvan varios factores reales. En un sanatorio el paciente lógicamente espera que además de la receta, le pongan la medicina, le hagan análisis, que lo aseen y arreglen su cama, etc. Ante este fomento de la necesidad de depender, el enfermo recibe paradójicamente todo lo que necesita pero en forma impersonal y muchas veces anónima y deficiente. Tiene que aprender a relacionarse con la institución o sea un grupo de gentes para lograr su salud, pero entre tanto, se siente desorientado y no encuentra una persona con quien entenderse y plantear todas sus necesidades y dudas. Su enfermedad y la gravedad de la misma le angustian y en esto encuentra poco consuelo o apoyo psicológico; se encuentra en un medio extraño si lo comparamos al de su hogar donde él tiene a su alcance figuras significativas con quienes tiene fuertes ligas emocionales y que le dan satisfacciones, confianza y compañía.
En el hospital el paciente tiene que depender de mucha gente para sus necesidades y trata de establecer, aunque no sabe cómo, unas relaciones armoniosas con todo el personal, pues sabe que sufrirá en aquel sector con el cual “no se haya portado bien”; pero esta continua atención y esfuerzo para congratularse con tanta gente, le produce un coraje y resentimiento interno al sentirse tan forzadamente sometido; las gratificaciones que él esperaba se transforman así en exigencias.
El médico se relaciona también, no en la forma individual del consultorio donde ve pacientes imprevistos que acuden libremente con él, pues es el hospital sus pacientes son seleccionados por terceras personas. En su consultorio el médico escoge también en cierto modo su clientela, aunque no sabe cuál será su próximo paciente que llegue; si será hombre o mujer, rico o pobre, con bronquitis, tuberculosis o cáncer; en el hospital se le señala por el contrario cuáles son precisamente sus enfermos. Esta circunstancia puede ocasionar que el médico se interese en la enfermedad y en comparar evoluciones de uno u otro enfermo o de hacer estadísticas, pero que no se interese o se interese poco en conocer quién es y cómo es el paciente que trata, que bien puede convertirse para el médico en un número de cama, un número estadístico, un caso-interesante, un caso de sus órganos pero ignorado como persona, como HOMO PATIENS.
Puede observarse un interés muy intenso por el tipo de enfermedad específica que atiende un hospital o uno de los servicios especializados, en detrimento del interés por la satisfacción de las necesidades básicas y emocionales de los pacientes. Si bien la atención del paciente por un equipo mejora la técnica médica y puede evitar errores, por otra parte las responsabilidades se diluyen en el grupo y la atención médica se hace más impersonal. Por ello, sería adecuado que con el paciente hospitalizado se asignara un médico que hiciera una integración de las actividades del equipo terapéutico, que se entienda personalmente con el paciente aunque coexistan en él padecimientos de varias especialidades.
Examinando y correlacionando el material recogido de los pacientes, podemos concluir que ellos desean: satisfacer sus necesidades en forma inmediata y voraz, pues parece que sus peticiones no tuvieran límite; quieren recibir todo gratuitamente, es decir, satisfacer sus necesidades en forma pasiva, haciendo poco o nada de su parte; su dependencia es pues exagerada. En cuanto obtienen satisfacciones devaloran y atacan el objeto o agente gratificantes sin ninguna consideración o agradecimiento.
Este patrón de conducta de los pacientes es regresivo en cuanto corresponde a una forma infantil de funcionar llamada Oral. Cuando los adultos ejercen esta conducta se considera patológica por anacrónica, por sus elementos de irrealidad y por los conflictos que produce. Tanto el médico como el paciente pueden funcionar con este patrón de conducta en forma inconsciente debido a una regresión.
La conclusión que yo he derivado de los hallazgos formales y estadísticos de los pacientes estudiados es que la enfermedad orgánica severa y la hospitalización producen una regresión generalmente transitoria, específicamente a la etapa infantil de funcionamiento ORAL-PASIVO-DEPENDIENTE, sin menoscabo de las regresiones a otras etapas de funcionamiento infantil y de significaciones internas que estén determinadas por las experiencias individuales de los enfermos.
