El trastorno límite de la personalidad y algunas consideraciones sobre la labor terapéutica.

Autor: Rosa Elena Martínez

Actualmente, se observa el incremento de artículos en redes y publicaciones de revistas psicológicas y psicoanalíticas sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP) como un padecimiento creciente en esta sociedad moderna de cambios acelerados e inmediatez. Los síntomas que envuelven esta alteración, son complejos, de variadas tonalidades, de diversas afecciones y sobre todo de difícil diagnóstico. Sin embargo, algunos estudios recientes, muestran una mayor comprensión del TLP, pues el crecimiento reciente de casos, ha dado la pauta para que estudiosos en la materia, dirijan la mirada hacia la evolución de esta patología que, al parecer, encuentra formas peculiares de adaptación al medio.

Esta reciente manifestación de síntomas, muy de nuestro tiempo, como la histeria lo fue en el suyo; diría Cosentino, es “confusa nosográficamente y complicada” (2017), que puede formar un nudo terapéutico de hebra difícil de encontrar; sin embargo, su desamarre podría estar en el punto álgido del desarrollo, en las primeras etapas de la relación del niño con la madre, pues a partir de este conocimiento, se podría ir hilando, hasta encontrar cómo entretejer lo faltante del tejido original.

De este trabajo en consultorio, con pacientes que muestran afecciones que cada vez son más comunes al tipo de sociedad en la que se vive; es que se desarrolla el presente ensayo; pues la comunidad psicoanalítica preocupada por temas de actualidad, coloca el énfasis en la comprensión de este tipo de manifestaciones y se muestra pendiente de los pormenores de la clínica y la teoría; además de que la experiencia con pacientes va dejando huella en el andar psicoanalítico.

De tal manera, que el material que se desprenda del desarrollo del presente tema, sirva de entero a una mejor comprensión de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, en el entendido de que es explicativo, más no exhaustivo en cuanto a la materia de desarrollo se refiere, en particular a las primeras etapas por las que atraviesa todo individuo, y de las cuales, al parecer, quedan huellas por seguir.

De tal forma que la condición humana tiene la característica de ser particular e irrepetible; por lo que algunas experiencias en las etapas tempranas del sujeto, podrían ser un factor de predisposición para la etiología de algún trastorno mental. Esto, por hablar del desarrollo, entre una amplia gama de factores como: el hereditario, el económico, el dinámico, etc., que integrados podrían implican la hipótesis y el diagnóstico de algún cuadro clínico. Pero habrá que regresar al planteamiento inicial con la pregunta ¿qué experiencias tempranas en particular podrían considerarse como precipitantes de algún trastorno? aunque para actualizarnos con lo antes dicho, será necesario precisar ¿qué experiencias tempranas en particular podrían considerarse como precipitantes del trastorno límite de la personalidad? Para responder a esta interrogante habrá que realizar: primero, un recorrido teórico por diversos autores que han escrito sobre el trastorno límite, a fin de obtener información acerca de la relación del niño con la madre en sus primeras etapas de vida, con el objetivo de profundizar en el tema; segundo, establecer hipótesis sobre ciertas conductas maternas que pudieran considerar los autores como precipitantes de esta patología, para “adentrarnos en los entresijos de la persona humana y tratar de describir rasgos comunes”, diría Painceira; y con ello definir la fijación de este trastorno en la etapa de desarrollo y; tercero, una vez hecho lo anterior, desarrollar conclusiones sobre este trastorno límite de la personalidad desde el punto de vista terapéutico.

Entonces el presente ensayo tendrá como propósito, en lo posible, comprender la relación temprana de la madre con el niño, por medio de un recorrido teórico por diversos autores, para tratar de distinguir, las posibles conductas que pudieran predisponer la etiología del TLP, derivadas de la deficiencia de cuidado de la madre en la relación con el hijo; además de conocer brevemente este cuadro clínico desde el punto de vista terapéutico.