Existen regresiones patológicas de distinta clase en los individuos neuróticos, en los psicóticos y en las enfermedades psicosomáticas, pero en la vida cotidiana también se pueden experimentar regresiones transitorias debidas a diversos stresses psicológicos o físicos.
Bellak expresa que la enfermedad orgánica hace sentir al paciente más necesitado de cariño y atenciones y desde hace algún tiempo existe el concepto de que las enfermedades orgánicas producen una REGRESIÓN PSICOLÓGICA. Esta REGRESIÓN depende de la seriedad de la enfermedad orgánica y de las estructuras de la personalidad de los pacientes. Así concluímos que en los pacientes rechazantes de todo tratamiento la regresión era mayor por la naturaleza neurótica de estos pacientes y vimos que manejaban su enfermedad física en forma neurótica. Pero aunque el manejo que el paciente dé a su enfermedad física en forma no sea neurótico, tal enfermedad, produce una regresión lógica, inevitable y transitoria que explica la conducta infantil de los pacientes que hemos descrito. Esta reacción infantil deber ser entendida como el médico entiende, maneja o interpreta cualquiera otra reacción patológica concomitante con la enfermedad somática, por ejemplo la fiebre. Pienso que si el médico comprende esto, su reacción no será de enojo o resentimiento ni angustia, así como no experimenta estas emociones al saber que es lógico y natural que su paciente infeccioso sea febril.
Vimos que los médicos se quejan de merma de prestigio, de dinero y autoestima por la socialización de la medicina y mencionamos también la gran cantidad de demandas que tanto los médicos como el resto del personal hospitalario hacen. Y Puede concluirse de esto, que todas las personas estudiadas desean lo mismo, es decir, recibir más. De ají que todos los participantes salgan frustrados en las relaciones con el correspondiente coraje y angustia.
Es pues evidente que los deseos receptivos o de dependencia, conscientes o inconscientes de los médicos y el resto del personal, les impedirían comprender que los pacientes desean lo mismo desde el nivel desventajoso de su condición enferma.
Existen varios manejos terapéuticos de la REGRESIÓN.
En el tratamiento psicoanalítico la regresión hace que el paciente vivencíe experiencias pasadas como si fueran actuales en su transferencia con el terapeuta y el psicoanalista interpreta esta situación al paciente quien podrá hacer una rectificación de su presente y elaboración de sus conflictos promoviéndose así la maduración de la personalidad y el avance hacia la salud.
En la psicoterapia, el terapeuta trata de evitar que la regresión se produzca o intensifique y maneja la regresión que presente su paciente con medidas que fortalezcan su ego y que eviten una mayor desintegración psicológica.
BIBLIOGRAFÍA
1.- BALINT MICHAEL, DR. (1961). El médico, el paciente y la enfermedad. Edit. Libros Básicos, Argentina.
2.- BELLAK LEOPOLD, M .D. (1965). Psicología de las enfermedades orgánicas, Edit. Hormé. Argentina. Caps. I y II.
3.- CORONA IBARRA CARLOS, DR. Y COLS. (1962). Relaciones Psicológicas de algunos pacientes con su Institución Médica. Revista Actualidad Médica. Vol. III, No. 2.
4.- FENICHEL, OTTO (1957). Teoría Psicoanalítica en las Neurosis, Edit. Nova.
5.- FRANCIA VIDA Y BARBARA M. KORSCH, M.D. (1969). Caps in Doctor Patient Communication: Patients Response to Medical Advice, in the New England Journal of Medicine. Volumen 280 No. 10, March.
6.- RAMÍREZ SANTIAGO, DR. (1957). Psicología del Médico Mexicano. Conferencia Soc. Médica de Guadalajara, México.
7.- STACK SULLIVAN HARRY (1959). La entrevista psiquiátrica. Edit. Psiqué.
8.- WITTOKOWER Y COLS. Medicina Social en “Progresos en medicina Psicosomática” Edit. Eudeba, Argentina, Cap. XXV por Iago Galston, and James Halliday.