Paso a desarrollar tal planteamiento: Al nacer, el neonato experimenta tensión, debido a un estado de necesidad: el hambre; que lo lleva a moverse impulsivamente, a fin de que su cuerpo le permita descargar dicha tensión; entonces aún no se autopercata, diría Winnicott, acerca de la figura de un otro que le está permitiendo la satisfacción de sus necesidades. Esta dependencia, se podría decir, creada por naturaleza, Freud (2007) la denominó “impotencia original del ser humano”. Ahora bien, los movimientos del bebé tampoco son percibidos como inherentes a él; por lo que el papel de la madre será fundamental en esta primera etapa, para descifrar las necesidades del bebé, a fin de devolvérselas metabolizadas para su adecuada integración, o que, a falta de cuidado en la crianza, se dificulte la misma.

Al respecto, (Winnicott en Painceira, 2007) habla de una “preocupación maternal primaria” en la cual la madre se adapta a las necesidades del hijo, al grado que “este suponga que es uno con el medio y cree el objeto de la pulsión a partir de sus propios recursos gatillados por la necesidad”. Este autor, como es de esperarse, hace énfasis en el ambiente facilitador que la madre debe desarrollar, para ello destaca dos necesidades: las del yo, con el “holding” o “sostén” que conducen a la integración de la persona y las instintivas secundarias, handling” o manipuleo que dirigen hacia la personalización y; presenta una tercera, la presentación de la realidad o del objeto, que lleva hacia la creación de la realidad a partir del propio despliegue. Por tanto, la vida auténtica, para este psicoanalista-pediatra, es una vida creativa, y la primera creación, al menos para el bebé, es la que se consuma en lo que él llamó la experiencia de “ilusión”; de ahí que la “elaboración imaginativa de las funciones corporales”, permitan que el cuerpo del niño, sea cada vez más vivido como propio, proceso que conduce hacia un verdadero self.

Por su parte, (Masterson en Lachkar, 1992) va más hacia las relaciones objetales; colocando el énfasis en el comportamiento de la madre dentro de la relación con el bebé, precisamente, en la “etapa de separación-individuación de Mahler”, en donde el niño dependerá de su figura primaria para la satisfacción de sus necesidades; o aspirará hacia su propia satisfacción, buscando su “autonomía”. De igual manera, Bowly (1993) pone de relieve el apego como modelo para la “autorregulación en el individuo”; y (Grotstein en Lachkar, 1992) indica que la “unión” entre el bebé y la madre es esencial en la relación, y solo se llevará a cabo cuando el niño desarrolle la “confianza” de que su madre podrá contener todo su contenido psíquico. (Bion en Lanski, 1984) también desarrolla una concepción similar, pues considera a la madre como un “continente–contenido” de las satisfacciones y frustraciones del bebé, como condición para su estructuración interna, en lo referente a la “demora de la descarga” principalmente; y habla de la función de “réverie” de la madre, como el ensueño que ella convida al pequeño, para transformar sus elementos beta en alfa, a fin desarrollar en él, la capacidad de pensar y aprender. Al igual que Klein, este autor define al “pecho como bueno”; es decir, como la respuesta afectiva de la madre hacia el bebé.

Kernberg (1979) es conocido por sus estudios con pacientes con trastorno límite y por la clasificación que desarrolló sobre esta patología, además de su amplia experiencia; sin embargo, hay algunas particularidades de su trabajo que resaltan, como: centrar su atención en la “agresividad primaria”, más que en los eventos traumáticos.

Y Klein (1967) piensa que a través de la identificación con el objeto el bebé se sentirá seguro y estará en “posesión de un pecho”; además que los ataques del bebé al pecho en la fantasía, se refieren a que como son intolerantes algunos sentimientos dolorosos para el niño, éste los separará y los proyectará afuera; entonces escinde al objeto en: pecho bueno y pecho malo.

Bueno, hasta aquí se han presentado algunos enfoques teóricos que tienen como común denominador la presencia materna: un otro, preocupación materna; ilusión; apego; unión; confianza; continente–contenido; posesión de un pecho; y el cuidado adecuado: “holding”; “handling”; “réverie”; pecho bueno; que debe procurar la madre al hijo durante la primera etapa de desarrollo para su posterior integración: verdadero self; autonomía; demora de la descarga, etc. De tal manera que, considerando el enfoque de cada uno de estos autores, a continuación, se presentarán las situaciones deficitarias, con el objeto de encontrar rasgos comunes que integren un criterio con respecto a las primeras experiencias, que podrían actuar como factor precipitante en el TLP.

Entonces para Winnicott (1991), quien fuera considerado como el psicoanalista de los casos límite; define al “ambiente facilitador” y a la “madre ambiental” como importantes para consolidar el desarrollo del niño; pero la falta de un “ambiente medianamente confiable” y de una “madre suficientemente buena”, podrían provocar un trauma, que derivaría en “angustia impensable o extremo dolor”; además de desarrollar en el niño “el hacer” y no “el ser”; lo que provocaría el origen de un “falso yo”, que suele ajustarse a las exigencias de los demás. Por lo que se refiere a estos pacientes como incapaces de construir un “área intermedia”, entre la representación interna y externa de la madre, donde se ubican los objetos transicionales; experiencia que de lograrse, se conservaría toda la vida y se manifestaría en las ciencias y las artes.

(Masterson en Lachkar, 1992) habla acerca de la parcialidad en las relaciones de objeto; pues, para evitar la depresión por abandono, el niño se adapta a una forma falsa a la sociedad, con el propósito de obtener aprobación; así también sucede con la figura materna, que no aprueba que el niño piense con “autonomía”; pues el mecanismo que empleará será de evitación; por lo que el niño para ser aprobado, abandonará su autonomía; reduciendo su aspecto a un “falso self”; situación que se encuentra relacionada con la etapa de “separación-individuación de Mahler”, donde puede existir un posible “abandono” de la madre y “fijar” al pequeño en esta posición, sin dejar que continúe su desarrollo psíquico. Al respecto, coincide el punto de vista de (Grostein en Lachkar, 1992) en que la “unión” y el “apego” son fundamentales para el desarrollo de la personalidad; pues de lo contrario, parece que el “vacío” característico, hace que el límite se perciba como “nada”, lo que podría estar relacionado con la falta de un mundo de fantasía; que de tenerlo, podría llenar, precisamente, ese “vacío”.

(Bion en Lanski, 1984) menciona a “K” como el “conocimiento”; lo describe como un vínculo emocional que intenta buscar la verdad en la introspección; sin embargo, “-K” trata de evitar la verdad y el conocimiento, por lo que el paciente límite, suele no dar grandes pasos en el avance terapéutico.

Para Kernberg (1979) la personalidad límite es una organización de personalidad estable en un continuum evolutivo entre la neurosis y la psicosis en el desarrollo, debido a que para este autor como para Masterson, los pacientes han quedado fijados en la etapa de “separación-individuación de Mahler”. Plantea también tres puntos: 1) debilidad del yo, por la carente integración de introyecciones e identificaciones, que causan una insuficiente neutralización de la agresividad, que es importante para el desarrollo del yo; por lo que, un yo débil y la escisión se consolidan; 2) tendencia hacia el proceso primario y; 3) mecanismos de defensa específicos, precisamente la escisión y la identificación proyectiva.

Klein (1967) menciona que desde que el bebé nace, tiene una relación con la madre; es decir una relación de objeto y refiere que los “ataques fantaseados al pecho”, ocasionarán temor en el bebé de que estos sentimientos proyectados se vuelvan contra él, como ataques retaliatorios.

Desde el punto de vista del desarrollo, se presentaron las siguientes hipótesis: la ausencia de la madre: carencia de “madre ambiental” o “suficientemente buena; “abandono”; falta de “unión” y “apego”; así como la falta de cuidado: ausencia de “ambiente facilitador” y de “un ambiente medianamente confiable” podrían predecir alguna probabilidad de no integración: “el hacer” y no “el ser”; “falso yo”; incapacidad de “área intermedia”; “parcialidad en relaciones de objeto”; falta de “autonomía”; “vacío”; falta de “mundo de fantasía”; “debilidad del yo” (por la fijación diría Masterson, de un narcicismo oral); “agresión primaria”; “hacia el proceso primario”; “entre neurosis y psicosis”; mecanismos de defensa primitivos y “retaliación”; derivado del punto de fijación entre la “simbiosis” y la “separación-individuación” de Mahler; que pueden dar inicio al TLP por la trascendencia que implica el vínculo materno al comienzo del desarrollo del yo.

Después de este recorrido teórico que mucho explica las características de este trastorno de la personalidad límite; el presente estudio se enfocará brevemente al punto de vista terapéutico, para comprender algunas características dentro del consultorio.

Con respecto al diagnóstico de este tipo de trastorno de personalidad, (Mc Williams en Cosentino, 2017) menciona como indispensables: el nivel evolutivo de organización de la personalidad y el estilo defensivo de dicho nivel; además de las dificultades de madurez para organizar el carácter; de las cuales se derivan tres niveles: neurótico, límite y psicótico con sus diferentes áreas.

Del nivel límite, menciona el uso de defensas primitivas principalmente. En consultorio el límite reduce su angustia al aceptar interpretaciones; y suele rechazar las interpretaciones sobre sí mismo. El límite si entiende acerca de su existencia, aunque no observe de base el sentido del self. Suele tener un buen examen de realidad, aunque poca conciencia de su situación y poca introspección, por lo que, por lo regular son obligados a acudir a terapia. Podrían percibir las interpretaciones como ataques. Podrían también mantener un continuo de entrar y salir en las relaciones, debido como se explicó con antelación, a la fijación en la fase de separación-individuación de Mahler. Mantienen autonomía, pero buscan la cercanía paterna para su seguridad. Con respecto a la transferencia, ésta suele ser intensa, con escasa ambivalencia y resistencia a interpretaciones normales. La contratransferencia también suele ser intensa, aspecto que deberá ser observado por el terapeuta para evitar una intensa frustración en este tipo de pacientes.

Bibliografía

Bleichmar, N.M. (2012) “El modelo del desarrollo propuesto por Margaret Mahler”, Recuperado de: https://teoriaspsicologicas2.files.wordpress.com/2012/10/bleichmar-norberto-m-mahler-margaret.pdf. (compartido por la Dra. Dinha Cárdenas).
Bowly, J. (1993) “El apego”, Buenos Aires, Ed. Paidós.
Cosentino, S. & C. P. T. &E. A. P. (2017) “El trastorno límite de la personalidad en psicoanálisis: la evolución teórica de los orígenes a la mentalización”; Recuperado de: temasdepsicoanalisis.org/2017/07/30/el-trastorno-limite-de-personalidad-en-psicoanalisis-la-evolucion-teorica-de-los-origenes
Freud, S. (2007) “Sigmund Freud. Obras completas. Tomo 1.”, Ed. (especial) Buenos Aires, Biblioteca Nueva, traducción directa del alemán, Luis López Ballesteros y de Torres.
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Kernberg, O. (1979) “Desórdenes fronterizos y narcicismo patológico”, Buenos Aires, Ed. Paidós.
Klein, M. (1967) “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides”, Buenos Aires, Horme.
Lanski, M. B. (1984) “Temas filosóficos en el pensamiento de Bion”, Revista Uruguaya de Psicoanálisis, recuperado de: www.apuruguay. org>apurevista.
Lachkar, J. (1992) “The Narcissistic/Borderline Couple”, New York, Brunner/Mazel.
Painceira, A. J. (2007) “Repensando el psicoanálisis desde la persona”, Buenos Aires, Grupo Editorial Lumen.
Winnicott, D. (1991) “Exploraciones psicoanalíticas”, Buenos Aires, Paidós,